Ergenlik problemleri Dr. İhsan ESEN Fırat Üniversitesi Hastanesi Çocuk Endokrinolojisi Kliniği
Ergenlik İnsan gelişiminde seksüel olgunlaşmanın ve büyümenin tamamlandığı sonunda üreme kapasitesinin elde edildiği dönemdir. Somatik büyüme hızlanır Primer seksüel özellikler olgunlaşır (gonad ve genital organlar) Sekonderseksüel özellikler ortaya çıkar (pubikve koltuk altı kıllar, kızlarda meme gelişimi, erkekte ses değişikliği, sakal, bıyık) Menstrüasyon ve spermatogenez başlar
Puberte-hormonaldeğişiklikler Fiziksel değişikliklere hormonal değişiklikler öncülük eder. Hipotalamo-hipofizer-gonadal aks uyarısı artar Kademeli GnRH(LHRH) aktivasyonu LH pulslarının sıklık ve şiddeti artar. Gonadotropinlercins steroidlerininsalgısını uyarır (östrojen ve androjen) Gonad dışı hormonal değişiklikler (IGF-1 ve adrenal steroidlerde artış olur)
Normal ergenlik gelişimi Başlama yaşı (Yıl) İlk bulgu Büyüme hızı (cm/yıl) Ergenlik süresi (Yıl) Erkek 12,5 (10-14) G2 Testis hacmi 4 ml 10,3 Tanner evre 3-4 3,2±1,8 Erişkin testis hacmi Kız 11,5 (9-13) B2 9,0 Tanner evre 2-3 2,4±1,1 menarş
Ergenlik bozuklukları Uygunsuz (erken) ergenlik Gecikmiş ergenlik
Ergen ergenlik Kızlarda < 8 yaş Erkeklerde < 9 yaş Ergenlik belirtilerinin olmasıdır
Sınıflandırma Santral (Gerçek), gonadotropin bağımlı ergenlik Hipotalamo-hipofizer-gonadal aksın erken aktifleşmesi Periferal, GnRH bağımsız (yalancı) ergenlik Cins steroidlerinin kaynağı endojen veya ekzojen, gonadal veya gonad dışı olabilir. Gonadotropin uyarısından bağımsızdır.
Genel terminoloji Komplet PP İnkomplet PP (izole pubertal bulgu) İzoseksüel PP Cinse uygun erken pubertal gelişim bulguları Kontrseksüel(heteroseksüel) PP Cinse uygun olmayan veya karşı cinse uygun erken pubertalgelişim bulguları
Gerçek erken ergenlik (Santral, GnRHbağımlı) İdiyopatik, sporadik veya familyal(en sık) SSS anormallikleri Konjenital(hidrosefali, araknoid kist, ) Edinilmiş patoloji (travma sonrası, infeksiyonlar, radyasyon,..) Tümörler (LH sekrete eden hipofiz adenomu, glioma nörofibromatozis ile ilişkili olabilir, hamartom, ) Geri dönüşümlü formlar yer kaplayıcı veya basınç ilişkili lezyonlar (abse, hidrosefali, ) Evlat edinilmiş veya gelişmekte olan ülkelerden göç etmiş çocuklar Beslenmenin iyileşmesi, çevresel istikrar ve psikososyal destek
Gerçek erken ergenlik (Santral, GnRH bağımlı) Her zaman izoseksüeldir Kemik yaşı ilerlemiştir LHRH sonrası FSH ve LH artışı tanısal test olarak kullanılır. (LH/FSH > 2) SSS patolojilerini dışlamak için kranial MR incelemesi gerekir
Kızlarda yalancı erken ergenlik (gonadotropinbağımsız) McCune-Albright sendromu (Poliostotikosseözdisplazi, kafeaulaitlekeleri ve bir veya daha fazla endokrinopati- örn. Otonom ovarian aktivite, hipofizer devlik, ) Over kistleri İzole E2 salgılayan folikül kistleri. Kendi kendini sınırlayabilir-spontan gerileme gözlenebilir. Over tümörleri Kemik yaşı ilerler Östrojenler yüksektir LHRH sonrası FSH ve LH düzeyleri düşüktür.
Erkeklerde yalancı erken ergenlik (gonadotropinbağımsız) Konjenital adrenal hiperplazi(kah) Tanı almamış veya yetersiz tedavi edilmiş basit virilizan KAH formu Testotoksikozis LH reseptöründe aktivasyon mutasyonu (OD kalıtım) Tümörler Gonadal(testosteron salgılayan Leydig hücre tümörü) Adrenal (adenom, karsinom) Eksojen androjenler(anabolik steroidler- iyatrojen, doping) Kemik yaşı ilerler Testiküler veya adrenal steroidler yüksektir LHRH sonrası FSH ve LH düzeyleri düşüktür.
Klasik bulgular Kızlarda heteroseksüel ergenlik gelişimi Hirsutizm, akne, dış genitalyada virilizasyon, amenore veya menstrüal siklus bozukluğu Androjenlerde artış Adrenal (konjenital adreanal hiperplazi, tümörler) Overian(Polikistik over sendromu, tümörler) Eksojen(anabolik steroidler doping?) Kemik yaşı ilerlemiştir Testosteron veya adrenal androjenler de artış
Klasik bulgular Erkeklerde heteroseksüel ergenlik gelişimi Jinekomasti, hipogenitalizm, önükoid vücut proporsiyonu Östrojenlerde artış Adrenal veya testiküler tümörler Eksojen östrojen uygulanması İlaçlar- amfetamin, canabis, trisiklik antidepresanlar Primerhipogonadizmveya andojenduyarsızlığı ile ilişkili sendromlar veya testosteron sentez bozuklukları (cinsel farklılaşma bozuklukları ile ilişkili)
Tanısal değerlendirme Öykü Aile bireylerinin ergenlik öyküsü Prenatalve perinatal(intrauterincins steroidlerine maruziyet, doğum ağırlığı boyu, doğum şekli, perinatal patoloji) Eşlik eden hastalık, postnatal cins steroidlerine maruziyet İlk ergenlik bulgusunun gözlendiği zaman Evlat edinilme öyküsü SSS patolojisi düşündürecek belirtiler
Tanısal değerlendirme Fizik muayene Oksolojik parametreler (boy, ağırlık, kulaç mesafesi, üst alt segment oranı, ) Cilt, saç, tiroid, nörolojik bulgular Ergenlik evresi, dış genitalyanın değerlendirilmesi Uzama hızı
Büyüme eğrisi
Tanısal değerlendirme Laboratuvar Bazal gonadotropinler(fsh, LH) LHRH sonrası uyarılmış (prepubertal LH/FSH <1) Östradiol Testosteron (bazal ve LH uyarısı sonrası) Adrenal androjenler(dhea-s, 17-OHP, AS,..) ve ACTH
Tanısal değerlendirme Kemik matürasyonu(kemik yaşı) Pelvik USG (Over ve uterus hacmi)
Kemik yaşı Sol el ve bilek grafisi Radiusve ulnadistaluçları ve el kemikleri Kemik gelişimi radyografik atlasları aracılığı ile kemik yaşı değerlendirilir. Greulich Pyle atlası
Erken meme gelişimi olan kız Öykü Fizik muayene uzama hızı? Kemik yaşı Pelvik USG LHRH testine yanıt LH/FSH LHRH testine yanıt LH/FSH Negatif SSS görüntülemesi Pozitif SSS görüntülemesi Periferik Erken Puberte Over ve adrenal görüntüleme İdiyopatik Santral Erken Puberte Organik Santral Erken Puberte Kafeola Lekesi McCune-Albright Sendromu Overian kist/tümör Ekzojen steroid hcg salgılayan tümör Hipotiroidizm
Erkekte uygunsu genital gelişim Artmış uzama hızı, ileri kemik yaşı Testis hacmi artmış T LH N veya FSH N veya LHRH testine yanıt LH/FSH Testis hacmi prepuertal 17 OHP KAH LHRH testine yanıt LH/FSH Periferik Erken Puberte Negatif SSS görüntülemesi İdiyopatik Santral Erken Puberte Pozitif SSS görüntülemesi Organik Santral Erken Puberte Testis ve adrenal görüntüleme Β-hCG(AFP) Testiküler tümör Adrenal tümör Ekzojen androjen hcg salgılayan tümör Testitoksikozis (LH resp. Aktivasyon mut.)
Normal gelişim varyantları Prematüre telarş(izole meme gelişimi) Erken ergenliğin dışlanması gerekir Prematüre adrenaş(pubik veya aksiller kıllar) Basit virilizan KAH ın dışlanması gerekir Prematüre menarş Travmaya bağlı vajinalkanamanın veya overkistlerinin (nadiren) dışlanması gerekir Kemik yaşı ileri değildir. LHRH sonrası FSH ve LH normaldir Gonadal ve adrenal steroid düzeyleri normaldir. Pelvik ve adrenal USG normaldir.
Jinekomasti Erkeklerde meme büyümesi Fizyolojik Testosteron KC deöstrojenlere dönüştürülür. Memede hafif artmış östrojen düzeylerine östrojen reseptörlerinde artmış duyarlılık Ergenlik başlangıcında erkeklerin %40-50 sinde Tek taraflı veya iki taraflı Patolojik Tek taraflı meme tümörü (çok nadir) İki taraflı Artmış prolaktin(prl) Prolaktinomaveya artmış TSH düzeyi ile subklinik hipotirozis Artmış östrojen / testosteron (47,XXY)
Erken ergenlikte tedavi Gonadotroin bağımlı PP İdiyopatik GnRH(LHRH) analoğu(triptorelinveya leuprolide) hipofiz bezinde LHRH reseptörlerini bloke ederler Organik tömör veya kist Cerrahi Gonadotropin bağımsız (yalancı) PP Testiküler, ovarian veya adrenal tümörler- cerrahi KAH- Kortikosteroid yerine koyma tedavisi Otonom steroid sekresyonu- östrojen reseptör antagonistleri, steroid sentez inhibitörleri (ketokonazol), aromataz inhibitörleri (testolakton)
Gecikmiş Ergenlik
Gecikmiş Ergenlik-Tanım Ergenliğin fiziksel başlangıç bulgularının olmaması Kızlarda 13 yaşında (veya 15,5-16 yaşında primer amenore) Erkeklerde 14 yaşında Ergenlik gelişiminin uygusuz olması Kızlarda ilk ergenlik bulgusuile menarşarasındaki zaman/erkeklerde genital büyüme süresininin > 5 yıl
Gecikmiş Ergenlik FSH ve LH FSH ve LH Hipogonadotropik hipogonadizm Hipergonadotropik hipogonadizm
GnRHveya gonadotropinbağımlı -1 İdiyopatik Sporadik veya ailevi (yapısal büyüme geriliği ile ilişkili) Kronik Hastalıklar Kemik yaşı geridir Büyüme geriliği çeşitli patofizyolojikmekanizmalara bağlıdır (malnütrisyon, anemi, asidoz, hipoksi, anoreksiya nervoza, kistik fibroz, kronik böbrek yetersizliği, ) Psikososyal yoksunluk
GnRHveya gonadotropinbağımlı -2 Gonadotropin eksikliği Hipogonadotropik hipogonadizm Sadece LH eksikliği (fertile eunuch syndrome) FSG ve LH Konjenital(genetik, sendromlar)-kallmansendromu-kal gen mut., DAX1 gen mut., Prader-Willi sendromu, Edinilmiş- kranial radyasyon, hemosiderozis, granülomatoz hastalık Diğer hipofizer hormon eksiklikleri ile beraber Konjenital-emtysellasendromu, genetik-transkripsiyon faktör eks., hipofiz sapı kesisi(makat gelişi),.. Edinilmiş- tümörler, inflamasyon, radyasyon, travma,
Gonadotropinbağımsız (Hipergonadotropikhipogonadizm) Konjenital Anorşi Erkekler Kromozomal anomaliler (Klinefelter sendromu, Noonan sendromu, ) Edinilmiş Otoimmün inflamasyon(ops) Radyo veya kemoterapi Travmatik Cerrahi
Gonadotropinbağımsız (Hipergonadotropikhipogonadizm) Konjenital Bilateral over torsiyonu Kızlar Kromozomalanomaliler (Turnersendromu, Pür gonadaldisgenezi, Noonan sendromu, ) Edinilmiş Otoimmün inflamasyon(ops) Radyo veya kemoterapi Travmatik Cerrahi
Soru ve katkılar lütfen Dr. İhsan ESEN Fırat Üniversitesi Hastanesi Çocuk Endokrinolojisi Kliniği http://kisi.deu.edu.tr/ihsan.esen/