KRONİK BÖBREK YETMEZLİĞİNDE ANEMİ NEDENLERİ VE KLİNİK SONUÇLARI. Dr. Kenan ATEŞ Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Nefroloji Bilim Dalı

KRONİK BÖBREK YETMEZLİĞİNDE ANEMİ NEDENLERİ VE KLİNİK SONUÇLARI Dr. Kenan ATEŞ Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Nefroloji Bilim Dalı

Kronik böbrek yetmezliğinde anemi sıklığı K/DOQI. AJKD 2002; 39(suppl 1):1-246

Kronik böbrek yetmezliğinde anemi sıklığı McClellan W, et al. Curr Med Res Opin 2004;20:1501-10 10

TRansplant European Survey on Anemia Management (TRESAM) 16 ülkede 72 merkezden 4263 hasta Kesitsel değerlendirme erlendirme 100 Renal transplant (%) 80 60 40 20 71 26 77 75 75 19 21 21 0 3 4 4 4 6 ay 1 yıl 3 yıl 5 yıl < 10 gr/dl 10-12 gr/dl > 12 gr/dl Vanrenterghem.. AJT 2003;3:835-45

Serum kreatinin 2 2 mg/dl (GFR <60 ml/dk dk) Hb ölçümü <13.5 g/dl erişkin erkek <11.5 g/dl erişkin kadın İnceleme Eritrosit indeksleri Retikülosit sayımı Demir parametreleri Gaitada gizli kan CRP Normal Fe eksikliği Yok Hematolojik inceleme ESA+Demir Demir tedavisi Anemi düzelmedid Anemi düzeldid

Stem cell BFU-E CFU-E Eritroblast Eritropoetin Eritrositler Atmosferik oksijen Kardiyopulm. fonk. Kan volümü Hb konsantrasyonu Oksijen afinitesi Renal kan akımı Renal O 2 tüketimi Eritropoetin üreticisi Oksijen sensor BÖBREKBREK

Eritropoetin eksikliği Renal fonksiyon bozukluğu u var Normokrom-normositer anemi var İncelemelerde başka neden yok ESA TEDAVİSİ ERİTROPOET TROPOETİN EKSİKL KLİĞİ Yaşam am kalitesi Morbidite Yaşam am süresi s

Renal anemi tedavisi ESA tedavisi, tüm t m diyaliz hastalarında gerekli değildir HD PD % 20 % 40 Yeterli diyaliz Yeterli beslenme Demir tedavisi Diğer önlemler Hastaların n % 5 inde 5 ESA uygulanmaksızın Htc >% 40

% 75 YANIT YETERLİ ESA % 25 YANIT YETERSİZ

Eritropoezi uyarıcı ajanlara yetersiz yanıtın nedenleri Demir eksikliği İnfeksiyon/inflamasyoninflamasyon Kronik kan kaybı Malnütrisyon Yetersiz diyaliz Hemoliz Osteitis fibroza Alüminyum yüklenmesiy Folat/Vitamin B12B eksikliği Hemoglobinopatiler NKF-DOQI GUIDELINES EUROPEAN BEST PRACTICE GUIDELINES

EPO DİRENCD RENCİ Uyumsuzluk Demir deposu Yetersiz Yeterli İnfeksiyon İnflamasyon Malignite Kan kaybı Hemoliz Vitamin eksikliği CRP Gaitada gizli kan Retikülosit LDH Bilirübin Periferik yayma Vitamin B12B 12/FolatFolat Periferik yayma Kemik iliği fibrozisi Alüminyum yüklenmesi PTH Kemik iliği Alüminyum TND ANEMİ KILAVUZU Hemoglobinopati Hb elektrof.

Kronik böbrek b brek yetersizliğinde inde normokrom ve normositer anemi görülürg Mikrositoz Demir eksikliği Alüminyum fazlalığı Hemoglobinopatiler Makrositoz Folat eksikliği Vitamin B12B eksikliği EPO tedavisine bağlı olarak eritropoezde artış

Kronik böbrek yetmezlikli hastalarda demir eksikliği sıklığı PRE-DİYAL YALİZ Z HASTALAR % 30 HD HASTALARI % 20-60 PD HASTALARI % 20-40

Diyet kısıtlamask tlaması İştahs tahsızlık ORAL DEMİR R ALIMININ AZALMASI İnflamasyon Malnütrisyon Fosfor bağlay layıcı ajanlar HD sırass rasındaki kayıplar Sık k kan örneklemesi GIS kanamaları İNTESTİNAL NAL DEMİR EMİLİMİNİN N AZALMASI DEMİR EKSİKL KLİĞİ KAN KAYIPLARI ESA İLE ERİTROPOEZ TROPOEZİN UYARILMASI

Aneminin değerlendirilmesi Hb/Htc Htc Eritrosit indeksleri Retikülosit sayımı Demir parametreleri Gaitada gizli kan CRP Serum demiri SDBK Transferrin saturasyonu Serum ferritin Hipokromik eritrosit yüzdesiy Retikülosit Hb içeriği NKF-DOQI GUIDELINES EUROPEAN BEST PRACTICE GUIDELINES

Demir eksikliğinin tanısı MUTLAK DEMİR R EKSİKL KLİĞİ FONKSİYONEL DEMİR R EKSİKL KLİĞİ Ferritin <100 ng/ml TSAT <% % 20 Ferritin >100 ng/ml TSAT <% % 20

Hedef demir parametreleri OPTIMAL Serum ferritin >100 ng/ml 200-500 ng/ml Transferrin saturasyonu >% 20 % 30-40 Hipokromik eritrosit <% 10 <% 2.5 Retikülosit Hb içeriği <29 pg/hc 35 pg/hc NKF-DOQI GUIDELINES TND ANEMİ KILAVUZU EUROPEAN BEST PRACTICE GUIDELINES

Hangi parametre demir durumunu en iyi yansıtır? Hipokromik eritrosit yüzdesiy Retikülosit Hb içeriği > Transferrin satürasyonu Ferritin IV DEMİR R TEDAVİSİNE YANIT VERECEK HASTALARI AYIRIM YETENEĞİ Etkinlik Sınır r değer er Hipokromik eritrosit yüzdesi % 89.6 % 6 Retikülosit Hb içeriği % 78.4 29 pg/hücre Transferrin satürasyonu % 70.4 % 19 Ferritin % 64.0 50 ng/ml Tessitore N, et al. NDT 2001;16:1416-23 23

Kronik böbrek b brek yetersizliğinde inde normokrom ve normositer anemi görülürg Mikrositoz Demir eksikliği Alüminyum fazlalığı Hemoglobinopatiler Makrositoz Folat eksikliği Vitamin B 12 eksikliği EPO tedavisine bağlı olarak eritropoezde artış

Makrositik anemili hastalarda vitamin eksikliği düşünülmelidir Makrositik anemi Normositik anemi Hasta sayısı 10 10 Kt/V üre 1.3 ± 0.1 1.2 ± 0.1 CRP (mg/dl) 0.3 ± 0.2 0.2 ± 0.1 Ferritin (ng/ml) 544 ± 82 602 ± 104 TS (%) 27 ± 3 29 ± 4 Serum vitamin B12 (pg/ml) 622 ± 144 580 ± 192 Serum folat (ng/ml) 12 ± 4 10 ± 5 Eritrosit folat (ng/ml) 122 ± 17 480 ± 144 Hemoglobin (gr/dl) 10.9 ± 0.2 11.0 ± 0.2 EPO dozu (IU/kg/hafta) 79 ± 12 48 ± 9 Schiffl H and Lang SM. NDT 2006;21:133-7

Hemoglobin (gr/dl) 13 12,5 12 11,5 11 10,5 10 Folat + Folat - 0 6 12 EPO dozu (IU/kg/hafta) 110 100 90 80 70 60 50 40 30 20 Folat + Folat - 0 6 12 Zaman (ay) Zaman (ay) Makrositik anemi Normositik anemi Makrositik anemi Normositik anemi Schiffl H and Lang SM. NDT 2006;21:133-7

8-20 yaşlar ları arasındaki 15 HD hastası 5 mg folik asit/hd seans 0 6 12 Serum folat 8.1 ± 3.4 13.1 ± 4.4 p<0.05 Eritrosit folat 565 ± 274 743 ± 288 p<0.05 MCV 92.9 ± 4.6 91.2 ± 6.6 p=0.05 Hemoglobin 10.5 ± 1.0 11.4 ± 1.3 p<0.05 EPO dozu 29.5 ± 11.0 15.5 ± 5.0 p<0.001 Bamgbola OF and Kaskel F. Pediatr Nephrol 2005;20:1622-29

KBY PRE-DİYAL YALİZ HEMODİYAL YALİZ PERİTON DİYALD YALİZİ % 30-50 İNFLAMASYON

Sitokinlerin renal klirensinin azalması AGE lerin birikimi Aterosklerozun kendisi Kronik kalp yetersizliği Oksidatif stres Fistül l veya greft infeksiyonları Peritonit Biyo-uyumsuzluk Kontamine diyalizat Geri filtrasyon Gizli infeksiyonlar Diş ve dişeti infeksiyonları Chlamydia pneumonia İNFLAMASYON

YÜKSEK CRP DÜZEYD ZEYİ Kardiyovasküler hastalık Kardiyovasküler mortalite Tüm m nedenlere bağlı mortalite BAĞIMSIZ BİR B R BELİRLEY RLEYİCİSİDİR

KBY li hastalarda inflamasyon ile anemi ilişkisi 108 Diyaliz Öncesi Hasta 97 PD Hastası 30 25 r=-0.363 p<0.001 30 25 r=-0.446 p<0.001 CRP (mg/l) 20 15 10 CRP (mg/l) 20 15 10 5 5 0 10 20 30 40 50 60 0 10 20 30 40 50 60 Hematokrit (%) Hematokrit (%) Ateş K, et al. Nephron Clin Prac 2005;101:c190-7 Ateş K, et al. Perit Dial Int 2005;25:256-68 68

Vitamin B12B eksikliği Folik asit eksikliği Alüminyum yüklenmesiy

Sitokinlerin eritropoez üzerine etkisi IL-1 IL-6 IL-2 IL-3 TNF-α IFN-γ IL-12 IGF-1 + Eritroid öncül l hücrelerh

IL-1, IL-6, TNF-α,, IFN-γ + BFU-E CFU-E Normoblast Retikülosit Kök k hücreh Eritropoetin yanıt t yeteneği

İnflamasyonun demir metabolizması üzerine etkisi SERUM DEMİRİ İNFLAMASYON TRANSFERRİN FERRİTİN FONKSİYONEL DEMİR R EKSİKL KLİĞİ

Pro-inflamatuvar sitokinler İntestinal demir emilimi Eritroid öncül l hücrelereh demir sunumu Transferrin sentezi Makrofajlara demir sunumu Laktoferrin sentezi Demirin RES havuzuna kayması Ferritin sentezi HEPCİDİN İN N ROLÜ

Eritropoetin yapımının baskılanması Kronik hastalık k anemili hastalarda eritropoetin yapımı, aneminin derecesine göre g uygunsuz olarak düşüktd ktür Pro-inflamatuvar sitokinler eritropoetin yapımını inhibe ederek anemiye yol açabilir a abilir mi? Human hepatoma line G2 kültk ltürü IL-1α,, IL-1β,, TNF-α EPO yapımının inhibisyonu Jelkmann W, et al. Life Sci 1992;50

Eritropoetin yapımının baskılanması İNFLAMASYON RRF KAYBI ANEMİ EPO YAPIMININ AZALMASI CRP 10 mg/l CRP <10 mg/l P değeri eri Sayı 31 45 RRF (ml/dk) 1.7 ± 1.7 2.8 ± 2.4 RRF (ml/dk) 2.6 ± 2.2 1.5 ± 2.5 Chung SH, et al. NDT 2001;16 <0.05 <0.05

İnflamasyonun eritrosit yaşamı üzerine etkisi Pro-inflamatuvar sitokinler Makrofaj aktivasyonu Eritrositlerin dolaşı şımdan hızlanmış temizlenmesi Eritrosit yaşam am süresinins kısalması ANEMİ

Gastrointestinal kanama IL-6 IP, 14 güng Anemi İntestinal kanama Barsak duvarında inflamatuvar hücre infiltrasyonu, ödem ve kanama Jongen-Lavrencic M, et al. Clin Exp Immunol 1996;103:328-34 34

Oksidatif stres ve anemi OKSİDAT DATİF F STRES İNFLAMASYON ATEROSKLEROZ MALNÜTR TRİSYON ANEMİ ARTMIŞ MORTALİTE TE HD hastalarında yüksek y doz vitamin E kardiyovasküler morbidite ve mortaliteyi azaltır Boaz M, et al. Lancet 2000;356

Oksidatif stres ve anemi VİTAMİN N E VİTAMİN N C Protein kinaz C NF-κB Yoshikawa T, et al. 2000 EPO ya yanıt Anemi düzelird Gastaldello K, et al. 1995 Cristol JP, et al. 1997 Nemeth I, et al. 2000 Keven K, et al. 2003 Oksidatif stres İnflamasyon Devaraj S, Jialal I. 2000

Üremik toksinlerin anemi üzerine etkisi Eritropoezin baskılanmas lanması (spermin, spermidin) Eritrosit yaşam am süresinin s kısalmask salması EPO reseptör afinitesinin azalması Transferrinin demir bağlama kapasitesinin azalması ANEMİ

Diyaliz yeterliliği anemi ilişkisi 135 kronik HD hastası Hematokrit ile albümin arasında (p=0.009) Hematokrit ile üre azalma oranı arasında (p=0.012) anlamlı pozitif korelasyon var Üre azalma oranı % 65 in altında olan 40 hasta Diyaliz dozu arttırılanlar 28.4 ± 0.78 32.3 ± 0.71 (p=0.002) Hematokrit 8 hafta Doz değiştirilmeyenler 28.2 ± 0.84 26.3 ± 0.85 (AD) Ifudu O, et al. N Engl J Med 1996;334:420-5

Diyaliz yeterliliği anemi ilişkisi HD PD Kt/Vüre 1.2 nin (1.4) üzerinde tutulmalı Kt/Vüre 2.0 nin (2.1) üzerinde tutulmalı Ultra saf diyalizat kullanılmas lması Biyo-uyumlu membran kullanılmas lması High-flux diyalizör kullanılmas lması ANEMİ TEDAVİSİNDE BAŞARIYI ARIYI ARTTIRABİLİR

Diyaliz tipinin anemiye etkisi Orta ve büyük b k molekül l ağıa ğırlıklı inhibitörlerin daha etkin klirensi RRF un daha uzun süre s korunması ile endojen EPO yapımının n devam etmesi Eritrosit yaşam am süresinin s uzaması ANEMİNİN DAHA KOLAY KONTROLÜ Kan kayıplar plarının n azalması PERİTON DİYALD YALİZİ HASTALARINDA ANEMİ DAHA İYİ KONTROL EDİLİR

Diyaliz hastalarında EPO kullanımı ve Hb düzeyleri EPO kullanılan hasta yüzdesi 100 80 60 40 20 0 USA Medicare verileri 121.970 HD ve 7.129 PD hastası HD p<0.0001 PD Snyder JJ, et al. JASN 2004;15:174-9 Aylık EPO dozu 80000 60000 40000 20000 0 HD p<0.0001 PD EPO alan hastalarda Hb düzeyleri benzer

Hemoliz Eritrosit yaşam am süresindeki s azalmanın n mekanizmaları tam olarak bilinmemektedir ÜREMİK K ORTAM Antioksidan kapasitede azalma HEMOLİZ Hücre membranında nda lipid peroksidasyonu

Sekonder hiperparatiroidizm ve anemi KEMİK İLİĞİİĞİ FİBROZİSİ Rao DS, et al. NEJM 1993;328:171-5 ERİTROPOEZ İNHİBİSYONU Meytes D, et al. J Clin Invest 1981;67:1263-9 SEKONDER HİPERPARATİROİDİZM ANEMİ ENDOJEN EPO YAPIMINDA AZALMA Washio M, et al. NDT 1992;7:121-4 HEMOLİZ Wu SG, et al. Nephron 1998;78:28-32 KANAMA Massry SG. Kidney Int 1983;16:S204-7

Vitamin D ve anemi Y Calcitriol PROLİFERASYON MATÜRASYON Eritroid öncül l hücreh Calcitriol tedavisi hemoglobin düzeyinde d artış ışa a yol açar a ar Albitar S, et al. NDT 1997;12:514-8 Goicochea M, et al. Nephron 1998;78:23-7 VDR gen polimorfizmi (BB genotipi) ) hemodiyaliz hastalarında anemi ve eritropoetin yanıts tsızlığı ile ilişkilidir Ertürk rk Ş,, et al. AJKD 2002;40:816-23 23

Alüminyum yüklenmesi ve anemi Kontamine diyaliz suyu Al içeren i fosfor bağlay layıcılarlar ALÜMİNYUM YÜKLENMESİ Demir kullanımının bozulması ı MİKROSİTİK ANEMİ Bazal alüminyum düzeyi d >50 ng/ml Deferoksamin sonrası Al düzeyi d >175 ng/ml

Anemi Önemlidir Dokulara oksijen sunumunun ve kullanımının n azalması Kardiyak output artışı Sol ventrikül hipertrofisi Kalp büyümesib Angina pektoris Konjestif kalp yetersizliği Yaşam am kalitesinin azalması Bilişsel ve mental işlevlerin bozulması Entellektüel performansın n azalması Seksüel el fonksiyonun azalması Menstruasyon bozuklukları İmmünitenin bozulması Gelişme geriliği Kötü hasta rehabilitasyonu Yaşam am süresinin s azalması

Kronik böbrek yetmezlikli hastalarda kardiyovasküler hastalık sıklığı ve önemi Aneminin kardiyovasküler hastalığa yol açma mekanizmaları Anemi ile kardiyovasküler hastalık ve mortalite ilişkisine yönelik klinik çalışmalar Anemi ile yaşam kalitesine yönelik çalışmalar Anemi ile böbrek yetmezliğinin progresyonu arasındaki ilişki

Kronik böbrek yetmezliği ilerledikçe kardiyovasküler hastalık sıklığı artar 108 diyaliz öncesi KBY li hasta 200 45 40 SV kitle indeksi 160 120 80 40 FS (%) 35 30 25 20 15 10 5 0 40-60 30-40 20-30 10-20 0 40-60 30-40 20-30 10-20 Kreatinin klirens (ml/dk) Kreatinin klirens (ml/dk) Ateş K, et al. Nephron Clin Prac 2005;101:c190-7

Renal replasman tedavisine başlayan hastalarda kardiyovasküler hastalık sıklığı 3,5 15,6 15,8 23 42,1 Konsantrik SVH Sistolik disfonksiyon Normal Eksantrik SVH İzole SV dilatasyonu Foley RN, et al. Kidney Int 1995;47:186-92 92

Son dönem böbrek yetmezlikli hastalarda mortalite nedenleri Diğer KC yetmezliği AC embolisi Malignite İnfeksiyon SVO KV hastalık 22740 HD ve 2541 PD hastası 0 10 20 30 40 50 60 TND 2003 Kayıtlar tları HD-İlk 90 gün HD-90 günden sonra PD

Anemi Eritrositler Hemoglobin Kan viskozitesi NO Oksijen sunumu Periferik direnç Arteriyel vazodilatasyon Anjiogenez Kemoreseptör boşalmas alması Akım m hızıh Kardiyak output Kalp hızıh Atım m volümü Miyokardiyal kontraktilite Sempatik aktivite Venöz dönüş Venöz dönüşe e direnç Venöz tonus

ANEMİ Kalbin işi i Kan akımı Arteriyel çap ve volüm Arteriyel çap ve volüm Sol ventrikül duvar gerilimi Arteriyel duvar gerilimi Adaptif SVH/remodeling Adaptif arteriyel hipertrofi/remodeling remodeling Maladaptif hipertrofi Fibrozis Kalsiyum birikimi Sol ventrikül sertliği Hemodinamik instabilite Aritmiler Arterioskleroz Fibrozis Kalsifikasyonlar Arteriyel sertlik Sistolik hipertansiyon Ateroskleroz

Genel popülasyonda hematokrit ile sol ventrikül kitle indeksi ilişkisi (Framingham Kalp Çalışması) SV kitle indeksi 140 120 100 80 60 40 20 0 Q1 Q2 Q3 Q4 Hematokrit Erkek Menapoz sonrası kadın Menapoz öncesi kadın n Erkek 1376 % 42.9 % 45.5 % 47.3 % 50.2 Q1 Q2 Q3 Q4 Menapoz sonrası kadın Menapoz öncesi kadın 760 1007 % 39.0 % 41.9 % 43.7 % 46.6 % 37.4 % 40.3 % 42.1 % 44.6 Amin MG, et al.. J Am Coll Cardiol 2004;43:1276 82

İNME SIKLIĞI Atherosclerosis Risk In Communities Study GENEL POPÜLASYON Orta yaş grubu 13.716 birey 9 yılly llık k izlem İnme sıklığı/1000 hasta yılı 12 10 8 6 4 2 0 1,5 10,5 Anemik grup 2,9 2,9 2,1 2,1 Anemik olmayan grup Tüm grup GFH >60 ml/dk GFH <60 ml/dk Abramson JL, et al.. Kidney Int 2003;64:610 15 15

Kalp yetmezlikli hastalarda hematokrit düzeyi ile mortalite ilişkisi Kalp yetmezliği i nedeniyle başvuran 655 hasta Yaş,, cins, ırk, böbrek b brek fonksiyonu ve co-morbid durumlar içini in düzeltilmiş mortalite riski Hasta sağkalımı (%) 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 0 200 400 600 800 1000 1200 İzlem süresi (gün) HCT (%) 40 36 39 30 35 <30 Hematokrit % 1 yılly llık mortalite OR >40 30.3 % 31.3 1.0 36 39 39 22.9 % 33.8 1.08 30 35 35 33.2 % 36.7 1.17 <30 13.6 % 50.0 1.60 Hematokritte % 1 artış ışa ölüm m riskinde % 2.4 azalma eşlik ediyor McClellan WM, et al.. JASN 2002;13:1928 36 36

Akut MI da hematokrit düzeyi ile mortalite ilişkisi Akut MI nedeniyle başvuran 709 hasta Yaş,, cins, ırk, böbrek b brek fonksiyonu ve co-morbid durumlar içini in düzeltilmiş mortalite riski Hasta sağkalımı (%) HCT (%) 100 40 90 36 39 80 70 60 50 40 30 20 10 0 0 100 200 300 400 500 600 700 800 900 1000 İzlem süresi (gün) 30 35 <30 Hematokrit % 1-yıll llık mortalite OR >40 46.3 % 18.6 1.0 36 39 39 26.0 % 23.5 1.35 30 35 35 21.8 % 30.7 1.94 <30 5.9 % 41.9 3.16 Hematokritte % 1 artış ışa ölüm m riskinde % 4 azalma eşlik ediyor Langston RD, et al.. Kidney Int 2003; 64:1398 405 405

Diyaliz öncesi KBY li hastalarda hematokrit ile ekokardiyografik bulgular arasındaki ilişkiler 108 diyaliz öncesi KBY li hasta (kreatinin( klirens 10-60 ml/dk dk) Kesitsel çalışma Sol ventrikül kitle indeksi 300 250 200 150 100 50 0 20 25 30 35 r=-0.607 p<0.001 40 45 50 FS (%) 50 40 30 20 10 0 20 25 30 35 r=0.446 p<0.001 40 45 50 Hematokrit (%) Hematokrit (%) Ateş K, et al. Nephron Clin Prac 2005;101:c190-7

Anemi kardiyovasküler hastalığın önemli bir belirleyicisidir 108 diyaliz öncesi KBY li hasta (kreatinin( klirens 10-60 ml/dk dk) Sol ventrikül kitle indeksinin bağı ğımsız z belirleyicileri B SE T P Hematokrit -1.983 0.480-4.130 <0.001 C-reaktif protein 2.048 0.548 3.738 <0.001 Hipertansif nefroskleroz 36.524 11.953 3.056 <0.01 Yaş 0.502 0.180 2.780 <0.01 Ortalama kan basιncι 0.652 0.252 2.586 0.01 Albümin -9.016 4.513-1.998 <0.05 Ateş K, et al. Nephron Clin Prac 2005;101:c190-7

Anemi kardiyovasküler hastalığın önemli bir habercisidir Hemoglobin (0.5 gr azalma) Sistolik KB (5 mmhg artma) 0 1 2 3 4 p=0.004 1.32 (1.10-1.59) 1.59) p=0.015 1.11 (1.02-1.21) 1.21) Bazal SVKİ (10 gr/m 2 azalma) p=0.011 0.85 (0.76-0.96) 0.96) Cinsiyet (erkek) p=0.396 1.40 (0.64-3.05) Yaş (10 yıl) y p=0.121 1.25 (0.94-1.65) Irk (beyaz) Kreatinin klirensi 25-75 ml/dk arasında olan 246 hasta 12 aylık k sürede s EKO ile sol ventrikül kitle indeksi değişimi imi Ağırlık k (5 kg azalma) GFR (5 ml/dk azalma) p=0.966 0.98 (0.32-2.99) 2.99) p=0.113 1.59 (0.89-2.84) p=0.493 1.10 (0.84-1.45) Levin A, et al. AJKD 1999;34:125-34 0 1 2 3 4

Hemoglobin düzeyinde 1 gr/dl azalmaya eşlik eden ekokardiyografik değişiklikler 2 261 HD ve 171 PD olmak üzere 432 hasta 1,6 1,49 1,55 Relatif risk 1,2 0,8 1 1,24 1 1,25 0,4 0 SVH SV Dil SFB KKY ASKH Ölüm Foley RN, et al. AJKD 1996;28:53-61 61

SDBY li hastalarda hematokrit düzeyinin kardiyak mortalite üzerine etkisi 50.579 insidan HD hastası (USA) 3 yılly llık k izlem Relatif kardiyak ölüm riski 2 1,6 1,2 0,8 0,4 0 1,39 1,14 1 0,93 0,83 <30 30-33 33-36 36-39 >39 Hematokrit (%) Li S, Collins AJ. Kidney Int 2004;65:626-33

SDBY li hastalarda hematokrit düzeyinin hospitalizasyon üzerine etkisi Hospitalizasyon gün sayısı 16 14 12 10 8 6 4 2 0 50.579 insidan HD hastası (USA) 2.5 yılly llık k izlem 13 8,6 4,9 3,7 4 <30 30-33 33-36 36-39 >39 Hematokrit n 4.308 11.558 22.192 10.265 2.256 Li S, Collins AJ. Kidney Int 2004;65:626-33

DOOPS: Anemi ile morbidite ve mortalite ilişkisi Locatelli F, et al. AJKD 2004;44:S27-S33 S33

Hemodiyaliz hastalarında anemi ve mortalite ilişkisi DOPPS Amerika Kolu 5517 HD hastası Median izlem süresi s 13.4 ay Düzeltilmiş mortalite riski 2 1,8 1,6 1,4 1,2 1 0,8 0,6 0,4 0,2 1,8 1,29 1,26 p<0.001 1 1,08 0 <9 9-10 10-11 11-13 >13 Hemoglobin Robinson BM, et al. Kidney Int 2005;68:2323-30

Kronik böbrek yetmezlikli yaşlılarda anemi ile morbidite ve mortalite ilişkisi Anemi için düzeltilmiş risk 3 2,5 2 1,5 1 0,5 67 yaşı şından büyük b KBY li 41.522 hasta MEDICARE p<0.05 1,04 p<0.001 p<0.001 p<0.001 1,12 1,14 1,14 p<0.001 1,25 p<0.001 1,4 p<0.001 2,61 0 SVO PVH AMI KKY Hosp. Ölüm RRT Li S, et al. Int Urol Nephrol 2005;37:395-402

Mortalite için bir risk çarpanı olarak anemi 8.0 7.3 7.0 6.0 6.3 6.0 5.0 4.0 3.0 2.0 1.0 4.6 4.7 3.6 3.7 3.7 4.0 2.9 2.4 2.4 2.0 2.0 1.5 1.0 Relatif risk 0.0 Yok DM Anemi KBY DM ve KBY DM ve Anemi KKY DM, KBY ve Anemi DM ve KKY KBY ve Anemi KKY ve Anemi DM, KKY ve Anemi KKY ve KBY KKY, KBY ve Anemi DM, KKY ve KBY DM, KKY, KBY ve Anemi Medicare 5% Sample 1996 1997, 2 year follow-up

Anemi ve yaşam kalitesi ANEMİ Halsizlik İştahs tahsızlık Fiziksel kapasitede azalma Egzersiz toleransında nda azalma Bilişsel ve mental fonksiyonlarda azalma Entellektüel performansda azalma Seksüel el fonksiyonlarda azalma + EPO Evans RW, et al. J Am Med Assoc 1990;263:825-30 30 Whittington R, et al. Pharmacoeconomics 1993;3:45-82 Barany P, et al. NDT 1993;8:426-32 32 Beusterien KM, et al. JASN 1996;7:763-73 73

Anemi tedavisinin yaşam kalitesi ölçütleri üzerine etkisi Plasebo (40) 118 HD hastası EPO ile Hb 9.5-11 gr/dl (40) EPO ile Hb 11.5-13 13 gr/dl (38) Yaşam kalitesi skorları 6 5 4 3 2 1 0 * * * ** Fiziksel Halsizlik İlişkiler Depresyon Plasebo Düşük EPO Yüksek EPO *p<0.001 **p<0.05 Canadian Erythropoietin Study Group. Br Med J 1990;300:573-8

RENAAL ÇALIŞMASI: Anemi kronik böbrek yetmezliğinin progresyonunun önemli bir belirleyicisidir Tip 2 DM ve nefropatili 1513 hasta Losartan ile plasebonun karşı şılaştırıldığı 3.4 yılly llık çalışma Sonlanım m noktaları serum kreatinininde iki kat artış veya SDBY ne progresyon Quartiller Hb (gr/dl dl) Sayı Olay s sıklığı Q1 <11.2 378 Q2 11.2-12.4 12.4 377 Q3 12.5-13.8 13.8 363 Q4 >13.8 395 Süre (ay) Keane WF, et al. Kidney Int 2003;63:1499-507

ANEMİ TEDAVİSİ PROGRESYON HIZINI YAVAŞLATABİLİR Stone WJ, et al. Am J Med Sci 1988;31:171 9. The US Recombinant Human Erythropoietin Predialysis Study Group. Am J Kidney Dis 1991;18:50 9. Austrian Multicenter Study Group of r-huepo in Predialysis Patients. Nephron 1992;61:399 403 403. Kuriyama S, et al. Nephron 1997;77:176 85 85. Jungers P, et al. Nephrol Dial Transplant 2001; 16:307 12 12. Roth D, D et al. Am J Kidney Dis 1994;24:777 84.

ERİTROPOET TROPOETİN Eritrosit sayısı Böbrek hücrelerindeh apopitoz Oksijen sunumu Oksidatif stres Tübüler hasar İnterstisyel fibrozis

SONUÇLAR Kronik böbrek b brek yetmezlikli hastalarda anemi sıkts ktır. Aneminin ana nedeni eritropoetin eksikliği i olmakla beraber, başta demir eksikliği, i, yetersiz diyaliz ve inflamasyon olmak üzere diğer faktörler de anemi gelişime ime katkıda bulunur. Anemi yaşam am kalitesini olumsuz yönde y etkiler. Anemi kardiyovasküler hastalık k gelişimi imi ve mortalite için in önemli bir risk faktörüdür. r. Anemi kronik böbrek b brek yetmezliğinin inin progresyonunu hızlandırabilir. Aneminin erken saptanması ve etkin tedavisi bu olumsuzlukların önlenmesi bakımından önemlidir.