Kronik Obstrüktif Akciğer Hastalığında Akut Solunum Yetmezliği ve Mekanik Ventilasyon

Transkript

1 DERLEME Kronik Obstrüktif Akciğer Hastalığında Akut Solunum Yetmezliği ve Mekanik Ventilasyon Dr. Filiz KOŞAR a a Göğüs Hastalıkları Kliniği, Yedikule Göğüs Hastalıkları ve Göğüs Cerrahisi Eğitim ve Araştırma Hastanesi, İstanbul Yazışma Adresi/Correspondence: Dr. Filiz KOŞAR Yedikule Göğüs Hastalıkları ve Göğüs Cerrahisi Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Göğüs Hastalıkları Kliniği, İstanbul, TÜRKİYE filizkosar@hotmail.com ÖZET Kro nik obs trük tif ak ci ğer has ta lı ğı (KO AH) bu gün dün ya da cid di bir halk sağ lı ğı prob le mi - dir. Cid di KO AH ı olan ve akut so lu num yet mez li ği ge li şen bir has ta da ölüm ris ki ol duk ça yük sek - tir. Far ma ko lo jik te da vi ile bir lik te ok si jen te da vi si ve me ka nik ven ti las yon esas te da vi mo da li te le ri ola rak ka bul edil mek te dir ler. İnva zif in tu bas yon ve me ka nik ven ti las yon uy gu lan ma sı cid di mor - bi di te ve mor ta li te ris ki ta şır. KO AH da ha va yo lu pa to fiz yo lo ji si nin ve ak ci ğer me ka nik le ri nin iyi an la şıl ma sı atak lar ve bir lik te ge li şen so lu num ye ter siz li ği nin te da vi si nin esa sı nı oluş tu rur. KO AH ata ğın da esas pa to fiz yo lo ji eks pi ra tu ar ha va akı mı kı sıt lan ma sı ve bu nun so nu cu or ta ya çı kan di na - mik hi pe rinf las yon dur (DHI). Bu de ği şik lik ler ven ti las yon me ka nik le ri nin, so lu num ada le fonk si - yon la rı nın ve gaz de ği şi mi nin bo zul ma sı ve so nun da so lu num yet mez li ği nin or ta ya çık ma sı na ne den olur. Akut hi per kap nik so lu num yet mez li ğin de no nin va zif me ka nik ven ti las yon kul la nı mı nı des - tek le yen bir çok ça lış ma mev cut tur. Özel lik le ha fif-or ta de re ce de asi doz da in tu bas yon mor ta li te oran la rı nı azal tır, yo ğun ba kım ve has ta ne de ka lış sü re si ni kı sal tır. İntu bas yon ve in va zif me ka nik ven ti las yon ge re ki yor ise bu ka ra rın ve ril me sin de ge ci kil me me li ve müm kün olan en uzun eks pi - ra tu ar so lu num fa zı nın sağ lan ma sı, has ta nın ven ti la tu ar ge rek si nim le ri nin ve da ki ka ven ti las yo nu - nun mi ni ma le in di ril me si, bron ko di la tör ve ste ro id ler ile ha va akı mı kı sıt lan ma sı nın te da vi edil me si ge rek mek te dir. Anah tar Ke li me ler: Ak ci ğer has ta lı ğı, kro nik obs trük tif; so lu num yet mez li ği, ven ti las yon, me ka nik ABS TRACT Chro nic obs truc ti ve pul mo nary di se a se (COPD) is a ma jor glo bal he alt hca re prob lem. Pa ti ents with ad van ced COPD and acu te res pi ra tory fa i lu re are at high risk for de ath. Be yond pharma co lo gi cal tre at ment, supp le men tal oxy gen and mec ha ni cal ven ti la ti on are ma jor tre at ment opti ons. In va si ve in tu ba ti on and mec ha ni cal ven ti la ti on may be as so ci a ted with sig ni fi cant mor bi dity and mor ta lity. A go od un ders tan ding of the air way pat hoph ysi o logy and lung mec ha nics in COPD is ne ces sary to ap prop ri a tely ma na ge acu te exa cer ba ti ons and res pi ra tory fa i lu re. The ba sic pat hoph ysi o logy in COPD exa cer ba ti on is the cri ti cal ex pi ra tory airf low li mi ta ti on with con se qu ent dyna mic hype rinf la ti on. The se chan ges le ad to furt her de ran ge ment in ven ti la tory mec ha nics, musc le func ti on and gas exc han ge which may re sult in res pi ra tory fa i lu re. Much evi den ce sup ports the use of non-in va si ve po si ti ve pres su re ven ti la ti on in acu te hyper cap nic res pi ra tory fa i lu re. It app li ca ti - on re du ces in tu ba ti on and mor ta lity ra tes and the du ra ti on of in ten si ve ca re unit or hos pi tal stays, par ti cu larly in the pre sen ce of mild to mo de ra te res pi ra tory aci do sis. The de ci si on of in tu ba ti on and mec ha ni cal ven ti la ti on sho udn t be de la yed and the lon gest ex pi ra tory pha se that is pos sib le, re du ce pa ti ent ven ti la tory de mand and mi nu te ven ti la ti on and re du ce airf low re sis tan ce by bronc ho di la tors and ste ro ids. Key Words: Pul mo nary di se a se, chro nic obs truc ti ve; res pi ra tory fa i lu re; ven ti la ti on, mec ha ni cal :20-8 Copyright 2010 by Türkiye Klinikleri OAH bugün tüm dünyada prevalansının, tedavi maliyetlerinin yüksek olması ve yine önemli ölçüde yüksek mortalite oranları nedeniyle major bir global sağlık sorunu olarak kabul edilmektedir. 1-3 Amerika Birleşik Devlet- 20

2 KRONİK OBSTRÜKTİF AKCİĞER HASTALIĞINDA AKUT SOLUNUM YETMEZLİĞİ VE MEKANİK VENTİLASYON Filiz KOŞAR le ri n de de mor ta li te nin 4. sı ra da ki ne de ni dir. KO AH prog re sif bir has ta lık tır. Atak la rın kli nik be lir ti ve bul gula rı ol duk ça de ğiş ken dir, şöy le ki sa de ce ayak tan te da vi - nin ye ter li ola bil di ği bir semp tom ar tı şın dan ha ya tı teh tid eden ve me ka nik ven ti las yon ge rek ti ren cid di bir ata ğa ka dar de ği şe bi lir. Cid di ve çok cid di KO AH formla rı nis pe ten da ha dü şük oran da gö rül me si ne rağ men has ta ne ye ya tış ge rek tir me si, atak ve mor ta li te oran la rı - nın yük sek li ği ne de niy le sağ lık har ca ma la rı nın önem li bir kıs mı nı oluş tur mak ta dır. 4 Prog noz so lu num yet mez - li ği ne yol açan bir atak sı ra sın da ve ya kro nik so lu num yet mez li ği ze mi nin de ge li şen atak sı ra sın da kö tü le şir. Sür vi ise özel lik le so lu num yet mez li ği me ka nik ven ti - las yon ge rek ti ri yor ise ol duk ça kö tü de mek tir. 5,6 KO AH DA SO LU NUM YET MEZ Lİ Ğİ NİN PA TO FİZ YO LO Jİ Sİ So lu num yet mez li ği sık lık la ok si je nas yon da ve ya karbon di ok sit eli mi nas yo nun da ve ya her iki sin de bir den bo zuk luk so nu cu or ta ya çı kar. 7 So lu num yet mez li ği klinik te Pa O 2 <60 mmhg ve/ve ya Pa CO 2 >45 mmhg ol ma - sı şek lin de ta nım lan mak ta dır. Pa to fiz yo lo jik ba kım dan so lu num sis te mi iki ay rı kom part man dan oluş mak ta dır: 1) Ak ci ğer ler gaz alış ve ri şi nin ya pıl dı ğı bö lüm 2) So lu - num pom pa sı ise bu na güç ve ren ça lış tı ran or gan ola rak ta nım lan mak ta dır. Ak ci ğer le rin ken di sin den kay nak la - nan bir bo zuk luk (Tip I So lu num Yet mez li ği) esas olarak ar te ri yel hi pok se mi ile ken di si ni gös te rir ken ven ti las yo nun kom pan sa tu ar ola rak ar tı şı ne de niy le normal ve ya dü şük CO 2 de ğer le ri ile bir lik te dir. Ak si ne venti las yon pom pa sın da ki bo zuk luk (Tip II Hi per kap nik So lu num Yet mez li ği) me ka nik bir ye ter siz lik (me se la KO AH da aşı rı ha va lan ma), MSS bo zuk luk la rı, so lu num ada le dis fonk si yo nu gi bi ne den ler le or ta ya çı kar ve sıklık la da hi pok se mi ile bir lik te dir. KO AH da so lu num yet mez li ği di ğer so lu num yetmez li ği form la rın da ol du ğu gi bi akut, kro nik ve ya kro nik so lu num yet mez li ği üze rin de ge li şen akut so lu num yetmez li ği şek lin de ola bi lir. Ven ti las yon per füz yon bo zuk - luk la rı na ila ve ten ak ci ğer hi pe rinf las yo nu di af rag ma da düz leş me, ada le et kin li ğin de azal ma ve ener ji tü ke ti - min de art ma ile bir lik te hi per kap nik so lu num yet mez li - ği nin esas me ka niz ma sı dır. 8 Kro nik du rum da has ta lar sık lık la hız lı ve yü ze yel so lur lar, bu du rum so lu num ada - le yor gun lu ğu nun bir ko ru yu cu me ka niz ma sı ol sa da yeter siz al ve ol ven ti las yo nu na se bep olur. So lu num sal ye de ğin cid di kı sıt lan mış ol du ğu has ta lar da kro nik so lu - num yet mez li ği ne ek le nen akut bir olay alt ta ya tan so lunum yet mez li ği ni kö tü leş ti rir. KO AH ata ğın da ha va yo lu inf la mas yo nu ola yı pa to fiz yo lo jik ola rak te tik le yen ilk ne den dir ki bu na bak te ri ler, vi rus lar ve ya çev re kir li li ği gi bi di ğer çev re sel ne den ler sık lık la se bep olur. En önem li iki fiz yo lo jik bo zuk luk; ha va yo lu re zis tan sı nın ar tı şı ya ni eks pi ra tu ar ha va yo lu da ral ma sı ve bu nun sonu cu ola rak or ta ya çı kan di na mik hi pe rinf las yon dur. Ha va yo lu re zis tan sın da art ma: KO AH lı has ta lar - da eks pi ra tu ar ha va yo lu re zis tan sı art mış tır.nor mal de ra di al yön de trak si yon kuv ve ti ile kü çük ha va yol la rı nı açık tu tan al ve o ler bağ lan tı lar KO AH ta kay bol muş, bozul muş tur. Bu ha va yo lu da ral ma sı na ve özel lik le eks pi - ras yon sı ra sın da ha va yo lu kol lap sı na ne den olur. Nor mal ki şi ler de pa sif es ka las yon sı ra sın da in trap lev ral ba sınç ne ga tif tir. KO AH lı has ta lar da ise eks pi ra tu ar adale le rin rec ru it men tı ne de niy le po zi tif ola bi lir. Ek sa las - yon or ta ya çık tı ğı za man ha va yo lu re zis tan sı çev re de ki po zi tif in trap lev ral ba sınç ne de niy le da ha da ar tar. Bu ha va yo lu seg me ti nin kol la be ol ma sı na ne den olur. Kollaps or ta ya çık tık tan son ra in tra al ve o ler ba sınç kol la be seg men te ge çer ve ha va yo lu al ve ol ba sın cı plev ra ba sın - cı nı geç ti ği için tek rar açı lır. Atak es na sın da za ten da ralmış olan ha va yol la rı mu ko za da ödem, sek res yon ar tı şı ve pe rib ron şi al inf la mas yon ne de niy le da ha da da ral - mış lar dır. Ak ci ğe rin bo şal ma sı için ge re ken za man sa bi - ti uza mış tır ve eks pi ri um so nu ak ci ğer vo lü mü di na mik ola rak art mış tır. Ay rı ca atak es na sın da has ta lar da hız lı ve yü ze yel bir so lu num pa ter ni or ta ya çı kar ki bu ak ci - ğe rin bo şal ma sı nı da ha da ge cik ti re rek di na mik hi pe - rinf las yo nu da ha da art tı rır. As lın da akım kı sıt lı lı ğı olan has ta lar da ven ti las yon da ki ani ar tış di na mik hi pe rinf las - yon ile so nuç la nır. 8 Di na mik hi pe rinf las yon (DHI): Eks pi ra tu ar ha va akı mı sı nır lan ma sı olan has ta lar da ins pi ri um ile alı nan ha va yı bo şalt mak için ge re ken eks pi ri um za ma nı yet meye bi lir. Bir son ra ki ins pi ri um eks pi ras yon bit me den başlar ki bu air-trap ping e ne den olur. Bu da so lu num sis te mi nin eks pi ras yon so nun da nor mal re lak sas yon volü mü ne dö ne meme si de mek tir. Bu du rum da FRC re lak - sas yon vo lü mün den da ha bü yük olup ye ni bir is ti ra hat vo lü mü an la mı na ge lir ve di na mik hi pe rinf las yon şeklin de ta nım la nır. Di na mik hi pe rinf las yon eks pi ri um sonun da al ve o ler ba sın cın po zi tif ol ma sı an la mı na ge lir ki bu oto-pe EP de mek tir. Bu du rum baş lan gıç ta ha va yol - la rı nı açık tut ma ya ve böy le ce ha va yo lu re zis tan sı nı azalt ma ya ya ra sa da bir çok de za van taj lı du ru mu da be rabe rin de ge ti rir: 1) DHI ne de niy le KO AH lı bir has ta da atak es na sın da ti dal vo lüm to tal ak ci ğer ka pa si te si ne ya - kın ola cak şekil de ar tar, bu du rum eks pi ra tu ar ha va akım la rı nı op ti mi ze et se bi le so lu num sis te mi ni komp li - ans eğ ri si nin nis pe ten da ha düz olan kıs mın da ça lış ma - 21

3 Filiz KOŞAR KRONİK OBSTRÜKTİF AKCİĞER HASTALIĞINDA AKUT SOLUNUM YETMEZLİĞİ VE MEKANİK VENTİLASYON ya zor lar, ya ni ba sınç ar tı şı na te ka bül eden ha cim de ği - şik lik le ri gi de rek da ha aza lır. Di ğer bir de ğiş le in trap - lev ral ba sın cın ön ce 0 nok ta sı nın al tı na düş me si ge re kir ki, ha va akı mı ak ci ğer le re doğ ru baş lı ya bil sin ve ak ci - ğer ler ge niş le ye bil sin. Oto-PE EP var lı ğın da oluş tu rul - ma sı ge re ken in trap lev ral ba sınç ha va akı mı nı baş lat mak için ge re ken mik tar dan çok da ha faz la dır ki bu du rum so lu num işi ni art tı rır ve so lu num ada le le ri nin yo rul ma - sı na ne den olur. 8,9 So lu num ada le le ri za ten da ha yük sek bir fonk si yo nel re zi dü el ka pa si te de ne fes alıp ver me ye alış mış lar dır, de ği şen de re ce ler de hi per kap ni ve asi doz ile bir lik te hi pok si nin or ta ya çık ma sı kar di ak dis fonk si - yo na da yol açar. Aşı rı PE EP mev cu di ye ti bir çok me ka - niz ma ile kar di ak fonk si yo nu et ki ler. İntra to ra sik ba sınç ar tı şı ve nöz dö nü şün azal ma sı na ne den olur ve sol ventri kül komp li an sı nı azal tır.yi ne DHI mev cu di ye ti sağ ven tri kül af ter lo ad ar tı şı na yol açan al ve o ler ka pil ler le - re bas kı ya pa rak pul mo ner ka pil ler re zis tan sı art tı rır. Bü tün bun lar se da tif ler ve hi po vo le mi ile bir lik te hi po - tan si yo na ne den olur lar. Bu ise hi pok se mi nin da ha kö tüleş me si ne ven ti las yon ada le le ri nin fonk si yon la rı nın da ha faz la bo zul ma sı na ve so nun da ven ti las yon yet mez - li ği ne yol açar. Aşı rı ge ril miş olan ak ci ğer böl ge le ri yandaş nor mal ak ci ğer le re ba sı ya pa rak ven ti las yon per füz yon den ge si ni da ha da kö tü leş ti rir ler. Yi ne DHI ve oto-pe EP pnö mo to raks, pnö mo me di as ti num ve pnömo pe ri to ni um oluş tu ra bi lir. 10,11 KO AH DA SO LU NUM YET MEZ Lİ Ğİ NİN TE DA Vİ PREN SİP LE Rİ Sık lık la KO AH lı bir has ta da so lu num yet mez li ği ne kar - şı ko ru yu cu yön tem ler has ta lı ğın iler le me si ni ya vaş lat - ma ve ya ön le me ve ya atak la rın aşı la ma yo luy la ön len - me si, an ti inf la ma tu ar te da vi, uzun et ki li bron ko di la tör - ler ve ya kom bi nas yon la rı nın kul la nı mı dır. Atak la rın me ka nik ven ti las yon dı şı te da vi si atak ne de ni nin be lir - len me si ve te da vi si in fek si yon var ise an ti bi yo tik kul la - nı mı, bron ko di la tör ler, ste ro id ler, ok si je nas yo nun dü zeltil me si, sek res yon la rın te miz len me si nin ko lay laş tı rıl - ma sı, im mo bi li te ye bağ lı komp li kas yon la rın ön len me si ve ye ter li bes len me yi kap sar. 12 KO AH ata ğın da so lu num yet mez li ği or ta ya çık tı ğı za man ve ya ag gra ve ol du ğu za - man gaz de ği şi mi nin dü zel til me si ve ya de vam et ti ril - me si için baş ta O 2 te da vi si ol mak üze re ila ve non-far ma ko lo jik yak la şım lar cid di şekil de öne ril mek - te dir. Bu do ku hi pok si si ni ön le mek ya da azalt mak için ins pi ri um ha va sın da ki O 2 mik ta rı nı art tır mak şek lin de - dir.bu hem semp tom lar da dü zel me hem de sür vi de artma ya ne den olur. İkin ci non far ma ko lo jik te da vi yak la şı mı ise hem al ve ol ven ti las yo nu nu art tır mak hem de me ka nik yü kü azalt mak için ven ti las yon des te ği ni sağ la mak tır. Bu des tek ise yo ğun ba kım üni te sin de, acil - de ve ya ev de in va zif ve ya non-in va zif ola rak ya pı la bi - lir. KO AH DA AKUT SO LU NUM YET MEZ Lİ Ğİ NİN TE DA Vİ Sİ VE ME KA NİK VEN Tİ LAS YON: KO AH da akut so lu num yet mez li ği nin baş lan gı cı ge nel - lik le kli nik du rum da cid di bir kö tü leş me şek lin de or ta - ya çı kar ki bu du rum acil ve/ve ya yo ğun ba kım üni te si baş vu ru su nun esas se be bi dir. KO AH da akut so lu num yet mez li ği ge liş me si ni ta ki ben hem has ta ne ya tı şı sı ra - sın da hem de ta bur cu luk tan son ra mor ta li te ol duk ça yük sek tir. 13,14 Bu du rum da eğer has ta nın kli nik du ru mu bir ven ti las yon des te ği ge rek ti ri yor ise bu is ter in va zif is ter no nin va zif ya pıl sın prog noz kö tü dür. Me ka nik ven ti las yon is ter no nin va zif is ter in va zif yön tem le ya pıl sın KO AH ata ğın da akut so lu num yetmez li ği nin te da vi sin de ha yat kur ta rı cı bir te da vi yön te - mi dir. Bu nun la bir lik te me ka nik ven ti las yo nun uy gu lan ma sı cid di mor ta li te ve mor bi di te yi de bir lik te ge ti rir. So lu num yet mez li ği mev cut olan bir has ta da gele nek sel bir me tod ola rak ka bul edil miş olan ve uy gu - lan mak ta olan in tu bas yon ve me ka nik ven ti las yon ya nın da no nin va zif me ka nik ven ti las yon da bir te da vi yön te mi ola rak özel lik le 1990 lı yıl lar dan bu ya na gi de - rek ar tan bi çim de kul la nıl ma ya baş lan mış tır. KO AH atağı na ait ça lış ma lar da me ka nik ven ti las yon sık lı ğı çok de ğiş ken oran lar da bil di ril mek te dir. ABD de ya pıl mış olan 42 yo ğun ba kım üni te si nin ka tıl dı ğı çok mer kez li ko hort ça lış ma sın da me ka nik ven ti las yon uy gu lan ma sık lı ğı %42 ola rak bu lun muş tur. 15 İnva zif ya da no nin - va zif me ka nik ven ti las yon ka ra rı her ne ka dar ba zı pa ramet re le re gö re ve ril se de kli nik göz lem en önem li ka rar me ka niz ma sı ol ma lı dır. 1) NO NİN VA ZİF VEN Tİ LAS YON NIMV; has ta ya en dot ra ke al tüp gi bi ikin ci bir ha va yo - lu kul la nı mı na ge rek ol mak sı zın me ka nik ven ti las yon uy gu lan ma sı nı sağ lar. KO AH ata ğı son ra sı ge li şen akut hi per kap nik so lu num yet mez li ğin de no nin va zif po zi tif ba sınç lı ven ti las yon (NIPPV) (na zal mas ke, yüz mas ke - si ve ya hel met mas ke ile) se çil me si ge re ken ilk te da vi yön te mi ol ma lı dır.bu ra da pa to fiz yo lo jik me ka niz ma açısın dan ba kıl dı ğın da he def so lu num kas la rı nın iş yü kü - nü azalt mak, ins pi ra tu ar ada le yor gun lu ğu nu or ta dan kal dır mak ve al ve o lar ven ti las yo nu art tır mak tır. NIMV uy gu la ma sı ile so lu num sa yı sı aza lır, ti dal vo lüm ar tar, 22

4 KRONİK OBSTRÜKTİF AKCİĞER HASTALIĞINDA AKUT SOLUNUM YETMEZLİĞİ VE MEKANİK VENTİLASYON Filiz KOŞAR CO 2 eli mi nas yo nu ve ph sta bi li zas yo nu sağ la na rak hasta nın hi po ven ti las yo na se bep ol mak sı zın da ha yük sek FI O 2 de ğer le ri ni to le re ede bil me si sağ lan mış olur. Me ta a na liz ler de top la nıp özet len miş olan ran do - mi ze kon trol lü ça lış ma lar stan dart me di kal te da vi ye ekle nen NIPP V un in tu bas yon ris ki ni cid di şekil de azalt tı ğı nı gös ter mek te dir. 16 Bu ay nı za man da has ta ne - de ka lış sü re si ve ma li yet azal ma sı, in va siv me ka nik venti las yon komp li kas yon la rı nın ön len me si (pnö mo ni, si nü zit, tra ke al ste noz gi bi), se das yo na sık lık la ge rek olma ma sı, has ta kon fo ru nun da hi iyi, ank si e te nin da ha az ol ma sı, has ta nın ile ti şi mi nin de vam et me si, bes len me si - ni de vam et ti re bil me si, sek res yon la rı nı çı ka ra bil me si gi - bi üs tün lük le ri de be ra be rin de ge ti rir. 17 NIPP V un KO AH ata ğı ile bir lik te or ta ya çı kan solu num yet mez li ğin de et kin lik ve üs tün lü ğü gös te ril miş ol mak la bir lik te ba şa rı sı da bir ta kım fak tör le re bağ lı olarak de ği şir. Ba şa rı nın en önem li be lir le yi ci si hi per kap ni ve asi do zun de re ce si dir. Ar te ri yel ph hem akut so lu num yet mez li ği nin cid di ye ti nin hem de NIMV un ba şa rı sı nın en önem li gös ter ge si dir.ha fif atak la ra bağ lı so lu num yetmez li ğin de (ph >7.35) NIMV un ya ra rı kı sıt lı dır ve hasta lar ta ra fın dan to le ras yo nu da çok iyi de ğil dir. 18 Ter si ne cid di atak ve so lu num yet mez li ğin de (ph <7.25) NIMV - un ba şa rı zız lık ve ye ter siz li ği ph nın dü ze yi ile ters orantı lı dır. Ya ni ph düş tük çe NIMV un ba şa rı ola sı lı ğı aza lır an cak yi ne de tam bir sı nır de ğer mev cut de ğil dir. Ma kul olan ph <7.2 ise NIMV nin ba şa rı bek len ti si nin dü şük ola ca ğı dır. Yi ne de ph sa de ce ka rar ver me de tek be lir le - yi ci pa ra met re ol ma ma lı dır, has ta nın ko mor mid du rum - la rı, şuur du ru mu gi bi di ğer fak tör ler de önem li dir. 17 An cak bu ra da bir nok ta nın üze rin de dik kat le vur gu la mak ge re kir ki akut hi per kap nik so lu num yet mez li ğin de şuur bu la nık lı ğı nın mev cu di ye ti NIMV açı sın dan bir kon trendi kas yon ola rak alın ma ma lı dır. Çün kü bu du rum da şuur bu la nık lı ğı nın ne de ni hi per kar bi mev cu di ye ti ol du ğun - dan baş lan gıç ta has ta nın sı kı ve ya kın ta ki bi ile NIMV uygu la ma sı ba şa rı şan sı nı art tı ra bi lir ve en dot ra ke al en tu bas yon ge rek li li ği ni or ta dan kal dı ra bi lir. Ba zı du rumlar da has ta ise has ta çok sı nır da ise ve NIMV uy gu la ma sı sı ra sın da has ta ya kın dan ta kip edi le me ye cek ise ya da acil en tu bas yon ge rek li li ğin de bu müm kün ola ma ya cak ise o za man has ta va kit kay bet me den en tu be edil me li dir. Tersi ne has ta ter mi nal dö nem de ise en tu be edil me ye cek bir po zis yon da ise o za man NIMV ter cih edil me si ge re ken bir te da vi yön te mi ola rak al gı lan ma lı dır. NIMV un ba şa rı ya da ba şa rı sız lı ğı nı be lir le yen faktör ler has ta nın ph de ğe ri, Glas gow ko ma sko ru, APAC - HE II sko ru, SDS ı, ilk 1-2 sa at için de ki NIMV ba şa rı sı, uy gu la nan NIMV pro to ko lü ve uy gu la yan eki bin bu konu da ki de ne yi mi ola rak sa yı la bi lir (Tab lo 1). An cak NIMV uy gu la na cak has ta lar da kon tren di kas yon teş kil ede cek fak tör le rin mev cu di ye ti göz ar dı edil me me li dir (Tab lo 2). Top lum kö ken li pnö mo ni ze mi nin de ge li şen akut hi pok se mik so lu num yet mez li ğin de so nuç lar çok ümit ve ri ci ol ma mak la bir lik te KO AH ve pnö mo ni ile bir lik - te olan has ta lar da NIMV un in tu bas yon ora nı nı azalt tı - ğı, yo ğun ba kım ve has ta ne de ka lış sü re si ni kı salt tı ğı nı gös te ren ça lış ma lar mev cut tur. 19 Eks tu bas yon son ra sı ge li şen so lu num yet mez li ğin - de faz la sa yı da has ta yı içe ren ran do mi ze kon trol lü ça lış - ma lar da NIMV nin ye ni den in tu bas yon ora nı nı azalt - ma dı ğı gös te ril miş tir. 20,21 Hat ta Es te ban ve ark. bu has ta gru bun da ki bu has ta la rın %10 u KO AH lı idi, yo ğun bakım da NIMV uy gu la nan grup ta mor ta li te nin da ha yüksek ol du ğu nu bil dir miş ler dir. 22 An cak bu ça lış ma nın TABLO 1: NIMV de başarı ve başarısızlığın göstergeleri. Başarının göstergeleri Başarısızlığın göstergeleri ph ph < 7.25 PaCO 2 > 45 mmhg GCS >14 GCS 15 APACHE II <29 APACHE II >29 SDS 24-30/dak Ciddi komorbidite NIMV nin ilk bir saatte başarılı olması İlave pnömoni mevcudiyeti Standardize bir NIMV protokolü olması Ciddi maske kaçağı Hasta ventilatör asinkronisi İnefektif tetikleme Ajitasyon veya intolerans Ansefalopati Sekresyonları temizleyememe TABLO 2: NIPPV kontrendikasyonları. 26 Kardiak veya solunumsal arrest Solunum dışı organ yetmezliği Ciddi ansefalopati (GKS < 10) Ciddi üst gastrointestinal kanama Hemodinamik instabilite ve anstabil kardiak aritmi Yüz cerrahisi uygulanmış hastalar, yüz travma ve deformitesi olanlar Üst hava yolu obstrüksiyonu Hava yolunu koruyamayan ve koopere olamayan hastalar Sekresyonlarını çıkaramayan hastalar Aspirasyon riski yüksek olan hastalar 23

5 Filiz KOŞAR KRONİK OBSTRÜKTİF AKCİĞER HASTALIĞINDA AKUT SOLUNUM YETMEZLİĞİ VE MEKANİK VENTİLASYON ter si ne bir so nuç ola rak Hil bert ve ark. KO AH lı has ta - lar da eks tu bas yon son ra sı hi per kap nik so lu num yet mezli ğin de NIMV nin ye ni den in tu bas yon ora nı nı azalt tı ğı nı gös ter miş ler dir. 23 Bu so nuç lar la bir lik te NIMV KO AH lı has ta lar da eks tu bas yon son ra sı so lu num yet mez li ği açık bir bi çim de or ta ya çık ma dan ön ce uy gu la nır sa in tu bas - yon oran la rı azal mak ta, yo ğun ba kım mor ta li te si azalmak ta dır. 24,25 KO AH a bağ lı so lu num yet mez li ği ve uza mış me ka nik ven ti las yon son ra sı we a ning ol duk ça sıkın tı ya ra tan zor bir sü reç tir. Bu bağ lam da NIMV bir pro to kol da hi lin de we a ning sta te ji si şek lin de uy gu lan - dı ğı za man we a ning sü re ci ni hız lan dır dı ğı ve ko lay laş - tır dı ğı is pat lan mış tır, özel lik le T-tüp de ne me sin de ba şa rı sız has ta lar da NIMV kul la nıl mak sı zın uy gu la nan stan dart we a ning pro to kol le ri ile NIMV uy gu la nan we - a ning pro to kol le ri kı yas lan dı ğın da in fek si yöz komp li - kas yon la rın ora nı, yo ğun ba kım da ka lış sü re si ve kı sa sü re li mor ta li te azal mak ta dır. 27,28 Has ta yı en tü be et me ka ra rı ve rir ken; me di kal te da - vi ye rağ men ilk bir-iki sa at te gaz alış ve ri şin de bo zul ma, kalp ve so lu num dur ma sı, cid di so lu num sal dis tress belir ti le ri nin or ta ya çık ma sı (ta şip ne, bu run ka na dı so lu - nu mu, ak se su ar ada le kul la nı mı, pul sus pa ra dok sus, di a fo rez ve şuur du ru mun da bo zul ma) en tu bas yon ka ra - rı nın ve ril me sin de önem li dir. 2) İNVA ZİF ME KA NİK VEN Tİ LAS YON KO AH ata ğı na bağ lı ola rak ge li şen so lu num yet mez li - ğin de in va zif me ka nik ven ti las yon uy gu lar ken esas strate ji gaz de ği şim anor mal lik le ri ni dü zelt mek an cak bu nun la bir lik te or ta ya çı ka bi le cek DHI ı ta nı mak ve önle mek tir. Da ki ka vo lü mü pa CO 2 ye gö re de ğil, ph a gö - re ayar lan ma lı böy le ce has ta nın aşı rı ven ti le edil me - sin den ve bu nun la bir lik te or ta ya çı ka bi le cek al ka li kay - bı ve re nal kom pan sas yo nun azal ma sın dan ka çı nıl ma lı - dır. Mo dern ven ti la tör le rin bir ço ğu akım, ba sınç, vo lüm, akım-vo lüm, ba sınç-vo lüm eğ ri le ri ni gös te rir ler ve solu num sal fonk si yon la rı ve so lu num me ka nik le ri ni ölçmek için ba zı ma nev ra la rı yap ma ka pa si te si ne sa hip tir - ler. Bu ma nev ra lar ve dal ga form la rı DHI ta nı sın da ve kli nik bul gu lar or ta ya çık ma dan ön ce komp li kas yon la rın ve has ta-ven ti la tör uyum suz lu ğu nun an la şıl ma sın da ya - rar sağ lar. Kli nik bul gu lar da yi ne spon tan ve ya asis te ven ti las yon uy gu la nan has ta lar da so lu num sı kın tı sı mevcu di ye ti nin an la şıl ma sın da yar dım cı dır. Ta şip ne, ta şi - kar di, hi po tan si yon ve ya hi per tan si yon, ar te ri yel ok si jen sa tü ras yo nun da azal ma, yar dım cı so lu num kas la rı nın kul la nı mı, ak ci ğe rin bir böl ge sin de so lu num ses le rin de azal ma, whe e zing,gö ğüs ka fe si ile ba tın kas la rı nın asinkro ni si, ins pi ri um sı ra sın da ka rın du va rın da asin kro ni, si ya noz, ven ti la tö rü te tik le me de ye ter siz lik ve ap ne mev cu di ye ti nin hep si has ta ya bir dü zelt me gi ri şi mi ve - ya ven ti la tör aya rın da de ği şik lik ya pıl ma sı ge rek ti ği ni gös te ren bul gu lar dır. 29 Bir kez in va zif me ka nik ven ti las yon ka ra rı ve ril di - ği za man en faz la dik kat edil me si ge re ken nok ta ak ci ğe - rin aşı rı ge ril me si ya ni ven ti la tör ile iliş ki li ak ci ğer ha sa rı nı ön le mek için dü şük ti dal ha cim ler ile ven ti las - yon ya pıl ma sı dır. Özel lik le cid di atak ve me ka nik venti las yon ge rek ti ren so lu num yet mez li ğin de in va zif me ka nik ven ti las yo nun kı sa ve uzun va de li et ki le ri he - nüz ARDS li has ta lar da ol du ğu ka dar net an la şı la ma mış - tır. Baş lan gıç ta ol ma sı ge re ken ven ti la tör ayar la rı sık lık la lo kal kul la nım alış kan lık la rı ve kul la nı cı nın alış kan lık - la rı na gö re de ği şir. Ge nel ola rak dü şük vo lüm ler 6-10 ml/kg, FI O 2 : %100, ila ve PE EP yok, SDS: 10-14/dak ve ins pi ra tu ar akım hız la rı L/dak ve ka re dal ga şeklin de ol ma sı ide al ola rak söy le ne bi lir.ven ti la tör te tik le - me has sa si ye ti mi ni mal ol ma lı dır. Çün kü oto-pe EP var lı ğın da has ta ye te ri ka dar ba sınç ve ya akım de ği şik li - ği ni oluş tu ra ma ya bi lir. 30,31 Dü şük ti dal vo lüm ler ve dü - şük ins pi ra tu ar ba sınç se vi ye le ri ka çı nıl maz bir bi çim de da ki ka ven ti las yo nu nun azal ma sı na ne den olur ki bu nun so nu cu ola rak Pa CO 2 yük se lir, ph dü şer. Bu du rum ph de ğer le ri de ğer le ri ne dü şe ne ka dar to le re edile bi lir. Per mi sif hi per kap ni ola rak ad lan dı rı lan bu duru mun kı sa sü re li mor ta li te üze ri ne fay da lı et ki si akut ak ci ğer ha sar lan ma sı nın fark lı form la rın da gös te ril miş - tir ve KO AH da da uy gu la na bi lir. 32 KO AH lı has ta lar da in va zif me ka nik ven ti las yo nun di ğer bir et ki si in tren sek PE EP (PE E P i ) olu şu mu na ne - den ol ma sı ve ya bu nu ag gra ve et me si dir. Bu as lın da inf - la mas yon, bron kos pazm ve ya hi per sek res yon ne de niy le or ta ya çı kan be lir gin ha va yo lu da ral ma sı nın ol du ğu bü - tün has ta lık lar için al ve o ler bo şal ma nın ol ma ma sı ve air trap ping ne de niy le ti pik tir. Ti dal vo lüm ve eks pi ri um zama nı DHI için en önem li be lir le yi ci ler dir. Eks pi ri um zama nı nın kı sal tıl ma sı (Te pe akım hız la rı nı azal ta rak) ti dal vo lüm ve da ki ka ven ti las yo nu sa bit ol sa bi le eks pi ri um so nu vo lüm be lir gin şekil de ar tar ki bu da air-trap ping de mek tir. So lu num da ki ka sa yı sı nın art tı rıl ma sı ne de - niy le eks pi ri um za ma nı nın kı sal tıl ma sı da ben zer bir sonu ca gö tü rür. Bu nun la be ra ber eğer ti dal vo lüm ar tı şı ya da so lu num da ki ka sa yı sı nın azal ma sı ne de niy le eks pi ri - um sü re si kı sal mış ise da ki ka ven ti las yo nu sa bit ka la ca ğı için eks pi ri um so nu ak ci ğer hac min de an lam lı ol ma yan bir art ma or ta ya çı kar. Ya ni air-trap ping in ön len me si için sa de ce I/E ora nı nın ayar lan ma sı tek ba şı na ye ter li ol - maz esas ab so lü eks pi ri um za ma nı ve da ki ka ven ti las yo - 24

6 KRONİK OBSTRÜKTİF AKCİĞER HASTALIĞINDA AKUT SOLUNUM YETMEZLİĞİ VE MEKANİK VENTİLASYON Filiz KOŞAR nu önem li dir. Eks pi ra tu ar akım da DHI ön len me sin de önem li dir. Eğer eks pi ri um akı mı ya vaş olur sa ti dal vo lü - mü bo şalt mak için ge çen sü re da ha uzun olur ki bir sonra ki so luk ak ci ğer ler da ha tam ola rak bo şal ma mış ike or ta ya çı kar. Ge nel ola rak oto-pe EP ön len me si için aşağı da ki ma nev ra la rın uy gu lan ma sı öne ril mek te dir: ma lı Müm kün ol du ğun ca uzun eks pi ri um fa zı sağ lan - Has ta nın ven ti la tu ar ge rek si ni mi ni ve da ki ka ven ti las yo nu nu azal tıl ma lı Bron ko di la tör ler ve ste ro id ler ile has ta nın ha va yo lu re zis ta nı sı azal tıl ma lı İns pi ri um so nun da bir boş luk ek len me si çok is te - nen bir uy gu la ma de ğil dir, çün kü so lu num sal me ka nik - le ri ve gaz de ği şi mi ni kö tü et ki ler. Baş lan gıç ta ins pi rum akım hız la rı nın yük sek ol ma sı PSV (Ba sınç des tek li venti las yon) uy gu la nan KO AH lı has ta lar da so lu num işi ni cid di şekil de azal tır, ter si ne asis te ven ti las yon sı ra sın da has ta ile ven ti la tö rün uyum suz ça lış ma sı (Te tik le me asin kro ni si) di na mik hi pe rinf las yo nu art tı rır DHI inva zif me ka nik ven ti las yon uy gu la nan has ta lar da ha va akı mı kı sıt lan ma sı ol mak sı zın da or ta ya çı ka bi lir. Ge nellik le da ki ka so lu nu ım sa yı sı nın ar tı şı, yük sek ti dal volüm ler, ins pi ri um za ma nı nın eks pi ri um za ma nın dan da - ha uzun ol ma sı ve kü çük çap lı en dot ra ke al tüp ler bu na ne den ola bi lir. Ba zen de aşı rı eks pi ra tu ar kas ak ti vi te si olan has ta lar da DHI ol mak sı zın oto-pe EP ge li şe bi lir. 39 Te pe ha va yo lu ba sınç la rı nın yük sek ol ma sı ba rot - rav ma ris ki ni de bir lik te ge ti rir. Bu ne den le te pe ha va yo lu ba sın cı nın 50 cm H 2 O al tın da tu tul ma sı ge rek mek - te dir. Bu nun la be ra ber ha va yo lu da ral ma sı olan has ta - lar da te pe ha va yo lu ba sın cı al ve ol dü ze yin de ki ba sın cı yan sıt maz. Pla to ba sınç se vi ye si bu ne den le ger çek al ve - o ler ba sın cı yan sıt ma sı açı sın dan dah ga dog ru bir de ğer - dir. Bu de ğe rin DDHI ve ba ro tarv ma ris ki ile da ha iyi bir ko re las yo nu ol du ğu bi lin mek te dir. KO AH lı has ta lar da esas amaç ba rot rav ma yı mi ni mi ze ede bil mek için pla to ba sın cın 30 cm H 2 O al tın da tu tul ma sı esas tır, ki bu dü - şük ti dal vo lüm, dü şük da ki ka ven ti las yo nu ve oto-pe - EP in ön len me si ile müm kün ola bi lir. PE EP ila ve si: Oto-PE EP var lı ğı has ta nın ins pi ri um efo ru için bir eşik de ğer ola rak et ki ya par. Has ta nın solu num işi ni azalt mak için eks ter nal PE EP uy gu la na bi lir (Şekil 1). Bu uy gu la ma baş lan gıç ta man tı ken za rar lı imiş gi - bi al gı la na bi lir. Pa ra doks gi bi gö zü ken bu du rum bir şela le nin akı mı ile öz deş leş ti ri le rek açık la na bi lir (Şekil 2). 8 cm H 2 O oto-peep var, dışarıdan ilave PEEP uygulanmıyor. 8 cm H 2 O oto-peep ve 6 cm H 2 O ekstrensek PEEP 0 6 Ekspirasyon sonu Ekspirasyon sonu İnspiratuar efor-akım yok İnspiratuar efor-akım yok Akım başlangıcı Akım başlangıcı ŞEKİL 1: Oto-PEEP varlğının solunum işini arttırması ve ilave PEEP uygulanmasının solunum işini azaltmada yardımcı olması. 38,40 25

7 Filiz KOŞAR KRONİK OBSTRÜKTİF AKCİĞER HASTALIĞINDA AKUT SOLUNUM YETMEZLİĞİ VE MEKANİK VENTİLASYON Şelale Alveolar Basınç (oto PEEP) Kritik Basınç Havayolu Basıncı (Eksternal PEEP) ŞEKİL 2: Oto-PE EP e eşit ya da da ha az bir eks ter nal PE EP uy gu lan ma sı nın ha - va yo lu na uyar lan ma s ı nın iza hı. Şela le ya ni ha va akı mı aşa ğı doğ ru akan su (eks ter nal PE EP) kri tik ba sınç nok ta sı hi za sı na ka dar gel me di ği sü re ce et ki len mez. Ha va yo lu na uy gu la nan eks ter nal PE EP, kri tik ba sınç nok ta sı nı geç me di ği sü re - ce oto-pe EP i kö tü leş tir mez. Şela le ya ni ha va akı mı aşa ğı doğ ru akan su (eks ter nal PE - EP) kri tik ba sınç nok ta sı hi za sı na ka dar gel me di ği sü re - ce et ki len mez. Ha va yo lu na uy gu la nan eks ter nal PE EP, kri tik ba sınç nok ta sı nı geç me di ği sü re ce oto-pe EP i kötü leş tir mez. Bu se vi ye nin üze rin de ise eks ter nal PE EP, DHI ı kö tü leş ti re bi lir. Bu ne den le eks ter nal PE EP dü ze - yi oto-pe EP se vi ye si nin %75-85 in de tu tul ma lı dır Oto-PE EP mev cut olan bir has ta da ven ti la tör ayarla rı has ta nın te tik le me si ne mü sa de edi yor ise ek le nen ila ve PE EP in iki şekil de fay da sı var dır; ön ce lik le ins pi - ra tu ar eşi ği dü şü re rek so lu num işi ni azal tır, ikin ci si de kol la be ola bi len ha va yol la rı na bir stent gi bi et ki ede rek eks pi ra tu ar akım hız la rı nı art tı rır. Bu ay nen en tu be olma yan KO AH lı bir has ta da bü zük du dak so lu nu mu nun yap tı ğı fiz yo lo jik et ki ye ben zer. Has ta nın so lu num sal dür tü sü çok faz la ise do la yı sı ile da ki ka so lu num sa yı sı çok faz la ise bu du rum da PE E P i ar ta cak tır ki bu nu ön le - mek ya da bu du ru ma çö züm ge tir mek için se das yon düze yi bir mik tar art tı rı la bi lir. An cak bu du rum da ta şip ne ne de ni nin ağ rı, ateş ve pul mo ner em bo lizm ne de niy le ol ma dı ğın dan emin ol mak ge re kir. Şu nok ta nın üze rin - de önem le dur mak ge re kir ki çok iyi se da ti ze ol muş, kon trol lü me ka nik ven ti las yon uy gu la nan ya ni has ta nın ven ti la tö rü te tik le me di ği ve hi pok sik ol ma yan bir has ta - da DHI du ru mu ol ma dı ğı sü re ce oto-pe EP mev cut ol sa bi le eks ter nal PE EP uy gu la ma sı ile ve bir ya rar sağ la maz. Oto-PE EP öl çü mü spon tan so lu nu mu ol ma yan bir hasta da ise sta tik oto-pe EP ya da spon tan so lu yan bir hasta da di na mil oto-pe EP şek lin de ya pı la bi lir. Sta tik oto-pe EP ven ti la tör de eks pi ri um so nun da end-eks pi ra - tu ar so luk tut ma ile ya pı lır ki öl çü len top lam de ğer den eks ter nal PE EP çı ka rı lır. Spon tan so lu nu mu olan has ta - lar da ise özo fa gus ba sın cı nı si mul ta ne ola rak ka yıt et mek ya da ha va akı mı tra se le rin den he sap la na bi lir. Di na mik oto-pe EP ge nel lik le sta tik oto-pe EP den da ha dü şük tür, çün kü kı sa za man sa bi ti olan ve hız lı eks pi ras yon ya pan üni te le rin de ğe ri ni yan sıt mak ta dır (Şekil 3). Dinamik oto-peep Statik oto-peep ŞEKİL 3: Statik ve dinamik PEEP. 26

8 KRONİK OBSTRÜKTİF AKCİĞER HASTALIĞINDA AKUT SOLUNUM YETMEZLİĞİ VE MEKANİK VENTİLASYON Filiz KOŞAR KO AH lı bir has ta da so lu num sal me ka nik le rin te da vi sin de ba sınç-vo lüm eğ ri le ri ni de içi ne ala cak biçim de dal ga form la rı nın ana li zi PE E P i, ha va yo lu re zis - tan sın da de ği şik lik ler, has ta-ven ti la tör asin kro ni si ve aşı rı sek res yon gi bi bir ta kım pa to lo ji le rin er ken ta nın - ma sın da ve böy le ce çö züm len me sin de ya rar lı dır.ila ve - ten özo fa gus ba lo nu ile ya pı lan öl çüm ler so lu num işi, gö ğüs du va rı ve ak ci ğer komp li an sı hak kın da da ha so fis - ti ke bil gi ler ve rir. 42,43 KO AH lı has ta da We a ning: We a ning in ne za man baş la ma sı ge rek ti ği kli nis ye nin kli nik göz le mi ne bağ lı - dır, an cak so lu num yet mez li ği ni oluş tu ran se be bin te da - vi edil miş ol ma sı ve has ta nın he mo di na mik ola rak sta bil ol ma sı ge rek li dir. Has ta nın spon tan ven ti las yo nu to le re ede bi le ce ği - ni gös te ren fiz yo lo jik pa ra met re ler: Da ki ka ven ti las yo nu <15 L, So lu num da ki ka sa yı sı <30 Ti dal vo lüm > 325 ml Di na mik komp li ans >22 Sta tik komp li ans >33 Hız lı-yü ze yel so lu num in dek si <105 Mak si mum ins pi ri um ba sın cı <-15 Her gün ya pı lan spon tan so lu num de ne me le ri hasta nın we a ning açı sın dan uyg yun ol du ğu nu be lir le me de ve yo ğun ba kım ya tış sü re si ni kı salt ma da uy gun bir yöntem dir. Me ka nik ven ti las yon des te ği ni ted ri cen dü şü re - bil mek ama cıy la ba sınç des tek li ven ti las yon da ha uy gun bir yön tem ola rak ka bul edi le bi lir. NIMV da er ken eks tu bas yon ve we a ning sü re si nin kı sal tıl ma sı ama cıy la kul la nı la bi lir. KO AH lı bir has ta da in va zif me ka nik venti las yon uy gu la nır ken kul la nı la bi le cek anah tar nok ta lar Tab lo 3 te özet len miş tir. SO NUÇ KO AH ata ğı kli nik te sık kar şı la şı lan bir du rum dur. Venti las yon des te ği so lu num ye ter siz li ği or ta ya çık mış bir has ta da ha yat kur ta rı cı dır, an cak bir lik te azım san ma ya - cal mor bi di te ve mor ta li te si ol du ğu da bi lin me li dir. En uy gun ven ti las yon mo da li te le ri nin uy gu la na bil me si için has ta yı te da vi eden he ki min KO AH ata ğı sı ra sın da or ta - ya çı kan so lu num yet mez li ği nin pa to fiz yo lo ji si ni ve solu num me ka nik le ri ni iyi bil me si ve eks pi ra tu ar ha va akı mı kı sıt lı lı ğı ve di na mik hi pe rinf las yo nun pri mer bo zuk luk ol du ğu nu unut ma ma sı ge re kir. Mo dern venti la tör le rin bir ço ğu bir çok akım, ba sınç ve vo lüm gra fikle ri ni gös te re rek has ta yı te da vi eden he ki me kli nik bul gu lar açık bir bi çim de or ta ya çık ma dan ön ce has ta - nın du ru mun da or ta ya çı ka bi le cek bir bo zuk lu ğun önce den an la şıl ma sı im ka nı nı ta nır lar. TABLO 3: KOAH da mekanik ventilasyonun en uygun biçimde yönetilebilmesi için bazı anahtar noktalar. KOAH atağında solunum yetmezliğine götüren esas neden ekspiratruar hava akımında kısıtlanma ve bunun sonucu olarak ortaya çıkan dinamik hiperinflasyondur. DHI ve oto-peep oluşumunu önlemek için en uygun parametreler mümkün olan en uzun ekspiratuar solunum fazının sağlanması, hastanın ventilatuar gereksinimlerinin ve dakika ventilasyonunun minimale indirilmesi, bronkodilatör ve steroidler ile hava akımı kısıtlanmasının tedavi edilmesi Dakika volümü PaCO 2 ye göre değil ph ya göre ayarlanmalıdır. Barotravmanın önlenmesi için plato basınç < 30 cm H 2 O olmalıdır. Dinamik hiperinflasyon ve oto-peep in önlenmesi için ventilatör grafikleri sürekli olarak gözlemlenmeli ve ventilatör ölçüm manevraları kullanılmalıdır. KAYNAKLAR 1. Hal bert RJ, Na to li JL, Ga no A. Glo bal bur den of COPD: syste ma tic re vi ew and me ta-analy - sis. Eur Res pir J 2006;28(3): Je mal A, Ward E, Ha o Y. Trends in the le a - ding ca u ses of de ath in the Uni ted Sta tes, JA MA 2005;294(10): Man ni no DM, Bu ist AS. Glo bal bur den of COPD: risk fac tors, pre va len ce, and fu tu re trends. Lan cet 2007;370(9589): Chap man KR, Man ni no DM, So ri a no JB. Epi de - mi o logy and costs of chro nic obs truc ti ve pul mo - nary di se a se. Eur Res pir J 2006;27(1) Ai-Ping C, Le e KH, Lim TK. In-hos pi tal and 5- ye ar mor ta lity of pa ti ents tre a ted in the ICU for acu te exa cer ba ti on of COPD: a ret ros pec ti ve study. Chest 2005;128(2): Chu CM, Chan VL, Lin AW. Re ad mis si on ra - tes and li fe thre a te ning events in COPD sur vi - vors tre a ted with non-in va si ve ven ti la ti on for acu te hyper cap nic res pi ra tory fa i lu re. Tho rax 2004;59(12): Ro us sos C, Ko ut so u ko u A. Res pi ra tory fa i lu re. Eur Res pir J 2003;22(Suppl 47): Cal ver ley PM. Res pi ra tory fa i lu re in chro nic obs truc ti ve pul mo nary di se a se. Eur Res pir J 2003;47:26s-30s. 27

9 Filiz KOŞAR KRONİK OBSTRÜKTİF AKCİĞER HASTALIĞINDA AKUT SOLUNUM YETMEZLİĞİ VE MEKANİK VENTİLASYON 9. The Glo bal Ini ti a ti ve for Chro nic Obs truc ti ve Lung Di se a se (GOLD) copd.com 10. Con nors AF Jr, Daw son NV, Tho mas C. Outco mes fol lo wing acu te exa cer ba ti on of se ve re chro nic obs truc ti ve lung di se a se. The SUP- PORT in ves ti ga tors (Study to Un ders tand Prog no ses and Pre fe ren ces for Out co mes and Risks of Tre at ments). Am J Res pir Crit Ca re Med 1996;154(4 Pt 1): Se neff MG, Wag ner DP, Wag ner RP. Hos pi tal and 1-ye ar sur vi val of pa ti ents ad mit ted to inten si ve ca re units with acu te exa cer ba ti on of chro nic obs truc ti ve pul mo nary di se a se. JA MA 1995;274(23): Ke e nan SP, Si nuff T, Co ok DJ. Which pa ti ents with acu te exa cer ba ti on of chro nic obs truc ti ve pul mo nary di se a se be ne fi t from no nin va si ve po si ti ve-pres su re ven ti la ti on? A syste ma tic revi ew of the li te ra tu re. Ann In tern Med 2003; 138(11): Ping le ton S. Comp li ca ti ons of acu te res pi ra - tory fa i lu re. Am Rev Res pir Dis 1988;137(6): Ke e nan SP, Po wers CE, McCor mack DG. No nin va si ve po si ti vep res su re ven ti la ti on in pati ents with mil der chro nic obs truc ti ve pul mo - nary di se a se exa cer ba ti ons: a ran do mi zed con trol led tri al. Res pir Ca re 2005;50(5): Am bro si no N, Vag heg gi ni G. No nin va si ve po - si ti ve pres su re ven ti la ti on in the acu te ca re set ting: whe re are we? Eur Res pir J 2008;31 (4): Con fa lo ni e ri M, Po te na A, Car bo ne G, Por ta RD, Tol ley EA, Um ber to Me du ri G. Acu te res pi ra tory fa i lu re in pa ti ents with se ve re commu nity-ac qu i red pne u mo ni a. A pros pec ti ve ran do mi zed eva lu a ti on of no nin va si ve ven ti la - ti on. Am J Res pir Crit Ca re Med 1999;160(5 Pt 1): Es te ban A, Fru tos-vi var F, Fer gu son ND, Ara bi Y, Apez te guía C, González M, et al. No - nin va si ve po si ti vep res su re ven ti la ti on for respi ra tory fa i lu re af ter ex tu ba ti on. N Engl J Med 2004;350(24): Ke e nan SP, Po wers C, McCor mack DG, Block G. No nin va si ve po si ti vep res su re ven ti - la ti on for pos tex tu ba ti on res pi ra tory dis tress: a ran do mi zed con trol led tri al. JA MA 2002;287 (24): Hil bert G, Gru son D, Por tel L, Gbik pi-be nis - san G, Car di na ud JP. No nin va si ve pres su re sup port ven ti la ti on in COPD pa ti ents with postex tu ba ti on hyper cap nic res pi ra tory in suf fi ci - ency. Eur Res pir J 1998;11(6): Fer rer M, Va len ci a M, Ni co las JM, Ber na dich O, Ba di a JR, Tor res A. Early no nin va si ve venti la ti on averts ex tu ba ti on fa i lu re in pa ti ents at risk: a ran do mi zed tri al. Am J Res pir Crit Ca - re Med 2006;173(2): Na va S, Gre go ret ti C, Fan ful la F, Squ ad ro ne E, Gras si M, Car luc ci A, et al. No nin va si ve ven ti la ti on to pre vent res pi ra tory fa i lu re af ter ex tu ba ti on in high-risk pa ti ents. Crit Ca re Med 2005;33(11): Fer rer M, Es qu i nas A, Aran ci bi a F, Ba u er TT, Gon za lez G, Car ril lo A, et al. No nin va si ve venti la ti on du ring per sis tent we a ning fa i lu re: a ran do mi zed con trol led tri al. Am J Res pir Crit Ca re Med 2003;168(1): Na va S, Am bro si no N, Cli ni E, Pra to M, Or lan - do G, Vi tac ca M, et al. No nin va si ve mec ha ni - cal ven ti la ti on in the we a ning of pa ti ents with res pi ra tory fa i lu re du e to chro nic obs truc ti ve pul mo nary di se a se. A ran do mi zed, con trol led tri al. Ann In tern Med 1998;128(9): Or ga ni zed jo intly by the Ame ri can Tho ra cic So ci ety, the Eu ro pe an Res pi ra tory So ci ety, the Eu ro pe an So ci ety of In ten si ve Ca re Me di - ci ne, and the So ciété de Réani ma ti on de Lan - gu e Fran ça i se, and ap pro ved by ATS Bo ard of Di rec tors, De cem ber In ter na ti o nal Con sen sus Con fe ren ces in In ten si ve Ca re Me di ci ne: no nin va si ve po si ti ve pres su re venti la ti on in acu te Res pi ra tory fa i lu re. Am J Res - pir Crit Ca re Med 2001;163(1): Kre ge now DA, Ru ben feld GD, Hud son LD, Swen son ER. Hyper cap nic aci do sis and morta lity in acu te lung in jury. Crit Ca re Med 2006;34(1): Pfe i fer M. [In va si ve ven ti la ti on]. Dtsch Med Woc henschr 2007;132(10): Ward NS, Dus hay KM. Cli ni cal con ci se re vi - ew: Mec ha ni cal ven ti la ti on of pa ti ents with chro nic obs truc ti ve pul mo nary di se a se. Crit Ca re Med 2008;36(5): D'An ge lo E, Pran di E, Ma raz zi ni L, Mi lic-emi - li J. De pen den ce of ma xi mal fl ow-vo lu me cur - ves on ti me co ur se of pre ce ding ins pi ra ti on in pa ti ents with chro nic obs truc ti on pul mo nary di - se a se. Am J Res pir Crit Ca re Med 1994;150(6 Pt 1): Ge or go po u los D, Mit ro us ka I, Mar ko po u lo u K, Pa ta kas D, Ant ho ni sen NR. Ef fects of bre at - hing pat terns on mec ha ni cally ven ti la ted pa ti - ents with chro nic obs truc ti ve pul mo nary di se a se and dyna mic hype rinf la ti on. In ten si ve Ca re Med 1995;21(11): Wan ger JS, Ik le DN, Cher ni ack RM. The effect of ins pi ra tory ma ne u vers on ex pi ra tory fl ow ra tes in he alth and ast hma: infl uen ce of lung elas tic re co il. Am J Res pir Crit Ca re Med 1996;153(4 Pt 1): Bon marc hand G, Chev ron V, Cho pin C. In cre - a sed ini ti al fl ow ra te re du ces ins pi ra tory work of bre at hing du ring pres su re sup port ven ti la ti - on in pa ti ents with exa cer ba ti on of chro nic obs truc ti ve pul mo nary di se a se. In ten si ve Ca re Med 1996;22(11): Dhand R. Ven ti la tor grap hics and res pi ra tory mec ha nics in the pa ti ent with obs truc ti ve lung di se a se. Res pir Ca re 2005;50(2): Lu can ge lo U, Ber na be F, Blanch L. Res pi ra - tory mec ha nics de ri ved from sig nals in the ven ti la tor cir cu it. Res pir Ca re 2005;50(1): Oroz co-le vi M. Struc tu re and func ti on of the res pi ra tory musc les in pa ti ents with COPD: impa ir ment or adap ta ti on? Eur Res pir J 2003;22 (Suppl 46):41-51s. 35. Broc hard L, Man ce bo J, Wysoc ki M. No nin - va si ve ven ti la ti on for acu te exa cer ba ti ons of chro nic obs truc ti ve pul mo nary di se a se. N Engl J Med 1995;333(13): Se neff MG, Wag ner DP, Wag ner RP. Hos pi tal and 1-ye ar sur vi val of pa ti ents ad mit ted to inten si ve ca re units with acu te exa cer ba ti on of chro nic obs truc ti ve pul mo nary di se a se. JA MA 1995;274(23): Reddy RM, Gun tu pal li KK. Re vi ew of ven ti - la tory tech ni qu es to op ti mi ze mec ha ni cal ven ti la ti on in acu te exa cer ba ti on of chro nic obs truc ti ve pul mo nary di se a se. Int J COPD 2007;2(4): To bin MJ. Res pi ra tory mo ni to ring in the in ten - si ve ca re unit. Am Rev Res pir Dis 1988;138 (6): De ren ne JP, Fle ury B, Pa ri en te R. Acu te respi ra tory fa i lu re of chro nic obs truc ti ve pul mo - nary di se a se. Am J Res pir Rev 1988;138: Schmidt GA, Hall JB. Acu te or chro nic res pi - ra tory fa i lu re: as sess ment and ma na ge ment of pa ti ents with COPD in the emer gency setting. JA MA 1989;261(23): Pet rof BJ, Le ga re M, Gold berg P. Con ti nu o us po si ti ve air way pres su re re du ces work of bre at - hing and dyspne a du ring we a ning from mec - ha ni cal ven ti la ti on in se ve re chro nic pul mo nary di se a se. Rev Res pir Dis 1990;141(2): Ge or go po u los D, Gi an no u li E, Pa ta kas D. Effects of ex trin sic po si ti ve end-ex pi ra tory pressu re on mec ha ni cally ven ti la ted pa ti ents with chro nic obs truc ti ve pul mo nary di se a se and dyna mic hype rinfl ati on. In ten si ve Ca re Med 1993;19(4): Ra ni e ri VM, Gi u li a ni R, Cin nel la G. Physi o lo - gic ef fects of po si ti ve end-ex pi ra tory pres su re in pa ti ents with chro nic obs truc ti ve pul mo nary di se a se du ring acu te ven ti la tory fa i lu re and con trol led mec ha ni cal ven ti la ti on. Am Rev Res pir Dis 1993;147(1):