Hodgkin Lenfoma Prof. Dr. Ali ÜNAL Erciyes Üniversitesi Tıp Fakültesi Hematoloji Bilim Dalı ve KİT Merkezi 1. LM KONGRESİ 2010 ANTALYA
Thomas Hodgkin (1798-1866) Hodgkin lenfoma (HL); 1832 yılında Sir Thomas Hodgkin tarafından tanımlanan, malign Reed Stenberg ve Hodgkin hücreleri ve uygun sellüler yapı ile karekterize lenfoid dokunun maliğnitesidir Willms Hematology 2001
Hodgkin Lenfoma: WHO sınıflaması Güncel olarak kullanılan WHO sınıflaması A. Nodüler Lenfosit predominant tip B. Klasik HL 1. Lenfositten zengin tip 2. Nodüler sklerozan tip 3. Mikst sellüler tip 4. Lenfositten yoksun tip C. Sınıflandırılamayan
Hodgkin lenfoma: Histopatolojik dağılım sıklıkları Histopatoloji ABD Türkiye Erciyes Ün Lenfositten zengin %5-10 %5-10 %19.9 Nodüler sklerozan %40-60 %25-35 %23 Mikst sellüler %25-35 %35-50 %47.8 Lenfositten yoksun %5-10 %5-10 %9.3 Altuntas ve ark. THOD 2003
KLİNİK EVRELEME : Tetkik Öncesi
KLİNİK EVRELEME : Tetkik Sonrası
Hodgkin s Hastalığı Klinik Evreleri
EORTC/GELA ve GHSG nın risk faktörleri EORTC GHSG A. Büyük mediastinal kitle B. Yaş 50 C. Yüksek ESH D. 4 tutulmuş alan A. Büyük mediastinal kitle B. Extranodal hastalık C. Yüksek ESH D. 3 tutulmuş alan
Tedaviye yanıt kriterleri Tam yanıt (CR,TY) Kanıtlanmamış tam yanıt(cru, KTY) Kısmi yanıt (PR, KY) Stabl hastalık (SD,SH) İlerleyıcı hastalık (PD, İH) Tümör kitlesinde % 100 küçülme (tüm bulgular normal) Klinik ve görüntüleme yöntemleriyle tümöre ait bulgular yok Tümör kitlesinde % 50 den fazla küçülme Tümör kitlesinde % 50 nin altında kalan küçülme ve % 25 in altında kalan büyüme Tümör kitlesinde % 25 den fazla artış veya yeni lezyon ortaya çıkması
TEDAVİ Amaç, hastalarda minimal komplikasyonlarla kür elde etmektir. Hodgkin lenfomada, Hastalığın anatomik yayılımı ve Histolojik alt tipi, prognozu belirlemede ve optimal tedavi seçiminde belirleyici faktörlerdir. KT ve RT ile tek başına kür elde edilebilmekle birlikte, kombine tedavi ile optimal sonuç elde edilmektedir.
Nodüler Lenfosit predominant tip (NLPHL)
Nodüler Lenfosit Predominant Tip HL (NLPHL) NLPHL da neoplastik hücrelerin CD 20 ekspresyonu bilinmektedir. Büyük kısmına erken evrelerde tanı konmaktadır. Klinik seyir, prognoz ve yaşam süresi, diğer HL tiplerinden daha iyidir. Mason DY, et al. Am J Surg Pathol 1994; 18: 526-530. Anagnostopoulos I, et al. Blood 2000; 96: 1889-1899
HASTALIK EVRESİNE GÖRE TEDAVİ NLPHL Nodüler Lenfosit predominant tip EORTC Supradiafragmatik KE I II NLPHL histoloji (RF leri olmaksızın) GHSG NLPHL histoloji KE I II (RF leri olmaksızın) EORTC A. Büyük mediastinal kitle B. Yaş 50 C. Yüksek ESH D. 4 tutulmuş alan GHSG A. Büyük mediastinal kitle B. Extranodal hastalık C. Yüksek ESH D. 3 tutulmuş alan
Nodüler Lenfosit predominant tip (NLPHL); Evre I ve II vakalar sadece 30 Gy tutulan alan radyoterapisi ile tedavi edilebilir. Kısa KT ve daha az toksik olan rejimler uygulanmaktadır. Evre III ve IV vakalar ise klasik Hodgkin hastalığı alt tipleri gibi tedavi edilir.
Nodüler Lenfosit predominant Tip (NLPHL); CD 20 Pozitifliği nedeniyle Rituximab uygulanabilmektedir ve %50 yi aşan yanıt oranları bildirilmiştir. Rituximab, konvansiyonel tedavilere de eklenebilir
Erken evre: iyi prognostik tip hastalık
HODGKIN LENFOMA ERKEN EVRE İYİ PROGNOSTİK TİP EORTC GHSG Erken evre iyi prognostik tip KE I II supradiafragmatik (RF leri olmaksızın) KE I II (RF leri olmaksızın) EORTC A. Büyük mediastinal kitle B. Yaş 50 C. Yüksek ESH D. 4 tutulmuş alan GHSG A. Büyük mediastinal kitle B. Extranodal hastalık C. Yüksek ESH D. 3 tutulmuş alan
ERKEN EVRE HL tedavisi: Radyoterapi- IF vs EF Evreleme laparotomisinden sonra genellikle extended field (EF) : Geniş alan ışınlaması yıllardır uygulanan standart tedavidir. involved field (IF) ve EF RT randomize çalışmaların 15-yıllık takip sonuçlarında; EF RT ile % 80 RFS IF RT ile %32 RFS izlenmiştir. OS bakımından bu 2 tedavi kolu arasında fark görülmemiştir.
Erken evre HL tedavisi: Kemoterapi Stanford Üniversitesi ilk olarak evre I ve II hastalıkta KT nin EF RT yerine kullanılabileceğini göstermiştir. Daha sonra yapılan çalışmalarda MOPP, ChlVPP, ABVD, COPP ve COPP/ABVD hibrid ve alterne tedavi protokolleri ile %70-90 oranlarında kür elde edilmiştir.
Erken evre HL tedavisi: Kemoterapi Tek başına ABVD rejimi ile çok iyi sonuçlar bildirilmiştir. Ancak son çalışmalar, EEHL da kombine tedavilerin (KT+RT) tek başına RT veya KT den daha iyi olduğunu ortaya koymuştur.
EEHL da KT vs RT: Erciyes Üniversitesi deneyimi 5-yıllık PFS 5-yıllık OS % Kemoterapi 70* 94 COPP 62 90 ABVD 90 96 Radyoterapi 55* 90 *KT kolunda DFS anlamlı yüksek bulunmuştur (.001). Altuntas et al. THOD 2003
Erken evre-iyi prognostik tipli HL lı hastalarda randomize çalışma örnekleri Çalışma Tedavi rejimi n Sonuç GHSG HD7 A. EF RT 30 Gy (IF 40 Gy) B. 2x ABVD+EF RT 30 Gy (IF 305 312 FFTF; %75 %91 SV(5 yıl); %94 %94 40 Gy).0001 p=ns GHSG A.2x ABVD+IF RT (30 Gy) 204 FFTF (24-ay) HD10 B.2x ABVD+IF RT (20 Gy) C.4x ABVD+IF RT (30 Gy) 210 218 %97 D.4x ABVD+IF RT (20 Gy) 215
Erken evre-iyi prognostik tipli HL lı hastalarda randomize çalışma örnekleri Çalışma Tedavi rejimi n Sonuç EORTC/GELA H7F EORTC/GELA H8F EORTC H9F A. 6x EBVP+IF RT (36 Gy) B. STNI (S) A.3X MOPP/ABV+IF RT (36 Gy) B.STNI(S) A. 6x EBVP+IF RT (36 Gy) B. 6x EBVP+IF RT (20 Gy) 168 165 271 272 158 147 RFS; %90 %81 p=002 RFS; %99 %80 p<0186 FFTF; %79 SV (5 yıl); %98 %95 p=ns SV (4 yıl); %99 %95 p<0001
Erken evre-iyi prognostik tipli HL lı hastalarda randomize çalışma örnekleri Çalışma Tedavi rejimi n Sonuç SWOG /9133 A.3 (doxo+vinb) + STLI (S) (36-40 Gy) B.STLI (S) (36-40 Gy) Milan Stanford-V (KE IA-IIA) A. 4x ABVD+STLI B. 4x ABVD+IFRT Stanford V,8 hafta + modifiye IF RT (30 Gy) 165 161 65 68 FFTF; %94 %81 p<.001 FFP; 97% 94% 65 FFP (3 yıl) = % 94.6 SV (3 yıl); %98 %96 P=NS SV (5-yıl); %98 %96 SV (3yıl); %96.6
Erken evre iyi prognostik grup için sorular 1. Tek başına radyoterapi yeterli midir? 2. Kombine kemoterapi + radyoterapi iyi bir seçim midir? a. Hangi Kemoterapi protokolü, kaç siklus uygulanmalıdır? b. Radyoterapi dozu ve alanı ne olmalıdır? 3. Tek başına kemoterapi yeterli midir? 1. Tek başına radyoterapi, seçilecek iyi bir yöntem değildir, yeterli değildir. 2. Kombine KT + RT en iyi tedavi seçimidir. a) ABVD rejimi, 2-4 siklus, altın standart rejim olarak kabul edilmektedir b) 30-35 Gy, tutulmuş alan (IF) RT, standart tedavi olarak kabul edilmektedir. 3. Tek başına KT uygulamaları yeterli değildir.
Erken evre: kötü prognostik tip hastalık
HASTALIK EVRESİNE GÖRE TEDAVİ Erken evre kötü prognostik tip (intermediate) EORTC KE I II supradiafragmatik, bir veya daha fazla RF GHSG KE I, KE IIA bir veya daha fazla RF; KE IIB + C/D (fakat A/B yok) EORTC A. Büyük mediastinal kitle B.Yaş 50 C. Yüksek ESH D. 4 tutulmuş alan GHSG A. Büyük mediastinal kitle B. Extranodal hastalık C. Yüksek ESH D. 3 tutulmuş alan
Erken evre- kötü prognostik tip hastalık: RT Yalnız RT yi takiben %40-45 RFS bildirilmektedir. Hastaların yarısından fazlasında nüks gelişmektedir. Ancak RT yetersizliğinden sonra önemli sayıda hasta KT ile etkili bir şekilde tedavi edilebilir. Bu nedenle OS KMT ile benzer oranlardadır.
Erken evre- kötü prognostik tip hastalık: KT vs KMT Yaygın mediastinal hastalıkta; MOPP vs MOPP + adjuvan RT karşılaştıran çalışmalarda tek başına MOPP alan grupta düşük kür oranı (%50 nin altında) gözlenmiştir. Bu nedenle bu grup hastalarda KMT yaklaşımları önerilmektedir.
Erken evre- kötü prognostik tip hastalık: KT+RT 4 kür ABVD ve IF RT uygulamasının etkin olduğu gösterilmiştir. Modifiye mantle RT ile beraber 12 haftalık Stanford V programı da çok etkili bulunmuştur.
Erken evre-kötü prognostik tipli HL lı hastalarda randomize çalışma örnekleri Çalışma Tedavi rejimi N Sonuç EORTC H6U 1982-88 EORTC H7U 1988-92 EORTC/GELA H8U 1993-98 EORC H9U 1988- A: 3 MOPP+Mantle+3 MOPP B: 3 ABVD+Mantle+3 ABVD A: 6 EBVP+IFRT(36 Gy) B: 6 MOPP/ABV+IF RT A: 6 MOPP/ABV+IF RT (36 Gy) B: 4 MOPP/ABV+IF RT (36 Gy) C: 4 MOPP/ABV+STLI A: 6 ABVD+IFRT (30 Gy) B: 4 ABVD+IFRT C: 4 BEACOPP+IFRT 165 151 160 156 335 333 327 276 277 255 FFS; %77 %88 P<0.0001 EFS; %68 %90 P<0.0001 RFS; %94 %95 %96 NS Açık FFP; %90 SV(10yıl) %87 %89 P=0.52 SV(6 yıl); %82 %94 P=0.18 SV(4 yıl); %90 %95 %93 NS
Erken evre-kötü prognostik tipli HL lı hastalarda randomize çalışma örnekleri Çalışma Tedavi rejimi N Sonuç GHSG HD8 1993-98 GHSG HD11 1998-2003 SWOG/ ECOG/ 2496 A: 4 COPP/ABVD+EF RT (30 Gy)+Bulk (10 Gy) B: 4 COPP/ABVD+IF RT (30 Gy)+Bulk (10 Gy) A: 4 ABVD+IF RT (30 Gy) B: 4 ABVD+IF RT (20 Gy) C: 4 BEACOPP+ IF RT (30 Gy) D: 4 BEACOPP+IF RT (20 Gy) A: 6 ABVD+IFRT(36 Gy) (bulky bölge>5 cm) B: 12 hafta Stanford V + IFRT (bulky bölge) 532 532 264 257 262 268 Açık Açık FFTF; %86 %84 NS FFTF (2 yıl); %90 4 ABVD ; FFTF=%89, 4 BEACOPP; FFTF= % 91 30 Gy ; FFTF= %93 20 Gy ;FFTF= %91 SV (5 yıl); %91 %92 NS SV(2yıl);%97 SV= %98, SV=% 97, SV= %98, SV=%99
Erken evre kötü prognostik grup için sorular 1. Intermediate grup tanımlamasına ihtiyaç var mıdır? 2. Kombine Kemoterapi + Radyoterapi altın standart mıdır? 3. Hangi kemoterapi rejimi ve kaç siklus verilmelidir? 4. Radyoterapi dozu ve alanı ne olmalıdır? 1. İntermediate grup, erken evre iyi prognostik tip ve ileri evre hastalıktan ayrı ele alınması için böyle tanımlama yapılmıştır. 2. Kombine Kemoterapi + Radyoterapi altın standart tedavidir. 3. ABVD rejimi, 4 siklus, altın standarttır. 4. 4 siklus ABVD yi takiben tutulan alan RT si en iyi seçimdir.