Vulva & Vagina Premalign-Malign Hastalıkları Doç. Dr. Kemal ÖZERKAN
ISSVP klinik sınıflaması (1989) Mukoza ve derinin non-neoplastik epitelyal hast Liken sklerozus Skuamöz hiperplazi Diğer dermatozlar Karışık (neoplastik & non-neoplastik epitelyal hast) Intraepitelyal Neoplazi Skuamöz intraepitelyal neoplazi (atipili distrofi) VIN 1, VIN 2, VIN3 Skuamöz olmayan intraepitelyal neoplazi Paget Hast Noninvazif melanosit tümörleri İnvazif Tümörler
Vulva & Vagina Premalign-Malign Hastalıkları VULVA PREİNVAZİF LEZYONLAR
Vulvar Preinvazif Lezyonlar A. Liken Sklerozus (LS) (Vulva Ca ların çoğunluğu) B. Liken Planus (LP) C. VIN (Vulvar Ca ların 1/3 ü HPV &VIN la ilişkili) D. Melanom öncülleri E. Paget Hastalığı
A. Liken Sklerozus ve Vulva Ca Çoğunluğu LS ile birliktelik gösterir (hipertrofik>erozif ), 10 yıllık takipte %4-10 oranında, LS un etiyolojisi bilinmiyor, Bazen aile hikayesi ve otoimmünite görülebilir, P53 mutasyonu & aşırı ekspresyonu Hiperkeratotik alandan Bx önerilir, herhangi bir şüphede eksizyonel Bx gerekir, HPV ile ilişkisi YOK, Tedavi: ultrapotent steroid + MUTLAKA TAKİP
LS & Ca LS & VIN
B. Liken Planus ve Vulva Ca Uzun süreli sebat eden Tedaviye cevap vermeyen Hipertrofik lezyonlar Bx: psödoepitelyomatöz hiperplazi Uzun süreli takip ve şüpheli lezyondan Bx
C. VIN ve Vulva Ca 1 VIN I, II, III tanımlanması Cx gibi kolay değil Eski terminoloji 3 tip VIN I - Hafif displazi Hafif derecede atipili hiperplastik vulvar distrofi VIN II - Orta displazi Orta derecede atipili hiperplastik vulvar distrofi VIN III Ağır displazi (Ca in-situ, Bowen s Hast) İleri derecede atipili hiperplastik vulvar distrofi
C. VIN ve Vulva Ca 2 ISSVD yeni terminoloji 2 tip VIN usual type (Klasik tip) Eski VIN 2, VIN 3 ile aynı, Onkojenik HPV ile ilişkili, Multifokal, (pigmente, beyaz veya kırmızı) VIN differentiated type (Klasik olmayan tip) Eski VIN 1 Yaşlı kadınlarda, LS veya SH ile beraber, HPV YOK!
C. VIN ve Vulva Ca 3 Regresyon %60-80, öz. <30 yaş Progresyon risk faktörleri: >30 yaş, sigara, multisentrik, immünsüpr, anal kanala uz. CIN %1 Ca, VIN %15-22 Ca, Zorluk Vulva kolposkopisinde keratinize lezyonlar yüzünden damarsal anomalilerin gözlenememesi Epidermo-dermal bileşkeye invazyon > 1 mm Bazal membranı > 3-5 mm aşarsa met riski
C. VIN ve Vulva Ca 4 Tedavi komplike Ted (+) veya (-) kansere progresyon riski, Üriner, koital, anal fonksiyonların korunması Cerrahi eksizyon + ablasyon % 50 olgu ikinci bir tedavi gerektirir, İmmün modifiye edici Imiquimod (yardımcı)
VIN
D. Melanom Öncülleri Paradoks güneş ışığı görmeyen bölge, Genelde 3 tip; i. Displastik veya lentiginöz melkanositik displazi, ii. Süperfisyal yayılan melanoma in-situ, iii. Atipik melanositik displazi. Vulvar pigmente lezyonlar, HPV e bağlı değişiklikler, LS ile beraber görülen hemosiderin birikimleri, Fizyolojik değişikliklerle görülen melanin birikimi.
E. Paget Hastalığı 1 Ekstramammary Paget s disease, Postmenopozal, beyaz ırk, kaşıntı, yanma FM: kırmızı, egzematoid görünüm, kılsız bölge, mons-uyluk-kalçaya yayılır, rektum-vajen-üretraya da yayılabilir, sınırları belirgin Beraberinde %4-10 Vulva AdenoCa, %20 rektum, kolon, endoserviks-endometrium, over, serviks, mesane, safra kesesi, meme kanserleri Paget Hast PAS(+) Musikarmin(+) Paget Hücreleri Ayırıcı tanı: Süperfisyal yayılan melanom
E. Paget Hastalığı 2 Paget Hast meme %100 invazif duktal karsinoma Paget Hast vulva epiderm, kıl kökü, ter bezi in-situ Ca Prognoz nadiren kötü (altta yatan AdenoCa), İnvaze olmadan yıllarca persiste edebilir, Tedavi Geniş lokal eksizyon Çoğunlukla cerrahi sınır (+) Rekürrens %50 lezyonların çoğu in-situ
PAGET HASTALIĞI
Vulva & Vagina Premalign-Malign Hastalıkları VAGİNA PREİNVAZİF LEZYONLAR
Vagina Preinvazif Lezyonlar VAginal Intraepitelyal Neoplazi VAIN VIN a göre CIN ile daha çok ilişkili, (CIN+VAIN = %1-6) CIN olmadan da VAIN olabilir, Üst vajen veya kaf (%80), alt vajen (%20), Lezyonlar Asemptomatik HPV ile ilişkili, Tanı vaginal/kaf smear sitoloji kolposkopi Bx Ca ya progresyon serviksteki gibi Tedavi: eksizyon/vajenektomi/5-fu/radyoterapi
Vulva & Vagina Premalign-Malign Hastalıkları VULVA KANSERİ
Epidemiyoloji Her yıl 27,000 kadın tanı alıyor, en sık 65-75 yaş 3.3/100,000 tüm Ca larda <%1, Jin Ca %7, <50 yaş = %6 (1975) %13 (2005) Risk faktörleri : HPV, Asya < Kuzey Amerika & Avrupa, Düşük sosyo ekonomik düzey, SLE, Sigara, LS, Tarama YOK Semptom Kaşıntı, yanma, kitle Tanı Biyopsi
Risk Faktörleri Kronik hastalıklar (DM, HT, Obezite, İmmunsupresyon) Cinsel temasla bulaşabilen hastalıklar (Granülomatöz hastalık, sifiliz, HSV, HPV) Kronik inflamasyon (Liken sklerozis, hipertrofik distrofi) Kişisel/Yaşam kalitesi ile ilgili faktörler (Sigara içimi, Çoğul cinsel partner, Başka genital neoplazi)
Etiyoloji HPV ile ilişkili olan Genç yaşlarda Genellikle multisentrik HPV Tip 16 ve 18 içerirler Olguların %10 30 una vagina veya serviks kanseri eşlik eder Sigara ile ilişki gösterirler Kötü diferensiye (Basaloid) HPV ile ilişkisi olmayan Yaşlı kadınlar Genellikle unisentrik Vulvar distrofi ile ilişki gösterir (Hipertrofik distrofi, Liken sklerozis) HPV ile ilişki çok az Diğer kanserojenler?! İyi diferensiye (Keratinize)
Histolojik Tipler 1. Epitelyal Kanserler, 2. Bartholin Bezi Kanserleri, 3. Ektopik Meme Dokusu Karsinom & Sarkomları, 4. Ter Bezi Kanserleri, 5. Yumuşak Doku Sarkomları, 6. Diğer Malign Tümörler, 7. Sekonder Metastatik Tümörler, 8. Klasifiye Edilemeyen Tümörler
1. Epitelyal Kanserler A. İnvazif Skuamöz Hücreli Karsinoma 1. Keratinize 2. Non-keratinize 3. Basaloid karsinoma 4. Verrüköz karsinoma 5. Warty karsinoma [kondilomatöz] B. Bazal hücreli karsinoma C. Adenokarsinoma
2. Bartholin Bezi Kanserleri A. Skuamöz hücreli karsinoma B. Adenokarsinoma C. Adenoid kistik karsinoma D. Adenoskuamöz karsinoma E. Transizyonel hücreli karsinoma F. Andifferansiye karsinoma 3. Ektopik Meme Carc & Sarc 4. Ter Bezi Kanserleri
5. Yumuşak Doku Sarkomları A. Embryonal rabdomyosarkom (sarkoma botiroides) B. Leiomyosarkoma C. Malign fibröz histiyositoma D. Epithelioid sarkoma E. Agressif anjiyomiksoma F. Dermatofibrosarkoma protuberans H. Malign rabdoid tümör I. Malign sinir kılıfı tümörü J. Anjiyosarkoma K. Kaposi sarkoma L. Hemanjiyoperisitoma M. Liposarkoma N. Alveolar sarkoma O. Diğer sarkomlar 6. Diğer Malign Tümörler 7. Sekonder Metastatik Tümörler 8. Klasifiye Edilemeyen Tümörler
En sık görülen tipler Histolojik Tipler Yüzde (%) Skuamöz hücreli karsinoma 86,1 Malign melanoma 4,8 Adenokarsinoma 3,7 Berrak hücreli karsinoma 1,4 Bartholin bezi kanserleri 1,0 Paget Hastalığı 0,5 Sarkoma 2,2 Andifferansiye karsinoma 3,9
Evreleme Evreleme 1988 e kadar klinik olarak yapıldı. 1988 den sonra cerrahi evrelemeye geçildi. Ancak varolan evreleme sistemi bazı gruplarda prognozu öngörmede yetersiz kalması üzerine 2009 da yeni evreleme sistemi düzenlendi. Yeni evreleme sisteminde değişiklikler Lezyonun boyutu Metastatik lenf nodu sayısı Lenf nodlarının ekstrakapsüler tutulumu
Evre I Evre II Evre III Evre IV A Evre IV B Vulva Kanseri (FIGO-1988) Evre I A Evre I B <2cm, vulva veya perinede Stromal invazyon < 1mm Stromal invazyon > 1mm >2cm, vulva veya perinede Uretra, vajina, anus veya unilateral inguinal LN+ Üst uretra, mesane, rektum, pelvik kemik, bilateral inguinal LN+ Uzak metastaz, pelvik LN+
Revizyonlar Evre IA değişiklik yapılmadı, Evre I ve II birleştirildi, Pozitif lenf nodlarının boyutu ve ekstrakapsüler tutulum da dahil edildi, lenf nodlarının bilateral olması yeni evrelemeye girmedi
Stage I IA IB Stage II Stage III IIIA IIIB IIIC Stage IV IVA IVB Carcinoma of the Vulva FIGO 2009 Tumour confined to the vulva Lesions <2 cm in size, confined to the vulva or perineum and with stromal invasions <1.0 mm*, no nodal metastasis Lesions >2 cm in size or with stromal invasion >1.0 mm* confined to the vulva or perineum, with negative nodes Tumour of any size with extension to adjacent perineal structures (1/3 lower urethra, 1/3 lower vagina, anus) with negative nodes Tumour of any size with or without extension to adjacent perineal structures (1/3 lower urethra, 1/3 lower vagina, anus) with positive inguino-femoral lymph nodes. (i) With 1 lymph node metastasis (>5 mm), or (ii) 1-2 lymph node metastasis(es) (<5 mm) (i) With 2 or more lymph node metastases (>5 mm), or (ii) 3 or more lymph node metastases (<5 mm) With positive nodes with extracapsular spread Tumour invades other regional (2/3 upper urethra, 2/3 upper vagina), or distant structures. Tumour invades any of the following: (i) upper urethral and/or vaginal mucosa, bladder mucosa, rectal mucosa, or fixed to pelvic bone, or (ii) fixed or ulcerated inguino-femoral lymph nodes Any distant metastasis including pelvic lymph nodes * The depth of invasion is defined as the measurement of the tumour from the epithelial-stromal junction of the adjacent most superficial dermal papilla to the deepest point of invasion.
Korunma Tedavi Primer profilaksi HPV aşısı Sekonder Yüksek gradeli VIN tedavisi Küratif Cerrahi 3 insizyonlu cerrahi, marjin >1 cm, radikal vulvektomi, >1a inguinal lenf nodu diseks, lateralize lezyonda unilateral, <4 cm sentinel lnd Radyoterapi Nod(+)de adjuvan, marjin(+), cerrahi olası değil, KT ile kombine, tümörü küçültme Palyatif ileri evre ve rekürrende herhangi bir tedavi
Prognostik Faktörler Evre LN tutulumu (En önemli prognostik faktördür) Tm çapı Lokalizasyon Tümörün invazyon derinliği Cerrahi sınırlar LVSI
Prognoz 5 yıllık toplam sağkalım % 58 5 yıllık sağkalım oranları Evre 1 % 79 Evre 2 % 59 Evre 3 % 43 Evre 4 % 13 Rutin kontrolün sağkalıma etkisi olduğuna dair kanıt yok. Tartışılan konular: Sentinel Node Lenf nodlarına cerrahi yerine radyoterapi
Vulva & Vagina Premalign-Malign Hastalıkları VAGİNA KANSERİ
Epidemiyoloji Tüm Jinekolojik Kanserlerin %2-3 ü, İnsidansı 0.42/100,00 Ortalama yaş 67, Tanı Biyopsi Şikayet: ağrısız kanama, akıntı Lokalizasyon: vagina apexi, posterior forniks Metastatik tümörleri daha çoktur, Primer vaginal kanserlerde, Skuamöz Hücreli kanser en sık tipi %80
Risk Faktörleri HPV, Preinvazif lezyonda %80 HPV(+), İnvazif kanserde %60 HPV(+), Daha önceden anogenital kanser öyküsü, Pelvik radyoterapi öyküsü, Uzun süreli irritasyon/travma (örn.pesser)
Etiyoloji Kesin sebep bilinmiyor, Risk faktörleri ön planda VAIN den invazif kansere progresyon??? Servikal neoplazi sonrası görülebilir. Muhtemel 3 mekanizma: Servikal neoplazi tedavisi sonrası vaginal epitelde rezidüel hastalık, Alt genital trakt karsinogenezisine artmış duyarlılık sebebiyle yeni primer hastalık, Radyasyon tedavisine bağlı karsinogenezis.
Patoloji Pelvik yumuşak doku, pelvis, komşu organlara direkt, İlerledikçe pelvik-pa LN(+), alt 1/3 inguinal LN, İleri olgularda AC, KC, Kemiğe hematojen, En sık primeri skuamöz hücreli kanser Adenokanser nadir, genelde kolon, endometrium, over, pankreas, mide metastazı, In utero DES adenozis berrak hücreli, Malign mezenşimal; Erişkin Fibrosarkom, leiomyosarkom Çocuk Botiroid rhabdomyosarkom
En sık görülen tipler Histolojik Tip Yüzde (%) Skuamöz hücreli karsinoma 83,4 Adenokarsinoma 8,9 Sarkoma 3,1 Malign melanoma 2,5 Andifferansiye karsinoma 1,0 Küçük hücreli karsinoma 0,6 Adenoskuamöz karsinoma 0,2 Lenfoma 0,2 Karsinoid tümör 0,1
Vagina Kanseri (FIGO) - klinik Evre 0 Evre I Evre II Evre III Evre IV Evre IV A Evre IV B Karsinoma in-situ, İntraepitelyal karsinom Karsinom vajen duvarı ile sınırlı Karsinom subvajinal dokuları tutmuş, ama pelvik duvara kadar ilerlememiş Karsinom pelvik duvara ulaşmış Karsinom gerçek pelvis dışına ulaşmış ya da mesane veya rektum mukozasını tutmuş Büyümenin komşu organlara yayılması Uzak organlara yayılım
Tedavi Çok nadir olduğu için merkezler arası farklılık, Komşu organlara yakın RT dozu kısıtlılığı, Cerrahi hangi durumlarda yapılır? Üst posterior vagina Evre I Rad Hist+BPLND RT alacak olan gençlerde Over Tr, evreleme, bulky LND, Evre IVA Primer pelvik egzenterasyon, RT sonrası santral rekürrens Total PE Radyoterapi en sık uygulanan tedavi En az 7000 cgy PALN (+) extenden field RT
RT Komplikasyonları Radyasyon sistiti, Radyasyon proktiti, Rektovaginal fistül, Vezikovajinal fistül, Rektal striktür veya ülserasyon, Vaginanın radyasyona bağlı nekrozu sonucu Vaginal Fibrozis Vaginal Stenoz
Prognoz Evre 5 yıllık sağkalım (%) I 77,6 II 52,2 III 42,5 IVA 20,5 IVB 12,9