Serviks Kanserinin Lokal Tedavisi

Transkript

1 REVIEW Serviks Kanserinin Lokal Tedavisi Serap AKYÜREK, Cem ÖNAL Department of Radiation Oncology, Ankara University Faculty of Medicine, Ankara, Turkey Received 17 November 2004; received in revised form 23 December 2004; accepted 26 December 2004 Abstract Local Treatment of Cervical Cancer Radiotherapy (RT) plays an important role in the treatment of cervical cancer. Especially, it is accepted as the primary treatment modality in locally advanced disease, whereas, in early stage disease, RT may be given after surgery as an adjuvant treatment. However meta-analyses and phase III trials changed the standart treatment as cisplatin-based chemoradiation. After the National Cancer Institute (NCI) announcement in 1999, cisplatin-based chemoradiotherapy was accepted as the key treatment. In order to increase the local effects of RT; brachytherapy (BRT) is used together with external RT (ERT) or alone. The American Brachytherapy Society (ABS) suggested some principal rules in order to make the treatment easy and to make the planning dose distribution standart. Because of the advantages of high dose rapid (HDR) BRT in homogenous planning dose distribution, and easyness of the application, HDR BRT became more popular. Also ABS suggested some HDR dose fractionations. Since cervical cancer was accepted as locally recurrent tumors, multidisciplinary treatment modalities should be used. Patients performance status, and complications during and after the treatment should be taken into account. Keywords: cervical cancer, gynecologic neoplasms, radiotherapy, brachytherapy, chemotherapy Özet Serviks kanserinde radyoterapi (RT) önemli rol oynamaktad r. RT özellikle lokal ileri evrelerde primer tedavi olarak kullan l rken, erken evrelerde ise cerrahiye adjuvan olarak da kullan labilmektedir. Yap lan çal flmalarda, cerrahi, RT ve kemoterapinin (KT) birlikte oldu u tedavi fleklinin, tek bafl na yap lan tedavilerin yerini ald gösterilmifltir. Özellikle 1999 y l nda National Cancer Institute un (NCI) yapt duyuru sonucunda, özellikle sisplatin içeren eflzamanl kemoradyoterapi lokal ileri evre serviks kanserlerinde ana tedavi flekli olarak kabul edilmifltir. RT de esas amaç, tümöre ve riskli bölgelere yüksek doz verilirken, normal dokuya da düflük dozun verilmesidir. RT nin lokal etkinli ini art rabilmek için, eksternal RT ile birlikte brakiterapi (BRT) kullan lmaktad r. Amerikan Brakiterapi Derne i nin (American Brachytherapy Society: ABS) yapt öneriler sonucu yüksek doz h zl (HDR) ve düflük doz h zl (LDR) BRT nin uygulama metodlar ve tedavi planlamalar standardize edilmifltir. Özellikle HDR BRT nin planlamada doz da l m avantaj, uygulanabilirli inin kolayl, dünya çap nda HDR BRT nin daha fazla kullan m na neden olmaktad r. Geliflen teknoloji ile de hasta ve personelin radyasyona maruziyeti de HDR BRT de azalm flt r. Ayr ca, ABS, erken ve ileri evre serviks kanserlerinde, eksternal RT dozuna göre, HDR fraksiyon dozu ve say s önermektedir. Serviks kanseri lokal rekürrenslerle giden bir hastal kt r. Bu nedenle, lokal kontrolü art rmak amac yla multidisipliner yöntemlerle tedavi edilmelidir. Tedavi flekli seçilirken, hastal n evresi ile birlikte hastan n genel durumu, baflka hastal n olup olmad ve tedavi s ras nda ve sonras nda geliflebilecek komplikasyonlar da göz önünde bulundurulmal d r. Anahtar sözcükler: serviks kanseri, jinekolojik neoplaziler, radyoterapi, brakiterapi, kemoterapi Girifl Serviks kanserinin tedavisinde radyoterapinin (RT) etkinli i y llard r bilinmektedir. Tedavide RT, erken evrelerde tek bafl na veya cerrahiye adjuvan, lokal ileri evrelerde ise primer tedavi modalitesi olarak önemli yer tutmaktad r. Corresponding Author: Dr. Serap Akyürek Ankara Üniversitesi T p Fakültesi Radyasyon Onkolojisi AD Dikimevi, Ankara, Türkiye Phone : /6230 Fax : serapak1@hotmail.com Serviks kanserli hastalarda sa kal m oranlar, uygulanan tedavi flekillerindeki geliflmelere ba l olarak giderek artmaktad r. Son y llarda bu art flta rol oynayan en önemli nokta, kombine kemoradyoterapinin etkinli inin daha fazla olmas d r. Evre IA1 tümörlerde ekstraservikal yay l m nadir oldu- undan, tip I, basit ekstrafasyal histerektomi veya tek bafl na RT etkili olabilir. Tedavi edilen hastalarda 10 y ll k hastal ks z sa kal m % dür (1, 2). Evre IA2 tümörlerde lenf nodu metastaz riski yaklafl k %5 tir (3). Cerrahi tedavi, tip II histerektomi ve pelvik 12 J TURKISH GERMAN GYNECOL ASSOC, Vol. 6, Suppl. 1; 2005: 12-19

2 J TURKISH GERMAN GYNECOL ASSOC, Vol. 6, Suppl. 1; 2005 lenf nodu disseksiyonu fleklindedir. Tek bafl na brakiterapi (BRT) de yeterli olabilir, ancak lenf nodu metastaz riskinin göz ard edilmemesi gerekmektedir. Evre IB2 ve küçük evre IIA da hastal k genellikle servikste s n rl d r ve rezektabld r. Ancak bu evredeki hastalar n tedavisi hâlâ tart flmal d r. Birçok yazar, bu hastalar n sadece cerrahi ile tedavi edilebilece ini söylese de, hastalar n büyük bölümüne postoperatif tedavinin gereklili i bildirilmifltir. Landoni ve arkadafllar (4), cerrahi ile tedavi edilen hastalar n %84 ünde postoperatif RT nin gerekti ini göstermifltir. Lenf nodu metastaz, parametriyal tutulum ve cerrahi s n r pozitif olan hastalarda postoperatif RT gerekmektedir. Randomize bir çal flmada lenf nodu metastaz, parametriyal tutulumu ve cerrahi s n r pozitifli inden en az biri olan hastalarda kemoradyoterapinin sadece RT ye göre sa kal m art rd - gösterilmifltir (5). Rezektabilite oranlar n art rmak amac yla, baz yazarlar taraf ndan neoadjuvan (cerrahi öncesi) kemoterapi (KT) önerilmektedir. Sardi ve arkadafllar n n (6) yapt bir çal flmada, 123 bulky (>4 cm) tümörlü hastalar neoadjuvan KT ve cerrahi ile sadece cerrahi kollar na randomize edilmifltir. Hastalar n tamam na cerrahi sonras RT uygulanm flt r. Bu çal flman n sonuçlar nda, neoadjuvan KT ile tedavi edilen kolda, hastalar n ço u cerrahiye uygun bulunmufl ve bu kolda sa kal m oran da daha yüksek bulunmufltur. Ancak bu çal flma, baflka hiçbir çal flma ile desteklenmemifltir. Evre IB2 li hastalarda primer RT etkilidir, ancak bu hastalarda lokal rekürrens oranlar n n yaklafl k %10 oldu u da göz ard edilmemelidir. M.D. Anderson Kanser Merkezi (MDACC) taraf ndan yap lan retrospektif bir çal flmada, RT den sonra yap lan cerrahinin sa kal m art rd bildirilmifltir (7). Ancak bu çal flman n altgrup analizinde, cerrahlar n küçük tümörlü, RT ye iyi yan t al nan ve bölgesel metastaz olmayan hastalar opere etti i gösterilmifltir (8). Gynecological Oncology Group (GOG) 123 çal flmas, evre IB ve 4 cm tümör olan 282 hastada, sadece RT ile RT ve takiben ekstrafasyal histerektomi ile tedavi aras nda genel sa kal m aç s ndan anlaml fark olmad n göstermifltir (9). Lokal ileri evre hastal kta ise as l tedavi yöntemi eksternal RT (ERT) ve brakiterapidir (BRT). Lorvidhaya ve arkadafllar ERT ve BRT ile tedavi edilen evre II 916 hastada, evre IIA ve IIB de 5 y ll k sa kal m oranlar n n %81 ve %74; 5 y ll k hastal ks z sa kal m oranlar n n da %70 ve %59 oldu- unu göstermifltir (10). Birçok çal flmada sadece RT ile 5 y ll k sa kal m evre IIB li hastalarda %50-75, evre III te %30-50 iken evre IV te %10-20 bulunmufltur (11-14). Kapp ve arkadafllar ERT ve BRT ile tedavi edilen 181 hastada hastal ks z sa kal m oranlar n n evre I ve II de %94 ve %63, evre IIIB de %43, evre IV te %0 oldu unu bildirmifltir (15). Baz cerrahlar evre IIB ve IIIB hastalarda radikal cerrahi yaklafl m önerse de, RT nin evre IIB ve IIIB hastalarda genellikle ilk seçenek oldu u bilinmektedir. Ancak tümörün büyüklü ü artt kça tek bafl na ERT ile kontrol oranlar azalsa da, serviks kanserinde BRT nin de kullan lmas yla büyük tümörlerin kontrol oranlar yükselmifltir. Evre IIB li hastalarda 5 y ll k genel sa kal m oranlar %50-75, evre IIIB de ise %30-50 dir (13,14,16,17). Ancak bu hastalarda lokal rekürrens ve uzak metastaz hâlâ önemli bir problemdir. Tedavinin etkinli ini art rmak için di er baz yöntemler; [nötron tedavisi (18), hiperbarik oksijen (19) ve hipoksik hücre duyarlaflt r c lar (20)] kullan lsa da, hiçbirinin sa kal m üzerine etkisi gösterilememifltir. Çal flmalar daha çok KT ve RT kombinasyonlar üzerinde odaklanm flt r. Neoadjuvan KT ile ümit verici cevap oranlar elde edilse de, randomize çal flmalarda sa kal ma herhangi bir katk s n n olmad gösterilmifltir (21-27). Hatta iki çal flmada neoadjuvan KT uygulanan hastalarda sa kal m n daha kötü oldu u bildirilmifltir (24,26). Kemoradyoterapi ile tek bafl na RT nin etkinli ini araflt ran çal flmalarda, kemoradyoterapinin daha üstün oldu u gösterilmifltir. RTOG (28) ve iki GOG çal flmas nda (29,30), evre IIB ve IVA hastalarda sisplatin içeren kemoradyoterapinin etkinli i araflt r lm flt r. Bu üç çal flmada da, lokal kontrol, uzak metastazs z ve genel sa kal mda belirgin art fl gösterilmifltir. Evre IIIB de kemoradyoterapi önerilse de, tümöre ba l böbrek fonksiyon bozuklu u veya hidronefroza ba l baz hastalarda sisplatin kullan lamamaktad r. Bu hastalarda RT öncesi böbre e stent tak larak böbrek fonksiyonlar nda düzelme sa lan p KT verilebilmektedir. Böbrek fonksiyonlar nda düzelme olmad nda sisplatine göre daha az etkili oldu u bilinen flourourasil (5-FU) infüzyonu uygulanabilmektedir. Tan an nda serviks kanserlerinin %5 i evre IVA olarak de- erlendirilmektedir. Bu hastalar n tedavisinde RT ile %0-40 oran nda baflar sa lanmaktad r. Birçok hastada eksternal tedavi ya da BRT sonras tümör nekrozuna ba l fistül geliflmektedir. Bugün için bu evrede elde edilen sonuçlar yüz güldürücü olmaktan uzakt r. RT ile eflzamanl uygulanan sisplatin içeren KT nin özellikle lokal ileri serviks kanserli hastalarda, genel sa kal m, hastal ks z sa kal m ve lokal kontrol oranlar n art rd n gösteren 5 prospektif randomize çal flma 1999 y l nda bildirilmifltir (5,9,28-32). Bu çal flma sonuçlar, National Institutes of Health in (NIH) lokal ileri serviks kanserli hastalarda standart tedavide de ifliklik yapmas na neden olmufltur. Bu befl önemli çal flman n yay mlanmas ndan k sa bir süre sonra yay mlanan National Cancer Institute of Canada (NCIC) çal flmas nda, pelvik RT ile pelvik RT ve haftal k sisplatin (40 mg/m 2 ) karfl laflt r lm flt r. Di er befl çal flman n aksine NCIC çal flmas nda, KT nin eklenmesinin sa kal m art rmad gösterilmifltir. Ancak, bu çal flmada RT süresinin di er çal flmalara göre daha k sa (49 gün) ve daha optimum oldu u söylenmekte, bu nedenle de sonucun her iki kolda da eflit ç kt yazarlarca belirtilmektedir. Eksternal Radyoterapi Serviks kanserinde RT nin amac, normal doku tolerans n geçmeden, servikse ve riskli bölgelere yeterli dozun verilmesidir. RT dozu, tümörün yay l m ve lenf nodu metastaz na göre de iflmektedir. RT tolerans n, hasta anatomisi, tümöre ba l doku y k m ve enfeksiyon, hastada eflzamanl di er hastal n varl ve hastan n sigara kullan p kullanmamas etkileyebilmektedir. 13

3 Akyürek et al. J TURKISH GERMAN GYNECOL ASSOC, Vol. 6, Suppl. 1; 2005 Lenf nodundaki mikroskobik hastal k, genellikle Gy lik ERT dozuyla kontrol edilebilir. Postoperatif hastada yak n veya pozitif cerrahi s n r, lenf nodunun ekstrakapsüler uzan m gibi durumlarda daha yüksek doz gereklidir. Evre IB-IVA hastalarda, eksternal iliak, internal iliak, common iliak ve presakral lenfatikler de fl nlanmal d r. E er posterior vajinal duvar tutulumu varsa, perirektal lenf nodlar da fl nlanmal d r. Alt vajen tutulumu durumunda inguinal lenfatikler de fl nlanmal - d r. Lokal hastal n kontrolü yan s ra, ERT, tümörü küçülterek, BRT uygulamas için de kolayl k sa lamaktad r. Serviks kanserli hastalarda kullan lan tedavi cihazlar yüksek enerjili Lineer h zland r c lar (L NAK) ve daha az olarak Kobalt-60 teleterapi cihaz d r. Pelvis fl nlamas nda kullan lan en s k teknik dört alan (anteroposterior [AP], posteroanterior [PA], sa ve sol yan alanlar) tekni idir. Kobalt-60 veya 4-6 MV gibi düflük enerjili foton varl nda dört alan tekni i daha uygundur. Birçok klinisyen, ince barsak ve rektum dozunu düflürebilmek için dört alan tekni ini tercih etmektedir (33). Serviks kanseri tedavisinde pelvik lenf nodlar na yeterli RT uygulanmas önemlidir. Greer ve arkadafllar (34), radikal cerrahi s ras nda yapt klar intraoperatif ölçümlerde, hastalar n %87 sinde common iliak bifurkasyonunun lumbosakral ç k nt üzerinde oldu unu göstermifltir. Bu nedenle pelvik alan n üst s n r, tüm eksternal iliak ve hipogastrik lenf nodlar n kapsamas için, L4-L5 aras nda olmal d r. Vajinal yay l m yoksa, alan n alt s n r obturatuar foramenin alt s n r - na yerlefltirilmelidir. Vajinal tutulum oldu unda, vajenin tamam introitusa kadar tedavi edilmelidir. Kemik pelviste 1.5- lateral s n r yeterlidir. Simülasyon s ras nda tümörün distal uzan m n belirlemek önemli oldu undan, bu amaçl vajene küçük bir radyoopak cisim yerlefltirilmesi yararl olacakt r. Lateral alan n ön s n r, simfisiz pubise yerlefltirilir. Arka s n r evre IB tümörlerinde rektumun en az %50 sini kapsayacak flekilde planlan r, daha ileri evrelerde ise sakral bofllu a kadar uzanmal d r (Resim 1). ERT ile uygulanan doz, günlük Gy fraksiyon dozlar ile toplam Gy dir. ERT sonras nda, parametriyal tümör sebat ediyorsa, 6-10 Gy ek doz uygulanabilir. Ancak özellikle 56 Gy sonras morbidite ciddi olarak artmaktad r. Paraaortik lenf nodlar, ya hem bu bölgeyi hem de pelvisi içine alan bir alandan, ya da pelvisten ayr bir alandan tedavi edilir. Paraaortik alan üst s n r genellikle paraaortik lenf nodu metastaz varl nda T10-T11 aras, profilaktik paraaortik fl nlamada T12-L1 aras ndad r (Resim 2). Paraaortik alan için önerilen doz 1.5 Gy fraksiyon dozu ile toplam 45 Gy dir. Brakiterapi Serviks kanserinde tümörlerin kontrol alt na al nmas nda ERT nin BRT ile birlikte uygulanmas çok önemlidir. ntrakaviter BRT de radyoaktif kaynak, direkt uterin ve/veya vajinal kavitenin içerisine yerlefltirilir. Geçmiflte bu amaçla radyum (226Ra) kullan l rken, bugün iridyum (192Ir), Kobalt (60Co) veya sezyum (137Cs) gibi radyoaktif kaynaklar kullan lmaktad r lerde bafllayan manuel BRT uygulamalar 1970 lerden sonra yerini uzaktan kumandal sonradan yüklemeli uygulamalara b rakm flt r. Modern BRT uygulamalar nda radyoaktif kaynaklar sonradan yüklemeli olarak yerlefltirilmektedir. Uygun bofl aplikatörler kavite içerisine yerlefltirildikten sonra, içlerine radyoaktif kaynaklar temsil eden kurflundan yap lm fl yalanc kaynaklar (dummy) yerlefltirilir ve radyolojik yöntemlerle pozisyon de erlendirilmesi yap larak, bilgisayarl tedavi planlamas yla doz da l m na karar verilir. Elle yerlefltirilen sonradan yüklemeli BRT uygulamalar nda kaynak yerlefltirme, ç karma ve hasta bak m s ras nda tedavi ve bak m ekibi radyasyona maruz kald ndan, günümüzde birçok Radyasyon Onkolojisi merkezinde tedaviler uzaktan kumandal sonradan yüklemeli (remote controlled afterloading) cihazlar yard m yla yap lmaktad r. Resim 1. Pelvik alanlar, ön-arka ve yan alanlar. 14

4 J TURKISH GERMAN GYNECOL ASSOC, Vol. 6, Suppl. 1; 2005 Resim 2. Ön-arka paraaortik alan ile pelvik ve paraaortik alan. Serviks kanserinin intrakaviter tedavisinde doz tan m, Paris ve Manchester sistemi taraf ndan tan mlanan referans doz noktalar na (A ve B noktas ) göre planlan r (35). International Comission on Radiation Units and Measurements (IC- RU), Manchester sistemine göre A noktas n ; vajinal ovoidlerin üst yüzeylerinden yukar da, intrauterin tandemden lateralde olarak tan mlam flt r. Sonralar röntgen filmlerinde ovoid yüzeylerinin görüntüleme güçlü ü nedeniyle, bugün A noktas intrauterin tandemin alt ucundan yukar da ve lateralde olarak de ifltirilmifltir. A noktas n n üçüncü tan mlanan yeri de uterin kavitenin bitti i yerden 2 cm yukar s ve lateralidir. A noktas anatomik de il geometrik bir noktad r ve uterin arterin üreteri kesti i noktay temsil eder. A noktas, radyasyon dozunun çok h zl bir flekilde düfltü ü nokta oldu undan, A noktas ndaki minimum de ifliklikler bile planlanan dozda çok fazla de iflikliklere yol açabilir. B noktas da, A noktas n n yatay aksinde 3 cm lateralde, merkezi eksenden 5 cm lateralde yer al r (fiekil 1). A noktas tümörü, B noktas da parametriyumlar temsil etmektedir. Tan mlanan A ve B noktalar anatomik noktalar olmad ndan, hastan n anatomik yap s na ve kaynak yerleflimindeki varyasyonlara ba l olarak doz da l mlar de iflebilmektedir. Bu nedenle, American Brachytherapy Society (ABS), H noktas tan m n getirmifltir. H noktas, ovoid kaynaklar n tedavi s ras nda durma pozisyonlar n n ortas n birlefltiren çizginin orta noktas ndan tandem boyunca ovoid yar çap + yukar da ve lateraldeki nokta olarak tan mlanm flt r (fiekil 2). Mesane noktas ICRU 38 no lu raporundaki tarife göre belirlenmektedir. Tan ya göre yan grafide Foley sondas tak l p, ucundaki balon 7 cc kontrast madde ile fliflirildi inde, opakla dolu bölgenin merkezinden afla ya çekilen dik çizginin balonun alt yüzeyini kesti i nokta olarak tarif edilmifltir. Bu noktan n mesanenin trigonuna denk geldi i söylenmektedir. Bu nokta, balondaki maksimum doz bölgesi olarak tan mlan r. B A fiekil 1. Brakiterapide tan mlanan A ve B noktalar. Rektum noktas da ICRU 38 no lu rapora göre tarif edilmifltir. Bu nokta, vajene aplikasyon s ras nda yerlefltirilen kontrast madde ile slat lm fl gazl bez yerlefltirildikten sonra yan grafide bulunan posterior vajinal duvar n 0.5 cm arkas olarak tarif edilmifltir. Ayr ca rektumun anterior duvar seyreltilmifl baryumun rektum içerisine uygulanarak da bu nokta tespit edilebilir. ICRU taraf ndan bu noktalar n tespiti için kataterler veya ölçüm aletleri önerilmemektedir. Bu yöntemler daha çok rektumun posterior duvar na daha yak n oldu- undan daha düflük dozlar gösterecektir. Rektum ve mesane dozlar mümkün oldu unca düflük olmal d r. Genellikle önerilen mesane dozu, A noktas ndaki dozun %90 dan az, rektumda %80 den az olmal d r. A 3 cm B 15

5 Akyürek et al. J TURKISH GERMAN GYNECOL ASSOC, Vol. 6, Suppl. 1; 2005 A f2 A 0 (=H) M A f1 r f 1 f2 r r H r fiekil 2. Tan mlanan H noktas n n ovoid ve ring aplikatörlere göre lokalizasyonu. BRT s ras nda lenfatiklerin (paraaortik, common iliak ve eksternal iliak lenfatikler) ald klar doz Fletcher trapezoidi kullan larak hesaplanmaktad r. Fletcher trapezoidi, üst s n r L4 vertebran n ortas ndan laterale çizilen çizgi, alt s - n r, S1-S2 aras ile simfizis pubisin üst kenar aras ndan çizilen hatt n orta noktas ndan 6 cm laterale do ru çizilen çizgi olacak flekilde tespit edilir (Resim 3). Bu iki çizgi birlefltirilerek Fletcher trapezoidi oluflturulur. Bu trapezoidin en üst noktalar sa ve sol paraaortik lenfatiklerini, orta noktalar sa ve sol common iliak lenfatikleri, en alt noktalar da sa ve sol eksternal iliak lenfatikleri temsil etmektedir. Resim 3. Fletcher trapezoidi ve trapezoid noktalar. 1. Düflük doz h zl (LDR) brakiterapi BRT nin ilk kullan lmaya bafllad y llardan itibaren kullan mdad r. Doz h z 2 Gy/saat alt ndad r. En çok 192Ir ve 137Cs kaynaklar ndan yararlan lmaktad r. Toplam tedavi süresinin uzun olmas, hastan n hastaneye yat r lmas n gerektirmektedir. Doz h z düflük oldu undan akut doku reaksiyonlar fliddetli olmamakta ve geç morbidite kabul edilir düzeyde kalmaktad r. Jinekolojik LDR intrakaviter tedavi s ras nda genellikle 5-30 mg RaEq l k kaynaklar kullan lmaktad r. Bu kaynaklar mm boyunda ve 3-5 mm enindedir. Uzaktan kumandal aletler genellikle 5 mg RaEq l k sezyum kaynaklar n bulundurur. Kaynaklar uterus ve vajene farkl aplikatör sistemleriyle yerlefltirilir. Eski sistemlerde, aplikatörler hastaya yerlefltirilmeden önce radyoaktif kaynak yüklenirken, yeni aplikatörler radyoaktif kaynaklar yerlefltirilmeden önce hastaya yerlefltirilir. Manuel ve uzaktan kumandal sonradan yüklemeli tedavide klinik, radyobiyolojik ve fiziksel prensipler ayn d r. Aplikatörlerin hemen hepsinde uterusa yerlefltirilen tandem bulunur. Fletcher- Suit-Delclos aplikatör sistemi en çok kullan lan sistemdir. Bu sistemde, vajinal kaynaklar merkezdeki iki silindirik kolpostat n içerisinde bulunur. Kaynaklar intrauterin hatta dik olup, kolpostat n geniflli ine göre serviksin yüzeyinden cm uzakl ktad r. E er vajen kolpostatlar n yerlefltirilemeyece i kadar dar ise, veya alt vajinal bölge tutulumu mevcut ise, Lucite silindirleri kullan l r ve kaynaklar tandemin vajinal bölgesine yerlefltirilir. Di er aplikatör sistemlerinde vajinal kaynaklar tandeme paralel olabilir (Henschke sistemi) veya tandeme dik, ancak servikse yak n olabilir. Amaç kaynaklar yerlefltirilirken, serviks ve paraservikal doku dozunun, mesane ve rektum dozuna oran n n mümkün oldukça yüksek olmas n sa lamakt r. ABS 2002 y l nda LDR brakiterapi uygulamalar ile ilgili baz önerilerde bulunmufltur (36). Bu öneriler afla da k saca özetlenmifltir: Bu ifllem küçük cerrahi prosedür olarak kabul edilmektedir. fllemlerin genel anestezi alt nda yap lmas önerilmektedir. 16

6 J TURKISH GERMAN GYNECOL ASSOC, Vol. 6, Suppl. 1; 2005 Derin ven trombozunu önlemek için, pnömotik araçlar n kullan lmas ve düflük doz (5.000 ünite/günde iki kez) subkütan heparin önerilmektedir. Uterus perforasyonu flüphesinde antibiyotik kullan labilir. ABS, özellikle büyük tümörlerde iki LDR aplikasyonu önermektedir. lk aplikasyon eksternal RT nin haftalar nda yap lmal, ikinci aplikasyon da ilk aplikasyondan bir veya iki hafta sonra yap lmal d r. Bütün tedavi yaklafl k 8 hafta içerisinde bitirilmelidir. Baz durumlarda (uyumsuz hasta, mükemmel anatomi, küçük tümörler) BRT tek aplikasyon fleklinde yap lmal d r. Serviksin pozisyonu ve vajinal aplikatörlerin yerini daha iyi görüntülemek amac yla serviks veya komflu dokulara kontrast madde konmas önerilmektedir. Mesaneye Foley katater konarak, katater balonu 7 cc kadar kontrast madde ile fliflirilmelidir. Uygun tedavi için uygun aplikatör seçimi önemlidir. Fornikslere rahatça yerlefltirilebilecek en büyük kolpostat kullan lmal d r. Dar vajenlerde, Fletcher minikolpostat veya Henschke tipi aplikatör kullan labilir. Dar veya fibrotik vajenlerde asimetrik boyutlu ovoidler kullan lmamal d r. Aplikasyonun lokal kontrolün maksimum, komplikasyonlar n da minimum olacak flekilde yap lmas n n gerekli oldu unu vurgulamaktad r (37). Tandem ve kolpostat yerlefltirildi inde, yan filmlerde tandemin kolpostat kesmesi gerekmektedir. Tandem kolpostatlar n ortas ndan geçmeli ve hastaya paralel olmal d r. Aplikasyon sonras floroskopi veya filmlerle aplikatörlerin yeri kontrol edilmelidir. E er uterin kanal n bulunmas zor ise veya perforasyon flüphesi varsa, aplikasyonun USG eflli inde yap lmas önerilmektedir. Vajenin dar olmas, fornikslerin tamamen silinmesi veya tümörün vajene kadar uzan m olmas nedeniyle tandem ve kolpostat yerlefltirilemiyorsa, doku içi implant yap lmas önerilmektedir veya tandem ile silindir aplikatör uygulanmas önerilmektedir. Ancak silindir aplikatörde mesane ve rektum dozlar n n yüksek olabilece i, parametriyum dozunun da düflük olabilece i unutulmamal d r (38). Aplikasyon s ras nda rektum ve mesanenin gazl bez ile aplikatörden uzaklaflt r lmas gerekmektedir. LDR brakiterapinin, radyobiyolojik olarak avantajl oldu u ve intrakaviter radyasyonun 0,4-0,6 Gy h zla verilmesi önem tafl maktad r. ntrakaviter radyasyon süresinin k salt lmas, doz h zlar n n art r lmas (0,8-1 Gy/saat) ile sa lanabilir. Ancak komplikasyonlar n artmas na neden olabilir. Deneyimli klinisyenler bile infiltre olmufl serviksi dilate ederken perfore edebilir. Perforasyon en s k posterior endoserviksten veya alt uterin k s mdan olur. Fark na var lmazsa uterus perforasyonu tümör dozunun düflmesine neden olabilir. Uterus perforasyonu flüphesinde, tandemin pozisyonu USG veya BT ile kontrol edilmelidir. E er perforasyon mevcut ise profilaktik antibiyotik kullan lmal d r (39). Uygun aplikasyon yap ld ktan sonra, uterin tandem ve vajinal aplikatörler standart kaynaklarla yüklenir. 6-8 cm lik tandeme, mg RaEq lik kaynak 3 adet mg RaEq kaynak olacak flekilde yerlefltirilir. Tandem iyi yerlefltirilmifl ise, tandemin ucu, endoservikse yeterli doz verebilmek için 15 mg RaEq ile yüklenir. Di er 15 mg RaEq tandemin ortas na yüklenir. Genellikle en distaldeki kaynak, kolpostatlar kullan ld nda, eksternal servikal ostan d flar birkaç milimetre ç kabilir, aksi takdirde vajinal fistül riski çok yüksek olabilir (40). Genellikle vajinal kolpostatlardan vajen yüzeyine 1 Gy/saat veya daha az doz verilir. E er miniovoidler veya vajinal silindirler kullan l rsa daha düflük doz h z kullan l r. Geç komplikasyonlar n ço u (anterior rektal ülser, posterior mesane ülseri, fistül), küçük bir bölgeye yüksek doz verilmesi sonucu olurken, baz komplikasyonlar (azalm fl mesane kapasitesi, ciddi pelvik fibroz) da daha genifl bölgeye yüksek doz verilmesi sonucu oluflur. Genel olarak, intrakaviter tedavide total mg RaEq, Gy eksternal RT alanlarda Gy olurken, 20 Gy eksternal RT alanlarda Gy olmal d r. Genellikle bu limitler iki 48 saatlik aplikasyonu aflmaz. 2. Yüksek doz h zl (HDR) brakiterapi larda uzaktan kumanda sonradan yükleme teknolojisi gelifltirildikten sonra personelin radyasyona maruziyet riskleri azalm fl ve BRT nin farkl doz h zlar nda uygulanabilirli i sa lanm flt r. Doz h z 12 Gy/saat üzerindedir. Genellikle 192Ir ve 60Co kaynaklar ndan yararlan l r. Birçok klinisyen HDR brakiterapiyi standart tedavi olarak kabul etmektedir. Retrospektif çal flmalar, ERT ve BRT kombinasyonunun en uygun tedavi flekli oldu unu göstermifltir (15,41-44). HDR brakiterapi ile ilgili yay nlar n ço u Hindistan, Japonya, Tayland, Almanya ve ngiltere de yay mlanm flt r (15,44-51). ABD de ise HDR kullan m giderek artmaktad r y l nda Patterns of Care Study (PCS) çal flmas nda ABD de serviks kanseri BRT sinin %15 inde HDR brakiterapi kullan ld gösterilmifltir (52). HDR brakiterapinin LDR brakiterapiye göre avantajlar afla- da özetlenmifltir: 1. Hastalar n, hekimlerin ve yard mc personelin radyasyon maruziyetini en aza indirir. 2. Tedavi süresi daha k sad r. Bunun avantajlar aras nda flunlar bulunur: a. Hastaya daha az rahats zl k verilmesi b. Kardiyopulmoner yetmezlik gibi nedenlerle uzun süre yat r lamayacak hastalara tedavi olana c. Tedavi s ras nda daha az aplikatör oynama riskinin olmas d. Hastaneye yat rmaya gerek kalmamas ve tedavi masraf n n azalmas e. Daha fazla serviks kanserli hastay tedavi edebilme olana 3. LDR brakiterapiye göre daha küçük kaynaklar kullan l r. Bunun avantajlar da: a. Serviksin dilatasyonuna gerek kalmaz. Böylelikle genel anesteziye ve yüksek doz sedasyona gerek duyulmaz. b. Genel anestezi alamayacak hastalar rahatl kla tedavi edilebilir. c. Servikse aplikatör yerlefltirilmesi daha kolayd r. 17

7 Akyürek et al. J TURKISH GERMAN GYNECOL ASSOC, Vol. 6, Suppl. 1; Doz optimizasyonuna olanak sa lar. 5. ERT ile BRT nin ayn anda uygulanmas na olanak sa lar. Toplam tedavi süresi k sal r. ABS, 2002 y l nda HDR brakiterapi uygulamalar için baz önerilerde bulunmufltur (53): BRT nin ERT ile birlikte kullan larak lokal kontrol ve sa kal m art r l rken, morbiditenin de azalt lmas gereklidir. Toplam tedavi süresi 8 haftadan k sa olmal d r (54-57). E er aplikasyonlar, ERT sonras bafllan rsa, tedavi süresi uzayaca ndan, BRT nin ERT s ras nda uygulanmas önerilir. E er ERT dozu düflük ise, BRT fraksiyon say s ve dozu art r lmal d r. Toksisitenin art r lmamas için fraksiyon dozu 7,5 Gy in alt nda olmal d r (58,59). Orta hat korumas hakk nda uzlaflma yoktur. Genellikle orta hatta 4-5 cm lik dikdörtgen bloklar kullan l r. Çal flma dahilinde de ilse, BRT ile eflzamanl KT kullan lmas önerilmemektedir (60-63). Tandem ve ovoid kullan ld nda, fornikse tam oturan en büyük çapl ovoid seçilmelidir. Ring aplikatörler forniksler asimetrik oldu u durumlarda kullan lmal d r (64,65). Aplikasyon s ras nda sedasyon önerilmektedir. Aplikasyon yap l rken serviksin lokalizasyonunu belirlemek için servikal marker lar kullan lmal d r. Böylece uterusun perforasyon riski azalmaktad r (66,67). Rektum ve mesane gazl bez veya rektal retraktörler kullan larak tedavi alan ndan uzaklaflt r lmal d r. Aplikatör hareketini engellemek için eksternal fiksatör (perineal bar, base plate, klemp gibi) kullan m önerilmektedir. Aplikatör ilk fraksiyondaki yerinde de il ise, yeni planlama yap lmas gerekmektedir. ABS erken evre ve ileri evre serviks kanserlerinde, ERT dozuna göre baz HDR fraksiyon dozu ve say s önermektedir (Tablo 1, Tablo 2). Klasik radyobiyoloji bilgilerine göre, doz h z yüksek oldu- unda geç yan etki oran n n fazla olmas beklenirken, yap lan birçok çal flmada bu tedavi fleklinin yan etki bak m ndan düflük doz h zl tedavilerle karfl laflt r labilir oldu unu göstermifltir. HDR in radyobiyolojik dezavantaj, tedavi küçük fraksiyonlara bölünerek ortadan kald r lmaya çal fl lm flt r. HDR BRT de akut komplikasyonlar n daha az olaca beklense de, yap lan çal flmalar aksini göstermektedir (39, 68). Tablo 1. Erken evre serviks kanserli hastalarda ERT dozuna göre önerilen HDR fraksiyon say s ve dozlar EBRT (Gy) Fraksiyon say s Fraksiyon dozu 1.8 Gy/fraksiyon Tablo 2. leri evre serviks kanserli hastalarda ERT dozuna göre önerilen HDR fraksiyon say s ve dozlar EBRT (Gy) Fraksiyon say s Fraksiyon dozu 1.8 Gy/fraksiyon Kaynaklar 1. Mandelblatt J, Andrews H, Kerner J, et al. Determinants of late stage diagnosis of breast and cervical cancer: the impact of age, race, social class, and hospital type. Am J Public Health. 1991;81: Shelton D, Paturzo D, Flannery J, et al. Race, stage of disease, and survival with cervical cancer. Ethn Dis. 1992;2: Delgado G, Bundy B, Zaino R, et al. Prospective surgical-pathological study of disease-free interval in patients with stage IB squamous cell carcinoma of the cervix: a Gynecologic Oncology Group study. Gynecol Oncol. 1990;38: Landoni F, Maneo A, Colombo A, et al. Randomised study of radical surgery versus radiotherapy for stage Ib-IIa cervical cancer. Lancet. 1997;350: Peters WA, 3rd, Liu PY, Barrett RJ, 2nd, et al. Concurrent chemotherapy and pelvic radiation therapy compared with pelvic radiation therapy alone as adjuvant therapy after radical surgery in high-risk early-stage cancer of the cervix. J Clin Oncol. 2000;18: Sardi JE, Giaroli A, Sananes C, et al. Long-term follow-up of the first randomized trial using neoadjuvant chemotherapy in stage Ib squamous carcinoma of the cervix: the final results. Gynecol Oncol. 1997;67: Durrance FY, Fletcher GH, Rutledge FN. Analysis of central recurrent disease in stages I and II squamous cell carcinomas of the cervix on intact uterus. Am J Roentgenol Radium Ther Nucl Med. 1969;106: Thoms WW, Jr., Eifel PJ, Smith TL, et al. Bulky endocervical carcinoma: a 23-year experience. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 1992;23: Keys HM, Bundy BN, Stehman FB, et al. Cisplatin, radiation, and adjuvant hysterectomy compared with radiation and adjuvant hysterectomy for bulky stage IB cervical carcinoma. N Engl J Med. 1999;340: Lorvidhaya V, Tonusin A, Changwiwit W, et al. High-dose-rate afterloading brachytherapy in carcinoma of the cervix: an experience of 1992 patients. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2000;46: Lanciano RM, Won M, Coia LR, et al. Pretreatment and treatment factors associated with improved outcome in squamous cell carcinoma of the uterine cervix: a final report of the 1973 and 1978 patterns of care studies. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 1991;20: Horiot JC, Pigneux J, Pourquier H, et al. Radiotherapy alone in carcinoma of the intact uterine cervix according to G. H. Fletcher guidelines: a French cooperative study of 1383 cases. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 1988;14: Lowrey GC, Mendenhall WM, Million RR. Stage IB or IIA-B carcinoma of the intact uterine cervix treated with irradiation: a multivariate analysis. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 1992;24: Perez CA, Grigsby PW, Nene SM, et al. Effect of tumor size on the prognosis of carcinoma of the uterine cervix treated with irradiation alone. Cancer. 1992;69: Kapp KS, Stuecklschweiger GF, Kapp DS, et al. Prognostic factors in patients with carcinoma of the uterine cervix treated with external beam irradiation and IR-192 high-dose-rate brachytherapy. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 1998;42: Coia L, Won M, Lanciano R, et al. The Patterns of Care Outcome Study for cancer of the uterine cervix. Results of the Second National Practice Survey. Cancer. 1990;66: Barillot I, Horiot JC, Pigneux J, et al. Carcinoma of the intact uterine cervix treated with radiotherapy alone: a French cooperative study: update and multivariate analysis of prognostics factors. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 1997;38: Maor MH, Gillespie BW, Peters LJ, et al. Neutron therapy in cervical cancer: results of a phase III RTOG Study. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 1988;14: Dische S, Anderson PJ, Sealy R, et al. Carcinoma of the cervix--anaemia, radiotherapy and hyperbaric oxygen. Br J Radiol. 1983;56:

8 J TURKISH GERMAN GYNECOL ASSOC, Vol. 6, Suppl. 1; Leibel S, Bauer M, Wasserman T, et al. Radiotherapy with or without misonidazole for patients with stage IIIB or stage IVA squamous cell carcinoma of the uterine cervix: preliminary report of a Radiation Therapy Oncology Group randomized trial. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 1987;13: Chauvergne J, Rohart J, Heron JF, et al. [Randomized trial of initial chemotherapy in 151 locally advanced carcinoma of the cervix (T2b-N1, T3b, MO)]. Bull Cancer. 1990;77: Kumar L, Kaushal R, Nandy M, et al. Chemotherapy followed by radiotherapy versus radiotherapy alone in locally advanced cervical cancer: a randomized study. Gynecol Oncol. 1994;54: Leborgne F, Leborgne JH, Doldan R, et al. Induction chemotherapy and radiotherapy of advanced cancer of the cervix: a pilot study and phase III randomized trial. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 1997;37: Souhami L, Gil RA, Allan SE, et al. A randomized trial of chemotherapy followed by pelvic radiation therapy in stage IIIB carcinoma of the cervix. J Clin Oncol. 1991;9: Sundfor K, Trope CG, Hogberg T, et al. Radiotherapy and neoadjuvant chemotherapy for cervical carcinoma. A randomized multicenter study of sequential cisplatin and 5-fluorouracil and radiotherapy in advanced cervical carcinoma stage 3B and 4A. Cancer. 1996;77: Tattersall MH, Lorvidhaya V, Vootiprux V, et al. Randomized trial of epirubicin and cisplatin chemotherapy followed by pelvic radiation in locally advanced cervical cancer. Cervical Cancer Study Group of the Asian Oceanian Clinical Oncology Association. J Clin Oncol. 1995;13: Tattersall MH, Ramirez C, Coppleson M. A randomized trial comparing platinum-based chemotherapy followed by radiotherapy vs. radiotherapy alone in patients with locally advanced cervical cancer. Int J Gynecol Cancer. 1992;2: Morris M, Eifel PJ, Lu J, et al. Pelvic radiation with concurrent chemotherapy compared with pelvic and para-aortic radiation for high-risk cervical cancer. N Engl J Med. 1999;340: Rose PG, Bundy BN, Watkins EB, et al. Concurrent cisplatin-based radiotherapy and chemotherapy for locally advanced cervical cancer. N Engl J Med. 1999;340: Whitney CW, Sause W, Bundy BN, et al. Randomized comparison of fluorouracil plus cisplatin versus hydroxyurea as an adjunct to radiation therapy in stage IIB-IVA carcinoma of the cervix with negative para-aortic lymph nodes: a Gynecologic Oncology Group and Southwest Oncology Group study. J Clin Oncol. 1999;17: Thomas G, Dembo A, Ackerman I, et al. A randomized trial of standard versus partially hyperfractionated radiation with or without concurrent 5- fluorouracil in locally advanced cervical cancer. Gynecol Oncol. 1998;69: Wong LC, Ngan HY, Cheung AN, et al. Chemoradiation and adjuvant chemotherapy in cervical cancer. J Clin Oncol. 1999;17: Eifel PJ, Moughan J, Owen J, et al. Patterns of radiotherapy practice for patients with squamous carcinoma of the uterine cervix: patterns of care study. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 1999;43: Greer BE, Koh WJ, Figge DC, et al. Gynecologic radiotherapy fields defined by intraoperative measurements. Gynecol Oncol. 1990;38: Schwarz G. An evaluation of the Manchester system of treatment of carcinoma of the cervix. Am J Roentgenol Radium Ther Nucl Med. 1969; 105: Nag S, Chao C, Erickson B, et al. The American Brachytherapy Society recommendations for low-dose-rate brachytherapy for carcinoma of the cervix. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2002;52: Corn BW, Hanlon AL, Pajak TF, et al. Technically accurate intracavitary insertions improve pelvic control and survival among patients with locally advanced carcinoma of the uterine cervix. Gynecol Oncol. 1994;53: Crook JM, Esche BA, Chaplain G, et al. Dose-volume analysis and the prevention of radiation sequelae in cervical cancer. Radiother Oncol. 1987;8: Jhingran A, Eifel PJ. Perioperative and postoperative complications of intracavitary radiation for FIGO stage I-III carcinoma of the cervix. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2000;46: Hamberger AD, Unal A, Gershenson DM, et al. Analysis of the severe complications of irradiation of carcinoma of the cervix: whole pelvis irradiation and intracavitary radium. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 1983;9: Akine Y, Arimoto H, Ogino T, et al. High-dose-rate intracavitary irradiation in the treatment of carcinoma of the uterine cervix: early experience with 84 patients. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 1988;14: Fu KK, Phillips TL. High-dose-rate versus low-dose-rate intracavitary brachytherapy for carcinoma of the cervix. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 1990;19: Newman H, James KW, Smith CW. Treatment of cancer of the cervix with a high-dose-rate afterloading machine (the Cathetron). Int J Radiat Oncol Biol Phys. 1983;9: Petereit DG, Sarkaria JN, Potter DM, et al. High-dose-rate versus low-dose-rate brachytherapy in the treatment of cervical cancer: analysis of tumor recurrence--the University of Wisconsin experience. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 1999;45: Shigematsu Y, Nishiyama K, Masaki N, et al. Treatment of carcinoma of the uterine cervix by remotely controlled afterloading intracavitary radiotherapy with high-dose rate: a comparative study with a low-dose rate system. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 1983;9: Arai T, Nakano T, Morita S, et al. High-dose-rate remote afterloading intracavitary radiation therapy for cancer of the uterine cervix. A 20-year experience. Cancer. 1992;69: Chen MS, Lin FJ, Hong CH, et al. High-dose-rate afterloading technique in the radiation treatment of uterine cervical cancer: 399 cases and 9 years experience in Taiwan. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 1991;20: Eifel PJ. High-dose-rate brachytherapy for carcinoma of the cervix: high tech or high risk? Int J Radiat Oncol Biol Phys. 1992;24:383-6; discussion Joslin CA, Smith CW, Mallik A. The treatment of cervix cancer using high activity 60 Co sources. Br J Radiol. 1972;45: Petereit DG, Pearcey R. Literature analysis of high dose rate brachytherapy fractionation schedules in the treatment of cervical cancer: is there an optimal fractionation schedule? Int J Radiat Oncol Biol Phys. 1999;43: Utley JF, von Essen CF, Horn RA, et al. High-dose-rate afterloading brachytherapy in carcinoma of the uterine cervix. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 1984;10: Eifel PJ, Moughan J, Erickson B, et al. Patterns of Radiotherapy Practice for Patients with Carcinoma of the Cervix ( ). A Patterns of Care Study. ASTRO ;(Abstr. 109). 53. Nag S, Erickson B, Thomadsen B, et al. The American Brachytherapy Society recommendations for high-dose-rate brachytherapy for carcinoma of the cervix. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2000;48: Girinsky T, Rey A, Roche B, et al. Overall treatment time in advanced cervical carcinomas: a critical parameter in treatment outcome. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 1993;27: Perez CA, Grigsby PW, Castro-Vita H, et al. Carcinoma of the uterine cervix. I. Impact of prolongation of overall treatment time and timing of brachytherapy on outcome of radiation therapy. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 1995;32: Petereit DG, Sarkaria JN, Chappell R, et al. The adverse effect of treatment prolongation in cervical carcinoma. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 1995;32: Lanciano RM, Pajak TF, Martz K, et al. The influence of treatment time on outcome for squamous cell cancer of the uterine cervix treated with radiation: a patterns-of-care study. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 1993;25: Orton CG, Seyedsadr M, Somnay A. Comparison of high and low dose rate remote afterloading for cervix cancer and the importance of fractionation. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 1991;21: Orton CG. High and low dose-rate brachytherapy for cervical carcinoma. Acta Oncol. 1998;37: Kavanagh BD, Bentel GC, Montana GS. Soft tissue complication rates after low dose rate brachytherapy using customized perineal templates. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 1994;30: Clark BG, Souhami L, Roman TN, et al. Rectal complications in patients with carcinoma of the cervix treated with concomitant cisplatin and external beam irradiation with high dose rate brachytherapy: a dosimetric analysis. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 1994;28: Clark BG, Souhami L, Roman TN, et al. The prediction of late rectal complications in patients treated with high dose-rate brachytherapy for carcinoma of the cervix. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 1997;38: Souhami L, Seymour R, Roman TN, et al. Weekly cisplatin plus external beam radiotherapy and high dose rate brachytherapy in patients with locally advanced carcinoma of the cervix. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 1993;27: Abbitbol AA. Ring applicator with rectal retractor: Applicability to HDR brachytherapy of cervical cancer. Selectron Brachyther J. 1990;4: Wollin M. Comparison of the ring applicator and the Fletcher applicator for HDR gynaecological brachytherapy. Selectron Brachyther J. 1991;2 (Suppl.): Smit BJ, du Toit JP, Groenewald WA. An indwelling intrauterine tube to facilitate intracavitary radiotherapy of carcinoma of the cervix. Br J Radiol. 1989;62: Smit BJ. HDR brachytherapy for cervical carcinoma using the indwelling intrauterine tube. Selectron Brachyther J. 1991;5: Petereit DG, Sarkaria JN, Chappell RJ. Perioperative morbidity and mortality of high-dose-rate gynecologic brachytherapy. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 1998;42: