YUMUŞAK DOKU TÜMÖRLERİ Prof.Dr.Gülşah KAYGUSUZ AÜTF Patoloji AD 2018
Yumuşak doku tümörleri Ekstraskeletal, non-epitelyal dokularda görülen mezenşimal proliferasyonlardır Köken aldıkları dokuya göre sınıflandırılırlar Sıklık?, Benign formları daha sık Karsinomların aksine sarkomlar genellikle hematojen yolla, akciğer ve iskelet sistemine metastaz yapar
Yumuşak doku tümörleri Patogenez ve genel özellikler: Birçoğunun nedeni? Bazı vakalarda radyasyon, kimyasal yanıklar, termal yanıklar, travma, fenokserbisid maruziyeti, HHV8 virüsü (Kaposi sarkomu) ile ilişki saptanmış Çoğunlukla sporadik olarak görülürler Genetik sendromlarla birliktelik olabilir: NF tip 1 (nörofibrom, malign periferik sinir kılıfı tm), Gardner sendromu (Fibromatozis), Li-Fraumeni sendromu (sarkomlar) gibi.
Yumuşak doku tümörleri Patogenez ve genel özellikler: %40 ı alt ekstremiteler, %20 üst ekstremiteler, %10 baş-boyun bölgesi, %30 u gövde ve retroperitonda yerleşir E/K: (1,4:1) %15 oranında vaka çocuklukta ortaya çıkar
Yumuşak doku tümörleri Prognostik faktörler: Doğru histolojik klasifikasyon Histolojik grade Diferansiyasyon derecesi, ortalama mitoz sayısı, sellülarite, pleomorfizm ve nekroz yaygınlığı gibi kriterler kullanılarak grade I,II,III şeklinde derecelendirilir Evre Tümör boyutu, yerleşimi, derinliği, grade i ve metastaz varlığı gibi kriterlerle evreleme yapılır Yüzeyel yerleşimli olanlar derin yerleşimlilerden daha iyi prognozlu
WHO, 2013
WHO, 2013
Yumuşak doku tümörleri ADİPOSİTİK TÜMÖRLER FİBROBLASTİK/MYOFİBROBLASTİK TÜMÖRLER FİBROHİSTİYOSİTİK TÜMÖRLER İSKELET KASI TÜMÖRLERİ DÜZ KAS TÜMÖRLERİ PERİSİTİK TÜMÖRLER VASKÜLER TÜMÖRLER KONDROOSSEÖZ TÜMÖRLER GASTROİNTESTİNAL STROMAL TÜMÖRLER PERİFERİK SİNİR KILIFI TÜMÖRLERİ DİFERANSİYASYONU BELİRSİZ TÜMÖRLER ANDİFERANSİYE / ANKLASİFİYE SARKOMALAR 2013
Adipositik Tümörler Lipoma Lipomatozis Lipoblastoma Anjiyolipoma Myolipoma Kondroid lipoma İğsi hücreli / pleomorfik lipoma Hibernoma Atipik lipomatöz tümör Dediferansiye liposarkoma Mikzoid liposarkoma Pleomorfik liposarkoma
Lipoma Matür adipositlerin benign neoplazisi En sık yumuşak doku tm Obezlerde daha sık 40-60 yaş sık (<20 yaş nadir) Yerleşim: Yüzeyel lipomalar en sık sırt, omuz, boyun ve abdomen Derin lipomalar en sık toraks, mediasten, pelvis ve nadiren retroperitonda İntramusküler lipomalar en sık uyluk, kol ve omuz kasları içinde Lipoma arboresans (Sinovyum içinde matür yağ doku proliferasyonu)
Lipoma Ağrısız kitle prezentasyonu %5 olguda multipl (%30 familyal) Cowden, Proteus ve Fröhlich sendromları ile birliktelik sık Klinik varyant: Lipomatozis; diffüz/lokalize matür yağ doku artımı (diffüz, simetrik, pelvik, steroid ve HIV ilişkili olabilir) Çevresel yapılara infiltre olabilir Tedavi, cerrahi Rekürrens nadir (İntramusküler olgularda %15)
Lipoma İyi sınırlı, ince kapsüllü, parlak sarı renkte 2-10 cm boyutlu kitlelerdir Mikzoid değişiklik, fokal kanama içerebilir İntramusküler olgular düzensiz sınırlı! Derin lipomalar ve intramusküler lipomalar daha büyük boyutlu olma eğiliminde!
LİPOMA
Lipoma İHK: S100 + Genetik: Birçok olgu anormal karyotip taşır (sıklıkla 12q13-15)
LİPOSARKOMA: Erişkinde proksimal ekstremite ve retroperitonda büyük boyutlu kitleler Tipleri: 1) Atipik lipomatöz tümör (İyi diferansiye LPS): Adiposit ve stromal hc de fokal nükleer atipi ile karakterli, kısmen veya tümüyle matür adipositlerden mg tümör, Ring kromozom ve MDM2 amplifikasyonu ile karakterli 2) Dediferansiye LPS: Sıklıkla retroperitonda yerleşimli, bifazik bir tümör (İyi diferansiye LPS ve non-lipojenik sarkoma), Ring kromozom ve MDM2 amplifikasyonu ile karakterli 3) Mikzoid LPS: Uniform oval non-lipojenik mezenşimal hc ler ve mikzoid stromada dağınık lipoblastlardan mg, pulmoner ödem patterni, «chicken-wire» kapiller ağ, %5 ten fazla yuvarlak hc morfolojisi kötü prognozla ilişkili 4) Pleomorfik LPS: Pleomorfik lipoblastlarla karakterli yüksek gradeli sarkom
Atipik lipomatöz tümör (ALT)/ İyi diferansiye liposarkoma (WDLPS) WDLPS, özellikle vücut boşluklarında gelişen tm için (retroperiton, mediasten, abdominopelvik bölge) kullanılan bir terim En sık görülen LPS tipi (%45) Orta-ileri yaş erişkinde sık (Çocuklarda son derece nadir) E/K: 1 Sıklıkla ekstremite derin yumuşak dokuda yerleşir Ayrıca retroperiton (sklerozan, inflamatuar subtip), mediasten, abdominopelvik ve paratestiküler bölgede (sklerozan subtip) sıktır
Atipik lipomatöz tümör (ALT)/ İyi diferansiye liposarkoma (WDLPS) Yavaş büyüyen ağrısız derin yerleşimli kitle tipiktir Tedavi cerrahi eksizyon Prognoz: Dedifferansiyasyon olmadıkça metastaz olmaz Anatomik bölge komplet eksizyona izin veriyor mu? Ekstremite yerleşimli olgularda nüks ve dediferansiyasyon daha az (%2) Retroperitoneal olgularda uzun dönem mortalite oranı %80, dediferansiyasyon oranı %20
Atipik lipomatöz tümör (ALT)/ İyi diferansiye liposarkoma (WDLPS) Makroskopik olarak iyi sınırlı, krem sarı renkli lobüler kitle Genellikle >5 cm Fibröz septalar seçilebilir Yağ nekrozu ob
Atipik lipomatöz tümör (ALT)/ İyi diferansiye liposarkoma (WDLPS) Mikroskopik olarak; adipositler, kalın fibröz septa, atipik stromal hc, lipoblastlar, perivasküler atipik hc Mikzoid değişiklik ob Subtipler: Sklerozan subtip Adipositik komponent azdır Atipik stromal hc çoktur İnflamatuar subtip Yoğun lenfoplazmasitik infiltrat Lipoma-benzeri subtip Morfolojik varyant: İğsi hücreli LPS İğsi hc komponent içerir Lipoblastlar yaygındır Fibröz-mikzoid stroma bulunur
Atipik lipomatöz tümör (ALT)/ İyi diferansiye liposarkoma (WDLPS) İHK: S100 + MDM2/CDK4 + (İğsi hc olgularda negatif) Sitogenetik: Ring ve giant marker kromozom + Moleküler genetik: MDM2 amplifikasyonu + Sıklıkla CDK4, CPM, HMGA2, FRS2, and YEATS4 koamplifikasyonu + İğsi hücreli LPS da RB1 delesyonu +
Dediferansiye liposarkoma (DLPS) ALT/WDLPS komponenti ve non-lipojenik sarkoma komponentinden oluşan malign adipositik tm %90 de novo gelişir, %10 ALT/WDLSP un dediferansiyasyonu Orta-ileri yaş sık K/E: 1 Sıklıkla retroperitoneal ve abdominal yerleşim Ayrıca spermatik kord, gövde, ekstremiteler ve baş-boyun yerleşimi izlenebilir Derin yumuşak doku yerleşimi önemli!
Dediferansiye liposarkoma (DLPS) Ağrısız büyük kitle prezentasyonu sık Tedavi cerrahi Prognoz: Anatomik yerleşim (Retroperitoneal ve intraabdominal olgular kötü prognozlu), dediferansiye komponentin histolojik derecesi ve myojenik diferansiyasyon varlığı önemli Lokal nüks %40 Uzak metastaz %15-20 5 yıllık mortalite %25-30
Dediferansiye liposarkoma (DLPS) Mikroskopik olarak; ALT/WDLPS komponenti ve bununla birlikte non-lipojenik sarkoma komponenti (Düşük/orta/yüksek dereceli) Mitoz >5/10 BBA Nekroz sık izlenir %10 olguda heterolog diferansiyasyon (myojenik, osteosarkom, kondrosarkom)
Dediferansiye liposarkoma (DLPS) İHK: MDM2 ve CDK4 + Değişken SMA, desmin, CD34 + Sitogenetik: Ring ve giant marker kromozom + Moleküler genetik: MDM2 amplifikasyonu + Sıklıkla CDK4, CPM, HMGA2, FRS2, and YEATS4 koamplifikasyonu +
Mikzoid liposarkoma (MLPS) Karakteristik kapiller ağ içeren mikzoid stroma içerisinde dağınık lipoblastlar ve primitif non-lipojenik mezenşimal hc den oluşan malign tm Round cell liposarkoma teriminin yerini Yüksek dereceli mikzoid liposarkoma almıştır (WHO/2013) Sık bir tip %30-35 Çocuklar ve adolesanın en sık LPS tipi 20-50 yaş sık K/E: 1
Mikzoid liposarkoma (MLPS) Ağrısız yavaş büyüyen derin yerleşimli kitle tipik Tedavi cerrahi eksizyon RT, lokal nüksleri azaltmada seçenek ob Metastatik olgularda Trabectedin Olguların %30 unda lokal nüks, %25-40 mortalite Metastazlar sıklıkla yumuşak doku, kemik, retroperiton, AC Metastaz oranı dereceye göre %10-60 Hipersellülarite en önemli histolojik prediktör Sellülaritenin %5 ten fazla olması, nekroz, p53 ekspresyonu, >45 yaş, CDKN2A ve TP53 mutasyonu kötü prognozla ilişkili
Mikzoid liposarkoma (MLPS) Mikroskopik olarak periferi sellüler lobüler organizasyon Mikzoid stroma (müsin gölcükleri, alveoler ödem benzeri görüntü) Pleksiform kapiller ağ (chicken-wire pattern) İğsi ovoid non-lipojenik tm hc Nükleer pleomorfizm beklenmez Mitoz belirsiz Özellikle lobül periferinde yoğunlaşan lipoblastlar RT sonrası hyalinizasyon, kıkırdak diff ob Hipersellüler/ «round cell» progresyonu: Sırt sırta vermiş veya üst üste hc tabakaları Mitoz ve apopitoz sık Vaskülarite azalır Lipoblastlar ve stromal müsin azalır
Mikzoid liposarkoma (MLPS) İHK: Değişken S100 ekspresyonu Moleküler genetik: t(12;16)(q13;p11) DDIT3 ve FUS genleri (%90-95 olguda) Nadiren t(12;22)(q13;q12) DDIT3 ve EWSR1 genleri Aktive edici PIK3CA mutasyonları veya homozygous PTEN kaybı, 1/3 olguda TP53 mutasyonu
Pleomorfik liposarkoma (PLPS) Lipoblastik differansiyasyon gösteren, iyi diferansiye LPS komponenti içermeyen yüksek dereceli pleomorfik sarkoma Nadir bir tip (<%5) >50 yaş erkeklerde sık Olguların %75 inde ekstremite derin yumuşak doku yerleşimi (sıklıkla uyluk) Subkutan ve dermal yerleşim nadir Tedavi cerrahi ve RT Prognoz Agresif bir tm Lokal nüks sık Metastaz %30-50 (Özellikle AC) 5 yıllık sağkalım %50-60 Kötü prognostik fkt: > 60 yaş, nonekstremite yerleşimi, > 10 cm, mitoz> 10/10BBA, derin yerleşim
Pleomorfik liposarkoma (PLPS) Makroskopik olarak; iyi sınırlı ve multinodüler veya irregüler ve infiltratif tm Genellikle büyük boyutlu (8-10 cm) Mikroskopik olarak; pleomorfik lipoblastlar karakteristiktir ve tanı için gereklidir, az sayıda veya yaygın bulunabilirler Nekroz yaygındır Değişen oranda multipl pattern içerir: Sellüler pleomorfik sarkoma (En sık) Mikzofibrosarkoma benzeri morfoloji Epiteloid morfoloji
Pleomorfik liposarkoma (PLPS) İHK: Spesifik özellik yok S100 lipoblastlarda + Moleküler genetik: Kompleks nonspesifik kromozomal anomaliler
LİPOSARKOMA: Pleomorfik varyant genellikle agresiftir ve sıklıkla metastaz yapar Tüm liposarkom tipleri lokal rekürrens gösterir
NODÜLER FASİİT Erişkinde ön kol volar yüz, göğüs duvarı ve sırtta izlenir Soliter, hızlı büyüyen, bazen ağrılı olabilen kitle %10 vakada travma hikayesi Derin dermis, subkutis veya kas içinde yerleşen düzensiz sınırlı, birkaç cm boyutunda, nodüler kitle Kısa fasiküller oluşturan şişkin fibroblast ve myofibroblastlardan mg Nadiren lokal rekürrens gösterir
MYOZİTİS OSSİFİKANS Metaplastik kemik yapımı ile karakterli Adolesan ve genç erişkinde sık %75 travma hikayesi Proksimal ekstremite kaslarında gelişim Ağrılı şişlik olarak başlayan lezyon, ağrısız sert iyi sınırlı kitleye dönüşür 3-6 cm boyutunda olabilir Başlangıç lezyonu şişkin fibroblast ve myofibroblast benzeri hc toplulukları, çevresinde mineralize kemik trabekülü oluşumu, sonuçta tümüyle ossifikasyon gelişir Ekstraskeletal osteosarkomla karışır Eksizyon küratiftir
İskelet kası tümörleri Rabdomyoma Embriyonel rabdomyosarkoma Alveoler rabdomyosarkoma Pleomorfik rabdomyosarkoma İğsi hücreli / sklerozan rabdomyosarkoma
RABDOMYOSARKOMA: Çocukluk ve adolesanın en sık yumuşak doku sarkomu En sık baş-boyun ve genitoüriner traktta yerleşim Tipleri: Embriyonel tip Alveoler tip Pleomorfik tip Tüm tiplerinde tanısal hücre rabdomyoblast Rabdomyoblastlar sarkomerler içerir, immünohistokimyasal olarak desmin, myogenin ve MYOD1 ile boyanır
Embriyonel rabdomyosarkom: En sık görülen tip* 10 yaş, nazal kavite-orbita ve paratestiküler bölgede sık Tümör, embriyogenezin farklı aşamalarındaki iskelet kasını taklit eder İğsi hücreli, Botrioid ve Anaplastik varyantlar İğsi/yıldızsı hc ler, sitoplazmik enine çizgilenmeler bulunabilir Botrioides subtipi nazofarenks, vajen, mesane gibi dokularda gelişir Subepitelyal lineer tümör hc agregatları: Kambiyum tabakası IGF2 gen ekspresyonunda
Alveoler rabdomyosarkom: Erken-orta adolesan dönemde, ekstremite derin kas planlarında yerleşim 3 histolojik tip: Alveoler, solid ve mikst pattern (Embriyonel ve alveoler) Tipik morfoloji alveolar çatıyı döşeyen yuvarlak hc ler %25 vakada Cross-striasyonlar izlenir t(2;13) (q35;q14)...pax3-foxo1 füzyon geni...en sık ve kötü prognozlu formu t(1;13) (p36;q14)...pax7-foxo2 füzyon geni
Pleomorfik rabdomyosarkom: Büyük multinükleer eozinofilik tm hc ile karakterli Erişkinde, derin yumuşak doku yerleşimli Rabdomyosarkomlar agresif tümörlerdir Tedavi: cerrahi, KT, RT Botrioid tip en iyi prognoza sahip
Sinir kılıfı tümörleri Schwannoma Melanotik schwannoma Nörofibroma Perinerioma Granüler hücreli tm Dermal nerve sheath myxoma Soliter iyi sınırlı nöroma Ektopik meningioma Nazal glial heterotopi Benign Triton tm Hibrid sinir kılıfı tm Malign periferik sinir kılıfı tümörü Malign granüler hücreli tm Ektomezenkimoma
Schwannoma Diferansiye schwann hc den mg tümör %90 oranda soliter ve sporadik (multipl formları Nörofibromatozis tip II, Schwannomatozis ve Gorlin- Koutlas sendromu ile ilişkili) 40-60 yaş arası sık Sporadik olgularda etiyoloji? Yerleşim sıklıkla baş-boyun ve ekstremite fleksör yüzü periferik sinirler boyunca
Schwannoma Tipleri: Konvansiyonel tip (kapsüllü, schwann hc den oluşur, Antoni A ve Antoni B alanları, Verokay cisimcikleri) Sellüler tip (Antoni A alanlarından mg) Pleksiform tip (multipl sinir fasküllerini tutan multinodüler gelişen form) Mikrokistik/retiküler tip İHK: S100 protein, GFAP, kollajen IV ve laminin pozitif Rekürrens ve malign transformasyon nadir
Diferansiyasyonu belirsiz tümörler Akrak fibromikzoma İntramusküler mikzoma Juxta-artiküler mikzoma Derin (agresif) anjiyomikzoma Pleomorfik hyalinize anjiektatik tm Ektopik hamartomatöz timoma Atipik fibroksantoma Anjiyomatoid fibröz histiyositoma Ossifiye fibromikzoid tm Myoepitelyoma/Myoepitelyal karsinoma/mikst tm Hemosiderotik fibrolipomatöz tm Fosfatürik mezenşimal tm Synovial sarkoma Epiteloid sarkoma Alveoler soft part sarkoma Clear cell sarkoma Ekstraskeletal mikzoid kondrosarkoma Malign mezenkimoma Desmoplastik küçük yuvarlak hücreli tm Ekstrarenal rabdoid tm PEComa İntimal sarkoma
SYNOVİAL SARKOMA Değişken oranda epitelyal diferansiyasyon gösteren, hücre orijini belirsiz, spesifik t(x;18)(p11;q11) translokasyonu bulunduran iğsi hücreli mezenşimal tümördür Yumuşak doku sarkomlarının %10 unu oluşturur Sıklıkla 15-35 yaş
SYNOVİAL SARKOMA o Lokalizasyon: %85 olguda alt ekstremite derin yumuşak doku özellikle diz çevresi ve uyluk %5 olguda baş-boyun %5 olguda intraartiküler yerleşim o Etyolojide predispozan faktör yok
SYNOVİAL SARKOMA Makroskopi: 3-10 cm boyutlu, iyi/düzensiz sınırlı, sıklıkla multinodüler bazen multikistik, gri-beyaz kesit yüzüne sahip kitle Az diferansiye formlarında nekroz izlenir
SYNOVİAL SARKOMA
: SYNOVİAL SARKOMA
SYNOVİAL SARKOMA Morfolojik olarak monofazik veya bifazik tümörlerdir Epitelyal-benzeri komponent solid kordonlar, gruplar veya gland benz Mezenşimal-benzeri komponent demetle oluşturan iğsi hücrelerden oluşur Kalsifikasyon ve kistik değişiklik izlenebilir Az diferansiye formları; sellülarite ve mitoz artışı (>15 mitoz /10BBA), nekroz ile karakterize
SYNOVİAL SARKOMA İmmünohistokimya: Vimentin, keratin, EMA, Bcl-2, S100 pozitif Birçok olguda spesifik t(x;18)(p11;q11) translokasyonu ve SS18-SSX1, SSX2, SSX4 füzyon gen oluşumu mevcut Tedavi; cerrahi±kemoterapi %50 olguda rekürrens, %40 olguda metastaz (akciğer, kemik ve lenf nodülü), 5 yıllık sağkalım %36-76, prognoz az diferansiye formda kötü