Kemoterapi Hastasının İzlemi ve Kemoterapi Öncesi Değerlendirilmesi Dr. Hülya BAYIZ Atatürk Göğüs Hastalıkları ve Göğüs Cerrahisi Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Ankara
Akciğer Kanserinde Kemoterapi KHDAK İleri Evre Hastalık Kemoterapi > En iyi destek tedavi Lokal İleri Hastalık Kemoradyoterapi Erken Evre KHAK Sınırlı Hastalık Yaygın Hastalık Eş Zamanlı veya Ardışık Adjuvan Neoadjuvan?? Kemoradyoterapi Kemoterapi > Radyoterapi
Kanser Hastasının Sistematik Değerlendirilmesi Kanser patolojik tanısının konulması Evreleme ve tedavi planlama Tedaviyi etkileyen faktörlerin değerlendirilmesi Tedavi yanıtının değerlendirilmesi Tedavi toksisitesinin değerlendirilmesi
Medikal Perspektif Tedavi hedefinin belirlenmesi Kür Semptom palyasyonu Yaşam sürüsinde uzama Uygulanacak kemoterapinin Süresi Sayısı Toksisitesi Yanıt değerlendirilmesi
Hasta Perspektifi Hastanın tedavi hedefi nedir? Hastanın kemoterapi ile ilgili düşüncesi nedir? Tedavi hedefi yaşam kalitesinin artması Minimal toksik KT eşik sağkalım artışı 4,5 ay Ağır toksik KT eşik sağkalım artışı 9 ay
Sağkalım ve Kemoterapi Yanıtını Etkileyen Faktörler ECOG Performans durum PS:0 n=893 Kilo kaybı Karaciğer, kemik, subkutan Metastaz varlığı Büyük hücreli kanser Cinsiyet Veterans Perfomans durumu Lung Group Kilo kaybı n=5000 Hastalık yaygınlığı SWOG Perfonmans durumu n= 2531 Yaş Cinsiyet Cisplatin KT kullanımı Diğer Yaşam Kalitesi, Komorbidite Laboratuvar parametreleri (LDH, Albumin, Hemoglobin, )
Karnofsky performans skalası Karnofsky indeks Skor Normal, yakınması yok 100 Normal aktivitesini yapabiliyor 90 Hastalığın minör bulgu ve belirtisi var 80 Kendine bakabilir, normal aktivite ve işini yapamaz 70 Gereksinimlerini karşılayabilir, nadir yadım gerekir 60 Sıkça yardım ve tıbbi bakım gerekir 50 Özel bakım ve yardım gerekir 40 Hastane bakımı gerektirecek derecede sakat 30 Çok hasta, hastanede aktif destek tedavisi gereksinimi 20 Ölmek üzere 10 Ölüm 0 ECOG-WHO performans skalası Skor Kriter 0 Tam aktif tüm hastalık öncesi aktivitelerini kısıtlama olmaksızın yapabiliyor (Karnofsky 90-100) 1 Zorlu fizik aktivetede kısıtlama var, ancak ayakta ve hafif işleri yapabiliyor Örneğin; Hafif ev ve ofis işleri (Karnofsky 70-90) 2 Ayakta ve kendi bakımını yapabiliyor, ancak herhangi bir işte çalışamıyor ve gündüz saatlerinin yarısından fazlasını ayakta geçirebiliyor (Karnofsky 50-60) 3 Kendi bakımını yapmakta zorlanıyor, gündüz saatlerinin yarısından fazlasında yatıyor veya sandelye de oturuyor (Karnofsky 30-40) 4 Kendi bakımını yapamıyor, tam olarak sandalye veya yatağa bağımlı (Karnofsky 10-20)
Performansı 0-1 olan olgular kemoterapiden yarar görür. Performansı 2 olan olgulara rutin olarak kemoterapi önermek için yeterli veri yoktur. Performansı 3-4 olan olgulara kemoterapi verilmez KHAK kemosensitif bir tümör olduğundan düşük performanslı olgulara da kemoterapi uygulanabilir.
YAŞ Kemoterapi toksisitesine duyarlılığı arttıran yaş ile ilişkili fizyolojik değişiklikler Yeni tanı konulan akciğer kanserli olgulardan median yaş 69 olarak saptanmıştır. DNA hasar tamirinin yavaşlaması Uzamış toksisite Hastaların %30-50 si 70 yaş üzerindedir. Kök hücre ve hematopoezis azalması Organlarda fonksiyonel rezervlerin azalması Kan hücre ve mukoza hücre yavaş iyileşmesi 70 yaş, yaşla ilgili fizyolojik değişikliklerin oluştuğu cut off değer kabul edilmektedir. Doku kaybına bağlı organ yetmezliği Gastrointestinal absorbsiyon İlaç absorbsiyonun azalması Klinik çalışmalarda >60 yaş grubu az sayıda yer yüzeylerinin, hareket ve sekresyonun azalması aldığından bu gruba kanıta dayalı öneriler Yağ sunmak dışı vücut kitlesinin zordur. azalması İlaç dağılımın değişmesi Karaciğer kitlesini azalması İlaç metabolizmasının azalması Sonuç olarak bu gurp hastalar az tedavi edilir Nefron sayısının azalması İlaç atılımının azalması veya tam test edilmemiş tedavi ile tedavi edilir. Anemi artışı Dolaşımdaki ilaç artışı Bu hasta grubu için doktor, aile ve hastanın genel kanısı tedaviyi tolere edemeyeceğidir. J Supp Oncol 2003;118-24 Eur J Cancer 2007;43:2235-41
İleri Yaşta Adjuvan Kemoterapi (NCl of Canada ve Intergroup Study BR 10) Yaşlı ve genç grupta sağ kalım farklılığı (p=0,08) Yaşlı ve genç grupta hastalığa spesifik sağkalım farklılığı (p=0.45) Toksite farklılığı saptanmamıştır >75 yaş Adjuvan tedavi önermek için veri yoktur Tedavi; yaşam beklentisi, tedavi töleransı, hasta tercihi, komorbidite duruma göre planlanmalıdır
70 Yaş Üzeri Hastalarda Lokal İleri Hastalıkta Kemoterapi Sonuçları Schild et al. Sgroi et al Study Lager et al. <70 years old No. Of patients Hematologic toxicity 491 Higher grade >3 neutropenia for the elderly patients Grade > 4 Nonhematologic toxicity 23% (CMT-RT); 42% (CMT-hRT) >70 yeras old 104 33% (CMT-RT); 60% (CMThRT) Rocha-Lima et al. Grade >3 Grade >3h Grade > 4 Median OS (months) 10.8 (sequential arm) 16.4 (CMT-hRT <50 22 65% 0% 10.9 50-59 years old 77 71% 0% 12.7 60-69 years old 123 84% 6% 15.4 >70 31 83% (p=0.028) 11% (p=0.0025) 13.4 5-year survival <70 years old 181 56% 1% 18% >70 years old 63 78% (p=0.003) 6% (p=0.02) 13% <70 years old 151 Elderly patients more Higher incidence of 21.2 likely to discontinue esophagitis (23% >70 years old 52 17.2 (p=0.3255) treatment due to toxicity versus 15%) and (12% versus 2%) dehydration (15% versus 7%) in elderly patients
70 Yaş Üstü KHAK lı İleri Evre Olgularda Tek Ajan Ve Platinsiz Kombinasyon Kemoterapi Sonuçları Çalışma Evre KT Yanıt Medyan sağkalım Elvis n:154 IIIB-IV Vinorelbine BSC 20 28 hf 21 Miles n:698 IIIB-4 Vinorelbine Gemzar Vino + Gem 18 16 21 26 hf 28 30 SICOG n:120 IIB-IV Vino Vino+Gem 15 22 18 hf 29 RICCI (76 yaş) IIB-IV Gemzar 22 6.8 ay McCoy (71 y) IIB-IV Docetaxel 35 mg/m 2 6 hf 19 5 ay Filsos IIB-IV PocVtoxel 90 mg/m 2 6 hf 23 10.3
Platin bazlı kemoterapi tedavisinin retrospektif olarak yaşlı ve genç hastalarda kaşılaştırılması Study Sederholm et al. < 70 years old > 70 years old Lilenbaum et al. < 70 years old > 70 years old Langer et al. < 70 years old > 70 years old Langer et al. < 70 years old > 70 years old Kelly et al. < 70 years old > 70 years old Belani and Fossella < 70 years old > 70 years old Hensing et al. < 70 years old > 70 years old Goto et al. < 70 years old > 70 years old Ansari et al. < 70 years old > 70 years old No. of patients 213 121 406 155 488 86 912 227 491 117 817 401 163 67 497 105 314 746 Treatment Cadbo/CMB versus GMB PCl versus Carbo/PCL CDDP/PCL (135 mg/m 2 or 250 mg/m 2 ) versus VP/CDDP CDDP/PCL versus CDDP/TXT versus Carbo/PCL CDDP/VNB or Carbo/PCL CDDP/TXT versus Carbo/TXT versus CDDP/VNB Carbo/PCL for 4 cycles versus until progression CDDP/CPT versus Carbo/PCL versus CDDP/GMB versus CDDP/VNB Carbo/GMB versus PCL/GMB versus Carbo/PCL ORR (%) 18.6 22.1 15;28 21;36 21.5 23.3 22.1 24.5 NR 20 27 26 20 32 50 37.5 36 TTP (mo) NR 4.37 4.30 3.71 3.75 4.2 3.9 3 4.8 NR 5.3 4.8 P value 0.004 0.29 0.62 0.049 NS OS (mo) NR 6.8;9.0 5.8;8.0 9.05 8.53 8.15 8.25 8.6 6.9 11 versus 12.6 9.7 versus 9.0 10.1 versus9.9 7.8 7.1 48% 48% 61% 46% 8.3 7.9 P value 0.20 NS
SONUÇ Fonksiyonel durumu Komorbid hastalıkları Beslenme durumu Psikolojik durumu Bilişsel düzeyi Sosyal desteği Kişinin fizyolojik yaşı değerlendirilerek kişiye özel tedavi planlanmalıdır.
KOMORBİDİTE Akciğer kanserli hastaların %20 sinde en az 1 eşlik eden hastalık buluyor 70 yaş üzerinde bu oran %60 a yükselir. Birden fazla eşlik eden hastalık prognozu kötüleştiriyor Komorbidite için kullanılan ilaç sayısı arttıkça Kemokropotik ilaçlarla etkileşimi artırıyor Kemoterapötiklerin AUC etkileniyor Toksite artıyor Komorbiditesi olan olgularda toplam kür sayısı ve doz yoğunluğu azalıyor Earl Chest 2000 Gridelli Oncologist 2005 Ngeour Clin Reu Oncol Herat 2009
CCl ya göre sağkalım yıl Sağkalım olasılığı
SCR ye göre sağkalım yıl Sağkalım olasılığı
KOMORBİDİTE Akciğer kanserli hastaların %20 sinde en az 1 eşlik eden hastalık buluyor 70 yaş üzerinde bu oran %60 a yükselir. Birden fazla eşlik eden hastalık prognozu kötüleştiriyor Komorbidite için kullanılan ilaç sayısı arttıkça Kemokropotik ilaçlarla etkileşimi artırıyor Kemoterapötiklerin AUC etkileniyor Toksite artıyor Komorbiditesi olan olgularda toplam kür sayısı ve doz yoğunluğu azalıyor Earl Chest 2000 Gridelli Oncologist 2005 Ngeour Clin Reu Oncol Herat 2009
Median Cumulative Treatment Received by CCIS Treatmen (mg) CCIS 0 1 >1 p BMS-275291/placebo 100,800 75,600 58,200.12 Paclitaxel 1,680 1,410 1,316.04 Carboplatin 3,060 2,512.3 2,011.02 Cisplatin 588 462 368.51 Vinorelbine 384 318 391.36 Abbreviation: CCIS, Charlson Comorbidity Index score.
Cisplatin Carboplatin Etoposid İrinotekan Vinorelbine Gemcitabine Paclitaxel Docetaxel Böbrek yetmezliği GFR > 60ml /dk tam doz 30-60 ml/dk %50 <30 ml/dk verme Serum kreatinin <100 µmol/l Renal fonksiyon normale dönmeden verilmez Calvert formülü ile GFR ye göre doz <20 ml/dk verme GFR 15-50 ml/dk %75 doz <10 ml/dk %50 AUC Spesifik doz ayarlama yok Doz ayarlama gerekmez Kullanma Doz ayarlama gerekmez Karaciğer yetmezliği Gecici Kc enzim yüksekliği AST 60-180 IU/dl %50 doz >180 IU/dl verme Bilrubin >50 mmol/l verme Bilirubin <1.5 kat (Üst limit) 350 ng/m 2 1.5-3 kat 200 ng/m 2 >3 kat verme KCFT bozukluğu en düşük doz Kullanma Önerilmezz AST-ALT > 1.5 kat 75 mg/m2 AST-ALT > 3 kat ALP> 6 kat biluribin >N Verme
Yaşam Kalitesi Akciğer kanserinde kemoterapi yaşam kalitesini arttırır Hastanın bazal yaşam kalitesi değeri önemli bir prognostik değerdir Yaşam kalitesinde tedavi sürecinde oluşan değişiklikler de prognostik öneme sahiptir Yaşam kalitesi değerlendirme anketlerine komplians düşüktür.
LCCS ye göre sağkalım yıl Sağkalım olasılığı
Tedavi Yanıtının Değerlendirilmesi Sağkalım Hastalıksız sağkalım Tümör boyutunda değişim Subjektif değişim (Yaşam Kalitesi)
RECIST (Response Evaluation Criteria in Solid Tumors) Ölçülebilir lezyonlar > 20 mm konvansiyonel Kısmi Yanıt: En uzun > 10 mm Spinal CT bazal çap Max.5 / organ Toplamda 10 lezyon >%30 küçülme Progresyon en uzun Bazal en uzun çapların toplamı En uzun bazal çap bazal çap >%20 artma Ölçülemeyen lezyonlar Effüzyonlar, kemik, lenfojitik yaygın nekrotik ve kistik lezyonlar Hedef lezyon Hedef olmayan lezyon Yeni lezyon Yanıt Tam yanıt Tam yanıt Yok Tam Tam yanıt Yanıt kısmi / stabil Yok Kısmi Kısmi yanıt Progresyon yok Yok Kısmi Stabil yanıt Progresyon yok Yok Stabil Progresyon Herhangi Yok / var Progresyon Herhangi Progresyon Yok / var Progresyon Herhangi Herhangi Var Progresyon
Kemoterapi toksisitesi Tedavi ile ilişkili faktörler Hasta ile ilişkili faktörler Yaş Tümör ile ilişkili faktörler Kemoterapi rejimi Cinsiyet İleri evre hastalık Doz yoğunluğu Düşük performans Artmış tümör yükü Kemoterapi sırası Beslenme bozukluğu (Hipoalbuminemi) Eşlik eden hastalık Çoklu ilaç kullanımı
Kemoterapi Toksisitesi Kemoterapi uygulaması sırasında oluşan yan etkiler Ekstravazasyon Hipersensitivite reaksiyonları Kemoterapi uygulaması sonrasında oluşan yan etkiler Myelosupresyon Bulantı kusma Mukozit Alopesi İlaca spesifik yan etkiler Uzun dönem komplikasyonları İkincil kanser gelişimi Sterilite
İlaca özel yan etkiler Nefrotoksisite Periferik Nöropati Pulmoner toksisite Kardiyak Toksite Cisplatin, ifosfamid, mitomycin, methotrexate Cisplatin, carboplatin, Docetaxel, paclitaxel, vincristine, vinorelbine, vinblastine Bleomycin Doxorubicin, Epirubicin, liposomal doxorubicin, mitoxantrone, troztuzunol Clin Oncol Nurs 2008;2: 29;38
Kemoterapi Toksisitesi Kemoterapi uygulaması sırasında oluşan yan etkiler Ekstravazasyon Hipersensitivite reaksiyonları Kemoterapi uygulaması sonrasında oluşan yan etkiler Myelosupresyon Bulantı kusma Mukozit Alopesi İlaca spesifik yan etkiler Uzun dönem komplikasyonları İkincil kanser gelişimi Sterilite
Myelosupresyon Beyaz küreler sitotoksik etkiye en hassa hücrelerdir İlaç uygulanmasından 5-7 gün sonra düşer En düşük düzey 2. haftada ulaşılır. 3. haftada normale döner Kemoterapi uygulamadan önce Tedavi öncesi Nötrofil sayısı >1500/mm 3, Trombosit >100.000/mm 3 Bu değerlere ulaşana kadar kemoterapi 1 hafta ertelenir. Değerlere ulaşınca tam doz verilir daha düşük olduğunda ise doz küçültülür
Nötropeni Myelosupresif kemoterapi rejimi Ağır ve/veya febril nötropeni öyküsü Önceki kemoterapi tedavisi Önceki radyoterapi İleri evre kontrolsüz hastalık Kemik iliği tutulumu Düşük nutrisyon Düşük performans Yaş Yüksek LDH Düşük immün fonk. (komorbidite) Örnek KHDAK Paklitaxel / cisplatin Docetaxel / carboplatin KHAK Etoposide / cisplatin Topotecan +/- paclitaxel Clin Oncol Nurs 2008;2: 29;38
Toksisite derecelendirmesinde kullanılan uluslar arası sistemler NCI (National Cancer Institute) CTCAE (Common Terminology Criterria for Adverse Events) versiyon 3.0 CTC (Common Toxicity Criterria) versiyon 2.0 CTC (Common Toxicity Criterria) versiyon 1.0 WHO (World Health Organization) SWOG (South Western Oncology Group) Diğer
CTCAE (Comman Terminology Criteria for Adverse Event) Yapılanması Advers olaylar akut, geç, kronik veya kalıcı ayrımı yapılmaksızın dökümente edilir. Advers olay uygulanan tedavi veya yöntem ile ilişkili olsun olmasın dökümente edilir. Advers olay patofizyolojik ve anatomik olarak kategorize edilir. Advers olay - semptom, bulgu, hastalık şeklinde (Anormal laboratuar bulgusu dahil) olabilir Advers olay kodlanır, kısaltma kolonu, dikkat ve düşünceler eklenebilir.
Kas İskelet / Yumuşak Doku Advers Olay Kısaltma Derece 1 2 3 4 5. Yumuşak doku nekrozu Seç Alt ekstremite Üst ekstremite Baş Boyun Pelvik Toraks Yumuşak doku nekrozu Lokal yara bakımı Tıbbi bakım Gerekli Cerrahi debridman veya diğer invaziv girişimler gerekli Hiper barik oksijen gibi Yaşamı tehdit edici unsurlar var Major invaziv girişimler gerekli cerrahi Doku rekonstirüksiyonu flap veya greft Ölüm
ADVERS OLAY DERECELENDİRME 0 Advers olay yok (normal sınırlarda) 1 Hafif (hafif, tıbbi bakım gerektirmeyen) 2 Orta (minimal, noninvazif tıbbi bakım gerektiren) 3 Ağır (hastane bakımı gerektiren) 4 Yaşamı tehdit edici (Sepsis, acil cerrahi müdahale, yoğun bakım KVS ve metabolik komplikasyonlar) 5 Ölüm
Advers olay ilişkilendirme Kod Tanımlayıcı Tanım 1 İlişkisiz Kesin ilişki yok 2 Şüpheli Pek mümkün olmayan 3 Olası İlişkili olabilir 4 Mümkün Muhtemel ilişki 5 Kesin Kesin ilişki
Teşekkür Ederim