RADYOTERAPİNİN TÜMÖR ÜZERİNE ETKİSİ Dr. Fadime Akman DEÜTF Radyasyon Onkolojisi AD 2005
TÜMÖR HÜCRELERİ NELER YAPIYOR? Prolifere olan steril Veya farklılaşmış Dinlenme veya G0 ÖLÜ
Radyasyonun etki mekanizmaları İndirekt etki (fotonlarda baskın) Direkt etki
Radyasyonun letal (öldürücü) etkisi en çok onarılamayan çift zincir kırıklarıyla paralellik göstermektedir. Hasarlanan hücre genellikle birkaç bölünme sonrası ölür.
Radyoterapinin tümöre etkisi Sorunlar: Klonojenik hücre oranı Tümör boyutu Hipoksik fraksiyon Doz Histolojik tür Radyoduyarlılık Normal doku toleransı
HÜCRE SAĞKALIM EĞRİSİ S a ğ k a l ı m o r a n ı Radyasyon dozu (Gy)
TÜMÖR ÖZELLİKLERİ Tümör içinde bazı hücreler klonojeniktir (koloni oluşturur)
Tümör boyutu etkisi 10 8 (100 milyon) klonojenik hücre RT sonrası tümörü ortadan kaldırabilmek; küçük bir tümörde büyük tümöre göre daha kolaydır. 10 11 (100 milyar) klonojenik hücre
Tümörde hipoksi sorunu
Tümörde hipoksi sorunu Oksik hücreler daha ışınduyarlı dozsağkalım eğrisi daha dik. Serviks (rahim ağzı) ve baş-boyun kanserlerinde hipoksi RT başarısını azaltır
Oksijen etkisi Tümörün hipoksik kısmının fazla olması, hastanın radyoterapi süresince sigara içmesi, hemoglobin düzeyinin düşük olması tümör hücrelerinde HİPOKSİ Serbest radikal oluşumunun azalması RT başarısının azalması
İntrinsik radyoduyarlılık Örnek: Seminomda larenks tümörlerine göre intrinsik radyoduyarlılık daha fazladır. Larenks tümörlerinde radyoduyarlılık ise osteosarkomdan daha fazladır. İntrinsik radyoduyarlılığı fazla olan tümörlerde kontrol şansı daha yüksek olabilir.
Tm kontrol olasılığı
RT nin tümör üzerine etkinliği arttırılabilir mi? Fraksiyonasyon Işınduyarlılaştırıcıların kullanımı RT nin cerrahi ve/veya kemoterapi ile kombinasyonu Brakiterapi Konformal RT
Tümör hücrelerinin fraksiyone RT ye yanıtını etkileyen biyolojik faktörler Repair Reassortment Repopulation Reoxygenation (Tamir) (Tekrar düzenlenme) (Tekrar çoğalma) (Tekrar oksijenlenme)
TAMİR Subletal hasarın tamiri (SHT) Potansiyel letal hasar tamiri 4-6 saat Hücre sağkalım artışı ve/veya Radyasyon hasarının azalması
SHT NORMAL HÜCRE SHT > TÜMÖR HÜCRESİ SHT FRAKSİYONASYON
HÜCRE DÖNGÜSÜ M: Mitoz G1: Senteze hazırlık S: DNA sentez fazı G2: Mitoza hazırlık
TEKRAR DÜZENLENME En duyarlı faz G2M En dirençli faz S İlk RT dozundan sonra sağkalan hücreler dirençli fazdadır ve birkaç saat sonra G2M e doğru ilerler.
TEKRAR ÇOĞALMA Hücre populasyonu azalmasına Hormonal/Homeostatik yanıt: Hücre yapımında artış Tümör: Öldürülmesi gereken hücre miktarı artar! Normal doku: Onarıma katkı
Akselere repopulasyon (Hızlanmış çoğalma) Baş-boyun tümörlerinde toplam radyoterapi süresinin 2 hafta uzaması ile yerel kontrol ortalama % 26 azalmaktadır. (Fowler, 1992) 4. haftasından sonra ortaya çıkan akselere repopulasyon 60 cgy/gün ekstra doz telafi için gerekli
TEDAVİ BAŞLADIKTAN SONRA MÜMKÜN OLAN EN KISA SÜREDE BİTİRİLMELİDİR. TEDAVİYİ GEÇ BAŞLATMAK TEDAVİ SIRASINDA ARA VERMEKTEN DAHA İYİ OLABİLİR.!!!
TEKRAR OKSİJENLENME İlk RT dozunu atlatan hücreler daha hipoksiktir. Fraksiyonlar arasında yeniden oksijenlenerek daha duyarlı hale gelirler.
FRAKSİYONASYON NEDEN GEREKLİ? Normal dokulara RT yi tek dozda vermek yan etkiler nedeniyle olanaksız! Normal hücrelerin tekrar çoğalması ve tamiri fraksiyonlar arasında oluşur. Tümör hücrelerinin fraksiyonlar arasında tekrar düzenlenmesi ve tekrar oksijenlenmeleri sözkonusu..
FRAKSİYONASYON NEDEN GEREKLİ? RADYOTERAPİDE AMAÇ: Minimum yan etki Maksimum tümör kontrolü
Fraksiyonasyon Şemaları Konvansiyonel (standard) fraksiyonasyon Hiperfraksiyonasyon Akselere fraksiyonasyon Hipofraksiyonasyon
Konvansiyonel Fraksiyonasyon FRAKSİYON DOZU :180-200 cgy GÜNLÜK FRAKSİYON SAYISI: 1 HAFTALIK FRAKSİYON SAYISI: 5 TOPLAM FRAKSİYON SAYISI : 25-35 TOPLAM DOZ : 4500-7000 cgy
Hiperfraksiyonasyon Amaç: Fraksiyon dozunu azaltıp, toplam dozu arttırmak Yerel kontrolü arttırmak Normal doku geç yan etkisini azaltmak
Hiperfraksiyonasyon FRAKSİYON DOZU :1.1-1.2 Gy GÜNLÜK FRAKSİYON SAYISI: 2 TOPLAM FRAKSİYON SAYISI : 60-70 TOPLAM DOZ Fraksiyonlar arası süre Erken etki: aynı veya biraz yüksek Geç etki: düşük : %10 daha : minimum 6 saat
Akselere fraksiyonasyon Amaç: Toplam tedavi süresi kısaltıp, repopulasyon riskini azaltmak FRAKSİYON DOZU GÜNLÜK FRAKSİYON SAYISI > 1 Haftalık fraksiyon sayısı > 5 TOPLAM FRAKSİYON SAYISI : aynı : aynı veya daha düşük TOPLAM DOZ : aynı veya daha düşük
Akselere fraksiyonasyon Benzer geç yan etki Erken yan etki artışı Sorun: Erken doku etkisi nedeniyle toplam doz azaltılması, tedavi sonlandırılması: Yerel kontrol azalması
Hipofraksiyonasyon Fraksiyon dozu : Toplam tedavi süresi : aynı veya Fraksiyon sayısı : Haftalık fraksiyon sayısı : aynı veya Toplam doz : Tümör kontrolü düşük Geç etki Erken etki aynı
Farklı fraksiyonasyon şemaları
Melanom gibi yavaş çoğalan, α/β değeri düşük olan tümörlerde hipofraksiyone rejimler uygundur. Baş-boyun karsinomları gibi hızlı çoğalan, α/β değeri yüksek olan tümörler hiperfraksiyone ve/veya akselere şemalardan yarar görürler.
IŞINDUYARLILAŞTIRICILAR
CERRAHİ + RADYOTERAPİ Cerrahide çıkarımın genişliğini tümör çevresindeki N dokular sınırlar, cerrahi sonrası nüks çevreseldir. Tümör merkezinde hücre sayısı fazla, hipoksi baskın; RT nüksü santraldir. Bu nedenle cerrahi+rt kombinasyonu ile optimum tedavi sonucu alınır.
KEMOTERAPİ + RADYOTERAPİ Sistemik hastalığın (metastazlar) önlenmesi Radyoduyarlılaştırıcı etki
Tm kontrol olasılığı Tedavi kazancı (Therapeutic ratio) Eğrilerin birbirine uzaklığı Tedavi kazancı