Testis Germ Hücreli Kanser Primer Tedavi Standartları ve Prensipleri Prof.Dr.Necdet Üskent
Artan İnsidans, Azalan Mortalite İnsidans Erkek Malinitelerinin %1 Görülme Oranı/100.000 Mortalite 15-35 yaş aralığı ığında en sık görülen tümör 4.2-5/100.000 sıklıktakta ABD de 7.600-8.000 yeni olgu Beyaz ırkta daha fazla Yıllar (Tanı/Ölüm)
Testis Germ Hücreli Kanserin Önemli Ayrıcal calıkları Kür şansı yüksek kanserler içinin bir model İleri evrelerde dahi kür şansı %55-90 Tümör göstergeçleri prognoz belirleme ve izlemde çok yararlı Risk sınıflandırması tedavide yol gösterici Aşırı tedavi ve gereksiz kronik toksisite sekeli yüksek
Testis Germ Hücreli Kanserin Prognostik Özellikleri Erken Evrelerde Kür Şansı %99 İleri Evre İyi Prognozlu Grupta %90 Orta Prognozlu Grupta %80 İleri Evre Kötü Prognozlu Grupta %45-55 55 Nüks Hastalıkta %20-25 25
Testis Germ Hücreli Kanserin Prognostik Özellikleri Gruplar Erken Evre İleri Evre İyi Prognozlu Orta Prognozlu İleri Evre Kötü Prognozlu Nüks Hastalık Kür Şansı %99 %90 %80 %45-55 55 %20-25 25
Evrelere göre 5-Yıllık Sağkal kalım Oranları EVRE I II III KRİTERLER Testise Sınırlı Retroperitoneal Lenf Nodu Metastazı; Kitle +/- Diyaframın Üstüne veya Viseral Organlara Metastaz 5-yıllık Sağkal kalım Oranı (%) 98 97 72
Primer Tedavi Prensipleri İlk girişim im radikal inguinal orşiektomidir Testis ile birlikte spermatik kord da çıkarılmalıdır İyi ve kötü prognoz grupları başlang langıçtan iyi belirlenmelidir İyi prognozlu grupta aşırı tedaviye bağlı kronik morbititeden kaçınılmal lmalıdır
Prognozu Belirleyen Kriterler Histoloji (Seminom vs Non-Seminom Seminom) Evre Risk Sınıflaması Üroloğun RPLND Deneyimi
Prognozu Belirleyen Kriterler Histoloji (Seminom vs Non-Seminom Seminom) Evre Prognozu Belirleyen Kriterler Risk Sınıflaması Üroloğun RPLND Deneyimi
AJCC TNM Evrelendirme(1) Primer Tümör (pt) Rejyonel Lenf Nodları Uzak Metastaz T1 T2 T3 T4 N1 N2 N3 M1a M1b Testise Sınırlı Testise Sınırlı, Vasküler ve Lenfatik İnvazyon,Tunica Albuginea+ Spermatik Kord İnvazyonu Skrotum İnvazyonu <2cm Tek Lenf Nodu >2cm<5 cm Tek veya Multiple Lenf Nodu > 5 cm Lenf Nodu Non-Rejyonel Nodal veya Pulmoner Metastazlar Pulmoner Olmayan Uzak Metastaz
AJCC Evrelendirme (2) LDH b-hcg b afp S1 <1.5x <5000 <1000 S2 1.5-10x 10x 5000-50 000 1000-10 000 S3 >10x >50.000 >10.000
AJCC Evrelendirme(3) Evre IA : pt1 No Mo So Evre IB : pt2-4 4 No Mo So EvreIIA : ptx N1 Mo So-1 EvreIIB : ptx N2 Mo So-1 EvreIIC : ptx N3 Mo So-1 EvreIIIA: ptx No-3 3 M1a So-1 EvreIIIB: ptx N1-3 3 Mo-1a S2 EvreIIIC: ptx N0-3 3 M1a-M1b M1b So-S3 S3
AJCC Evrelendirme(3) EVRE pt1 pt2 pt4 ptx N0 N1 N2 N3 M0 M1a M1b S0 S1 S2 S3 Evre IA Evre IB Evre IIA Evre IIB Evre IIC Evre IIIA Evre IIIB Evre IIIC
Uluslararası Germ Hücre Çalışma Grubu Risk Sınıflaması Risk Grupları Non-Seminom İyi Prognoz Orta Prognoz Kötü Prognoz afp<1000 ng/ml, HCG< 5000IU/L LDH<1,5x normalin üst sınırı Mediasten dışı primer Akciğer dışı viseral metastaz yok afp> > 1000< 10 000 ng/ml bhcg 5000-50 000 IU/L LDH>1,5-10 10 x normal Mediasten dışı primer Akciğer dışı metastaz yok Aşağıdakilerden birinin varlığı afp>10.000 ng/ml, bhcg > 50 000IU/L, LDH> 10x normal Akciğer dışı metastaz varlığı ığı(karaciğer,kemik,beyin) J.Clin.Oncol 15:594-603,1997
Uluslararası Germ Hücre Çalışma Grubu Risk Sınıflaması Risk Grupları Seminom Akciğer Dışı Viseral Metastaz İyi Prognoz Orta Prognoz
Risk Sınıflaması,Histoloji ve Sağkal kalım (İleri Evre) 5 Yıllık Progresyonsuz Sağkalım (%) 5 yıllık Tüm Sağkalım(%) Prognoz Seminoma Nonseminoma Seminoma Nonseminoma İyi 82 89 86 92 Orta 67 75 72 80 Kötü - 41-48
İndiana Sınıflamasına Göre Kötü Risk Grubu Mediastinal Primer Tümör Mediastinal kitle >%50 intratorasik çap Akciğerde >10 metastatik odak Akciğerde >3 cm multiple metastatik odaklar Abdominal Palpabl kitle+akciğer er metastazları Karaciğer er, kemik,santral sinir sistemi metastazları Clin JOncol 2003,15;21(8):1505-12
I I always had the size difference there, but I didn t t know I I would ve still been waiting if it hadn t t started hurting, it just got so painful I couldn t t sit on my bike anymore. -Lance Armstrong Büyüdüğünün hep farkındayd ndaydım fakat ağrıyana kadar bekledim, sonunda bisiklet selesine oturamaz hale geldim. Lance Armstrong
Evrelere GöreTedavi Algoritmi Evre I Seminom T1-4 N0M0 Paaraaortik RT (20 Gy) AUC 7 Karboplatin 1 Kür İzlem Relaps Oranı %3-4 Relaps Oranı %3-4 Relaps Oranı %15-20 Relaps Sistemik Relaps BEP KT Lokorejyonel Relaps RT veya BEP Kür Oranı %99
Evrelere Göre Tedavi Algoritmi Evre I Nonseminom T1-4 N0M0 Düşük risk Vaskuler İnvazyon Yok Yüksek Risk Vaskuler İnvazyon Var Standart Yaklaşım (marker -) Takibi Mümkün Değilse Takip veya KT Yapılmayacaksa BEPx2 RPLND Takip BEPx2 RPLND Sinir Koruyucu Kür Oranı %99 Pozitif Lenf BEPx2
Yakın Takip! Nasıl ve Neden? (Düşük Risk,Marker Negatif) Yakın takip etmek mümkünse Markerlar, Biyokimya,, FM her ay Abdominal BT 2 ayda bir x 2 Yıl 3 ayda bir x 3-43 Yıl 6 ayda bir 5. Yıl Yılda bir 5. Yıldan sonra Sinir Koruyucu RPLND Deneyimi Yeterli değilse morbidite yüksek Abdominal XRT de sekonder solid tümör insidansı yüksek
Evre II Seminom Evre II Seminom T1-4 N1-3 M0 Non-Bulky <5 cm(iia-b) Bulky >5 cm(iic) XRT EPx4 veya BEPx3 İZLEM 5-Yıl HSK %89-95
Evre IIA-IIC IIC-Nonseminom Marker (+) Evre IIA Marker + Evre IIB Marker+/- Evre IIC BEPx3 Rezidüel Tümör Rezeksiyon
Evre IIA Nonseminom Marker Negatif Evre IIA Marker - RPLND Takip Patolojik Evre I Patolojik Evre IIA/B Progresyon Stabil Takip BEPx2 RPLND BEPx3 +/- Rezidüel Tümör Rezeksiyonu
Seminom/NonSeminom İleri Evre (Risk Faktörlerine Göre) Prognostik Grup İyi Orta/Kötü BEPx3 EPx4 BEPx4 Bleomisin Kullanılamıyacaksa VIP
İndüksiyon Sonrası Rezidüel el Tümör Rezidüel Tümör Marker Rezektabl Marker + Fakat Plato Marker KT sırasında veya Hemen Sonra Yükseliyor >%10 Canlı Tümör Rezeksiyon Nekroz,diferansiye Teratom Veya <%10 Canlı Tümör Yakın Takip Marker Yükseliyor VIP, VeIP,PEI Platinum kullanılmayacaksa Paclitaxel/Gemcitabin VIPx2 Takip
Tedavi Algoritması-Özet EVRE I IIA (kitle -) IIB (kitle+) III KANSER TİPİT Seminom Nonseminom Seminom Nonseminom Seminom Nonseminom Seminom Nonseminom TEDAVİ Retroperitoneal + ipsilateral inguinal lenf nodları XRT RPLND veya izlem Retroperitoneal + ipsilateral inguinal lenf nodları +/- mediastinal ve supraklaviküler lenf nodları RPLND +/- BEPX2 BEPX3 veya EPx4 +/- XRT veya Karboplatin AUC7 BEPX3 veya EPx4 Reseksiyon BEPX3 veya EPx4 +/- Rezeksiyon İyi Prognoz Kötü Prognoz BEPX3 +/- Rezeksiyon BEPX4 +/- Rezeksiyon RPLND= Retroperitoneal Lenf Nodu Diseksiyon
Tedaviye Bağlı Geç Komplikasyonlar Pulmoner Fibrozis Nefrotoksisite Ototoksisite Vasküler Toksisite/Raynaud Fenomeni Periferik Nöropati Fertilite İkincil lösemi ve solid kanserler (mide,mesane,pankreas)
Kar Zarar Dengesi Kür Şansı Toksisite = Aşırı tedavi:kalıcı Sekel Toksisite = Kür Şansı: İyi ve Kötü Prognostik Kriterlerlere Göre Uygun Tedavi
Kemoterapi Programlarının Karşı şılaştırılması BEP=PVB BEP=VIP BEPx3= EPx4 BEP200=BEP100 BEP>CEB NJMed 1987;316:1435 Sadece Kötü Risk grubunda BEP > Intergroup Study J.ClinOncol 1998;16:692 EORTC JClin Oncol 1997;15:1837 NCI JClin Oncol 1988;6:1031 EORTC J Clin Oncol 1997;15:1844
Germ Hücreli Testis Kanserlerinde Kemoterapi Rejimleri (1) EP : Etoposid 100 mg/m2 iv 1-51 Sisplatin 20 mg/m2 iv 1-51 günler BEP : EP+Bleomisin 30 U iv 1,8,15 VIP : Etoposid 75mg/m2 iv 1-51 günler İfosfamid 1.2gr/m2/gün n iv 1-51 günler Sisplatin 20 mg/m2/gün n iv 1-51 günler
KemoterapiRejimleri (2) PVB: Cisplatin 20 mg /m2 iv 1-51 günler Vinblastin 0.11mg/kg 1. gün Bleomisin 30ü iv 1+8+15 VeIP: Vinblastine 0.11 mg/m2 1+2 günler Ifosfamid 1.2 gr/m2/gün n 1-51 günler Sisplatin 20 mg/m2/gün n 1-51 günler Mesna 400 mg/m2 iv+ 1.2/m2 DİD
Testisdeki Kitle İhmale Gelmez Rufus Green Jr., M.D. FACS