MALNÜTRĠSYONLU HASTAM VAR. NE YAPMALIYIM? Prof.Dr. Ġbrahim KARAYAYLALI Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi Nefroloji Bilim Dalı
SUNUM PLANI Malnutrisyon ve PEW Beslenme durumunun takibi ve tarama Beslenme durumunun değerlendirilmesi Diyaliz hastalarında beslenme önerileri ve malnutrisyon tedavisi
3
Katabolik Faktör Olarak Üremi Anormal hücre enerji Metabolizması Karbonhidrat Ġntoleransı Negatif Enerji Balansı Lipid Metabolizmasında bozukluk Katabolizma
PEW OLMADAN PROTEĠN ENERJĠ ALIM AZLIĞI Protein alımında azalma Enerji alımında azalma ADAPTASYON MEKANĠZMALARI AKTĠVE OLUR YAĞ KĠTLESĠ AZALIR, KAS KĠTLESĠ KORUNUR
PEW DE PROTEĠN ENERJĠ ALIM AZLIĞI Protein alımında azalma Enerji alımında azalma METABOLĠK ASĠDOZ ADAPTASYON MEKANĠZMALARI BASKILANIR KAS KĠTLESĠ AZALIR, YAĞ KĠTLESĠ KORUNUR ĠNFLAMASY0N DĠYALĠZ
Klinik İnflamasyon ve PEW Gelişmesi Ağırlık artışı Yağ kitlesi Adipokine inf.sitokin RRF Kronik İnflamasyon UF ve yüksek glukoz konsantrasyonu PD Glukoz emilimi Asidoz ATP Ubiquitin Proteasome Aktivasyonu İnsulin direnci İstirahat Enerji Harcaması İştah Proteoliz Anabolik etki Protein sentezi? PD protein kaybı Yıkım Lipit anormallikleri
Prevalansı? Yaklaşık % 20 75 Çok fazla terminoloji Çok fazla sınıflandırma Çok fazla tanım Çok fazla ölçüm metodu
KBY Evre 5 ve Diyaliz Study Year Country Data collection Sample size Age Method Prevalence de Mutsert et al. 2009 Netherlands 1997-2000 1601 dialysis 59±15 SGA 28% Cordeiro et al. 2009 Sweden 2003-2004 173 HD 65(51-74) SGA 43% Rambod et al. 2009 USA 2001-2006 809 HD 53±15 MIS>5 46.8 Benner et al. 2010 USA 2009 28.6015 HD 56±15 MIS>6 54% Miyamoto et al. 2011 Sweden 2000-2008 280 dialysis 56(35-68) SGA 30.3% Mazairac et al. 2011 Netherlands, Norway and Canada 2009 560 HD 64±14 SGA npna<1.0 g/kg/d BMI<23 kg/m 2 S-albumin <4.0 g/dl 17% 53% 25% 58% S-creatinine <10 mg/dl 62% SGA 42.3% 30.8% Ciancarusso et al. 1995 Italy Not stated 224 PD 263 HD 60±14 56±15 Vasselai et al 2008 Brazil Not stated 45 PD 53±15 SGA 35.6% Chung et al. 2009 Korea 1994-2000 213 PD 55±13 SGA 40.4% Wang et al. 2009 China 1999-2001 244 PD 55±12 SGA 44.3% Szeto et al. 2010 China 2006-2007 314 PD 60±12 MIS>6 60.2% SGA 28.7% Leinig et al. 2011 Brazil 2001-2008 199 PD 57±13 SGA 64.7%
Diyaliz Hastalarında Serum Albumin Düzeyleri Serum Albumin Düzeyi TND 2011 REGISTRY
Albumin ve mortalite Kalantar-Zadeh et al. Nephrol. Dial. Transplant. 20, 1880 1888 (2005).
PEW de Komplikasyonlar Ġmmün sistem Ġmmün yetmezlik infeksiyon Kas Sarkopeni Actin Ġskelet,,solunum,kalp kas fonk Antioxidan VitD3 gelsolin biyoaktivite Endokrin Ġnflamatuar sitokinler Hemopoetik sistem Beslenme GIS Yağ dokusu Adinopectin İnsülin direnci CRP, İL-6 İL-10 Platelet aktivasyonu Myeloperoxidase Hb, Fe Alım azalması Alım da dengenin bozulması Ġntestinal değiģiklikler Sekresyon azalması Flora değiģimi Toksin sekestrasyonunda Antiinflamatuar sitokin Ateroskleroz Endotelyal disfonksiyon Aterosklerozun hızlanması Aterojenik etki Oxidatif etki Ġnflamasyon Vaskuler kalsifikasyon Besin Emilimi Endotoksin emilimi
Üremi, alım azlığı Protein Enerji Malnutrisyonu Mortalite Kardiyovasküler Komorbid Durumlar Morbidite Hospitalizasyon Yaşam Kalitesi Diyaliz ilişkili Faktörler Fonksiyonel kapasite Epo Dirençli Anemi İnflamasyon Giriş yeri komplikasyonları Diğer Faktörler Yaş, Cins, Irk, vb. Alım azlığı Komorbidite Üremi Hipoalbuminemi Sitokin CRP Diyaliz?
SUNUM PLANı Malnutrisyon ve PEW Beslenme durumunun takibi ve taraması Beslenme durumunun değerlendirilmesi Diyaliz hastalarında beslenme önerileri ve malnutrisyon tedavisi
Tarama Değerlendirme Tüm hastalar! Riskli kişilerin bulunması Hızlı ve basit olmalı Herhangi bir eğitim almış kişi yapabilir. Riskli hastalar! Detaylı değerlendirme Öykü, FM, antropometri laboratuvar inceleme, ileri araştırma (DEXA vb) Daha fazla deneyim ve zaman gerektirir. American Dietetic Assoc., J Am Diet Assoc, 1994
Tarama Kuru ağırlık Yakın zamanda kilo kaybı Beden kitle indeksi Diyet görüşmeleri Tarama formları Geriatrik nutrisyon risk indeks (GNRİ) Mini nutrisyon değerlendirme (MNA-SF) Nutrisyonel risk skor (NRS) Malnutrisyon Universal Tarama aracı (MUST) Malnutrisyon Tarama Aracı (MST)
422 HD hastası 63.8 yaģ 11.9 ay diyaliz süresi
GNRĠ>NRS>MNA-SF>MUST>MST
Nütrisyonel Risk Skoru NRS 5 komponenti vardır: 3 ayda istemsiz kilo kaybı VKĠ ĠĢtah Yemek yiyebilme Klinik veya medikal stress Her biri 0-3 skor
MĠNĠ NUTRĠSYON DEĞERLENDĠRĠLMESĠ Genellikle yaģlı hastalarda yapılır. ESPEN tarafından önerilmiģtir. MNA-SF tarama için MNA beslenme değerlendirilmesi için kullanılır. MNA-SF Son 3 ayda alımda azalma (0-2) Son 3 ayda kilo kaybı (0-3) Son 3 ayda psikolojik stres veya akut hastalık (0-2) Mobilite (0-2) VKĠ (0-3)
Malnutrition Universal Screening Tool MUST Malnutrition Advisory Group of the British Assocation for Parenteral and Enteral Nutrition 3 komponenti vardır: VKĠ (0-2) Ġstemsiz kilo kaybı (0-2) 5 günden uzun yiyecek alımını etkileyecek akut hastalık (0-2)
Malnutrition Screening Tool 3 komponenti vardır MST Skor Kilo kaybı Kilo kaybının miktarı Yiyecek alımında azalma ve ĠĢtah azalması (0-2) (1-4) (0-1)
SUNUM PLANı Malnutrisyon ve PEW Beslenme durumunun takibi ve tarama Beslenme durumunun değerlendirilmesi Diyaliz hastalarında beslenme önerileri ve malnutrisyon tedavisi
BESLENME DURUMUNUN DEĞERLENDIRILMESI 4 kategoride değerlendirilmeli: ĠĢtah, yiyecek alımı, enerji tüketimi (EE) Vücut kitlesi ve kompozisyonu Laboratuar tetkikleri Nutrisyonel skorlama SGA DMS MIS
Appetite ve mortalite Carrero et al. Am J Clin Nutr. 2007 Mar;85(3):695-701. Kalantar-Zadeh et al. Am J Clin Nutr 2004; 80(2):299-307.
Enerji alımı Protein alımı Araujo et al. J Ren Nutr. 2006 Jan;16(1):27-35. 344 HD hastası
Relatif ölüm riski* Diyaliz hastalarında VKİ 1.8 Genel Populasyon - Hemodiyaliz hastaları 1.6 1.4 1.2 <20 1 20-23 0.8 0.6 VKĠ, kg/m 2 Kalantar-Zadeh et al. Kidney Int. 2003;63:793-808.
Kol çevresi ölçümleri Deri kıvrım kalınlığı Orta-üst kol ve kas çevresi OKKÇ: OKÇ (cm) 3.14 DK(cm) LBM göstergesidir. OKKÇ <185 mm orta <160 mm ciddi malnutrisyon
TRĠSEPS SUBSKAPULAR BĠSEPS SUPRAĠLAK
SOLĠD ÇĠZGĠ PEW _ BMI<20 OBEZ HASTALARDA PEW SIK PEW (by SGA) BMI 20-25 BMI >25 BMI>25 BMI<20 BMI 20-25 PEW LĠ TÜM GRUPLARDA MORTALĠTE ARTIġI
Beslenme Durumunun Değerlendirilmesinde Laboratuar Biyokimyasal Analiz Albumin <4.0 g/dl Serum bikarbonat < 22 mm Serum kolesterol < 150 mg/dl Transferrin < 200 mg/dl Prealbumin < 30 mg/dl Cr, PO4, K +, Üre Serum insülin like growth faktör 1 <300 ng/ml Diyet değerlendirmesi DüĢük protein alımı(una) PCR
Diyaliz Malnutrisyon Skor Kalantar Zadeh. Am J Kidney Dis. 38: 1251-1263, 2001
Malnutrisyon inflamasyon skor SGA nın 7 baģlığını kullanır. 3 yeni parametre eklenmiģtir: VKĠ Serum albümin TIBC
SUNUM PLANı Malnutrisyon ve PEW Beslenme durumunun takibi ve tarama Beslenme durumunun değerlendirilmesi Diyaliz hastalarında beslenme önerileri ve malnutrisyon tedavisi
Diyaliz yeterliliği Azar, Am J Nephrol, 2007
ISRNM GÖRE TEDAVĠ KLAVUZU J Renal Nutrition, Vol 23, No 2, 2013: 77-90
KBY ve DĠYALĠZ HASTALARINDA BESLENME ÖNERĠLERĠ
Fosfor riski 1 gr protein: 13-15 mg Pi %40-70 absorbe olur n=30.152 Shinaberger, Am J Clin Nutr, 2008 Nouri, Clin J Am Soc Nephrol, 2010
Fosfor ve protein alımı Shinaberger, Am J Clin Nutr, 2008 Nouri, Clin J Am Soc Nephrol, 2010
Fosfor içerikleri aynı
Oral besleme solusyonlarının nutrisyona etkisi p < 0.001 p=0.002 85 HD hastası 16.6 g protein, 22.7 g yağ ve 52.8 g karbonhidrat ( 475 kal ) oral besleyici destek tedavi Çağlar ve ark, KI 2002;62:1054
Hipoalbüminemisi Olan HD Hastalarında ONS Albumin< 3.5 g/dl Am J Kidney Dis 2012; 60: 591-600
HEMODĠYALĠZ HASTALARINDA ORAL NÜTRĠSYONEL TEDAVĠ RANDOMĠZE ÇALIġMALAR
ONS META ANALĠZ
IntraDialytic Parenteral Nutrition IDPN 4 saatte sabit hızda verilmeli 1.hafta 8 ml/kg (500ml) 2.hafta 16 ml/kg (1000ml) Verilen volum ve Na UF ile geri alınmalı HD iģleminde total a.a. konsantrasyonunda azalma Protein sentezinde anormallik vardir. IDNT protein sentezini normallestirir.
HEMODĠYALĠZ HASTALARINDA ĠDPN ÇALIġMALARI
ONS ve IDPN ÇALIġMALARININ ORTAK SONUÇLARI Diyabetik hastalarda bireyselleģtirilmiģ tedavi ugulanmalı Optimal hedef DPI > 1.2 g/gün DEI>35 Kcal/gün Albumin prealbumin gibi rutin beslenme belirteçleri hem beslenme için hemde sağkalım, hastaneye yatıģ, kardiyovasküler sonuçlar için kullanılabilir. Tedaviye yanıt Altta yatan inflamasyondan Tedavinin Ġv, oral veya enteral olmasından etkilenmez. Tedaviye yanıt BaĢlangıçda ki PEW düzeyi Verilen besin miktarı ile iliģkilidir. ISRNM SONUÇ RAPORU 2013
Konvansiyonel sık diyaliz uygulamasının albumin ile PCR sonuçları SERUM ALBUMĠNDE ARTIġ P<0.001 epcr ARTIġ P<0.05
SERUM ALBUMĠN
Anabolizan steroidler Ġskelet kası androjen reseptör m RNA Ġntrasellüler aa Yağsız vucut ağırlığı Kas yapısı ve gücü Net iskelet kası yapımı artar. 3-6 aydan uzun kullanılmamalı Kardiyovasküler risk Ġnsülin direnci Abominal obesite Dislipidemi Ġnflamasyon Virilizm hirsutism Kardiyomyopati Hepatosellüler ca Hiperkoagülasyon Ani ölüm
Apetit stimülanlar Megestrol asetat Dronabinol Cyroheptadine Melatonin Thalidomide Ghrelin Megesterol asetat : ĠL-6 TNF α İştah ağırlık ve yağ dokusu Hipogonadism İmpotans Tromboembolism
Diyaliz Hastalarında Megestrol Asetatın Etkisi