PRİMER SPİNAL GLİOBLASTOMA

Çeltikçi E, Börcek P, Börcek A, Baykaner K. Primer Spinal Glioblastoma 2013;1(3):173-8 PRİMER SPİNAL GLİOBLASTOMA 1 Emrah Çeltikçi, 2 Pelin Börcek, 3 A. Özgün Börcek, 4 M. Kemali Baykaner 1-2 Gazi Üniversitesi, Tıp Fakültesi, Beyin ve Sinir Cerrahisi Anabilim Dalı, 3-4 Gazi Üniversitesi, Tıp Fakültesi, Patoloji Anabilim Dalı, Yazışma Adresi Dr.Emrah Çeltikçi Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Beyin ve Sinir Cerrahisi AD Ankara, Türkiye E-posta: drceltikci@yahoo.com Anahtar Kelimeler Spinal Tümör, GBM, spinal glioblastoma multiforme Özet Primer spinal kord tümörlerine pediatrik popülasyonda nadir rastlanmaktadır. Çocuklarda en sık görülen primer spinal kord tümörleri astrositomlar olmakla birlikte primer spinal glioblastoma multiforme (GBM) oldukça nadirdir. Çocuklardaki spinal glioblastoma ile ilgili çok az sayıda bildiri mevcuttur. Bu vaka sunumunda, daha önce etiyolojisi tam olarak bilinmeyen bir nedenle oluşan hidrosefali yüzünden ventriküloperitoneal şant takılmış 9 yaşındaki bir kız hastada, 3 yıl sonra saptanan primer torasik spinal glioblastoma multiformenin radyolojik, klinik ve patolojik özellikleri tartışılmaktadır. Çocuklarda primer spinal GBM oldukça nadirdir. Hidrosefali etiyolojisinde spinal kord tümörlerinden şüphelenilmelidir. Spinal kord tümörlerinin yaygınlığının doğru olarak saptanmasında tüm nöral aks görüntülemesinin önemli bir yeri bulunmaktadır. GİRİŞ Çocuklardaki spinal kord tümörleri santral sinir sistemi tümörlerinin yalnızca %4-10 unu oluşturmakta ve göreceli olarak nadir görülmektedir (3). Pediatrik popülasyondaki yüksek evreli spinal kord tümörleri santral sinir sistemi tümörlerinin %1 inden azını oluşturmaktadır (9). Glioblastoma multiforme (GBM) astrositlerden kaynaklanan, oldukça malign primer beyin tümörüdür. Olguların %25 kadarında spinal kord GBM si beyinden sekonder metastaz olarak gözlenmektedir (11). Çocuklarda spinal kordun primer GBM si birkaç olgu ile sınırlı oldukça nadir bir fenomendir (4). Çocuklardaki yüksek evreli spinal tümörlerin prognozu kötüdür (1, 5, 6, 7). Preoperatif nörolojik durum nörolojik akıbeti belirlerken, tümör histolojisi ve sekonder olarak tümör rezeksiyonunun genişliği onkolojik prognozu etkiler (7). Bu bildiride, 3 yıllık hidrosefali öyküsü olan, 9 yaşında bir kız hastada leptomeningeal tutulum gösteren T8 10 arası yerleşimli spinal GBM sunulmaktadır. 9 yaşında bir kız 5 aydır olan sırt ağrısı ve yürüme bozukluğu şikayeti ile başvurdu. Fizik muayenesi normal idi. Nörofibromatosis ile uyumlu olabilecek herhangi bir bulgusu yoktu. Nörolojik muayenede ılımlı ataksi, alt ekstremitelerde refleks hiperaktivitesi ve T8 düzeyi altında hipoestezi mevcuttu. Hastanın başka bir hastanede 3 yıl önce hidrosefali nedeniyle uygulanan ventriküloperitoneal şant öyküsü mevcuttu ancak hidrosefalinin etiyolojisi net değildi. Bilgisayarlı beyin tomografisi (BT) normaldi ve sağ lateral ventrikül içinde şant kateteri mevcuttu. Torasik spinal manyetik rezonans görüntülemede (MRG) T8-T10 düzeyleri arasında heterojen kontrastlanan ekspansil intramedüller kitle lezyonu izlendi. Aynı zamanda leptomeningeal kontrast tutulumu da mevcuttu. Primer Spinal Glioblastoma - Çeltikçi E. Börcek P. Börcek A. Baykaner K. Selçuk Pediatri 2013;1(3):173-6 173

Şekil 1. Şekil 3. Şekil 2. T8 9 10 laminektomilerin ardından hastaya subtotal tümör rezeksiyonu uygulandı. Tümör sarı-gri idi ve nekrotik alanlar içermekteydi. Tümör ile spinal kord arasında kesin bir ayrım izlenmemekteydi. Frozen incelemesi malign bir tümörü telkin ettiğinden dolayı subtotalrezeksiyon ile yetinildi. Operasyon sonrası sağ bacakta ılımlı bir monoparezi gelişti. Operasyondan 2 gün sonra yapılan torasik MRG incelemesinde post-operatif değişiklikler ve rezidü kitle izlendi. Histolojik inceleme oldukça sellüler, glial zeminde yerleşmiş yüksek evreli glial tümörü gösterdi. Tümör hücreleri belirgin pleomorfizm ve sık dev hücre formasyonu göstermekteydi. Tümör hücreleri vasküler endotelyal proliferasyonlar içine yerleşmişti ve nekroz alanları izlenmekteydi. İmmünohistokimyasal olarak tümör hücreleri ve glial zeminde diffüz ve güçlü GFAP pozitifliği mevcuttu. Tanı glioblastoma multiforme idi. Selçuk Pediatri 2013;1(3):173-6 174 Primer Spinal Glioblastoma - Çeltikçi E. Börcek P. Börcek A. Baykaner K.

Şekil 4. Şekil 5 Primer Spinal Glioblastoma - Çeltikçi E. Börcek P. Börcek A. Baykaner K. Selçuk Pediatri 2013;1(3):173-6 175

Hastalığın yaygınlığını görmek için tüm nöral aks MRG yapıldı ve başka bir odağa rastlanmadı. Adjuvan tedavi olarak 25 günde total 4500 Gy ve 10 hafta boyunca 75 mg/m2/ gün dozunda temozolamid verildi. Cerrahi ve radyoterapiye rağmen 6 aylık izlemde belirgin progresyon saptandı Şekil 6. TARTIŞMA Çocukluk çağı spinal kord tümörleri tüm santral sinir sistemi tümörlerinin %4-10 unu oluşturan, nispeten nadir tümörlerdir. Çocuklardaki intramedüller tümörlerin çoğu astrositomlar (%47-88) ve takiben ependimomlardır (%24-37) (3). Pediatrik popülasyondaki yüksek evreli spinal kord tümörleri, santral sinir sistemi tümörlerinin %1 inden azını oluşturmaktadır (9). Epstein ve ark. spinal kord tümörlü 117 çocukta yüksek evreli gliomlar ve diğer malign tümörlerin insidansını %9 olarak bildirmiştir (6, 7). Spinal GBM nin hayatın 2 ve 3. dekadında görülme eğilimi vardır (3). Çocukta primer spinal GBM oldukça nadirdir (3, 9). Pediatrik popülasyonda spinal kord tümörlerinin ortanca yaşı 10 dur (6, 7). Malign spinal kord tümörlerinde semptomların süresi genellikle 4,5 ay civarındadır (3, 6, 7). Bu olguda semptomların başlangıcı 5 ay öncesine uzanmakla birlikte, etiyolojisi net olmayan, 3 yıl öncesine dair bir hidrosefali operasyonu öyküsü mevcuttu. Tüm spinal kord tümörlü olguların %15 inde hidrosefali bildirilmiştir (6). Her ne kadar malign lezyonlar benign olanlarla karşılaştırıldığında daha sıklıkla hidrosefali ile ilişkili olsa da, geç dönemde malign transformasyona uğramış bir düşük evreli spinal gliomun hidrosefaliye neden olmuş olabileceğini düşünmekteyiz (5). Çocuklardaki spinal kord tümörlerinde en sık başvuru semptomlarıağrı ve motor geriliktir. Mevcut olguda dominant semptom bel ağrısı idi. Diğer başvuru semptomları arasında alt ekstremite kuvvetsizliği, duysal anormallikler, skolyoz, mesane ve barsak sfinkter bozukluğu, Babinski yanıtıve posterior kolon disfonksiyonu sayılabilir (5). Konus medullaris gibi atipik yerleşimler bildirilmekle birlikte spinal GBM ler genellikle serviko-torasik bölgede yerleşmektedir (12). Kulkarni ve ark. malign spinal kord astrositomlu 4 hastanın MRG bulgularını incelemiş ve malign astrositomların düşük evreli astrositomlardan ayrımında yüksek oranda leptomeningeal yayılım dışında anlamlı spesifik MRG özelliği bulunmadığını bildirmişlerdir (8). Sunulan olguda heterojen kontrast tutulumu ve leptomeningeal tutulum gösteren intramedüller ekspansil lezyon mevcuttu. Histolojik tanı sonrasında tüm spinal nöral aks MRG taraması uyguladık, ancak leptomeningeal tutulumu olan veya olmayan tüm olgularda tüm nöral aks MRG taramasının gerekli olduğunu düşünmekteyiz. Muhtemel metastazlar ve diğer odaklar göz önünde bulundurulmalıdır. Nadkarni ve ark. literatürü gözden geçirmiş ve ependi- Selçuk Pediatri 2013;1(3):173-6 176 Primer Spinal Glioblastoma - Çeltikçi E. Börcek P. Börcek A. Baykaner K.

momlar ile düşük evreli gliomların tedavisi için bir kılavuz hazırlamışlardır (10). Yüksek evreli spinal tümörler çok nadir görüldüğü gibi tedavisine dair güvenilir bilgiler de kısıtlıdır. Gros total rezeksiyon nererdeyse imkansız olduğundan ve ciddi komplikasyon oranları ile ilişkili olduğundan subtotal rezeksiyon veya biyopsiyi takiben radyoterapi ve kemoterapi en iyi tedavi seçeneği gibi gözükmektedir. Total cerrahi çıkarım ancak klivaj planı varlığında göz önünde bulundurulmalıdır. Malign spinal kord tümörlerinde radyoterapinin etkinliğine dair bilgiler sınırlıdır, ancak Ciapetta altı erişkin ve bir pediatrik hastada radyoterapinin faydalı etkilerini bildirmiştir (4). Lokal tedaviye ilaveten çoklu ajan kemoterapi ile tedavi edilen 13 yüksek evreli spinal kord tümörlü olgunun %46 sında 5 yıllık progresyonsuzsağkalım bildirilmiştir (1). Caroli ve ark. ise benzer bir olguda 9 aylık sağkalım bildirmiştir (3). Merchant ve ark. yüksek evreli spinal kord tümörlü 3 çocukta 10 ay (2-80 ay) progresyonsuzsağkalım bildirmiştir (3). Kısıtlı sayıdaki olgu çalışmaları spinal GBM lerin prognozunun kötü olduğunu göstermektedir. En önemli prognostik faktörler histolojik alt tip ve pre-operatif nörolojik durumdur (6, 9). Anektodal bazı bildirilerde spinal kord GBM sinin tedavisinde spinal kordun tolerans sınırının ötesinde yüksek radyasyon dozlarına gerek duyulabileceği bildirilmektedir. Bu yöntemle tedavi edilen hastaların uzun dönem izleminde sağkalımın 4 yıldan fazla olabildiği gösterilmiştir. Anaplastikastrositom ve GBM gibi malign lezyonlu hastaların çoğunda önceki gros rezeksiyona rağmen hızlı progresyon ve nüksler sık görülmektedir. Çocuklardaki malign lezyonların üzücü bir prognozu mevcuttur. Servikal veya üst torakalkordda malign tümörü olan hastaların sağkalımı belirgin bir şekilde daha kısadır (3-19 ay) (2). Rezeksiyonun genişliği yüksek komplikasyon oranları ile ilişkili olduğu için ve prognostik bir faktör olmadığından dolayı geniş rezeksiyon önerilmemektedir. SONUÇ Çocuklarda primer spinal GBM oldukça nadirdir. Hidrosefali etiyolojisinde spinal kord tümörlerinden şüphelenilmelidir. Spinal tümörlerin yaygınlığının doğru değerlendirmesi için tüm nöral aks MRG önemlidir. REFERANSLAR 1. Allen JC, Aviner S, Yates AJ, et al. Treatment of high-grade spinal cord astrocytoma of childhood with 8-in-1 chemotherapy and radiotherapy: a pilot study of CCG-945. Children s Cancer Group.J Neurosurg 88: 215-20, 1998 2. Asano N, Kitamura K, Seo Y, et al. Spinal cord glioblastoma multiforme with intracranial dissemination. Nuerol Med Chir Tokyo 30: 489-494, 1990 3. Caroli E, Salvati M, Ferrante L. Spinal glioblastoma with brain relapse in a child: clinical considerations. Spinal Cord 43: 565-567, 2005 4. Ciapetta P, Maurizio S, Cappocia G, Artico M, Raco A, Fortuna A. Spinal glioblastoma: report of seven cases and review of the literature. Neurosurgery 28: 302-306, 1981 5. Ebstein FJ, Kothbauer KF, Jallo GI. Intraspinal tumours in infants and children. In: Winn HR (ed), Youmans Neurological Surgery 5th ed. Saunders, Philadelphia, pp 3707 3716, 2004 6. Ebstein F, Ebstein N. Intramedullary tumors of the spinal cord. In: Section of Pediatric Neurosurgery of the American Association of Neurological Surgeons (eds) Pediatric Neurosurgery. Surgery of the Developing Nervous System. Grim &Straton, New York, pp 529-533, 1982 7. Jallo IG, Kothbauer KF, Epstein FJ. Intramedullary Spinal Cord Tumors in Children in Textbook of Neurological Surgery, Principles and Practice Batjer HH and Loftus CM (eds) Lippincott Williams and Wilkins, Philadelphia, pp 1046-1053, 2003 8. Kulkarni AV, Armstrong DC, Drake JM. MR characteristics of malignant spinal cord astrocytomas in children. Can J Neurol Sci 26: 290-293, 1999 9. Merchant TE, Nguyen D, Thompson SJ, Reardon DA, Kun LE, Sanford RA. High-grade pediatric spinal cord tumors. Pediatr Neurosurg 30: 1-5, 1999 10. Nadkarni TD, Rekate HL. Pediatric intramedullary spinal cord tumors. Critical review of the literature. Child s Nerv Syst 15: 17-28, 1999 11. Scarrow AM, Rajendran P, Welch WC. Gli- Primer Spinal Glioblastoma - Çeltikçi E. Börcek P. Börcek A. Baykaner K. Selçuk Pediatri 2013;1(3):173-6 177

oblastoma multiforme of the conus medullaris. Clin NeurolNeurosurg 102:166-7, 2000 12. Stecco A, Ouiricio C, Giampietro A, Sessa G, Boldorini R, Carriero A. Glioblastoma multiforme of the conus medullaris in a child: description of a case and literature review. AJNR Am J Neuroradiol 26:2157-60, 2005 Selçuk Pediatri 2013;1(3):173-6 178 Primer Spinal Glioblastoma - Çeltikçi E. Börcek P. Börcek A. Baykaner K.