KAN KAYBI SONRASI SIVI TEDAV S

.Ü. Cerrahpafla T p Fakültesi Sürekli T p E itimi Etkinlikleri Acil Hekimlik Sempozyumu 16 17 Ekim 1997, stanbul, s. 269276 KAN KAYBI SONRASI SIVI TEDAV S Doç. Dr. Hülya Erolçay Travma sonras geliflen dolafl m floku, an nda tedavi edilmesine ra men, genç popülasyonda halen morbidite ve mortalite nedenlerinin bafl na gelmektedir. Çeflitli kazalar, travmalar veya ameliyatlar s ras nda afl r kan kay plar ortaya ç kabilir. Kan ve s v kayb zaman nda teflhis edilip tedaviye bafllanmam flsa hastada hipovolemik dolafl m floku geliflir. Hipovolemi neticesinde intravasküler volüm veya vasküler tonus azalmas ile venöz dönüfl azal r, kalp debisi düfler, mikrosirkülasyon ve doku oksijenasyonu bozulur, geliflen organ yetersizli i ve koagülopatiye takiben ölüm meydana gelir. Travmatik durumlarda; hipovolemiden baflka, dokular n yaralanmas enflamatuar yan ta ve koagülasyon sisteminin aktivasyonuna neden olur. Afl r s v kay plar nda ölümleri en aza indirmek için, hipovolemi ve hipotansiyon acilen tedavi edilirken, ayn zamanda dokular n oksijenlenmesi de sa lanmal d r. Sempatomimetik ilaçlar nadiren gerekebilir, k sa süreli olarak s v tedavisi ile birlikte kalp debisini yükseltmek için kullan labilir. NaHCO3 n kullan m edikasyonu yoktur. Tedavi acilen kaza yerinde bafllat lmal d r, geç bafllat lan etkin tedavi o an için baflar l gibi gözükse de, daha sonra komplikasyonlar n ve MOF un (Multiple organ failure) geliflmesini önleyemez. Yine k sa sürede afl r volüm replasman da doku ödemine neden olarak organ perfüzyonunu bozabilir. S v tedavisinin amac ; anormal doku perfüzyonunu restore etmek ve dolafl m n etkin olarak regülasyonunu sa lamakt r. TOTAL VÜCUT SUYU Total vücut suyu genç eriflkin erkekte vücut a rl n n %60 n, kad nda ise %50 sini teflkil eder. Ancak bu oranlar yafl, vücuttaki kas ve ya içeri ine göre de ifliklikler gösterir. Vücut suyu, hücre membran taraf ndan ikiye ayr lan iki büyük s v kompartman nda da l r. 269

EROLÇAY, H 1. Hücre iç s v (%40): Temel katyonlar K (120150 meq/l) ve Mg (40 meq/l), bafll ca anyonlar ise fosfat ve proteinlerdir. 2. Hücre d fl s v (%20) a Damar içi s v (plazma) (%5) b Hücreler aras s v (interstisyel) (%15) Hücre d fl s v lar n temel katyonu sodyum, temel anyonlar ise klor ve bikarbonatt r. 3. Üçüncü boflluk s v lar (Transsellüler s v ): Beyin omurilik s v s, eklemler içindeki s v lar ve solunum yollar s v lar bu bölüme girerler. Toplam olarak 500 ml kadard r. Baz vücut boflluklar nda sekestre olan s v lar da bu bölümün içeri i olarak kabul edilirler. leustaki barsak içindeki s v lar, peritonitte kar n bofllu u içindeki s v lar, yan k ödemi ve asit üçüncü boflluk s v lar d r. SIVI TEDAV S NDE END KASYONLAR Hipovolemi ve flok Cerrahi kan kay plar Akut normovolemik hemodilüsyon Otolog kan transfüzyonu Spinal veya epidural anestezide hipotansiyonun önlenmesi Kalp akci er ve dializ makinelerinde priming solüsyonu olarak Terapötik hemodilüsyon Lökoferesiz TEfiH S Hastan n nab z ve sistolik kan bas nc ndan flok indeksi hesaplanarak, kan kayb n n yaklafl k miktar tesbit edilebilir (Tablo 1). Tablo 1 fiok indeksi ile kan kayb n n hesaplanmas. Sl= Nab z (vuru / dak) Sistolik kan bas nc (mmhg) Sl ntravasküler s v kayb 0.5 0 0.8 % 1020 1.0 % 2030 1.1 % 3040 1.5 % 4050 270

KAN KAYBI SONRASI SIVI TEDAV S Sa l kl bir kiflide travma sonras meydana gelen ortalama %15 lik (750 ml) kan kayb hafif taflikardi d fl nda hemodinamiyi bozmaz. Kapiller dolum, solunum frekans ve idrar ç k fl normaldir. Ekstremiteler s cak, renk normal olup, fluur aç kt r. Bu miktar n üzerindeki kanamalarda ise semptomlar ortaya ç kmaya bafllar (Tablo 2 ve 3). Tablo 2 Kan kayb na göre hipovolemik flokta semptomlar I. derece II. derece III. derece IV. derece Kan kayb <%15 %1530 %3040 >%40 (<750 ml) (8001500 ml) (15002000 ml) (>2000 ml) Kan bas nc Sistol De iflmez Normal Azal r Çok düfler Diastol De iflmez Yükselir Azal r Ölçülemez Nab z Hafif 100120 120 > 120 (vuru/dak) taflikardik (filiform) (filiform) Kapiller Normal Yavafllar Yavafllar Görülmez dolum (>2 sn.) (>2 sn.) Solunum Normal Normal Taflipne Taflipne frekans (>20 / dak) (>20/dak) drar ak m h z (ml/sa) >30 2030 1020 010 Ekstremite Renk Soluk Soluk Soluk, so uk normal fiuur Normal Huzursuz, Huzursuz, agresif Uyku ya meyil agresif uykuya meyilli konfüze fluur kayb Tablo 3 Kan kay plar nda kritik de erler Kan kayb Kritik de erler Klinik neticesi 0.5 lt (%10) Vücut bu kayb kompanse eder Yok 0.51.5 lt (%3040) ntravasküler volüm azal r Venöz dönüfl bozulur Kalp debisi azal r Dolafl m floku 1.52 lt (%3040) Htc<%30 Hb<10g/dl Oksijen tafl nmas bozulur 23 lt (%4060) Kolloidoosmotik bas nç <20 mmhg nterstisyel ödem 34 lt (%6080) Koagülasyon faktörleri azal r Koagülasyon bozukluklar 4 lt (%80) Trombositler <50.000/mm 3 Koagülasyon bozuklar 271

EROLÇAY, H TEDAV S v tedavisinin kaza yerinde bafllat lmas (ilk 30 dakikada) baflar flans n artt r r. Ancak intravasküler volümün h zla doldurulmas yeterli de ildir. Ayn zamanda mikrosirkülasyonun da yeterlili i temin edilmelidir. Volüm replasman yap l rken dokular n yeterince oksijenlenmesini sa lamak ilk hedef olmald r. Zaman nda yap lan etkin bir tedavi ile sepsis, MOF gibi geç komplikasyonlar da önlenir. Travma sonras akut kan kayb olan hastalarda acil (hastane öncesi) tedavi Acilen kaza yerine gidin, hastay ambulansa al n ve en yak n hastaneye ulaflt r n Oksijen tedavisine bafllay n Kanama kontrolü yap n Kanül tak n Kristalloidler ve kolloidler ile volüm replasman na bafllay n S v tedavisinin yeterli olup olmad n nab z ve kan bas nc ile kontrol edin. Gerekiyorsa miyokard kontraktilitesini destekleyin A r tedavisi yap n Kaza an nda yap lan hipovolemi tedavisinde s v replasman olarak kan yerine kristalloidkolloid kullan lmal d r. Kan replasman gerekiyorsa hastanede bafllanmal d r. Akut kanamalarda homolog kan volüm tamamlay c olarak kullan lmaktad r. Fakat genelde kan kayb %30 dan daha az ise kan transfüzyonu gereksizdir. Volüm tamamlay c olarak önce kristalloidler ve kolloidler verilir, kan kayb devam ediyor ve hemodinamik stabilite sa lanam yorsa kan ve kan ürünleri replasman na geçilir. Kan ve kan ürünlerinin kullan m na k s tlama getirmifltir. Sistemik oksijen transportunu ve doku oksijenlenmesini bozmayan kompansatuar mekanizmalar n mevcudiyetinde Hct ve arteryel oksijen kontentindeki düflmenin zararl olmad gösterilmifltir. Tablo 4 de kan kayb n n fliddetine göre yap lmas gereken volüm replasman görülmektedir. Cerrahi olgularda bu kan kay plar n n yerine konmas ise Tablo 5 de gösterilmifltir. 1.5 lt nin alt ndaki kan kay plar nda kan replasman na gerek yoktur. Bu volüm aç kristalloid kolloid solüsyonlar ile tedavi edilebilir. Ancak bu miktar aflan kan kay plar nda ertirosit süspansiyonu verilmelidir. Daha ileri kay plarda da human albümin, taze donmufl plazma ve trombosit suspansiyonu ilave edilmelidir. 272

KAN KAYBI SONRASI SIVI TEDAV S Tablo 4 Kan kayb nda volüm replasman Kan kayb Kristalloid Kolloid Erit.Sus. HA FFP Tromb.Sus <1.5 lt (<%30) 1.52 lt (%3040) 2.03.0 lt (%4060) () 3.04.0 lt (%6080) 4.0 lt (>%80) (HA: Human albumin, FFP: Fresh forezen plasma) Tablo 5 Standart cerrahi olgularda volüm replasman Kan kayb Kristalloid Kolloid Erit.Sus. HA FFP Tromb.Sus <0.5 lt 0.51.0 lt 0.5 lt < 1.5 lt 1.02.0 lt 1.02.0 lt < 2.0 lt 2.0 lt 2.02.5 lt 1 x 250 ml < 3.0 lt 2.0 lt 2.02.5 lt 13 x 250 ml 1 x 100 ml < 4.0 lt 2.0 lt 2.02.5 lt 36 x 250 ml 1 x 250 ml >4.0 lt 2.0 lt 2.02.5 lt 7 x 250 ml 2 x 250 ml gerekirse S v tedavisinde intraoperatif hedef: 1 Hct: %30, Hb: 10g/dl 2 Kolloidoonkotik bas nç > 1520 mmhg 3 Koagülasyon fartörleri > (normalin) % 30 4 Trombositler >50.000 /mm 3 Tedavide genel prensipler 1. Zaman faktörü: Volüm replasman etkin olarak h zl bafllamal d r. 2. Volüm replasman ile a. Makrohemodinami (kalp debisi ve kan bas nc normale dönmeli) b. Mikrohemodinamiyi (yeterli mikrosirkülasyonu) düzeltecek kardiyovasküler etkinlik sa lanmal d r. 273

EROLÇAY, H 3. Yeni konsept: Hiperosmotik NaCIkolloid (small volume resuscitation) infüzyonu uygulanmal d r. Small volume resuscitation Hipovoleminin acilen tedavisi için periferik ven yolu ile 25 dakika içinde 4 ml/kg hiporosmotik/hiperonkotik salin solüsyonunun bolus infüzyon fleklinde kullan lmas d r. %7.27.5 NaCl ün %50 kan kayb nda dahi 4 ml/kg gibi çok küçük volümde tatbiki kalp debisini normale döndürürken sistemik kan bas nc n da belirgin olarak art rd gösterilmifltir. Hiperosmotik salinin (tek bafl na veya kolloid ile birlikte) etkileri: 1. Sistemik kan bas nc ve kalp debisi an nda yükselir, sistemik damar direnci de azal r. 2. Periferik kan dolafl m düzelir ve post iskemik reperfüzyon hasar azal r. 3. Organ fonksiyonlar yeniden bafllar (idrar miktar artar). 4. Hastan n yaflama flans yükselir. Kolloidin rolü ntra ve ekstrasellüler kompartmanlar ndaki s v lar h zla denge haline geçti inden, hiperosmotik salinin hemodinamiyi iyilefltirici etkisi geçicidir. Tedavinin etkin olabilmesi için hiperoosmotik salin, kolloidlerle kombine edilmelidir. Sinerjistik etki sonucunda osmolalite ile birlikte onkotik bas nç da artar. Bu tedavi ile hastalara s v yükleme riske de ortadan kalkar. Hayvan çal flmalar nda, hiperosmotik salinin tek bafl na verildi i durumlarda göre kombinasyon ile sürvinin artt gösterilmifltir. Kaza yerinde hiperosmotik salin / dekstran kombinasyonu ile tedavi edilen hastalarda, daha sonra daha az komplikasyon (ARDS, renal yetersizlik, koagülopati) ortaya ç kt bildirilmifltir. Volüm aç n tamamlayan ürünler 1.Kristalloidler: Eksilen ekstrasellüler s v y tamamlamak için kristalloidler kullan l r. Ör: Ringer laktat, %0.9 NaCl gibi. 274

KAN KAYBI SONRASI SIVI TEDAV S 2.Kolloidler: Eksilen intravasküler volümü tamamlamak için kullan l r. Ör: Tabii kolloidler Human albümin Plazma protein solüsyonlar Sentetik kolloidler Jelatin deriveleri Dekstranlar Niflanstal solüsyonlar (Hydroxyethylstarches) Kristalloidler Kristalloidler düflük molekül a rl kl, glükozlu veya glükozsuz tuz solüsyonlar d r. 1000 ml salin infüzyonundan sonra plazma volümü sadece 180 ml artar. Volüm kayb nda yeterli hemodinamik stabiliteyi sa lamak için, litrelerce kristalloid solüsyonu kullanmak gerekecektir. Volüm kayb nda tedavinin etkili olabilmesi için kolloidin 34 kat kristalloid kullan lmas gerekir. Plazma proteinlerini dilüe ederek plazma onkotik bas nc n n azalmas na neden olur. ntravasküler yar ömürleri 2030 dakikad r. Kolloidler Kolloidler, izotonik elektrolit solüsyonu içinde protein veya glükoz polimeri gibi yüksek molekül a rl kl maddeler içerir. Plazma kolloid onkotik bas nc n devam ettirir ve büyük miktarlar damar içinde kal r, yar ömürleri 36 saattir. Kristalloidlere göre intravasküler volümü ve kalp debisini düzeltmede daha etkilidirler. Fakat pulmoner kapiller permeabilitesi artm fl hastalarda pulmoner ödeme yol açarak zararl olabilir. Albümin Günümüzde, hipovolemide veya kalp yetersizli inde görülen kan bas nc düflmelerinde onkotik bas nc sa lamak için albümin solüsyonlar kullan lmaktad r. %5 lik albümin izoonkotiktir, %2025 lik ise hiperonkotiktir. Böylece s v, interstisyel aral ktan intravasküler aral a çekilir ve plazma volümü genifller. %5 lik 500 ml albümin solüsyonu, plazma volümünde %90130 luk (490750 ml) art fla neden olurken, %2025 lik albümin ise %120160 l k art fla neden olur. Vasküler endotelyal bütünlü ün bozulmas, albüminin interstisyel aral a geçmesine ve intravasküler aral ktan s v fliftinin meydana gelmesine neden olur. Kardiyak hastalarda kardiyopulmoner bypass sonras kullan lan albüminin ekstravasküler akci er s v s n artt rarak pulmoner fonksiyonlar bozdu u bildirmifltir. Kritik hastalarda kullan lan pek çok ilaç albümine 275

EROLÇAY, H ba lan r. Son çal flmalar albüminin antioksidan özellikleri oldu unu ortaya koymufllard r. Sentetik kolloidler: Bunlar dekstran, jelatin ve niflasta solüsyonlar d r ve human albümine göre daha ucuzdurlar. Dekstran: Yüksek moleküler a rl kl polisakkarit molekülleridir. ki farkl preparat vard r. %10 Dekstran 40 ve % 6 Dekstran 70. Yar lanma ömürleri 46 saattir. Dekstran 70 volüm replasman için daha uygundur. Dekstran 40 n da volüm ekspansiyonu yan nda mikrosirkülasyon üzerinde olan etkisi daha fazlad r. Dekstran 40 eritrosit ve trombositlerin agregasyonunu azalt r, ayr ca hemodilüsyon ile kan viskositesini azaltarak mikrosirkülatuar kan ak m n artt r r. Dekstran solüsyonlar n n anaflaksi ve koagülasyon de ifliklikleri gibi etkileri vard r. 20 ml/kg üzerindeki volümler F VIII seviyesini düflünerek kanamaya neden olabilir. Niflasta solüsyonlar HES (Hydroxyethyl starches): HES preparatlar n n reoloji, koagülasyon, onkotik bas nç üzerine de iflik etkileri vard r. Nonantijeniktir ve anaflaktoid reaksiyonlar nadirdir. Hayli etkili bir plazma geniflleticidir, albümine göre daha ucuzdur. 12 litre lik infüzyonu kanamaya neden olmaz. Yar lanma ömürleri 48 saattir. Jelatinler: çerdikleri elektrolit yo unluklar farkl iki de iflik solüsyonu vard r. Düflük molekül a rl kl olup yar ömürleri (12 saat) k sad r. Tedavi süresince tekrar gerekebilir. Literatürde, komplikasyona neden olmadan günde 14.5 litre kullan ld bildirilmifltir. Volüm fazlas renal yetersizlik ve koagülopatiye neden olmaz. Vücuttan at l fl çok yavaflt r, aylar sürebilir. SONUÇ Kan kayb tedavisinde volüm replasman an nda etkili olarak yap lmal d r. Tedavide amaç intravasküler volümün doldurulmas ile birlikte mikrosirkülasyonunun da yeterlili ini sa lamakt r. Çeflitli s v lar n etkinli i halen tart flmal d r. Kristalloidlerin afl r verilmesi ile yeterli mikrosirkülasyon ve hemodinami sa lanamaz. Yeni görüfle göre; kan kay plar nda hiperosmotik salin/kolloid ( small volume resuscitation ) solüsyonu etkin bir tedavi yöntemidir. KAYNAKLAR 1. Vincent J.L: Yearbook of Intensive Care and Emergency Medicine. Germany, Springer 1997, pp 383423. 2. fiahino lu A.H: Yo un Bak m Sorunlar ve Tedavileri. Ankara, Türkiye Klinikleri 1992, pp 2037. 3. Morgan G.E: Mikhail M.S: Clinical Anesthesiology. USA, Lange 1992, 477491. 4. J.D. Edwards, P. Nightingale Wilkins RG et al: Hemodynamic and oxygen transport response to modified gelatin in critically ill patients. Critical Care Medicine 17: 996, 1989. 276