Eklem Kıkırdağı Lezyonlarına Yönelik Girişimlerin Değerlendirilmesi: Sonuç Ölçütleri

Transkript

1 DERLEME Eklem Kıkırdağı Lezyonlarına Yönelik Girişimlerin Değerlendirilmesi: Sonuç Ölçütleri Dr. Cem ÇOPUROĞLU, a Dr. Barış YILMAZ, b Dr. Nurettin HEYBELİ a a Ortopedi ve Travmatoloji AD, Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi, Edirne b Ortopedi ve Travmatoloji Kliniği, Besni Devlet Hastanesi, Adıyaman Yazışma Adresi/Correspondence: Dr. Cem ÇOPUROĞLU Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi, Ortopedi ve Travmatoloji AD, Edirne, TÜRKİYE cemcopur@hotmail.com ÖZET Kıkırdak dokusu dayanıklı bir yapıdır fakat tamir yeteneği düşüktür. Tamir kabiliyetinin azlığı, iyileşmeye yardımcı yöntemler geliştirilmesine sebep olmuştur. Uygulanan tedavi girişimlerinin etkinliği, hastanın ağrısının azalması ve fonksiyonel kapasitesinin artışı ile değerlendirilir. Fonksiyonel kapasitenin değerlendirilmesi için skorlama yöntemleri geliştirilmiştir. Farklı eklemler için kullanılan farklı skorlama yöntemleri mevcuttur fakat eklem kıkırdağının lezyonlarına yönelik standart tek bir klinik test bulunmamaktadır. Anah tar Ke li me ler: Kıkırdak, eklem; sonuç değerlendirmesi; standartlar ABS TRACT Chondral tissue is a resistant structure but repair capacity is low. Low capacity of healing has made surgeons to work on novel techniques to maintain healing. The effectiveness of the treatment modalities can be evaluated with a decrease in pain and increase in functional capacity. Some scoring methods have been developed for evaluating the functional capacity. There are several scoring methods used for different joints but there is no consensus on a standardized scoring method for evaluating joint cartilage. Key Words: Cartilage, articular; outcome assessment; standards Tur ki ye Kli nik le ri J Orthop & Traumatol-Special Topics 2011;4(1):20-6 Copyright 2011 by Türkiye Klinikleri ıkırdak dokusu, mekanik streslere karşı koyabilen, dayanıklı bir yapıdır. Eklem yüzeylerini oluşturan hiyalin kıkırdak, kaygan ve düzgün yüzeylidir. Esnek olması ve sıkışmaya karşı olan direnci, eklem yüzeyinde darbe emici olarak fonksiyon görmesine izin verir. Eklem kıkırdağının kalınlığı 2-5 mm arasında değişmekle birlikte genellikle yük taşıyan eklemlerde daha kalındır. 1,2 Kemiklerin eklem yüzlerinde bulunan kıkırdaklar, damar ve sinir yapılardan yoksundur, sinovyal sıvıdan difüzyon yolu ile beslenirler. Eklem kıkırdağının çok sınırlı bir tamir kapasitesi vardır. Kıkırdaktaki hasarı tamir edebilmek için öncelikle kıkırdak hücreleri olan kondrositler kapasitelerini arttırarak çalışmaya başlar. Ancak kıkırdaktaki hasar büyükse ve sürekli ise, kıkırdak hücrelerinin tamir kapasitesi yetersiz kalır. O zaman hasar bağ dokusu ile tamir edilir. Böylece, kıkırdağın yapısı ve tamir kapasitesi daha da bozulur. Bu durum eklemde hareket yeteneğinin sınırlanması ile sonuçlanır. 2,3 20

2 EKLEM KIKIRDAĞI LEZYONLARINA YÖNELİK GİRİŞİMLERİN DEĞERLENDİRİLMESİ: SONUÇ ÖLÇÜTLERİ Cem ÇOPUROĞLU ve ark. Kı kır dak do ku la rın ta mir ye te ne ği nin kı sıt lı ol ma - sı, or to pe dik cer rah la rı ba zı te da vi yön tem le ri ge liş tir - me ye yö nelt miş tir. Ta mir edi le cek do ku da uy gu la na cak te da vi yön te mi be lir le nir ken, lez yo nun bü yük lü ğü ve de rin li ği önem ta şır. Sub kon dral ke mi ğe ka dar uza nan tam kat kı kır dak lez yon la rın da, kıs men iyi leş me söz konu su ola bi lir ken, sub kon dral ala na uzan ma yan yü ze yel de fekt ler de ken di li ğin den iyi leş me bek len mez. Te da vi yön te mi nin et kin li ği, uy gu la nan de ğer len dir me öl çüt le - ri ve skor la ma yön tem le ri ile be lir le ne bi lir. Biz bu ça lış - ma da, ek lem kı kır dak lez yon la rı na yö ne lik ya pı lan gi ri şim le rin de ğer len di ril me si ve so nuç öl çüt le ri ni gözden ge çir me yi amaç la dık. KIKIRDAK YARALANMALARI Kı kır dak ya ra lan ma la rı kom pres yon, ma kas la ma, sürtün me me ka niz ma la rı ile or ta ya çı kan akut bir trav ma ile mey da na ge le bi lir. Ay rı ca, ek lem ins ta bi li te si, ek le mi oluş tu ran ya pı la rın lez yon la rı nın yol aç tı ğı me ka nik trav ma lar ve ya tek rar la yan mik ro trav ma lar so nu cu da olu şa bi lir. nir: Kı kır dak lez yon la rı te mel ola rak 4 grup ta in ce le - 1- Sub kon dral do ku da ödem ile or ta ya çı kan giz liokült kı rık (bo ne-bru i se), 2- Sub kon dral ke mi ğe ka dar in me yen yü ze yel hasar lan ma lar (par si yel), 3-Sub kon dral ke mi ği de le rek mak ro faj la rın, len fo - sit le rin ve plu ri po tent kök hüc re le ri nin bu lun du ğu ke - mik ili ği ne ula şan tam kat ha sar lan ma lar (full-thick ness) 4-Kı kır dak ile sub kon dral do ku nun bir lik te ha sar gör dü ğü ya ra lan ma lar-os te o kon dri tis dis se kans. 4 Bu te mel grup la ma kı kır dak lez yo nu nun ta ri fin de kul la nı lır. Te da vi son ra sı el de edi len so nuç la rın kar şı - laş tır ma sın da bir çok skor la ma yön te mi bu lun ma sı na rağmen, üze rin de fi kir bir li ği sağ lan mış bir sı nıf la ma sis te mi he nüz yok tur. TANI Kı kır dak lez yon la rı tek ba şı na ola bil di ği gi bi ek lem için - de baş ka pa to lo ji ler le bir lik te de ola bi lir. Bu lez yon la rın ta nı sı ve te da vi si, ya kın za ma na ka dar cid di güç lük ler do ğur muş tur. Di rekt gra fi ler, ar trog ra fi ve bil gi sa yar lı to mog ra fi (BT) ta nı için sık lık la ye ter siz kal mış, özel lik - le künt trav ma so nu cu olu şan izo le kı kır dak ve ke mik öde mi lez yon la rı an cak man ye tik re zo nans gö rün tü le - me (MRG) ve ar tros ko pi sa ye sin de ta nım la na bil miş tir. 5,6 Hi ya lin ek lem kı kır da ğı nın de ğer len di ril me sin de bir çok de ği şik MRG se kans tek nik le ri kul la nıl mış tır fa - kat han gi si nin en iyi gö rün tü le me tek ni ği ol du ğu ko nu - sun da fi kir bir li ği sağ la na ma mış tır. Ha yes ve Con way 7 ek lem kı kır da ğı nın doğ ru de ğer len di ri le bil me si için, MRG tek ni ği nin aşa ğı da ki şart la rı ta şı ma sı ge rek ti ği ni bil dir miş ler dir: 1- Kü çük kı kır dak de fekt le ri ni de ğer len dir me ye ye te cek kon trast/gü rül tü ora nı nın sağ lan ma sı. 2- Kı kır dak ta ki sin yal yo ğun lu ğu de ği şik lik le ri ni gös te re bi le cek do ku ve gö rün tü kon tras tı nın sağ lan - ması. 3- Kı kır dak sı nır la rı nı ve ka lın lı ğı nı de ğer len dir - me ye ye te cek kı kır dak, ek lem sı vı sı ve sub kon dral ke - mik ara plan la rı nın bu lun ma sı. Gü nü müz de kı kır dak lez yon la rı nın ta nı sın da en de ğer li yön tem ar tros ko pi dir. İnva zif bir yön tem ol ma de za van ta jı na rağ men; lez yo nu göz le gö re bil me ve çengel le pal pe ede rek ye ri ni, sı nır la rı nı, bo yut la rı nı, de rin - li ği ni be lir le ye bil me ve hep sin den önem li si ay nı se ans ta te da vi ye ge çe bil me, ar tros ko pi yi vaz ge çil mez kıl mak ta - dır. Özel lik le ta nı sal ev re de, trav ma son ra sı kı kır dak öde mi var lı ğı nı, kı kır da ğın yu mu şa ma de re ce si ni ve diren ci ni çen gel le pal pe ede rek or ta ya koy mak müm kün - dür. Ar tros ko pi, kı kır dak dı şı diz içi ya pı lar için de ben zer ta nı sal ve cer ra hi se çe nek le ri içer mek te dir. 8 Ou ter brid ge sı nıf la ma sı, 9 baş lan gıç ta pa tel lar kondro ma la zi nin de ğer len di ril me si ama cıy la ta rif edil miş olma sı na kar şın, za man la baş ta diz ek le mi ol mak üze re tüm ek lem ler de ki kı kır dak lez yon la rı nın sı nıf lan dı rıl - ma sı için kul la nıl ma ya baş lan mış tır. Bu na gö re; -Ev re 0, nor mal kı kır dak; -Ev re 1, ödem ve yu mu şa ma, yü ze yel fib ri las - yon; -Ev re 2, fib ri las yon ve frag man tas yon, fis sür olu şu - mu (kı kır dak ka lın lı ğı nın %50 den azı); -Ev re 3, frag man tas yon, fis sür olu şu mu (kı kır dak ka lın lı ğı nın %50 den faz la sı); -Ev re 4, sub kon dral ke mi ğe ka dar inen kı kır dak lez yo nu dur. Ar tros ko pi ve MRG gö rün tü le ri Ou ter brid ge in ta - rif et ti ği mo di fi ye sı nıf la ma sis te miy le de de re ce len di - ril mek te dir. Man ye tik re zo nans gö rün tü le me ile ya pı lan de ğer len dir me, ev re 0 (nor mal kı kır dak), ev re 1 (fo kal kı kır dak öde mi ve kı kır dak için de dü şük sin yal yo ğun - lu ğun da ki alan lar), ev re 2 (yü zey dü zen siz lik le ri ve kı- 21

3 Cem ÇOPUROĞLU ve ark. EKLEM KIKIRDAĞI LEZYONLARINA YÖNELİK GİRİŞİMLERİN DEĞERLENDİRİLMESİ: SONUÇ ÖLÇÜTLERİ kır dak ta %50 den az yük sek lik kay bı), ev re 3 (de rin ülse ras yon ve %50 den faz la yük sek lik kay bı), ev re 4 (subkon dral ke mi ğin gö rül me si) şek lin de dir. Be lir li ek lem le re öz gü MRG bul gu la rı na gö re sı nıf - la ma lar da mev cut tur. Ör nek ola rak An der son un 10 MRG bul gu la rı na gö re ta lus os te o kon dral lez yon la rı nın sı nıf - la ma sı nı ve re bi li riz. Bu na gö re: -Ev re I, sub kon dral tra be kü ler kom pres yon; -Ev re II, frag ma nın kıs mi ay rış ma sı; Ev re II A, subkon dral kist oluş ma sı, -Ev re II I, ay rıl mış, dep la se ol ma mış frag man; -Ev re IV, dep la se frag man dır. Ar tros ko pik ola rak gör dü ğü mü zü da ha ko lay ta rif et me mi zi sağ la yan bu sı nıf la ma da, lez yo nun bü yük lü - ğü ko nu sun da bir bil gi yok tur. No yes ve Stab ler, 11 ek lem yü zü nün du ru mu nu, lez yo nun de rin li ği ni, ça pı nı ve yer le şi mi ni dik ka te alan ve pren sip ola rak di ğer ek lem - ler de de kul la nı la bi le cek bir sı nıf la ma yap mış lar dır (Tab lo 1). Ar tros ko pik ola rak kı kır dak lez yon la rı çok be lir gin ola rak gö rül me se de, ba zen çen gel ile mu a ye ne de lez yo - nun gö rün dü ğün den bü yük ol du ğu fark edi lir. The in ve Eic henb lat 12 giz li kal mış kı kır dak lez yon la rı için aşa ğı - da ki sı nıf la ma yı yap mış lar dır (Tab lo 2). Le wan drows ki ve ark.nın 13 ta rif et ti ği, diz ek le mi kı kır dak ya ra lan ma la rın da ar tros ko pik sı nıf lan dır ma yön te mi de mev cut tur. Bu de ğer len dir me yön te min de ha sar lı böl ge nin gö rü nü mü, et ki le nen böl ge nin de rin li - ği, yü zey özel lik le ri, kli nik ev re ve lez yo nun yer le şi mi de ğer len di ri le rek sı nıf la ma ya pı lır. Ba u er ve Jack son 14 fe mo ral kon dil de ki kı kır dak hasar la rı nı ar tros ko pik ola rak sı nıf la mış lar dır. Tip 1; çiz gi - sel çat lak lar, Tip 2; yıl dız şek lin de kı rık, Tip 3; flep, Tip 4; kra ter, Tip 5; fib ri las yon, Tip 6; aşın ma ola rak ta rif edil miş tir. Ogil vi e-har ris ve Jack son ise, 15 pa tel lo fe mo - ral ek lem kı kır dak ha sar lan ma sı nı ar tros ko pik ola rak sınıf la mış lar dır (Tab lo 3). EKLEM KIKIRDAĞINA YÖNELİK GİRİŞİMLERİN DEĞERLENDİRİLMESİ Ek lem kı kır da ğı nın iyi leş me si nin de ğer len di ril me sin de; gö rün tü le me yön tem le ri, kli nik skor la ma lar, ar tros ko - pik in ce le me gi bi bir çok ta nı yön te mi kul la nıl mak ta dır. Bu yön tem ler için de de ğer len di ril me si ge re ken en önem li fak tör, ek le min fonk si yo nel du ru mu ve ağ rı düze yi dir. Ağ rı de ğer len dir me si için ge nel de Gör sel Ana log Ska la (VAS) ve Wes tern On ta ri o-mcmas ter Üni ver si te - le ri kay nak lı WO MAC test le ri ter cih edi len yön tem ler - dir. Kı kır dak lez yon la rı na yö ne lik ge nel de ğer len dir me TABLO 1: Noyes ve Stabler e göre eklem kıkırdağı lezyonlarının artroskopik sınıflaması. 11 Evre Yüzey Etkilenen bölge I Kıkırdak yüzey sağlam A. Belirgin yumuşama, elastikiyet mevcut B. Aşırı yumuşama, elastikiyet yok (deformasyon) II Kıkırdak yüzey hasarlı, çatlak, yarık, fibrilasyon veya fragmantasyon mevcut A. < 1/2 kalınlık B. 1/2 kalınlık III Kemik görünüyor A. Kemik yüzey sağlam B. Kemik yüzeyde kavitasyon mevcut TABLO 2: Thein ve Eichenblat, çengel muayenesi ile saptanan kıkırdak lezyonları sınıflaması. 12 TABLO 3: Ogilvie-Harris ve Jackson, patellofemoral eklem kıkırdak hasarlanmasının artroskopik sınıflaması. 15 Evre IA IB IC Tanım Biraz elastikiyetle birlikte belirgin yumuşama Elastikiyet kaybı ile birlikte aşırı yumuşama (Deformasyon) Prob kıkırdağın içine girer 1- Kan boşalımı yoktur 2- Kan boşalımı mevcut Evre I Bulgu Çengelle muayenede eklem kıkırdağında yumuşama, yüzeyde minör çatlaklar ve yüzeyel sıvı toplanması Eklem kıkırdağında major fasikülasyon Patella subkondral kemiğinin görünmesi ve femoral olukta yüzey değişiklikleri görülmesi II III 22

4 EKLEM KIKIRDAĞI LEZYONLARINA YÖNELİK GİRİŞİMLERİN DEĞERLENDİRİLMESİ: SONUÇ ÖLÇÜTLERİ Cem ÇOPUROĞLU ve ark. için test ler mev cut tur fa kat ek lem ha sa rı na yö ne lik klinik de ğer len dir me, ek le me öz gü test ler ile ya pıl mak ta - dır. Spo ra olan il gi nin ar tı şıy la, diz bağ ve me nis küs cer ra hi si nin yay gın laş ma sı ar tros ko pi ve diz cer ra hi si der nek le ri nin ken di skor la ma sis tem le ri ni ge liş tir me le - ri ne yol aç mış tır. Has ta la rın de ğer len dir me sin de bir stan dar di zas yon sağ la mak ama cıy la 1991 yı lın da The Ame ri can Me di cal So ci ety for Sports Me di ci ne (AMSSM) ve E uro pe an So ci ety of Sports Tra u ma to logy, Kne e Sur gery and Art - hros cop y (ESS KA) üye le rin den olu şan bir ko mi te, Inter na ti o nal Kne e Do cu men ta ti on Com mit te (IKDC) de ğer len dir me sis te mi ni ya yın la mış tır. Bu sis tem 1999 yı lın da re vi ze edi le rek gü nü müz de kul la nı lan ha li ne geti ril miş tir. Skor la ma da ki grup lar da, grup de re ce si ni belir le me de grup için de ki en kö tü de re ce nin kul la nıl ma sı esas ola rak alın mış tır. Za man için de IKDC for mu ter cih edi len bir sis tem ol muş tur. 16,17 Sa de ce diz de kı kır dak hasa rı ve te da vi si son ra sı di zin fonk si yo nel du ru mu nu değer len dir mek için kul la nı lan test le rin ta rih sel ge li şi mi tüm ek lem ler için ele alın dı ğın da ol duk ça kar ma şık bir tab lo or ta ya çık mak ta dır. Bu ne den le ta kip eden bö lüm - de, sa de ce bü yük ek lem le rin kı kır dak ha sa rı ve te da vi son ra sı du rum la rı nı de ğer len dir mek için en çok kul la - nı lan yön tem ler den söz edi le cek tir. Diz ek le mi nin fonk si yo nel du ru mu nu de ğer len dir - mek üze re ge nel de kul la nı lan test ler; Lysholm sko ru, 18 IKDC (In ter na ti o nal Kne e Do cu men ta ti on Com mit te e) skor la ma sı, 19 Teg ner sko ru, 20 Gil qu ist ska la sı, Mars hall ska la sı ve ICRS (In ter na ti o nal Car ti la ge Re pa ir So ci ety) skor la ma sı dır. Bun la ra ek ola rak diz ya ra lan ma sı ve oste o ar trit de ğer len dir me sin de KO OS (Kne e In jury and Os te o art hri tis Out co me Sco re), WO MAC (Wes tern Onta ri o McMas ter), Cin cin na ti sko ru ve SF-36 gi bi skor la - ma lar kul la nı la bi lir. Bun lar dan en sık ter cih edi len test ler den olan Lysholm diz sko ru, to pal la ma, des tek kul lan ma, ki lit - len me, ins ta bi li te, ağ rı, şiş me, mer di ven çı ka bil me ve çömel me gi bi semp tom la rın de ğer len di ril me si ne da ya nır. Bu sis tem de 100 üze rin den ara sı mü kem mel, ara sı iyi, ara sı or ta, 65 den dü şük de ğer ler kö tü ola rak de ğer len di ri lir. Di ğer sık ter cih edi len bir yön tem olan ICRS skorla ma sı; stan dart kı kır dak diz de ğer len dir me for mu, subjek tif de ğer len dir me, ya kın ma lar, ha re ket ge niş li ği, bağ sta bi li te si, kom part man bul gu la rı, ve ri ci alan pa to lo ji le - ri, rad yo lo jik bul gu lar ve tek ba cak sıç ra ma tes ti nin yer al dı ğı fonk si yo nel test ler den olu şur. Her ka te go ri de hasta lar I ile IV ara sın da ev re len di ri lir (I nor mal, II nor ma - le ya kın, III anor mal, IV kö tü). IKDC (In ter na ti o nal Kne e Do cu men ta ti on Commit te e) skor la ma sın da ise; a) Sub jek tif fonk si yo nel değer len dir me b) Ha re ket açık lı ğı (ROM) c) Semp tom lar d) Li ga ment pa ra met re le ri ne gö re A (nor mal), B (norma le ya kın), C (anor mal), D (ile ri de re ce de anor mal) olarak 4 ka te go ri ye ay rı lır. De re ce len dir me en iyi A ve en kö tü D ola rak her grup için ay rı ay rı ya pı lır. Kal ça ek le mi için; Har ris kal ça sko ru, UC LA kal ça de ğer len dir me sko ru, Pos tel sko ru ve Io wa kal ça sko ru en bi li nen le ri ol mak üze re, ta rih sel sü reç içe ri sin de en sık kul la nı lan Har ris 21 kal ça sko ru ol muş tur. Bu skor la - ma da ağ rı, iş lev (yü rü me ve et kin lik ay rı ay rı de ğer len - di ri lir), de for mi te nin yok lu ğu ve ha re ket ge niş li ği ay rı ay rı de ğer len di ri lip 100 üze rin den bir skor el de edi lir ve so nuç (0-40) Kö tü, (41-60) Or ta, (61-70) İyi, (71-85) Çok iyi ve (86-100) Mü kem mel ola rak de ğer len di ri lir. Ayak bi le ğin de Mar tin ve ar k. nın 22 öner di ği Subjek tif Gör sel Kar şı laş tır ma Ska la sı en sık kul la nı lan değer len dir me öl çüt le ri dir. Bu de ğer len dir me yön te min de, sub jek tif ola rak ağ rı, şiş lik ve sert lik de ğer len di ri lir ken, fonk si yo nel ola rak ope ras yon son ra sı iler le me, to pal la - ma, ha re ket ve ins ta bi li te de ğer len di ril mek te dir. So nuç - lar mü kem mel, iyi, za yıf ve kö tü ola rak so nuç lan dı rıl mak ta dır. Kı kır dak ha sa rı de ğer len di ril me sin de üst eks tre mi - te, test ler yö nün den da ha az önem sen miş tir. Bu du rum, üst eks tre mi te nin yük ta şı ma iş le vi nin ol ma ma sın dan kay nak la na bi lir. An cak, trav ma son ra sı fonk si yo nel duru mu de ğer len dir mek için kul la nı lan önem li test ler mev cut tur. Omuz ek le mi için; Cons tant-mur ley 23 sko ru, Penns ylva ni a omuz öl çe ği, HSS omuz sko ru, UC LA omuz de ğer len dir me sko ru en çok bi li nen ler dir. Constant ve Mur ley omuz sko run da sub jek tif ve ob jek tif ana baş lık lar al tın da de ğer len dir me ya pı lır. Sub jek tif ola rak ağ rı, gün lük ya şam ak ti vi te si, ak ti vi te dü ze yi ve ça lış ma se vi ye si de ğer len di ri lir ken, ob jek tif ola rak ha re ket açıklı ğı de ğer len di ri lir. Dir sek ek le mi için; Ma yo dir sek per for mans sko ru ve Qu ick dash 24 sko ru en çok kul la nı lan lar dır. Ma yo dirsek per for man sı de ğer len dir me skor la ma sın da ağ rı, ha reket, sta bi li te ve fonk si yon de ğer len di ri le rek 100 üze rin den pu an ve ri lir. Çok iyi >90, iyi 75-89, or ta 60-74, kö tü <50 ola rak de ğer len di ri lir. El bi le ği için; Ma yo el bi le ği sko ru ve Lar sen sko ru en çok ter cih edi len de ğer len dir me öl çüt le ri dir. Ma yo el 23

5 Cem ÇOPUROĞLU ve ark. EKLEM KIKIRDAĞI LEZYONLARINA YÖNELİK GİRİŞİMLERİN DEĞERLENDİRİLMESİ: SONUÇ ÖLÇÜTLERİ TABLO 4: Uluslararası Kıkırdak Araştırma Derneği kıkırdak tamir değerlendirmesi. I Defekt onarımının derecesi Protokol A* Protokol B* II Sınır bölgesine entegrasyon III Makroskopik görünüm Puan Çevre kıkırdak ile aynı seviyede 4 Defekt derinliğinin %75 i tamir dokusu 3 Defekt derinliğinin %50 si tamir dokusu 2 Defekt derinliğinin %25 i tamir dokusu 1 Defekt derinliğinin %0 ı tamir dokusu 0 Greftlenen yüzeyin %100 ü canlı 4 Greftlenen yüzeyin %75 i canlı 3 Greftlenen yüzeyin %50 si canlı 2 Greftlenen yüzeyin %25 i canlı 1 Greftlenen yüzeyin %0 ı canlı, silindirler kırık ya da kayıp 0 Çevre kıkırdak ile tam entegrasyon 4 Çevreyi belirleyen doku < 1 mm 3 Greftin 3/4 ü entegre, 1/4 ü 1 mm den geniş, belirgin sınır ile ayrı 2 Greftin yarısı entegre, yarısı 1 mm den geniş sınır ile ayrı 1 Her taraf ayrı ya da 1/4 e kadar ayrı 0 Sağlam düzgün yüzey 4 Liflenmiş yüzey 3 Küçük, dağınık çatlak ve yarıklar 2 Bir miktar küçük veya az sayıda fakat büyük çatlaklar 1 Greftli alanının tamamen dejenerasyonu 0 *Protokol A: Otolog kondrosit implantasyonu, periost ya da perikondrium transplantasyonu, delme, mikrokırık, karbon lif implantlar, *Protokol B: Mozaikplasti, allogreft. Toplam Puan: Evre I 12 puan Normal Evre II 8-11 puan Normale yakın Evre III 4-7 puan Anormal Evre IV 1-3 puan Şiddetli anormal bi le ği de ğer len dir me kri ter le ri ara sın da ağ rı, mem nu ni - yet, ha re ket ge niş li ği, kav ra ma gü cü bu lun mak ta olup 100 pu an üze rin den de ğer len dir me ya pı lır. De ğer len dir me de Pu an mü kem mel, pu an iyi, pu an or - ta ve 65 den az pu an kö tü so nuç ola rak de ğer len di ri lir. Ar tros ko pi es na sın da ya pı lan mu a ye ne bul gu la rı - nın ka rış ma ma sı için skor la ma yön tem le ri ge liş ti ril miş - tir. Ulus la ra ra sı Kı kır dak Araş tır ma Der ne ği (Tab lo 4) ve Os westry Ar tros ko pi Sko ru (Tab lo 5) kı kır dak ta mir le ri - nin de ğer len di ril me sin de gü ve ni lir bu lun muş tur. 25 Ge nel ola rak ek lem kı kır dak ha sa rı nın de ğer len di - ril me sin de ağ rı, ek lem ha re ket ge niş li ği, ek lem sta bi li - te si ve ek lem fonk si yon la rı ele alın ma lı dır (Tab lo 6). Ek lem kı kır dak lez yon la rı na yö ne lik skor la ma lar, hasta la rın fonk si yo nel iler le me le ri hak kın da bil gi ve ren öl - çüm yön tem le ri dir. Skor la ma yön tem le ri sa ye sin de, has ta la rın ame li yat ön ce si du rum la rı, ame li yat es na sın - da ki mu a ye ne bul gu la rı ve ame li yat son ra sı dö nem de ki iyi leş me dü ze yi ve uy gu la nan te da vi nin ba şa rı sı hak kın - da bil gi sa hi bi ol mak müm kün dür. 24

6 EKLEM KIKIRDAĞI LEZYONLARINA YÖNELİK GİRİŞİMLERİN DEĞERLENDİRİLMESİ: SONUÇ ÖLÇÜTLERİ Cem ÇOPUROĞLU ve ark. TABLO 5: Oswestry Artroskopi Skoru. Çevre kıkırdağa göre greft yüksekliği Çevre kıkırdak ile entegrasyon Yüzey görünümü Greftin rengi Çengel ile sertlik Toplam puan Puan Aynı 2 Yüksek 1 Alçak 0 Tamamlanmış 2 Az eksik (alanın %25 inden az) 1 Çok eksik (alanın %25 inden fazla) 0 Düzgün 2 Hafif pullanma 1 Şiddetli pullanma, liflenme 0 İnci beyazı, hyalin benzeri 2 Beyaz 1 Sarı kemik 0 Çevre kıkırdağa göre normal 2 Daha yumuşak 1 Çok yumuşak/sert 0 TABLO 6: Subjektif ve Fonksiyonel Skorlama Mükemmel Iyi ZayIf Kötü Subjektif Ağrı Yok Hafif Orta derecede Şiddetli Şişlik Yok/Az Egzersizle Günlük aktivitede Orta/İleri Sertlik Yok/Az Orta düzeyde Ağrı + defisit Az harekette Fonksiyonel Postop ilerleme Normal İlerleme ++ İlerleme + Değişme yok/kötü Topallama Yok Önemsiz Orta derece Şiddetli Hareket Kısıtlama Az kısıtlı Orta kısıtlılık Çok kısıtlı Instabilite Yok Minimal Sıklıkla Tam yetersizlik KAYNAKLAR 1. Buckwalter JA, Mankin HJ. Articular cartilage: tissue design and chondrocyte-matrix interactions. Instr Course Lect 1998;47: Kim HK, Moran ME, Salter RB. The potential for regeneration of articular cartilage in defects created by chondral shaving and subchondral abrasion. An experimental investigation in rabbits. J Bone Joint Surg [Am] 1991;73(9): Shapiro F, Koide S, Glimcher MJ. Cell origin and differentiation in the repair of full-thickness defects of articular cartilage. J Bone Joint Surg Am 1993;75(4): Hauselmann HJ. Healing enchancement with chondrocyte transplantation and other means. Sports Medicine and Arthoscopy Review 1998;5: Waldschmidt JG, Braunstein EM, Buckwalter KA. Magnetic resonance imaging of osteoarthritis. Rheum Dis Clin North Am 1999;25(2): Clarke HD, Cushner FD, Scott WN. Clinical algorithm for treatment of chondral injuries. Insall &Scott Surgery of the Knee, Section IV: Chapter th ed. Elsevier; p

7 Cem ÇOPUROĞLU ve ark. EKLEM KIKIRDAĞI LEZYONLARINA YÖNELİK GİRİŞİMLERİN DEĞERLENDİRİLMESİ: SONUÇ ÖLÇÜTLERİ 7. Hayes CW, Conway WF. Evaluation of articular cartilage: radiographic and cross-sectional imaging techniques. Radiographics 1992; 12(3): Akgün I, Heybeli N, Bagatur E, Karadeniz N. Bilateral discoid medial menisci: an adult patient with symmetrical radial tears in both knees. Arthroscopy 1998;14(5): Outerbridge RE. The etiology of chondromalacia patellae. J Bone Joint Surg Br 1961;43- B: Anderson IF, Crichton KJ, Grattan-Smith T, Cooper RA, Brazier D. Osteochondral fractures of the dome of the talus. J Bone Joint Surg Am 1989; 71(8): Noyes FR, Stabler CL. A system for grading articular cartilage lesions at arthroscopy. Am J Sports Med 1989;17(4): Thein R, Eichenblat M. Concealed knee cartilage lesions: Is arthroscopic probing therapeutic? Am J Sports Med 1999;27(4): Lewandrowski KU, Ekkernkamp A, David A, Muhr G, Schollmeier G. Classification of articular cartilage lesions of the knee at arthroscopy. Am J Knee Surg 1996;9(3): Bauer M, Jackson RW. Chondral lesions of the femoral condyles: a system of arthroscopic classification. Arthroscopy 1988; 4(2): Ogilvie-Harris DJ, Jackson RW. The arthroscopic treatment of chondromalacia patellae. J Bone Joint Surg [Br] 1984; 66-B(5): Wolf BR, Dunn WR. Articular cartilage injury and treatment. AAOS Comprehensive Orthopaedic Review. Chapter 11. American Academy of Orthopaedic Surgeons; p Buckwalter JA, Amendola A, Clark CR. Articular cartilage and meniscus. Insall & Scott Surgery of the Knee, Section IV: Chapter th ed. Elsevier; p Anderson AF. Rating Scales. In: Fu FH, Harner CD, Vince KG, eds. Knee Surgery Volume 1. Baltimore: Williams & Wilkins; p Hoher J, Munster A, Klein J, Eypasch E, Tiling T. Validation and application of a subjective knee questionnaire. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 1995;3(1): Tegner Y, Lysholm J, Gillquist J. Rating systems in the evaluation system of knee surgery. Clin Orthop 1985;198: Harris WH. Traumatic arthritis of the hip after dislocation and acetabular fractures: treatment by mold arthroplasty. An end-result study using a new method of result evaluation. J Bone Joint Surg Am 1969; 51(4): Martin DF, Curl WW, Baker CL. Arthroscopic treatment of chronic synovitis of the ankle. Arthroscopy 1989;5(2): Constant CR, Murley AH. A clinical method of functional assesment of the shoulder. Clin Orthop Relat Res 1987;214: An KN, Chao EY. Functional evaluation of the elbow. In: Morrey BF, ed. The elbow and its disorders, 2 nd ed. Philadelphia: WB Saunders Comp; p Smith GD, Taylor J, Almqvist KF, Erggelet C, Knutsen G, Garcia Portabella M, et al. Arthroscopic assessment of cartilage repair: a validation study of 2 scoring systems. Arthroscopy 2005;21(12):