PARSİYEL MEME RADYOTERAPİSİ İNTRAOPERATİF RADYOTERAPİ Prof. Dr. İLKNUR BİLKAY GÖRKEN 2013-1
SUNUM PLANI 1- GİRİŞ 2- STANDART TEDAVİDE SONUÇLAR 3- MKC UYGULANAN OLGULARDA YİNELEME 4- PARSİYEL MEME RT TANIMI, HASTA SEÇİM KRİTERLERİ VE UYGULAMA YÖNTEMLERİ 5- PROSPEKTİF RANDOMİZE ÇALIŞMALAR, META-ANALİZ 6- REHBERLER 7- SONUÇ 2013-1
Meme Koruyucu Cerrahi Parsiyel MRT? Meme Koruyucu Cerrahi +RT
NIH 2000 KONSENSUS MKC UYGULANMIŞ OLGULARDA ADJUVAN RT UYGULAMASI STANDART TEDAVİ YAKLAŞIMIDIR. 2013-1
17 Randomize çalışmada 10801 kadın/ 8337 aksilla patolojik belirlenmiş, pn0: 7287 (%87) pn+: 1050 (%13) Kategori A: Lumpektomi +RT 6 çalışma 4398 hasta Kategori B: Sektör Rezeksiyonu + RT 4 çalışma 2399 hasta Kategori C: Yeni çalışmalar- Düşük riskli olgular 7 çalışma 4004 hasta Median Takip: 9.5 yıl >%25 hasta, Takip > 10 yıl MKC ¾ yineleme LR MKC+RT ½ yineleme LR Lancet 2011;378:1707-1716
Lancet 2011;378:1707-1716
pn0 pn+ Olgular 2013-1 Lancet 2011;378:1707-1716
Standart RT uygulaması 5 hafta/ 25 frak/ 35 gün/ 5000 cgy 1 hafta/ 5 frak/ 40 gün/ 6000 cgy DOKUZ EYLÜL ÜNİVERSİTESİ TF RADYASYON ONKOLOJİSİ AD ARŞİVİ
NEDEN TÜM MEME RADYOTERAPİSİ? Tüm meme RT, primer tm alanındaki rezidüel tm ve gizli in-situ ve invaziv odakları ortadan kaldırmaktadır. 2013-1
NEDEN TÜM MEME RADYOTERAPİSİ? Holland ve ark. pt 2 cm, 300 olgu mastektomi PS Primer tm dışında odak yok: %40 Primer tm dışı (İnvaziv+ DKIS)odak: %60 > 2cm invaziv tm %14-16 Cancer 1985;56:979-90
NEDEN TÜM MEME RADYOTERAPİSİ? Rosen ve ark. 203 Mastektomi spesimen MKC simülasyonu Tm boyutu < 2cm %26 Tm boyutu > 2 cm %38 Yaş, aksilla durumu, MG durumu Cancer 1975,35,739-47 Faverly ve ark. 135 Mastektomi spesimen MKC Simülasyonu Yaş, pt, pn, Grade, Tm saptama şekli Multisentrik odak %53 Cancer 2001;91:647-59
NEDEN TÜM MEME RADYOTERAPİSİ? TANIDA MRG Multifokal Hastalık %3- %27.8 Multisentrik Hastalık %4.3- %14.6 Drew et al, Godnez et al, Bilimoria et al 2013-1
MKC+RT SONU YİNELEMELER Gerçek yerel yineleme Boost alanı içinde veya eksizyon kavitesinde yineleme Herhangi bir alanda yineleme İkinci primer Primer tm alanından birkaç cm mesafede yineleme 2013-1
MKC+RT SONU YİNELEMELER Meme Koruyucu Cerrahi Sonrası Yerel Yineleme Alanları RT (+) veya RT (-) Çalışmacı Yıl Hasta sayısı @ Lumpektomi YY (%) @ Herhangibir YY (%) HM Kuerer ve ark. Ann of Surgery Vol 239, Number3, March 2004
MKC+RT SONU YİNELEMELER MEME İÇİ YİNELEMELER MEME İÇİ YİNELEME (%) Takip (yıl) RT (-) RT (+) Hazard Ratıo Tüm meme RT
MKC+RT SONU YİNELEMELER Meme Koruyucu Tedavi Sonrası Meme İçi Başarısızlık Şekilleri Parsiyel Mastektomi +/- RT- Randomize Çalışmalar Herhangi Yineleme Çalışma Hasta Sayısı Takip (ay) RT (-) % RT (+) % 2013-1
PMRT Herhangibir alandaki nüks oranı ~ %3.8 Eksternal RT ile en büyük yararlanım primer tm alanında Tüm meme RT si tüm MKC uygulanan olgulara gerekmeyebilir? 2013-1
PARSİYEL MEME RT Yalnızca eksizyon bölgesi ve çevresinin (1-2 cm) ışınlanmasıdır. 2013-1
PMRT Amaç; *Yineleme riski yüksek alana RT uygulayıp, komşu meme dokusunu korumak. * 5-6 hf. yerine 4-5 günde tedaviyi tamamlamak. 2013-1
PARSİYEL MEME RT Potansiyel Avantajlar-1 Tedavinin 4-5 günde tamamlanması -Yakında RT merkezi olmayışı -Ev dışı tedavinin maliyeti -Yaş nedeni ile performans düşüklüğü -Eşlik eden hastalıklar, performans düşüklüğü -Yoğun çalışan kadınlar Altı hafta süreli tedavinin mümkün olmaması ABD de %20 olguda bu nedenle RT uygulanmıyor. 2013-1
PARSİYEL MEME RT Potansiyel Avantajlar-2 MKC+ RT sonrası yinelemelerde mastektomiye iyi bir alternatif olabilir. MKC+RT sonu lokal yinelemeler sağkalımı olumsuz yönde etkilemez. 2013-1
CHRISTIE HASTANESI- 1982 n: 705-5 yıl PMRT TÜM MEME RT 8-14 Mev e 8-10 fr 40-42.5 Gy 4 MV Foton 45-50 Gy LY %19.5 %10 2013-1
PMRT Hasta Seçim Kriteri ve Kalite Güvenliği Kuralları (-) PMRT Yıllık Yinelemeler 2013-1
PMRT- HASTA SEÇIM KRITERLERI American Brachytherapy Society (ABS) American Society of Breast Surgeon (ASBS) Yaş 45 yş İDK, DKIS Tm < 2 cm CS (-) Aksilla (-) İLK EİK (+) Kollagen doku hast (+) 2013-1
GEC-ESTRO PMRT- ÖNERMELER Radiother Oncol 94 (2010);264-273
ASTRO PMRT- ÖNERMELER
4 Yıl Takipli Parsiyel Meme Işınlaması Çalışmaları Merkez Teknik Med. Takip LY (%) Yıllık LY Hasta Seçim Kriteri
PMRT UYGULAMA YÖNTEMLERİ-1 BRAKİTERAPİ (BT) EKSTERNAL RT 2013-1
PMRT UYGULAMA YÖNTEMLERİ- 2 BRAKİTERAPİ (BT) 1-İnterstisyel BT Yüksek Doz Hızlı (HDR) Düşük Doz Hızlı (LDR) 2-Balon Aplikatör (Mammosite) 2013-1
İNTERSTISYEL BT Prof. Dr. Işık Aslay, İÜ Onkoloji Enstitüsü
İNTERSTISYEL BT Prof. Dr. Işık Aslay, İÜ Onkoloji Enstitüsü
İNTERSTISYEL BT HDR * 400 cgy FD, 8 Fr, 32Gy 6 h ara, 2 Fr/ G, 4 gün * 372 cgy FD,10 Fr, 37.2Gy 6 h ara, 2 Fr/ G, 5-7 gün LDR * 96 h 4500-5000 cgy 0.52 Gy/h İnvaziv, ağrılı bir yöntem, Anestezi gerektirir, LDR uygulamada yatış gerekir, Öğrenme süresi uzun, Tecrübe gerektirir.
1-İNTERSTISYEL BT YAN ETKİLER 1-ASEMPTOMATİK YAĞ NEKROZU VİNCİNİ n: 79 olguda %11 DHI 0.80 %20 PTV DOZU 150 DOZ/ FRAKSİYON 510-600 cgy 2- ENFEKSİYON 3- FİBROSİZ 4- TELENJİEKTAZİ
2-Balon Aplikatör-Mammosite Mayıs 2002 FDA RADYASYON CİHAZI
Balon Aplikatör
BALON APLIKATÖR Cerrahi sırası veya sonrası 10 hafta içinde, Kavite çevresi 1 cm Balon-cilt mesafesi 5-7 mm 4-5 cm 35-70 cc 5-6 cm 70-125 cc I 192 HDR uygulama, FD: 3.4 Gy,10 frak, 5 gün, 34 Gy
Balon Aplikatör
PMI-Balon Aplikatör AVANTAJLAR * Uygulama kolay * Öğrenme süresi kısa * Kişiye bağımlı değil * 15-20 iğne yerine 1 aplikatör DEZAVANTAJLAR *Lumpektomi kavitesi her zaman yuvarlak değil.balon yüzeyi-kavite uyumu *Max çap 6 cm-125 cc *Çap Tedavi süresi DD artar D Normal doku 2013-1
PMI EKSTERNAL RADYOTERAPİ 1- İntraoperatif RT 2-3 Boyutlu Konformal RT (3 BKRT) 3- Yoğunluk Ayarlı RT (YART) 2013-1
1- İNTRAOPERATIF RT 1986 1993 1999 2004 2012 START P KANADA - START A-B - FAST - FAST FORWARD 2 Gy FD α/β Baş Boyun, Akciğer, Serviks α/β: 7 Gy 4.6 Gy Tümör kontrol: 10 Gy, Meme Adenokarsinom Subkutan Doku Kas Kot 2 Gy FD Terapotik İndex azalır 3.4 Gy 3-5 Gy α/β > Geç yanıtlı normal doku
1- İNTRAOPERATIF RT İNTRABEAM TARGİT 5 Gy 20 Gy 50 Kv X ışını Mini elektron Cancer Radiotherapie 7 (2003)200-209
1- İNTRAOPERATIF RT ELİOT Cancer Radiotherapie 7 (2003)200-209
Relatif Doz ELİOT 3-12 MeV e %90 isodoza 21 Gy TD Toplam 1822 hasta LY: %2.3 Median Takip: 29.2 ay 5 10 Derinlik (cm)
2-3 BKRT-YART 10 Frak / 25-30 Gy uygulama İnvaziv değil, Enfeksiyon riski yok, Akciğer, cilt dozu düşük, Nefes ile hareket problemi (+). 2013-1
2-3 BKRT-YART
PMRT- FAZ III ÇALIŞMALAR 2013-1
PMRT- FAZ III ÇALIŞMALAR İLK SONUÇLAR DA LOKAL KONTROL SAĞKALIM FARKI YOK, KOZMESİZ İYİ UZUN DÖNEM SONUÇLAR?
BREAST-CONSERVING TREATMENT WITH PARTIAL OR WHOLE BREAST IRRADIATION FOR LOW-RISK INVASIVE BREAST CARCINOMA 7 YEAR RESULTS OF A RANDOMIZED TRIAL CSABA POLGAR, M.D., PH.D.,* JANOS FODOR, M.D., PH.D., D.SC.,* TIBOR MAJOR, M.SC., PH.D.,* GYORGY NEMETH, M.D., PH.D., D.SC.,* KATALIN LOVEY, M.D.,* ZSOLT OROSZ, M.D., PH.D., ZOLTAN SULYOK, M.D., ZOLTAN TAKACSI-NAGY, M.D., PH.D.,* AND MIKLO S KASLER, M.D., PH.D.* Departments of *Radiotherapy, Human and Experimental Tumor Pathology, and General and Thoracic Surgery, Faz III 258 hasta, T1N0-Nmic, G1-2, Nonlobular, EİK (-), C.Sınır(-) TÜM MEME RT 50 Gy n:130 olgu PARSİYEL MEME RT 36.2 Gy / 7 fr HDR BT 50 Gy /25 frak e Median Takip: 6.8 yıl Yüksek Dereceli Tm %50 %30 p:0.03
BREAST-CONSERVING TREATMENT WITH PARTIAL OR WHOLE BREAST IRRADIATION FOR LOW-RISK INVASIVE BREAST CARCINOMA 7 YEAR RESULTS OF A RANDOMIZED TRIAL CSABA POLGAR, M.D., PH.D.,* JANOS FODOR, M.D., PH.D., D.SC.,* TIBOR MAJOR, M.SC., PH.D.,* GYORGY NEMETH, M.D., PH.D., D.SC.,* KATALIN LOVEY, M.D.,* ZSOLT OROSZ, M.D., PH.D., ZOLTAN SULYOK, M.D., ZOLTAN TAKACSI-NAGY, M.D., PH.D.,* AND MIKLO S KASLER, M.D., PH.D.* Departments of *Radiotherapy, Human and Experimental Tumor Pathology, and General and Thoracic Surgery, 7 yıllık Sonuçlar IJROBP 2007;69:694-702
37/29 Çalışma Toplam: 1140 Hasta 575 Tüm Meme RT 565 Parsiyel meme RT
-Seçilmiş olgularda PMRT ve TMRT LK yönünden benzer, -Takip süresi kısa ve çalışmalar devam ediyor, -Hastalar çalışmaya katılmak için cesaretlendirilmeli -60 yaş üzerinde -BRCA1/2 taşıyıcısı olmayan, -Tek lezyonlu, -pt1n0, Er (+), -İDK tanılı, EİK ve LKIS olmayan, CS (-) -ASTRO uygun grup -Brakiterapi 24 Gy/ 10 fraksiyon -38.5 Gy/ 10 fraksiyon Eksternal RT
SONUÇ-1 1- MKC CERRAHİ UYGULANAN İN-SİTU VE İNVAZİV TÜMÖRLERDE TÜM MEME RT UYGULAMASI STANDART TEDAVİ YAKLAŞIMIDIR. 2- Teknikler, uygulanan dozlar, radyobiyolojik etkile Farklı, hangi teknik ideal? Henri Fatin Latour 3- Hasta seçim kriterleri farklı, Düşük riskli hasta tanımı? En uygun hasta?
SONUÇ-2 4- Prospektif randomize çalışmalarda takip süresi halen kısa, İzole Lokal Yineleme 5-70 yaşın üzeri, pt1-n0, D1- HR pozitif-cerb B2 negatif (Luminal A) Ki-67 düşük, EİDK olmayan, CS negatif olgularda çalışma kapsamında uygulanabilir.
Gözlerimizin görmez, Kulaklarımızın duymaz, Kalplerimizin hissetmez olduğu, Bu günlerde, HERKES İÇİN ADALET DİLİYORUM SABRINIZ İÇİN TEŞEKKÜRLER