RADYOLOJİ ANABİLİM DALI Hiperakut İskemik İnme de Görüntüleme Dr Alpay ALKAN Bezmialem Vakıf Üniversitesi Tıp Fakültesi Radyoloji A.D
Öğrenim Hedefleri İnme tanımı Beyin perfüzyon-otoregülasyon Difüzyon MRG Negatif DAG Penumbra BT ve MR perfüzyon MRA-DAG mismatch
Sinonim İnme Felç SVH Stroke SVO CVA Beyin atağı Nuzül
İnme tanımı Beyin kan akımının azalması sonucu serebral fonksiyonların fokal veya global bozulması ile ortaya çıkan klinik bulgular Yüksek mortalite-morbidite 24 saat veya daha uzun sürmesi-ölüm Trombotik-embolik-hemodinamik İskemik inme %85 Hemorajik inme %15
24 saatten fazla- inme Gnl 1 saatten az-tia (Geçici iskemik atak) DAG negatif %3-5 pozitif Neuroradiology (2013) 55:157 163
Beyin metabolizması Beyin 100 gr x dk CBF 800 ml/dk 56 ml O2 tüketimi 52 ml/dk 3,7 ml Glukoz tüketimi 80 mg/dk 5,3 mg CBV 130 ml 4 ml
Ortalama beyin akımı; 56 ml/dk nın üzeri 30-50 ml/dk oligemi geçici iskemi 20-30 ml/dk..iskemi serebral disfonksiyon 10-15 ml/dk altı..hücre ölümü Kan akımı tamamen kesildiği zaman 3 dk içerisinde hücre ölümü
Kritik Serebral Kan Akımı Demchuk A
Evre 1; arteryel tıkanma İskemik inme evreleri (Serebral vasküler otoregülasyon) perfüzyon basıncında azalma CBV de artış, CBF stabil vazodilatasyon perfüzyon rezervinde kayıp
Evre 2; Tükenmiş perfüzyon reservi CBV de artış, CBF de azalma OEF artar dokunun metabolik gereksinimlerini karşılamak için Evre 3; CBF ve CBV de azalma Tükenmiş OEF Hücre içine massif su ve iyon girişi (sitotoksik ödem) Hücre ölümü
Demchuk A (Kanada)
Demchuk A (Kanada)
BT Hiperakut inme (0-6 saat) Erken sitotoksik ödem dönemi Gri-beyaz cevher ayrımı kaybı Lentiform nükleusun silinmesi İnsuler korteks sınırlarının silinmesi Hiperdens arter görünümü intraluminal trombüs
Dens arter Lentiform nükleus silinmesi İnsuler ribbon sign
Dens MCA 53 y, E
Hiperakut dönem; MRG Dakikalar içerisinde; Flow-void yokluğu Erken arteryel kontrastlanma Difüzyon kısıtlanması 2-6 saat (T1 A görüntüler) Giral kalınlaşma, sulkal silinme Gri-beyaz cevher ayrımında kayıp
Difüzyon MRG Difüzyon kısıtlanması; intra-ekstrasellüler mesafedeki sıvı dengesinin bozulması Sitotoksik ödem: İskemi sonrası hücre içine masif iyon ve su girişi İntraselüler kompartmanın hacmi artarken ekstraselüler hacim azalır su moleküllerinin hareketi zorlaşır ve difüzyon kısıtlanır
1. saat 6. saat
Negatif DAG İlk DAG negatif inme (ilk birkaç saat) %5,8-9,8 Posterior-anterior dolaşım vertebrabaziler sistem Beyinsapı küçük lakün subkortikal lezyonlar Oppenheim C et al.. AJNR 2000;21:1434 40 Bulut HT. J Comput Assist Tomogr (2014) Cho et al. Stroke2009;40:3400 2
Yanlış negatif DAG Manyetik susceptibilite artefaktı beyinsapı yeterli perfüzyon defekti olmaması CBF 10-20 ml/100 gr dk İlk 2 saat İskeminin erken fazında hipoperfüzyon derecesinin DAG ta görüntü oluşturmak için gerekli threshold değerinin altında kalması Bulut HT. J Comput Assist Tomogr (2014)
2. saat 9. saat 1. saat 12. saat
66 y, E 3. saat Heparinizasyon Antiagregan tdv 18. saat
55 y, K İskemik ataktan sonraki 45. dk Sağ tarafta kuvvet kaybı ve konuşma bozukluğu
Trombolitik tedaviden sonraki 24. saat
MRG DAG- ilk 20 dakika (Hiperakut dönem) Enfarkt alanı bir miktar geri dönüşüm olabilir MCA sulama alanının 1/3 ünden fazla tutulum kötü prognoz Enfarkt alanının 70 cm 3 den fazla olması kötü prognoz 3-8 saat T2/FLAIR + DAG +, FLAIR İlk 2-3 saat içinde tanı >% 90 özgüllük ve ppv Tedaviye cevap verebilir T2* ve SWI mikrokanama varlığı MR Perfüzyon Kontrastlı-T2* Stroke 2013;44:1169-1171
3T MRG DAG (58 sn) EPI-FLAIR (52 sn) Hızlı MRG inme protokolü (6 dk) EPI-Gradient recalled echo ( GRE) (56 sn) T2*, kanama Kontrastlı boyun-beyin MRA (20 sn) DSC perfüzyon MRG (90 sn) Kambiz N et al. Stroke;2014;45:00-00
Perfüzyon MRG DAG: Sitotoksik ödem (enfarkte doku) PAG: İlave olarak perfüzyonu azalmış, enfarkt riski altındaki doku Hipoperfüzyon penumbra
Penumbra: Perfüzyon defekti, difüzyon MRG den büyükse DAG-PAG mismatch (%20 den fazla olması) Hipoperfüzyon reperfüzyon tedavisi endikasyonu Perfüzyon defekti, DAG ye göre eşit veya küçükse kurtarılabilecek doku yoktur Difüzyon-perfüzyon mismatch rcbf haritası (en uygun) MTT (daha büyük alanı) rcbv (daha küçük alanı)
rcbf 50 y, K, penumbra rcbv MTT
70 y, E, penumbra yok rcbf MTT rcbv rcbf
BT perfüzyon MRG perfüzyondan farkı; belli bölgeye lokalize olması Anterior veya posterior dolaşım (MCA veya PCA) İskemi (otoregülasyon +) MTT uzamış rcbv normal-artmış vazodilatasyon rcbf azalmış Enfarkt (otoregülasyon -) MTT uzamış rcbv azalmış rcbf azalmış J Comput Assist Tomogr 2013;37: 645 9
70 y, E MTT CBV CBF
Sol MCA darlığı rcbv 42 y, K MTT MTT rcbf rcbf hipoperfüzyon
MTT rcbf rcbv Sağ İCA oklüzyon, 55 y, K
CT Perfüzyon CBV; hipovolemik lezyon akut iskemik inme-enfarkt kore DAG a benzer MTT; iskemik penumbra CBV-MTT mismatch; reperfüzyon tedavisi için potansiyel hedef J Stroke and Cerebrovascular Diseases 2014;23: 114-22
MR veya BT perfüzyon??? Penumbra açısından rcbf ve TTP BT perfüzyon ve MR perfüzyon arasında mismatch belirlenmesi açısından anlamlı fark bulunmamıştır Kore-penumbra mismatch BTP CBV-DAG lezyon genişliği BT MTT-MRP MTT BTP-MRP farklılığı yoktur BTP kolay uygulanabilirliği nedeniyle tercih edilebilir Stroke 2012;43:2648-2653 Stroke 2008;39:2986-2992
MRA-DAG mismatch Hiperakut inme Trombolitik tedavi ve penumbra belirlenmesi; Klinik-DAG mismatch DAG, BTP ve MRA DAG-Perfüzyon mismatch gösteren en iyi parametre MRA-DWI mismatch %100 sensitivite, %82 spesifite J Stroke and Cerebrovascular Diseases 2013;22(4); 334-9 Stroke 2008;39:2491-6
52 y, E DWI-MRA mismatch Tdv açısından prognoz iyi tedavi sonrası
3. saat DAG-MRA mismatch Tdv açısından prognoz iyi
66 y, K DAG-MRA mismatch yok Kötü prognoz 2 gün sonra
62 y, E rcbv rcbf Sol MCA darlığı MTT MTT
31 y, E
CBF CBV MTT
L medikal tedavi 15 gün sonra 45 gün sonra
Mesaj!!!! Zaman hayattır (0-4,5 saat) BT (kanama +/-) Erken dönem; DAG negatifliği (%4-9) Difüzyon-perfüzyon mismatch BT-MRG perfüzyon Penumbra (DAG-perfüzyon farkı) DWI-MRA mismatch Tedavi açısından prognoz iyi
Prof Dr Alpay ALKAN Bezmialem Vakıf Üniversitesi