Osteosarkom Tedavisinde Neoadjuvan Tedavi Dr. Bülent Yalçın 5. Türk Tıbbi Onkoloji Kongresi, 19-23 Mart 2014 Susesi Otel, Antalya
Osteosarkoma-1 Nadir tümörler (2-3/100.000), Çalışma yapmak zor (çok merkezli, çok ülkeli) Lokal agressif + erken metastaz yapma özelliği Değişik histolojik tipleri var Klasik (osteoblastik, kondroblastik, fibroblastik) Telenjektatik, Parosteal, Periosteal, Düşük-grad santral, küçük hücreli ve diğer Etyoloji? Kalıtsal Retinoblastom mutasyonu-13q14 Li-Fraumeni send: P53 otoz.res. mutasyonu-17p13
Osteosarkoma-2 En sık yerleşim diz çevresidir. Aksiyal yerleşim %10 (pelvis) Aksiyal yerleşim kötü prognozlu. Evre: Tanıda %10-20 klinik metastatiktir (kötü prognoz) Metastaz/relaps ilk 3 yılda. Akciğer met :%90 kemik met: %10) Rezeksiyon sonrası (KT yok) % 80-90 ilk yılda akciğer met. Lokalize hastalıkta: cerrahi + KT sonrası %35-40 lokal veya uzak relaps (5 yıldan sonra %1-2) gelişir. Relaps sonrası 5-yıllık sağkalım %23-29 arasında.
Yerleşim yeri ve metastatik hastalık sağkalım için önemli
Osteosarkoma-3 Güncel Tedavi: Preop (neoadjuvan KT, 8-10 hafta) Cerrahi rezeksiyon (tüm saptanan tümoral lezyonların) Postop (adjuvan KT, 12-29 hafta)
Osteosarkom Çalışma Grupları COSS (Cooperative Osteosarcoma Study Group) POG (Pediatric Oncology Group) ve COG (Children s Oncology Group) SSG (Scandinavian Sarcoma Group) ISG/SSG (Italian Sarcoma Group/Scandinavian Sarcoma Group) SFOP (Sociate Française d oncologie Pediatrique) EOI (European Osteosarcoma Intergroup) EURAMOS (European and American Osteosarcoma Study Group) = COSS+COG+EOI+SSG
Kemoterapi ajanları Yüksek doz- Metotreksat (+ folinik asit kurtarması) Kümülatif doz:48-168 g/m2; Her siklusta: 8-12 g/m2 Doksorubisin Kümülatif doz:240-480 mg/m2; Her siklusta: 60-90 mg/m2 Sisplatin Kümülatif doz: 480-600 mg/m2; Her siklusta: 100-120 mg/m2 İfosfamid Kümülatif doz:30-69 g/m2; Her siklusta: 6-14 g/m2
KAFA KARIŞTIRICI SORULAR Neoadjuvan KT şart mı? MSKCC (verilsin), POG (faydası yok) Yüksek doz MTX de verilsin mi? Henüz açıklığa kavuşmadı (USA da veriliyor) İfosfamid de eklensin mi? Henüz netlik kazanmadı Doz yoğunluğu önemli mi? COSS, EOI, SSG, ISG: Doz intensitesiyle sağkalım arasında ilişki yok. Hastaların %75 i tam doz ilaç alabiliyorlar (özellikle 20 yaş üstü) Neoadj KT sonrası iyi cevap var ise Interferon eklemenin, kötü cevap varsa iki ajanın daha ilavesinin faydası var mı? araştırılıyor.
Patolojik nekroz oranı > %90:iyi yanıt COSS, N=2000
Neoadj. KT ye cevap sağkalımla ilişkilidir
Doz-yoğun KT; J Natl Cancer Inst 2007;99: 112 28 Fark yok İyi cevap Kötü cevap İyi cevap Kötü cevap Klasik-Doz Doz-intens
5-Yıllık Sağkalım
26 yaşında erkek hasta (doktor) Olgu 2-3 aydan beri var olan sol yan ağrısı ile ortopediye başvuru. Direkt A-P pelvis grafisi özellik yok Pelvis MR: sol iliak kanat medialinden pelvise doğru uzanım gösteren iliak kanat medial yüzeyinde destrüksiyona neden olan, medialde iliopsoas kası ile iliak ven ve arteri mediale doğru deplase eden içerisinde kistik ve solid komponentlerin bulunduğu lezyon çevresinde periferik kontrast tutan 45x42x50 mm (APxTxKK) boyutlarında kitle Toraks BT: N TVKS: sol iliak kanatta artmış aktivite Tam kan sayım ve biyokimya (ALP): normal Onkoloji deneyimli ortopedist tarafından yapılan Bx: Klasik osteosarkom
Tanıda-Olgu
Tedavi Planı-Olgu Neoadj 2 kür KT: IMA (5 gün) 21. ve 28. gün YDMTX (35.günde tekrar ) 80-85.günde operasyon Adj: Postop 15.günden itibaren başlar Dönüşümlü Sisplatin+ YDMTX / IMA +YDMTX (toplam 5 kür)
Olgu Neoadj 2 kür KT sonrası rezeksiyon yapıldı. Patolojisi %100 tümör nekrozu gösteren doku Postop 15.gün adj. KT başlandı. Her kürde grad 3 nötropenik ateş ve grade 2-3 mukozit gelişti. Eylül 2010 da tedavisi bitti. Hasta kümülatif olarak, 36 g/m2 ifosfamid, 450 mg/m2 doksorubisin, 480 mg/m2 sisplatin, 280 g/m2 MTX almış oldu.
Olgu (son durum) 2013 Eylül de Remisyonda. Sağlıklı
Sonuç Osteosarkomda perioperatif KT önemli Neoadjuvan ve adjuvan amaçlı standart tedavi: Sisplatin + doksorubisin +/- YDMTX +/- Ifosfamid Patolojik iyi yanıt (>%90 nekroz) sağkalım avantajı var Yaş arttıkça KT ye tolerans azalır Çok merkezli ve deneyimli ekip tarafından değerlendirme ve çalışmalar gerekli
Sabrınız İçin Teşekkürler 21