Baş-Boyun Kanserlerinde Organ Koruyucu Yaklaşım RADYOTERAPİ Dr. Fadime Akman DEÜTF Radyasyon Onkolojisi AD UKK 2011-Antalya
Baş Boyun Kanserleri Tedavisi? Birincil amaç: Kür sağlamak İkincil amaç: Uygun durumda fonksiyon koruma
Baş Boyun Kanserleri Tedavisi? Organ koruma: Sadece anatomik yapıları korumak değil! Solunum Yutma Konuşma fonksiyonlarını korumaktır!
Organ koruma? Erken evre: Fonksiyon koruyucu cerrahiler Radyoterapi Yerel / bölgesel ileri evre: Fonksiyon koruyucu cerrahiler Tek başına radyoterapi (konvansiyonel/farklı fraksiyon) İndüksiyon kemoterapisi+radyoterapi Eş zamanlı kemoradyoterapi Larenks, hipofarenks, orofarenks ve oral kavite kanserleri
Larenks kanseri: Radyoterapi T1 Glottik Referans Hasta sayısı RT ile lokal kontrol (%) Cerrahi Kurtarma (%) Kurtarma sonrası lokal kontrol (%) Larenks korunma (%) Fletcher 1980 332 89 86 98 - Harwood 1982 571 86 75 95 - Mittal 1983 177 83 77 96 90 Amormarm 1985 86 92 86 99 92 Mendelhall 2001 184 93 58 97 95 Wang 1983 723 90 78 97 95 Johansen 1990 358 83 73 94 91 Le 1997 315 83 79 97 89 Lee 2002 85 81 50 91 - Otolarygol Clin North Am 2005; 38(1):1-9
Larenks kanseri: Radyoterapi T2 Glottik Referans Hasta sayısı RT ile lokal kontrol (%) Cerrahi Kurtarma (%) Kurtarma sonrası lokal kontrol (%) Larenks korunma (%) Fletcher 1980 175 74 50 79 - Harwood 1982 316 68 50 84 - Van der Bogaert 1983 61 68 50 94 - Amormarm 1985 34 88 77 94 88 Mendelhall 2001 120 75 80 95 80 Karim 1987 156 81 65 86 71 Wang 1983 173 69 74 94 74 Howell-Burke 1990 114 68 74 92 72 Le 1997 83 67 - - - Otolarygol Clin North Am 2005; 38(1):1-9
T1-2 Supraglottik Karsinom: Radyoterapi Referans Hasta sayısı Lokal kontrol (%) Bölgesel kontrol (%) Kurtarma sonrası tümör kontrol oranı (%) Larenks korunma oranı (%) Sağkalım Goepfert ve ark 1975 147 T1 88 T2 81 90 T1 96 T2 97 T1 89 T2 77 T1 %100 T2 %80 Weems ve ark 1987 39 T1 97 T2 81 T1 90 T2 76 T1 100 T2 76 T1 94 T2 84 T1 %100 T2 %100 (Hastalığa özgü) Nakfoor ve ark 1998 18 T1 96 T2 86 T1 85 T2 93 T1 96 T2 93 T1 96 T2 80 T1 %78 T2 %82 (Hastalığa özgü) Tumors of the larynx. Patel SN ve ark, Principles and Practice of Head and Neck Oncology : 295
Erken Evre Larenks Karsinomu: Radyoterapi DEBBKG Deneyimi EVRE N 144 5 yıllık yerel bölgesel kontrol 5 yıllık hastalığa özgü sağkalım 5 yıllık ses koruma Tis 32 76 95 97 T1 86 93 96 97 T2 26 79 94 89 Türk Onkoloji Dergisi 2006;21(3):143-150.
Radikal Radyoterapi Supraglottik: T3-4 *5 yıllık SK Dias LF ve ark; ORL, 2005; 67:311
Radikal RT Glottik: T3
Farklı fraksiyon RT? Hiperfraksiyone RT MGH/ Wang/1997 Non-randomize Hiperfraksiyone Yerleşim yeri evre n 5 yıllık yerel kontrol % n Konvansiyonel 5 yıllık yerel kontrol % Supraglottik T2 126 83 85 61 T3 136 71 47 56 T4 18 84 29 40 Glottik T2a 76 83 69 70 T2b 61 72 31 67 T3 41 67 24 42
Farklı fraksiyon RT? Akselere fraksiyonasyon, (2Gy/F, 6F/hf) DAHANCA 6-7, randomize Baş-boyun kanserleri: 1476 Yerel-Bölgesel kontrol oranları: %70 / 60 Larenks kanseri, ses koruma: %80 / 68 Hastalıksız sağkalım: %73 / 66 Sağkalım farkı yok, akut toksisite akselere grupta fazla, geç toksisite farkı yok Overgard J ve ark, Lancet 2003;362:933
Farklı fraksiyon RT? CHART, Baş-boyun, randomize, 54 Gy/12 gün Erken yan etkiler akselere grupta fazla, geç yan etki farkı yok. Hastalıksız sağkalım farkı tüm grupta yok Sadece Larenks kanserlerinde anlamlı fark: T3: (n=139) %70 / 47 T4: (n=43) %78 / 38 Dische S ve ark. Radiot Oncol 1997;44:123
Organ koruma: Kemoterapi+Radyoterapi VALSG: n=332, Randomize Rezektabl T3-4 larenks kanserleri KT Yanıt oranı Cerrahi+R T KT+RT %31 tam, %54 PY İnd KT(CF)+RT Prediktif faktörler: Ilımlı ileri evre Boyun (-) hastalık KT yanıtı 3 yıllık sağkalım Larenks koruma %56 %53 %62 Wolf GT ve ark. N Engl J Med 1991;324: 1685
RTOG 91-11 N=547, 517 değerlendirilmiş Faz III Kemoterapi Radyoterapi 2 yıllık larenjektomi % Yerel bölgesel kontrol (2 yıl) I.Kol, n=173 II.Kol, n=172 Neoadjuvan 3 kür C,5-FU Eş zamanlı 1,22,43 C Yanıt+, 70 Gy/35Fr 25* %61 70 Gy/35 Fr 12* %78 III.Kol, n=172-70 Gy/35 Fr 28* %56 P<0.01 Forastiere AA ve ark. N Engl J Med 2003;349:2091
RTOG 91-11 N=10 toksisite nedeniyle ölüm, Sağkalım farkı yok, Eş zamanlı kemoradyoterapi fonksiyonel larenks, yerel kontrol oranları daha iyi Akut D 4-5 YE Geç D 4-5 YE % 5 yıllık Sağkalım % 5 yıllık larenks koruma % I.Kol, n=173 %31 9 59 71* II.Kol, n=172 %21 8 55 84* III.Kol, n=172 %5 P<0.0001 10 54 66* Forastiere AA ve ark. N Engl J Med 2003;349:2091-2098 Forastiere AA ve ark, Proc Am Soc Clin Oncol 2006;24;284s
TAX GORTEC 2000 01: TPF PF 106 99 Diğer Diğer LK:82 TL: 18 LK: 55 TL: 33 LK + Normal Fonksiyon: 67 LK + Nonfonksiyone: 3 TL: 12 LK + Normal Fonksiyon: 41 LK + Nonfonksiyone: 4 TL: 10 Larenks Korunması Oranı: 67/106= % 63.2 Larenks Korunması Oranı: 41/99= % 41.4 Log-rank p = 0.036
TAX 324 www.thelancet.com/oncology Vol 12 February 2011
Ciddi geç yan etki TAX 324, neoadjuvan KT RTOG, KKKRT Budach VThe Oncologist 2010;15(suppl 3):13 18 Machtay M,J Clin Oncol 26:3582-3589.2008 www.thelancet.com/oncology Vol 12 February 2011
Yaşam Kalitesi VALSG, yaşayan 46 hastada (25 cerrahi,21 KTRT) KTRT grubunda ağrı, iyi hissetme duygusu ve depresyon açısından daha iyi skor, Yaşam kalitesi skoru ile konuşma fonksiyonu arasında korelasyon yok! Larenjektomili hastada ses rehabilitasyonu! Terrel JE ve ark Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1998;124:964
Yaşam Kalitesi Michigan U; n=97, 1 kür CF, yanıt %50 den fazla ise eş zamanlı KTRT, az ise erken cerrahi V-RQOL ve PSS-HN ölçümleri en az 8 aylık izlemi olan 56 hastada yapılmış İntakt larenksi olanların V-RQOL skorları daha yüksek Sosyal emosyonal, fiziksel işlev durum puanları daha iyi Fung K ve ark Int J Radiat Oncol Biol Phys 2005; 63:1395
Yaşam Kalitesi Çok değişkenli analizde yüksek V-RQOL için: düşük T evresi, organ koruma tedaviden sonra geçen süre anlamlı Anlaşılır konuşma KTRT grubunda daha iyi Yutma fonksiyonunda fark yok Fung K ve ark Int J Radiat Oncol Biol Phys 2005; 63:1395
Radyoterapi + Hedeflenmiş Tedavi Yerel ileri Baş-boyun kanserlerinde Cetuximab+RT / RT N: 211 / 213 Hedeflenmiş tedavi kolunda yan etki artışı olmadan yerel bölgesel kontrol avantajı var Alt grup analizi: Larenks ve hipofarenks kanserlerinde; 2 yıllık (% 92/83) 3 yıllık (% 88/80) organ koruma oranında anlamlı artış saptanıyor Bonner JA ve ark, NEJM, 2006; 354: 567-78 Bonner J ve ark, ASCO 2005
KKTRT? TPF+RT? Cetuximab+RT? Faz II: TREMPLİN Lefebvre JL, et all phase II TREMPLIN study [abstract 6010]. J Clin Oncol 2009;27(suppl15):303s.
Yerel ileri evre larenks kanserleri: organ koruma için hasta seçimi Tümör özellikleri (Küçük volüm, Rezektabl hastalık: T3-T4) Hastanın klinik özellikleri Görüntülemede özellikler Tümörün biyolojisi
Supraglottik larenks kanserleri RT için uygun olmayan hastalar: T4 hastalık BT de büyük volümlü, kord fiksasyonu ve havayolu kompresyonu olan T3 hastalar RT için olumlu prognostik özellikler: T3 hastalık: Sınırlı preepiglottik tutulum(<%25) Vokal kord fiksasyonu olmaksızın piriform sinus medial duvar tutulumu Ekzofitik lezyonlar (<6cm 3 ) Boyun metastazı (-) Mendelhall ve ark Otolaryngol Clin North Am 1997;30:145 Dias LF ve ark; ORL, 2005; 67:311
Glottik larenks kanserleri Primer radyoterapiye uygun olgular: Tek taraflı tutulum, Ekzofitik lezyonlar, Havayolu obstrüksiyonu olmayan Primer radyoterapiye uygun olmayan olgular: Bilateral tutulum, Kıkırdak tutulumu Boyun yumuşak doku uzanımı Mendelhall ve ark. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1992;23:725
Boyun (+) hastalar? Larenkste erken hastalık, ılımlı boyun (N1-2a): Organ koruyucu cerrahi seçilebilir Postop RT beklenmedik postop bulgularda: Cerrahi sınır(+)* Multipl lenf nodu tutulumu Ekstrakapsüler tutulum *Cerrahi teknik ve Radyoterapi dozuna dikkat!
Boyun (+) hastalar? Larenkste erken hastalık, ileri boyun (N2b-3): Primer RT, boyun kurtarma cerrahisi Parsiyel cerrahi, adjuvan RT Postop RT de primer alan dozları yan etkileri arttırabilir. Cerrahi sınır (+) liğinden kaçın!
Hangi tedaviyi seçelim? Corvo R Radioth Oncol 2007(85):156
Orofarenks kanserleri: IMRT
Orofarenks kanseri: YART
Larenks koruyucu tedaviler: Sonuç Seçilmiş hastalarda: Parsiyel cerrahiler Radikal RT (tek başına veya KT ile) Eş zamanlı KTRT bugün için en etkin Ancak Hedeflenmiş tedaviler Yeni neoadjuvan KT uygulamaları Farklı fraksiyonasyon / 3KRT / IMRT unutulmamalı
Multidisipliner, her hasta ve tümörün bireysel özelliklerine göre tedavi seçimi!! Amaç: Tümörsüz, Beslenme tübsüz Trakeotomisiz bir yaşam sağlamak