İKSST Derg 7(3):2-26, 205 doi:0.5222/iksst.205.2 Araştırma Öğreme Eğrisii Başıda Ultrasoografi Eşliğide İfraklavikuler Blok Uygulamalarımız Our Ultrasoud-Guided Ifraclavicular Block Practice i the Early Stages of Learig Curve Osma Ese*, Mehmet Yılmaz**, Elif Atar Gaygusuz**, Sema Öcül** *İstabul Kaui Sulta Süleyma Eğitim ve Araştırma Hastaesi, Aesteziyoloji ve Reaimasyo Kliiği **Kocaeli Derice Eğitim ve Araştırma Hastaesi, Aesteziyoloji ve Reaimasyo Kliiği ÖZ Amaç: İfraklaviküler blok üst ekstremite cerrahiside sıklıkla uygulamaktadır. So yıllarda periferik siir bloklarıda siir stimülatörü olmada ultrasoografi kullaımı giderek yaygılaşmakta ve uygulayıcıları bu koudaki deeyimleri artmaktadır. Çalışmamızda ilk deeyimlerimizi ve souçlarımızı sumayı amaçladık. Gereç ve Yötem: Bu çalışmada ultrasoografi eşliğide ifraklavikuler brakial blok uygulaarak el, bilek ve ö kol cerrahisi yapıla 79 hastaı dosya ve bilgisayar kayıtları retrospektif olarak iceledi. Hastaları demografik verileri, kliik taıları, operasyou acil veya elektif olduğu, kullaıla lokal aestezik tür, doz ve volümü, blok başarısı, premedikasyo durumu ve komplikasyolar yöüde iceledi. Bulgular: Olguları 33 üü acil, 46 sıı elektif olduğu görüldü. Hastaları ie premedikasyo uygulamadığı, 68 hastaya ise premedikasyo olarak -4 mg aralığıda midazolam uyguladığı tespit edildi. Lokal aestezik olarak tüm hastalara %0.5 lik bupivakai + %2 lik lidokai aestezik karışımıda e sık 30 ml (44 hastaya) olmak üzere 20-40 ml aralığıda uyguladığı görüldü. Yapıla işlemide 75 (%94,9) i başarılı olup, 4 (%5,) hastada ise başarısız blok tespit edildi. İki subklaviya arter poksiyou, dört subklaviya ve poksiyou ve bir pömotoraks olmak üzere toplam 7 (%8,9) hastada komplikasyo gözledi. Hastalarda hiçbiride lokal aestezik toksititesi, örolojik komplikasyo ve ilaç alerjisi gözlemedi. Tartışma ve Souç: Üst ekstremite cerrahisi içi uygulaa brakial pleksus blokajı yeterli aestezi ve aaljezi sağlamaktadır. Ultrasoografi kullaımı ifraklavikuler blok işlemleride başarı oraıı yükseltmekte ve ilişkili komplikasyoları azaltmaktadır. Ultrasoografi rehberliğide ifraklavikuler bloğu tecrübeli ellerde olduğu gibi öğreme eğrisii başıda ola aestezistler tarafıda da yüksek bir başarıyla uygulaabileceğii düşücesii taşıyoruz. Aahtar kelimeler: ifraklavikuler blok, ultrasoografi, rejyoal aestezi ABSTRACT Objective: Ifraclavicular block is ofte performed i the upper extremity surgery. Recetly, ultrasoud-guided techiques have bee more commoly used istead of erve stimulatio techiques i lie with icrease i the experieces of the users I our study, we aimed to share our iitial experieces of the ultrasoud-guided techique ad our outcomes. Material ad Methods: I this retrospective study, we ivestigated the computer records of 79 patiets i eed of upper extremity surgery who received regioal aesthesia of the upper extremity with the ultrasoud- guided techique. The patiets demographic ad cliical data, urgecy of the operatio, local aesthetic dosage, the success of erve block as well as the complicatios -if occurred- were ivestigated. Results: Thirty -three cases had emergecy operatio while 46 were electively operated. Eleve of all patiets received o premedicatio, but 68 were give -4 mg of midazolam preoperatively. All patiets were give a equivalet mixture of 0.5 % bupivacaie ad 2 % lidocaie at a dose of 20 to 40 ml (44 patiets were give a dose of 30 ml). The success rate was 94.9% (75 patiets) ad oly 4 patiets (5.%) had o block success. I 7 patiets (8.9%), complicatios were see as follows: 2 patiets had subclavia artery pucture, 4 patiets had subclavia vei pucture ad had pomothorax. Noe of the patiets had local aesthetic toxicity, eurological deficiecy or drug allergy. Discussio ad Coclusio: Brachial plexus blocks provide appropriate aesthesia ad aalgesia for surgical operatios of the upper extremity. Ultrasoud-guided ifraclavicular block usage icreases the block success rate while decreasig the complicatios. We thik that aesthetists i the begiig of their learig curve ca also achieve success i ultrasoud guided ifraclavicular blocks as is see i the experieced hads. Keywords: ifraclavicular block, ultrasoography, regioal aesthesia Alıdığı tarih: 0.05.205 Kabul tarihi: 23.06.205 Yazışma adresi:uzm. Dr. Osma Ese, Zümrütevler Mah. Hadegül Sok. Adatepe Sitesi A-4 Blok D: 7 Maltepe / İstabul e-posta: drosmaese@gmail.com 2
İKSST Derg 7(3):2-26, 205 GİRİŞ Rejyoal aestezi, geel aesteziye orala öcelikle riskli hastalarda hasta güveliğii olumlu yöde etkilemesi, ameliyat sorası döemde sağladığı etki aaljezi ile hasta koforuu artırması ve düşük maliyet suması gibi yararlarıda dolayı güümüzde aestezi hekimlerii tercih ettiği bir uygulama yötemidir (-3). Özellikle, travma edeiyle acil ekstremite cerrahisi plalaa hastaları tok olabileceği göz öüe alıdığıda, bu hastalarda uygulaa rejyoal aestezi ile geel aestezii olası komplikasyolarıda kaçımak olası olmaktadır (4). İfraklavikuler brakial pleksus bloğu el, ö kol ve dirsek operasyoları içi yeterli aestezi sağlaya rejyoal bir tekik olup, geellikle siir stimülatörü (SS) ile uygulamaktadır (5-7). SS eşliğide rejyoal aestezi uygulamasıda iğei ve hedef dokuları görülmesi olası olmadığıda kör bir yötem olarak kabul edilmektedir, Bu yötemde siiri ierve ettiği kas kotraksiyolarıa göre siire ola mesafe tahmi edilerek blok yapılmaktadır (8-0). So yıllarda ultrasoografii (USG) periferik siir bloklarıda rejyoal aestezi içi kullaılmaya başlaılmasıyla, uygulamalar ve yaklaşımlar da değişmeye başlamıştır. SS kullaımıa USG eşlik etmesi ya da yalızca USG ile ifraklavikuler brakial pleksus blokajı sayeside rejyoal aestezi artık kör bir yötem olmakta çıkmıştır. USG eşliğide ifraklavikuler brakial pleksus blokajı yapılırke, USG kullaılması eşzamalı olarak iğeyi, bölgei aatomisii, siirleri, plevra, akciğer dokusu ve damarlar gibi koruması gereke yapıları ve ejeksiyo sırasıda lokal aesteziği dağılımıı görülmesii de sağlar (-3). Blok sırasıda SS yötemie göre iğe hareketlerii daha az olması da hasta koforuu ve işlemi kabul edilebilirliğii artırmaktadır (4). Gürka ve ark. (5) Türkiye de rejyoal aestezi uygulamaları ile ilgili yaptıkları araştırmada, aesteziyoloji ve reaimasyo uzmalarıca e yaygı kullaıla siir lokalizasyo yötemii öcelikle örostimülasyo ve takibe USG olduğuu bildirmişlerdir. Ayrıca çalışmaya katıla hekimleri %58 ii aldıkları rejyoal aestezi eğitimii yeterli bulmadıkları, %50 sii mesleki gelişim amacıyla bir kursa katıldığıı tespit etmişlerdir. Çalışmada siir lokalizasyouda e sık SS kullaıldığıı, acak USG kullaımıı da hızla yaygılaştığıı belirtmişlerdir. Yapıla diğer çalışmalarda da, so yıllarda periferik siir bloklarıda siir stimülatörü olmada ultrasoografi kullaımı giderek yaygılaşmakta ve uygulayıcıları bu koudaki deeyimleri zamala artmaktadır. Çalışmamızda, siir lokalizasyouda SS kullaa, acak so yıllarda USG eşliğide periferik rejyoal blok yapa aestezi hekimleri olarak ilk deeyimlerimizi ve souçlarımızı sumayı amaçladık. GEREÇ ve YÖNTEM Aralık 202 - Nisa 204 tarihleri arasıda Kocaeli Derice Eğitim ve Araştırma Hastaeside USG eşliğide uygulaa ifraklavikuler brakial blok uygulaarak el, bilek ve ö kol cerrahisi yapıla 79 hastaı dosya ve bilgisayar kayıtları retrospektif olarak iceledi. Hastaları demografik verileri, kliik taıları, operasyou acil veya elektif olduğu, kullaıla lokal aestezik tür, doz ve volümü, blok başarısı, premedikasyo durumu ve komplikasyo bilgileri kaydedildi. Tüm bloklar, USG rehberliğide temel ve kliik USG eğitimi almış aesteziyoloji ve reaimasyo uzmaları tarafıda gerçekleştirildi. Blok uygulamaları Midray UMT-200 (Shezhe, P.R. Chia) makiesi, geiş batla, multifrekaslı lieer prob (0 MHz) ile yapıldı. Blok uygulamalarıda 00 mm lik stimülatör iğesi (Pajuk eedle, Germay) kullaıldı. Tüm bloklarda blokajı uygulayacak hekime bir yardımcı eşlik etti ve işlem sırasıda olası arter ve ve poksiyouu tespiti içi aralıklı egatif aspirasyo yapıldı. Blok işlemleri ameliyat odasıda operasyo masasıda supi pozisyoda yapıldı. Hastalara elektrokardiyogram, pulse oksimetre ve oivazif ka basıcı moitörizasyouu takibe, cerrahi müdahale yapılmayacak tarafta el üzeride periferik damar yolu açıldı. Rejyoel blok içi tekik olarak, Gürka ve ark. (6) kulladığı yötemde yararlaıldı. Acak, farklı olarak blok yapılacak bölgei atisepsiside sora 22
O. Ese ve ark., Öğreme Eğrisii Başıda Ultrasoografi Eşliğide İfraklavikuler Blok Uygulamalarımız subkutaöz dokuya lokal aestezi uygulamadı. Blok uygulayacak aestezi hekimi hastaı baş tarafıda olacak şekilde yerleşti ve i-plae tekik ile ifraklavikular olarak uyguladı. Hastaları bir kısmıa kliik durumlarıa göre blok uygulamasıda öce itraveöz (İV) -4 mg midazolam ile premedikasyo yapıldı. Tüm blok uygulamalarıda lokal aestezik olarak %0,5 lik bupivakai + %2 lik lidokai karışımı kullaıldı. Lokal aestezik ejeksiyouda soraki 30. dk. da cerrahi aestezi ve aaljezi kotrolü yapıldı. İşlem uygulaacak bölgede yeterli aestezi ve aaljezi oluşmasıı takibe hastaı kolua pömotik turike sarıldı ve operasyoa başladı. Fakat yeterli aestezi ve aaljezi oluşmadıysa başarısız blok olarak kabul edildi ve geel aestezi uygulamasıa geçildi. Arter ve ve poksiyou, hematom, ağrılı paresteziler, LA toksisite bulguları, soluum sıkıtısı, ilaç alerjisi, pömotoraks ve Horer sedromu komplikasyo olarak kaydedildi. Çalışmada elde edile bulgular değerledirilirke, istatistiksel aalizler IBM SPSS Statistics 22 kullaılarak aaliz edildi. Demografik veriler ve sürekli değişkeleri taımlayıcı istatistikleri sayı, yüzde, aralık ve ortalama±stadart sapma olarak verildi. Kesikli değişkeleri icelemeside ki-kare testi, blok kalitesie etki ede faktörleri icelemeside lojistik regresyo aalizi kullaıldı. Souçlar %95 lik güve aralığıda, alamlılık p<0,05 düzeyide değerledirildi. BULGULAR Hasta kayıtlarıı retrospektif icelemesi soucu USG eşliğide ifraklavikuler brakial pleksus bloğu toplam 79 hastaya uyguladığı görüldü. Hastaları demografik özellikleri Tablo de verilmiştir. Olguları 30 u kadı ve 49 u erkekti. Hastalar e sık ASA I (52 olgu) risk grubua dâhil olmakla birlikte, ASA II (2 olgu) ve ASA III (5 olgu) risk grubua dâhil ola hastalarda oluştuğu görüldü. Yaş aralığı 5 ile 87 arasıda değişmekteydi (ortalama: 46±,8 yıl). Tablo. Hastaları demografik özellikleri. Yaş (yıl) Ağırlık (kg) Boy (cm) Cisiyet (K/E) ASA (I/II/III) Ortalama ± SD 46±,8 73,3±,3 68±8,6 Mi-Maks. 5-87 48-02 42-88 Olguları 33 üü acil, 46 sıı elektif olduğu görüldü. Operasyoları çoğuluğu Ortopedi ve Travmatoloji ve Plastik Cerrahi Kliiği tarafıda e az ise Kalp ve Damar Cerrahisi Kliiğice yapıldığı görüldü. Hastaya uygulaa tarafta (sağ/sol) ise fark yoktu (Tablo 2). Hastaları ie premedikasyo uygulamadığı, 68 hastaya ise premedikasyo olarak -4 mg aralığıda midazolam uyguladığı görüldü. Lokal aestezik olarak tüm hastalara %0,5 lik bupivakai + %2 lik lidokai aestezik karışımıda e sık 30 ml (44 hastaya) olmak üzere 20-40 ml aralığıda uyguladığı görüldü (Tablo 3). Yapıla işlemide 75 (%94,9) i başarılı olup, 4 (%5,) hastada ise başarısız blok belirledi. İki arter poksiyou, 4 ve poksiyou ve pömotoraks 30/49 53/2/5 VKİ: Vücut Kitle İdeksi, ASA: Amerika Aestezistler Birliği Risk Sııflaması Tablo 2. Olguları kliikleri. Operasyou yapa kliik braş Uygulaa tarafı Tablo 3. Hastalara uygulaa tercihler. Premedikasyo içi uygulaam midazolam miktarı Lokal Aestezik Miktarı (%0,5 lik bupivakai + %2 lik lidokai ) Ortopedi ve Travmatoloji Plastik ve Rek. Cerrahi Kalp ve Damar Cerrahisi Sağ Sol Yok mg 2 mg 3 mg 4 mg 20 ml 22 ml 25 ml 26 ml 28 ml 30 ml 40 ml 9 44 4 28 3 44 34 30 5 % 43,0 38,0 9,0 39 49,4 40 50,6 % 3,9,4 55,7 7,7,3,3,3 35,4,3 3,8 55,7,3 23
İKSST Derg 7(3):2-26, 205 Tablo 4. Uygulama souçları. Blok başarısı Komplikasyo Komplikasyo türü olmak üzere toplam 7 (%8,9) hastada komplikasyo gözledi (Tablo 4). Pömotoraks gelişe hastada soluum sıkıtısı görülmesi üzerie toraks drei takılarak su altı dreajı uyguladı ve sekel kalmada iyileştiği görüldü. Hastalarda lokal aestezik toksititesi, hematom, ağrılı parestezi, Horer sedromu ve ilaç alerjisi gözlemedi. Kalp ve damar cerrahi kliiğice opere edile hastaları çoğuluğu (%86,7) elektif ike, plastik cerrahi ve ortopedi kliiklerice opere edile hastalarda acil ve elektif olguları oraı birbirie yakıdı (Tablo 5). Blok başarısıı belirlemeside diğer değişkeleri (yaş, cisiyet, boy, ağırlık, VKİ, ASA, acil-elektif etkili olmadığı (p 0.05) söyleebilir. TARTIŞMA Başarılı Başarısız Var Yok Arter poksiyou Ve poksiyou Pömotoraks Rejyoal aestezii geel aesteziye kıyasla öemli avatajları vardır. Bular spota soluumuu devam etmesi, hava yolu reflekslerii koruması, hastaı bilicii açık olması, hastayla iletişim kurulabilmesi, operasyo bitimide aaljezii devam etmesi ve hastaı erke mobilizasyouu sağlamasıdır (7). Hadziç ve ark. (8) yaptıkları çalışmada, el cerrahisi 75 4 7 72 2 4 % 94,9 5, 8,9 9, 2,5 5,,3 Tablo 5. Cerrahi kliiklerce opere edile hastaları acil / elektif oraları. Kalp ve Damar Cerrahisi Plastik ve Rek. Cerrahi Ortopedi ve Travmatoloji Acil 2 (%3,3) 3 (%43,3) 8 (%52,9) Elektif 3 (%86,7) 7 (%56,7) 6 (%47,) operasyolarıda brakiyal pleksus bloğu ile geel aestezi yötemii karşılaştırmışlardır. Brakiyal pleksus bloğuda aaljezii daha iyi sağladığıı, ek aaljeziye gereksiim olmadığıı, hastaı erke döemde taburcu olabildiğii ve ya etkiler yöüde daha üstü olduğuu belirtmişlerdir. Dolayısıyla güümüzde üst ekstremite cerrahiside brakiyal pleksus blokajıı güvele uygulaabilecek etki bir aestezi yötemi olduğu kabul edilmektedir (9). Çalışmamızda el, ö kol ve kol cerrahiside aestezi yötemi olarak hastalara geel aestezi veya rejyoal aestezi olarak brakial pleksus bloğu uyguladığı görülmüştür. Çelik ve ark. (4) üst ekstremite cerrahisi içi periferik siir stimulatörü yardımı ile uygulaa brakial pleksus blokajıı yeterli aestezi ve aaljezi sağladığı, geel aestezii istemeye ya etkileride korumada iyi bir alteratif olduğuu belirtmişlerdir. Acak, SS yötemiyle siirler lokalize edilse bile lokal aestezik ilaç dağılımıı yeterli olduğuu saptamak olası değildir. USG eşliğide uygulaa rejyoal aestezide ise siir lokalizasyouu tespitii yaı sıra, iğe yeri, ilaç dağılımı ve öemli aatomik komşulukları da görütüleyebilmek olasıdır (20). USG so yıllarda yaygı olarak kullaılmasıyla birlikte, kliik uygulamada blok tercihleride değişime yol açmıştır. Pömotoraks riski edei ile kör tekiklerle daha az uygulaa supraklavikular ve ifraklavikular bloklar USG i görsel rehberlik sağlamasıda dolayı daha yaygı uygulamaya başlamıştır (2,22). Blok başarısıı uygulayıcıı deeyimi ve kullaıla tekik başta olmak üzere pek çok ede etkileyebilir. USG i rejyoal aestezide kullaılmasıyla homoje bir başarı oraı sağlamıştır. Zamala tekikler daha rafie hâle gelmiş, blok edikasyoları daha et belirlemiş, olası fizyolojik etkileri daha iyi alaşılmış ve komplikasyoları daha iyi taımıştır. USG eşliğide elde edile görsel rehberlik ve arta başarı oraları rejyoal aesteziye ola ilgiyi artırmıştır (23). Uysal ve ark. (24) ifraklavikuler brakial pleksus blokajıda USG ile birlikte SS kullaımıyla, yalız USG rehberliğide gerçekleştirile blokajı karşılaştırdıklarıda SS blok başarısıı arttırmadığıı bildirmişlerdir. Ek olarak SS a bağlı olarak oluşa rahatsızlık 24
O. Ese ve ark., Öğreme Eğrisii Başıda Ultrasoografi Eşliğide İfraklavikuler Blok Uygulamalarımız hissi ve ağrı göz öüe alıdığıda bu kouda deeyim kazamış kliisyeler tarafıda uygulaacak USG rehberliğide ifraklavikuler blok uygulamasıı, SS yardımı ile gerçekleştirilecek USG rehberliğide ifraklavikuler blok uygulamasıa tercih edilebileceğii belirtmişlerdir. Çalışmamızda ifraklavikular blok uygulamalarıı SS olmaksızı USG ile yapıldığı görülmüştür. Bizim gibi öğreme eğrisii başıda ola uygulayıcılar içi USG ile birlikte SS i kullaılabileceğii düşümekteyiz. Cerrahi aestezi içi e çok tercih edile lokal aestezik solusyoları; %,5-2 lidokai, %2 mepivakai, %0,5 bupivakai, %0,5 levobupivakai ve %0,5 ropivakaidir (25). Çalışmamızda lokal aestezik olarak Gürka ve ark. (6) kulladıkları gibi tüm hastalara %0,5 lik bupivakai + %2 lik lidokai aestezik karışımı kullaıldı. USG kılavuzluğuda ifraklavikular blok içi gerekli ola lokal aestezik volümü 20-40 ml dir (26). Çalışmamızda da hastaları çoğuluğua 30 ml olmak üzere 20-40 ml aralığıda lokal aestezik uyguladı. Cha ve ark. (27) brakiyal pleksus bloğu uyguladıkları hastalarda başarı oraıı %95 olarak belirtmişlerdir. Çalışmamızda yapıla işlemide %94,9 u başarılı olup, literatürle uyumlu bulumuştur. Sadhu ve ark. (28) USG rehberliğide rejyoal blok uygulamasıda deeyim kazaabilmek içi USG eşliğide e az 20 blok yapılmasıı öermişlerdir. Çalışmamızda, deeyimli bir el kadar başarılı blokaj sağlamış olup, her bir uygulayıcıı yaklaşık 20 blok yaptığı görülmüştür. Geiş serili çalışmalarda USG rehberliğide yapıla periferik siir bloğu uygulamalarıda damar yaralaması komplikasyoua hastaları %0-4 üde rastladığı belirtilmiştir (29,30). Çalışmamızda, iki arter poksiyou ve dört ve poksiyou olmak üzere toplam 6 (%7,6) hastada damar yaralaması komplikasyou gözlemiştir. Ayrıca bir hastada da pömotoraks geliştiği saptamıştır. Komplikasyo oraıı yüksek olmasıı öğreme eğrisii başlarıda olmamızda kayakladığıı düşümekteyiz. Çalışmamız retrospektif olduğu içi blok oluşma süresi, uygulama süresi ve iğe yöledirme sayısıyla ilgili veriler elde edilememiştir. Bu durum çalışmamızı eksikliğidir. Yapılabilecek prospektif bir çalışmada girişim öcesi ve sorası hemodiamik parametreler, blok oluşma süresi, uygulama süresi, iğe yöledirme sayısı, postoperatif ilk aaljezik gereksiimi ve hasta memuiyeti gibi bulgular ekleerek daha kapsamlı bir değerledirme yapılabilir. Souç olarak, USG rehberliğide ifraklavikuler bloğu tecrübeli ellerde olduğu gibi öğreme eğrisii başıda ola aestezistler tarafıda da yüksek bir başarıyla uygulaabileceğii düşüüyoruz. KAYNAKLAR. Breivik H, Norum HM. Regioal aalgesia--risks ad beefits. [Article i Norwegia] Tidsskr Nor Laegefore 200;30(4):392-7. http://dx.doi.org/0.4045/tidsskr.08.0220 2. Ciftcioğlu M, Acar S, Gurka Y, Solak M, Toker K. Ultrasoud guided multiple peripheral erve blocks i a high-risk patiet. Agri 202;24(2):90-2. http://dx.doi.org/0.5505/agri.202.829 3. Gürka Y, Kuş A. Yaşlı olgularda rejyoal aestezi. İcide: Guldoğuş F, Gurka Y, editor. Rejyoal Aestezi. İstabul: Nobel Tıp; 203. s. 329-36. 4. Çelik F, Tüfek A, Yıldırım Z ve ark. Üst ekstremite cerrahiside uygulaa brakial pleksus siir bloğu deeyimlerimiz. Dicle Tıp Dergisi 202;39():3-4. http://dx.doi.org/0.5798/diclemedj.092.202.0.0090 5. Rodriguez J, Taboada-Muiz M, Barcea M, Alvarez J. Media versus musculocutaeous erve respose with sigle-ijectio ifraclavicular coracoid block. Reg Aesth Pai Med 2004;29:534-8. http://dx.doi.org/0.097/005550-2004000-00005 6. Rodriguez J, Barcea M, Taboada-Muiz M, Laguilla J, Alvarez J. A compariso of sigle versus multiple ijectios o the extet of aesthesia with coracoid ifraclavicular brachial plexus block. Aesth Aalg 2004;99:225-230. http://dx.doi.org/0.23/0.ane.00003724.73956.8e 7. Rodriguez J, Barcea M, Laguilla J, Alvarez J. Icreased success rate with ifraclavicular brachial plexus block usig a dual-ijectio techique. J Cli Aesth 2004;6:25-6. http://dx.doi.org/0.06/j.jcliae.2003.08.006 8. Perlas A, Niazi A, McCartey C, Cha V, Xu D, Abbas S. The sesitivity of motor respose to erve stimulatio ad paresthesia for erve localizatio as evaluated by ultrasoud. Reg Aesth Pai Med 2006;3(5):445-50. http://dx.doi.org/0.097/005550-200609000-00009 9. Sauter AR, Dodgso MS, Stubhaug A, Cvacarova M, Klaastad O. Ultrasoud cotrolled erve stimulatio i the elbow regio: high currets ad short distaces eeded to obtai motor resposes. Acta Aaesthesiol Scad 2007;5(7):942-8. http://dx.doi.org/0./j.399-6576.2007.0349.x 0. Tsai TP, Vuckovic I, Dilberovic F, Obhodzas M, 25
İKSST Derg 7(3):2-26, 205 Kapur E, Divaovic KA, et al. Itesity of the stimulatig curret may ot be a reliable idicator of itraeural eedle placemet. Reg Aesth Pai Med 2008;33(3):207-0. http://dx.doi.org/0.097/005550-200805000-00003. Tig PL, Sivagaaratam V. Ultrasoographic study of the spread of local aaesthetic durig axillary brachial plexus block. Br J Aaesth 989;63:326-9. http://dx.doi.org/0.093/bja/63.3.326 2. Kapral S, Krafft P, Eibeberger K, Fitzgerald R, Gosch M, Weistabl C. Ultrasoud-guided supraclavicular approach for regioal aesthesia of the brachial plexus. Aesth Aalg 994;78:507-3. http://dx.doi.org/0.23/00000539-99403000-0006 3. Kapral S, Krafft P, Gosch M, Fleischma D, We-istabl C. Ultrasoud imagig for stellate gaglio block: Direct visualizatio of pucture site ad local aesthetic spread: A pilot study. Reg Aesth 995;20:323-8. 4. Casati A, Daelli G, Baciarello M, Corradi M, Leoe S, Di Ciai S, et al. A prospective, radomized compariso betwee ultrasoud ad erve stimulatio guidace for multiple ijectio axillary brachial plexus block. Aesthesiology 2007;06(5):992-6. http://dx.doi.org/0.097/0.aes.000026559.5579.e 5. Gürka Y, Kuş A, Aksu C ve ark. Değişe akımlar ve Türkiye de rejyoal aestezi Uygulamaları, Ağrı 204;26(3):3-7. http://dx.doi.org/0.5505/agri.204.26056 6. Gürka Y, Hoşte T, Teki M ve ark. Brakiyal pleksus bloğuda ultraso eşliğide supraklavikuler ve ifraklavikuler yaklaşımı karşılaştırılması, Ağrı 202;24(4):59-64. http://dx.doi.org/0.5505/agri.202.38247 7. Valeti N, Lomholt B, Jese JS, Hejgaard N, Kreier S. Spial or geeral aaesthesia for surgery of the fractured hip? A prospective study of mortality i 578 patiets. Br J Aaesth 986;58(3):284-9. http://dx.doi.org/0.093/bja/58.3.284 8. Hadzic A, Arliss J, Kerimoğlu B. A compariso of ifraclavicular evre block versus geeral aesthesia for had ad wrist day case surgeries. Aesthesiology 2004;0():27-32. http://dx.doi.org/0.097/00000542-200407000-00020 9. Schulz-Stuber S. Brachial plexus aesthesia ad aalgesia. Aaesthesist 2003;52(7):643-56. http://dx.doi.org/0.007/s000-003-0532-9 20. Koscieliak-Nielse ZJ, Nielse PR, Nielse SL, et al. Compariso of trasarterial ad multiple erve stimulatio techiques for axillary block usig a high dose of mepivacaie with adrealie. Acta Aaesthesiol Scad 999;43(4):398-404. http://dx.doi.org/0.034/j.399-6576.999.430406.x 2. Perlas A, Lobo G, Lo N, Brull R, Cha VW, Karkhais R. Ultrasoud-guided supraclavicular block: outcome of 50 cosecutive cases. Reg Aesth Pai Med 2009;34(2):7-6. CrossRef http://dx.doi.org/0.097/aap.0b03e389a3f8 22. Gürka Y, Hoşte T, Teki M, et al. Compariso of ultrasoud-guided supraclavicular ad ifraclavicular approaches for brachial plexus blockade. Agri 202;24(4):59-64. CrossRef http://dx.doi.org/0.5505/agri.202.38247 23. Koscieliak-Nielse ZJ. Ultrasoud-guided peripheral erve blocks: what are the beefits? Acta Aaesthesiol Scad 2008;52(6):727-37. 24. Yarka Uysal H, Acar H. V, Tezer E ve ark. Ultrasoografi (Us) rehberliğide ifraklaviküler blok: Us ile Us + siir stimülasyouu prospektif, radomize çalışmayla karşılaştırılması. Joural of Aesthesia 203;2(2):06-2. 25. Morga GE, Mikhail MS, Murray MJ. Peripheral erve blocks. Cliical Aesthesiology. 4th ed. New York: Lage/Mc Graw Hill; 2006. p.324-58. 26. Chu L, Fuller A, (Çev. editörü Özcegiz D). Kliik Aesteziyoloji El Kitabı,. baskı, Akademisye Tıp Kitabevi, Akara, 204 27. Cha VW, Perlas A, Rawso R, Odukoya O. Ultrasoud -guided supraclavicular brachial plexus block. Aesth Aalg 2003;97:54-7. http://dx.doi.org/0.23/0.ane.000006259.6520.4 28. Sadhu NS, Capa LM. Ultrasoud-guided ifraclavicular brachial plexus block. Br J Aaesth 2002;89(2):254-59. http://dx.doi.org/0.093/bja/aef86 29. Sadhu NS, Mae JS, Medabalmi PK, Capa LM. Soographically guided ifraclavicular brachial plexus block i adults: a retrospective aalysis of 46 cases. J Ultrasoud Med 2006;25(2):555-6. 30. Sites BD, Spece BC, Gallagher JD, Wiley CW, Bertrad ML, Blike GT. Characterizig ovice behavior associated with learig ultrasoud-guided peripheral regioal aesthesia. Reg Aesth Pai Med 2007;32(2):07-5 http://dx.doi.org/0.097/005550-200703000-00003 26