Folliküler Lenfomalar Rehberliğinde Patolog-Klinisyen Ekibinin Gerçeğe Yolculuğu Dr. Tülay Tecimer Acıbadem Sağlık Grubu 2. LENFOMA MYELOMA KONGRESİ, ANTALYA, 16 Nisan 2011
Lenfoma olgularının doğru değerlendirilmesi, tedavileri ve yaşam beklentilerini belirlemek için süreçte rol alan biyologlar, patologlar ve klinisyenler arasında dil birliği gereklidir.
Lenfomalarda Dil Birliği 1991- Harris, Isaacson, Stein Uluslararası Lenfoma Çalışma Grubu(ULSG) 1994- Uluslararası Lenfoma Çalışma Grubu(ULSG) REAL sınıflandırması
Lenfomalarda Dil Birliği 2001- DSÖ yayını-hematopoetik ve Lenfoid Doku Tümörleri Hastalık grupları için 10 komite oluşturuldu, 7 yıl çalışıldı, yaklaşık 100 patolog ve klinisyen yer aldı. Klinik, morfoloji, immünfenotip, genetik ve klinik seyir ile antiteler tanımlandı Neoplazmların araştırmalarında, tanılarında ve hasta bakımında yer alan araştırmacılar, klinisyenler ve patologlar aynı dili kullanmaya başladı. 2008- DSÖ sınıflandırması-hematopoetik ve Lenfoid Doku Tümörleri
DSÖ-2008 SINIFLANDIRMASI
Folliküler Lenfomalar Follikül merkez hücrelerinden kaynaklanan, en azından parsiyel folliküler patern gösteren B hücreli lenfomalardır.
B hücre diferansiasyonu ve temel B hücre neoplazileri ile ilişkileri Jaffe ES, ASH 50. anniversary review. Blood 2008;112
Folliküler Lenfomalar
Folliküler Lenfomada Yenilikler Erken/in situ Gradlama Transformasyon Evreleme Lenf nodu dışı prezantasyonlar Gastrointestinal FL Prognoz
Folliküler Lenfoma-in situ Morfolojik olarak normal çatısı korunmuş lenf nodunda, en az bir germinal merkezi tutan, t(14;18)(q32;q21) taşıyan, kuvvetli bcl-2 ekspresyonu yapan B hücrelerin varlığı. Preneoplastik bir olay mı? FL nın erken evresi mi? Bazı FL lı hastada senkron ya da metakron görülebilir. Sıklıkla tesadüfen yakalanır. Varlığı olgunun FL yönünden incelenmesini gerektirir. Cong P Blood 99:3376 82,2002. Blood 2011 Jan 11 (Epub ahead of print)
Judith AF. Surg Pathol Clin 3(4):877-906,2010
Folliküler Lenfoma-in situ Klinik takip %28 olguda diğer LN FL %17 olguda 3-72 aylık takipte FL gelişti %55 olguda 15,5 aylık takipte FL gelişmedi Cong et al. Blood 99:3376;2002
Folliküler lenfoma-gradlama Grad 1-2(düşük grad lı) ya da Grad 3a, 3b(yüksek grad lı) Grad 1 -Sentroblast = ya da<5/bba Grad 2 Sentroblast 6-15/bba Grad 3a Sentroblast >15/bba, sentrosit var. Grad 3b Sentroblast >15/bba, sentrosit yok.
FL olguların %80-90 ı düşük grad lı Düşük grad lı FL ın yaklaşık %20 si yüksek proliferatif aktivite(ki67 >%30) içerir.
Folliküler lenfoma Gradlama FL grad 3b %60-80 diffüz büyük B hücreli lenfoma alanı içerir. Grad 3a ile grad 3b arasında fark yok. Klinik seyir farkı diffüz alanlar ile ilişkili. %50 den fazla diffüz alan kötü prognozla birlikte. Hans CP Blood 101:2363-67,2003. FL grad 3b onkogenezde 3 yol var Bcl-2 rearanjmanı-diğer FL ile aynı grupta 3q27 anormallikleri ve diğer translokasyonlar- daha çok DBBHL ile ilişkili Bosga Bouver AG ve ark.blood 101(3):1149 54; 2003.
Folliküler lenfoma Gradlama Lenf nodunun farklı alanları sentroblastları farklı yoğunlukta içerebilir. Yeterli örnekleme yapılmalı. İğne biyopsisinin yeterliliği klinik bilgi ile birlikte yorumlanmalı. Patologlar arası uyum düşük.
Folliküler Lenfoma-Progresyon ve Transformasyon Yüksek Grad Diffüz büyük B hücreli lenfoma Burkitt lenfoma Lenfoblastik lenfoma Hodgkin lenfoma
Kompozit lenfoma FL+KHL
Folliküler Lenfoma-Progresyon ve Transformasyon FL lı 325 olguluk çalışmada 5, 10, 15 yıllık takipte sırası ile %17, %28, %37 oranında transformasyon saptanmış. Montoto S. J Clin oncol. 25:2426 33, 2007. Otopsi yapılan 56 FL lı vakanın 38 inde transformasyon saptanmıştır. Transformasyon FL nın doğası ile bağlantılı biyolojik bir olaydır. Garvin AJ Cancer 52:393 98;1983
Folliküler Lenfoma-Progresyon ve Transformasyon Transformasyonda farklı genetik değişiklikler, farklı moleküler mekanizmalar rol oynar. Transforme FL da saptanan sekonder sitogenetik-moleküler anormallikler; genetik dengesizlik, c-myc geninde ya da c-myc in regüle ettiği genlerin ekspresyonunda değişiklikler, p53 ve transloke bcl2 de somatik mutasyonlar, p16 ve p15 in delesyon, mutasyon ya da hipermetilasyonla inaktivasyonu.
Folliküler Lenfoma-Evreleme Kemik iliği tutulumu %40-70 Düşük grad lı olgularda tutulum daha sık Kemik iliğindeki gradla primer lezyonun gradı ile uyumsuz olabilir ve sıklıkla daha düşüktür. Kemik iliğinin yeterliliği Biyopsi ve/veya akım sitometri
Folliküler Lenfoma-Evreleme Folliküler Lenfomada Kİ biyopsisi ve akım sitometrinin değeri: Akım sitometri(as) Kİ tutulum miktarı n(olgu sayısı) tüm B hücreleri (tüm hücrelere oranı) Akım sitometri(as) Klonal B hücreleri (tüm hücrelere oranı) >%20 11 ort 6,8 (1 20) ort 4,9( 0 18,4) %10 19 12 Ort 4,9 (1 16) Ort 2,4 (0 11,3) <%10 10 Ort 2,1 (1 5) Ort 0,2 (0 0,7) Tutulum yok 54 Ort 2,2 (0 7) Schmidt et al. Leuk&Lymphoma 2006
Folliküler Lenfoma-Evreleme Folliküler Lenfomada Kİ biyopsisi ve akım sitometrinin değeri: Otör FL (n) Kİ+/AS+ Kİ+/AS Kİ /AS+ %Kİ yanlış %AS yanlış Naughton 69 11 8 0 0 ( 0/19) 42 (8/19) Dunphy 55 13 12 2 7(2/27) 44(12/27) Stacchini 70 9 13 1 4((1/23) 56(13/23) Perea 176 43 26 12 15 (12/81) 32(26/81) Hanson 58 25 5 0 0(0/30) 17(5/30) Schmidt 139 41 14 5 8(5/60) 23 (14/60) toplam 567 142 78 20 8(20/240) 33(78/240) Schmidt et al. Leuk&Lymphoma 2006
Folliküler Lenfomaekstranodal Gastrointestinal Kutanöz Oküler Testiküler
Folliküler Lenfoma- Gastrointestinal Kapsül endoskopi ve çift balon endoskopinin yaygın olarak uygulanması sonucu primer Gİ-FL olgularının sayısı artmaktadır. Primer gastrointestinal lenfomaların %1-3,6 sı Sıklık sırası ile ileum, jejenum, duodenum, mide, kalın barsak Olguların yaklaşık yarısında lenfomatöz polipozis var Olguların yarısından çoğunda multipl lezyon Düşük dereceli (%81 grad 1) CD20+, CD10+, bcl2+, CD5- Erken evre (%68) Cerrahi, kemo+/-r, R, radyoterapi, izlem Gİ-FL bağlı ölüm nadir Akira T, et al. Digestion 83:191 97,2011. Yanai S, et al. Cancer 2011 Yamamato S, et al. J Gastroenterol 45(4):370 88,2010.
Judith AF. Surg Pathol Clin 3(4):877-906,2010
Folliküler lenfomalar-prognoz Klinik prognostik faktörler FLIPI 2 Biyolojik prognostik faktörler Gen profil çalışmaları FL da prognozun esas olarak lenfomatöz folliküllerin mikroçevresini oluşturan immün hücrelerin tipi, sayısı ve aktivasyonu ile ilişkili olduğunu göstermiştir. Makrofajlar, CD4+ T hücreler, T-regs, PD-1 hücreleri( programed death- 1) önemli rol oynar. Tanı anında, tümör mikroçevresini oluşturan folliküler or perifolliküler FOXP3 + hücreler (Tregs), tümöre karşı rol alan immünsistemde baskılamaya neden olur. FL da prognozda ve transformasyonda önemli rol oynar. Solal Celigny P, et al. Int J Hematol. 92(2):246 54;2010 Blood 115(2):289 295, 2010