Baş-boyun tümörlerinde ikinci ışınlama: SBRT Prof. Dr. Mustafa Cengiz Hacettepe Üniversitesi, Radyasyon Onkolojisi AD
Lokal ileri baş-boyun Lokal Kontrol %43-65 RT % 46-54 KT+RT % 43-65 Lokal-bölgesel hastalıkla ölüm % 30-50 Hishijama et al. Arch Otolaryngol Head and Neck Surg 1993.
Re-irradyasyon
Tüm nükslerde yararlı mı? Rekürren vs 2. primer Nüks paterni (alan içi, marjinal, alan dışı) Başlangıç evresi Tümör yerleşimi Tümör hacmi İlk tedavileri (cerrahi/kt/rt) HPV durumu
Tüm hastalarda yararlı mı? Genel durum Yaş Cinsiyet Eşlik eden önemli hastalıklar (DM; HT, KAH vs) İlk tedavilere bağlı sekeller
Re-irradyasyon nasıl olmalı? Doz; düşük olmamalı (6000 cgy üstü) Teknik: En konformal IMRT/SBRT Klinik hedef hacim Elektif RT gerekli değil
In God we trust. All others must bring in data W. Edwards Demming
Prognostik Faktörler Tüm hastalar uygun mu? Re-irradyasyondan yarar görmeyen grup var mı? En çok kimler yarar görüyor?
Multi-institutional Re-irradiation Collobrative Study Ward et al. IJORBP 100(3):2018 N= 412 hasta, 7 merkez, Amerika Re-irrad IMRT (40 Gy üstü), SBRT dahil değil RPA analizi, prognostik gruplar belirlenmeye çalışılmış. Başlangıç RT, IMRT: 112 (%27) Patoloji: SCC (%96.4) İlk RT dozu: 66 Gy (40-80 Gy)
Multi-institutional Re-irradiation Collobrative Study Ward et al. IJORBP 100(3)2018 Nüks Tm yerleşimi: Orofarinks (%27.2) Boyun (%21.4) Larinks/hipofarinks (% 16.5) Kurtarma tedavisi Cerrahi+KRT (%32) Cerrahi+RT (%15.3) KRT (%44.4) RT (%8.3) İnterval zaman 2.4 y (0.2-34 ay) 6 aydan az (%4.6) Re-RT dozu 60 Gy (39.2-79.2)
Multi-institutional Re-irradiation Collobrative Study Ward et al. IJORBP 100(3)2018
Multi-institutional Re-irradiation Collobrative Study Ward et al. IJORBP 100(3)2018 Toksisite Gr3 : % 14.2 Carotid blow out: %1.2 RPA prognostik grupları Class I: interval 2 y üstü, cerrahi eksize edilmiş tm Class II: interval 2 y üstü, cerrahi yapılamamış tm İnterval 2 y az, beslenme tüpü/trakeostomi yok Class III: Tüm diğer hastalar
Stereotaktik Reirradyasyon HÜTF Sonuçları Temmuz 2007-Ekim 2015, rekürren baş-boyun kanserli 132 hasta 119 (%90) olguda CyberKnife (Accuray Inc., Sunnyvale, CA, ABD) 13 (%10) olguda ise Novalis (Brainlab Inc., Feldkirchen, Almanya) Ortanca yaş 57 yıl (15-87 yıl) Özellik Hasta sayısı (%) Cinsiyet Kadın Erkek 54 (41) 78 (59) Tümör yerleşim yeri Nazofarinks Larinks-hipofarinks Orofarinks-oral kavite Diğer 61 (46) 28 (21) 20 (15) 23 (18)
HÜTF-Prognostik Faktörler Genel Sağkalım Faktör RR %95 GA p GTV 50 cm 3 >50 cm 3 1 2.25 1.5-3.4 <0.001 Hastalıksız Sağkalım Tm yerleşimi NF OF-OK Lx-HF Diğer 1 1.3 1.6 2.2 1.3-3.6 0.021 GTV 50 cm 3 >50 cm 3 1 1.9 1.3-2.7 0.001 RAS >40 ay 40 ay 1 1.6 1.05-2.3 0.026
Prognostik Faktörler Hastayla ilgili KPS Organ disfonksiyonu Tümörle ilgili Nükse kadar geçen süre Cerrahi yapılabilirlik Tümör büyüklüğü Tümör yerleşimi Nüks vs 2. primer
Radyoterapi Tekniği
Stereotaktik Radyoterapi
SBRT sonuçları Çalışma Sayı Doz Medyan GS (ay) 1y GS (%) Toksisite (%) Roh et al 36 30 Gy/5 16.2 61 Akut gr 1-3: 66 Geç gr 3: 8 Mortailte: 0 Unger et al 65 30 Gy/5 12 70 Akut gr 3: 19 Geç gr 3: 9 Mortalite 1.5 Heron et al. 70 (35 Cet) 40 Gy/5 21 53 Akut gr 4-5: 0 Geç gr 3: 4 Mortalite: 0 Comet et al 40 36 Gy/6 13.6 58 (2y) Gr 3: 10.3 Iwata et al 51 Nazal & Sinüs Lartigau et al 60 (Cet) 35 Gy/5 14.5 67 Gr3-4: 23 36 Gy/6 11.8 57.5 Gr 3: 30 Mortalite: 1.5
Konkomitan Cetuximab+SBRT 2 faz II çalışma Pittsburgh ve Fransız serileri Pittsburgh serisi 70 vakada retrospektif eşleştirmeli analiz 35 vaka cetuximab+sbrt vs 35 vaka SBRT Sağkalım avantajı (24.5 vs. 14.8 ay) Gr 3-4 toksisitede artış yok
HÜTF sonuçları, N=132 hasta ASTRO 2016 Sağkalım 1y (%) 2y (%) 5y (%) Genel Sağkalım 57 39 16 Hastalıksız Sağkalım 49 31 9 Lokal Rekürrenssiz Sağkalım Uzak Metastazsız Sağkalım 51 31 9 55 35 13 Ölüm nedeni: 67 (%51) olguda hastalık nüksü 10 (%8) olguda tedavi komplikasyonu 3 (%2) olguda hastalık dışı nedenler
Toksisite 24 hasta (18%) Radyasyon myeliti 3 2 temporal lob 1 sevikal kord İşitme kaybı 1 hasta Mandibula osteonekroz 1 hasta
TOKSİSİTE- Karotid blow out 19 (%14) olguda karotis blow-out sendromu; 9 u fatal Ortanca max. karotis dozu: KBS+: 36 Gy (0-43 Gy) vs. KBS-: 33 Gy (0-65 Gy) Karotis blowout sendromu Maksimum karotis dozu 33 Gy >33 Gy p değeri var 4 14 0.024 yok 51 49 Karotis blowout sendromu 30 Gy alan karotis çeperi 0 180 0 >180 0 p değeri var 1 1 15 0.043 yok 13 22 44
IMRT vs SBRT
Multi-institutional Re-irradiation Collobrative Study: IMRT vs SBRT Vargo et al. IJORBP 100(3)2018 Özellikler IMRT SBRT P Yaş 64 (21-93) 64 (39-90) 0.01 İlk tedavide Sistemik KT 99 (% 46) 126 (%64) 0.01 İlk RT dozu 66.4 (41.4-80) Gy 70 (40-170.7)Gy 0.01 Tm yerleşimi (NF- skull base) %17 %14 0.01 Rekürren tm İkinci primer N:414, 8 merkez, Amerika 158 (%73) 59 (%27) 176 (%89) 21 (%11) Organ disfonksiyonu 75 (%35) 37 (%19) 0.01 İkinci tedavi (KT) 183 (%84) 108 (%55) 0.01 Re-irrad dozu BED10 72 (48-86)Gy 72 (28-100) Gy 0.27 İnterval 3.1 (0.2-34) y 1.2 (0.1-35) y 0.01 0.01
MIRI: IMRT vs SBRT Vargo et al. IJORBP 100(3)2018 2 y GS %35.4 vs %16.3 (p:0.01)
MIRI: IMRT vs SBRT Vargo et al. IJORBP 100(3)2018 Cox regresyon ağırlıklı inverse probability of treatment
MIRI: IMRT vs SBRT Vargo et al. IJORBP 100(3)2018 Akut Grade IV Toksisite IMRT: %5.1 vs SBRT: % 0.5 (p=0.01)
Baş-boyun Kanserlerinde Re-irradyasyon Lokal kontrolü artırıyor Sağkalım katkısı halen isbatlanmış değil Tedavi tokisisitesi mühim Genellikle en kötü tokisiste, tümör progresyonundan daha az morbid. Hasta seçimi önemli Elimizdeki en konformal yöntem kullanılmalı Elektif RT yararı yok Mümkün olan yüksek dozlara çıkılmalı