Doç.Dr.Mehmet Ali Gülçelik
İntra operatif radyoterapi, tümör çevresindeki dokuların operasyon ile ekarte edilerek, tümörlü dokuya direkt olarak ulaşılıp, ışın verilebilmek için başvurulan bir radyoterapi yöntemidir Operasyon ile tümör rezektabl ise çıkartılır.tümöre, yada yatağına hastanın karnı açık iken,ışın dozu bir defada direkt olarak verilir.
İORT ya yalnız başına tedavi yöntemi olarak ya da eksternal ışınlama ile birlikte kullanılır Birlikte kullanımı genellikle tümörün cerrahi olarak çıkartılamadığı durumlarda ya da İORT ile yeterli doz verilemediği durumlarda uygulanır
Ösafagus kanserinde Mide kanserinde Pankreas kanserinde Rektum kanserinde Retroperitoneal sarkomlarda Çocukluk çağı solid tümörleri(nöroblastom ve sarkomları vb) Büyük batın içi non hodgin lenfomaya bağlı laplarda (tek vaka) Jinekolojik malignitelerde(uterus over) Anüs Mesane Kullanımına ait literatürde yayınlar mevcuttur
MİDE KANSERİ
IORT ALAN ve KONTROL GRUBU İÇEREN ÇALIŞMALAR
1991-2001 YILLARI ARASINDA IORT(+) 61 hasta 23 Gy ve IORT(-) 61 hasta Neoadjuvan KT alanlar, R1,R2 rezeksiyon yapılanlar ve rekürrens cerrahisi uygulananlar çalışma dışı. Ortalama takip süresi 5 yıl. 5 yıllık toplam sağkalım IORT(+) %58 IORT(-) %59 Lokorejyonel rekürrens IORT(+) %9.8 IORT(-) %19 (p<0.05) Cerrahi morbidite IORT(+) %44.3 IORT(-) %19.7 (p<0.05)
LOKAL İLERİ MİDE KANSERİNDE IORT
T3-T4 ve/veya N+ 97 hasta 46 hasta, 12-15 Gy IORT +KT+EBRT, 51 hasta KT + EBRT 3 yıllık lokorejyonel kontrol IORT(+) %77 IORT(-) %63 (p:0.05) 3 yıllık toplam sağkalım IORT(+) %56 IORT(-) %47 (p>0.05) Cerrahi mortalite ve morbiditede artış yok.
Pankreas kanseri
PANKREAS KANSERİ İlk çalışmalar unrezektable tümörler için yapıldı. Ortalama sağkalım 12-16 ayı geçmiyordu Ağrı kontrolu ve lokorejyonel kontrol 20 Gy IORT alan hastalarda daha iyi Rezeke edilebilen pankreas kanserine ilk IORT uygulamaları Mayo klinikte yapıldı Pankreas başı tümörleri için Lokal nüks % 11 e düştü. Shipley WU et al. Intraoperative electron beam irradiation for patients with unresectable pancreatic carcinoma. Ann Surg. 1984;200(3):289-96. Wood WC et al. Intraoperative irradiation for unresectable pancreatic carcinoma. Cancer;49(6):1272-5. Staley CA et al.. Preoperative chemoradiation, pancreaticoduodenectomy, and intraoperative radiation therapy for adenocarcinoma of the pancreatic head. Am J Surg. 1996;171(1):118-24; discussion 124-5.
Rezeke edilemeyen tümörler ve IORT
IORT + EBRT kullanılan çalışmalar
KLİNİK ÇALIŞMALAR Erken dönemde Amilaz ve Glukoz seviyelerinde bozukluk Geç dönemde ekzokrin fonksiyonlar doğal, endokrin fonksiyonlarda subklinik bozukluklar. Qin HL, Lin CH, Zhang XL. Evaluation of intraoperative radiotherapy for gastric carcinoma with D2 and D3 surgical resection. World J Gastroenterol. 2006 ;12(43):7033-7. Calvo FA, Aristu JJ, Azinovic I. ntraoperative and external radiotherapy in resected gastric cancer: updated report of a phase II trial. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 1992;24(4):729-36.
TOLERANS PANKREATİK FONKSİYONLAR İLE İLGİLİ PREKLİNİK ÇALIŞMALAR 25 Gy dozda, ekzokrin fonksiyon kaybı riski, asiner hücre kaybı ve parankimde fibrozis 35 Gy dozda, safra yolu stenoz riski ve enterokolik fistüller. Ahmadu-Suka et al. Exocrine pancreatic function following intraoperative irradiation of the canine pancreas. Cancer. 1988;62(6):1091-5. Ahmadu-Suka et al. Pathologic response of the pancreas and duodenum to experimental intraoperative irradiation. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 1988 Heijmans HJ et al. Intraoperative irradiation of the canine pancreas: short-term effects. Radiother Oncol. 1993;29:347-51.
VASKÜLER TOLERANS İLE İLGİLİ PREKLİNİK ÇALIŞMALAR 20-45 Gy dozda anastomoz darlığı ve A-V fistüller 45 Gy üstünde arterit ve damar mediasında nekroz Tepper JE, Sindelar W. Tolerance of canine anastomoses to intraoperative radiation therapy. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 1983;9(7):987-92. Gillette EL, Powers BE. Response of aorta and branch arteries to experimental intraoperative irradiation. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 1989 ;17(6):1247-55.
KLİNİK ÇALIŞMALAR Üst GİS kanama riski EBRT ve KT kullanımına bağlı olarak değişmek üzere %3-12.5 de Villa VH. Arteriodigestive fistula: a complication associated with intraoperative and external beam radiotherapy following surgery for gastric cancer. J Surg Oncol. 1992 ;49(1):52-7. Calvo FA. Intraoperative and external radiotherapy in resected gastric cancer: updated report of a phase II trial. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 1992;24(4):729-36.
Vertebral Toksisite Parsiyel vertebral kollaps Ciddi vertebral hiposelülarite Sindelar WF, Hoekstra H, Restrepo C, Kinsella TJ. Pathological tissue changes following intraoperative radiotherapy. Am J Clin Oncol. 1986 ;9(6):504-9.
İnce Barsak Toksisitesi Enterit (%20) Ülserasyon??????????? Obstrüksiyon (%4) Avizonis VN. Treatment of adenocarcinoma of the stomach with resection, intraoperative radiotherapy, and adjuvant external beam radiation: a phase II study from Radiation Therapy Oncology Group 85-04. Ann Surg Oncol. 1995 ;2(4):295-302.
REZEKTABLE PANKREAS KANSERLERİ İÇİN IORT AMAÇ Mide, ince barsaklar ve safra yolları gibi radyosensitif organların korunması Retroperitonda aorta, çölyak aks, SMA,SMV gibi yapıların korunurken, riskli alanların ışınlanması.
REZEKTABLE PANKREAS KANSERİNDE AVRUPA SERİLERİ
TOLERANS Grade 2 nin üstünde akut toksisite saptanmamış. Pankreatik fistül %27 Geç mide boşalması %22 Kanama %18 Relaparotomi %15 Intraabdominal apse %14 Sepsis %3
JAPON ÇALIŞMALARI
Laparotomi sırasında disseminasyon ve/veya uzak metastazı olmayan ve IORT (25 Gy) alan 192 hasta. 83 Total rezeksiyon (R0:48, R1:35) 109 Biyopsi / palyatif rezeksiyon 55 Adjuvan EBRT (40 Gy) 124 Adjuvan KT Ortalama takip 37.5 ay 2 yıllık lokal kontrol %71 2 yıllık sağkalım %16.9 Sağkalıma etkili faktörler R0 rezeksiyon ve adjuvan KT
144 hasta unrezektable pankreas tm, IORT (25Gy)±EBRT(45Gy) (113 IORT+EBRT) 9.6 aylık takip süresinde 60 hastada lokal progresyon (%41) 2 yıllık lokal kontrol %44.6 IORT+EBRT alan hastalarda lokal kontrol daha iyi (%50.9) 2 yıllık OS %14.7 Grade 3 GIS toksisitesi %1.4 Adjuvan KT toplam sağkalıma etkili tek faktör
Bu çalışmadaki sonuç: Unrezektable pankreas kanserinde IORT+EBRT, minimal yan etki ile kabul edilebilir lokal kontrol oranları sağlar
Rezeke edilebilen 210 pankreas kanseri (R0:147 R1:63) 147 IORT(25Gy) 63 IORT+EBRT(45Gy) 114 KT 2 yıllık lokal kontrol %84 2 yıllık toplam sağkalım %42 Grade 4 geç GIS toksisitesi %3.3
Bu çalışmadaki sonuç: Rezektable pankreas kanserinde IORT minimal yan etki ile kabul edilebilir lokal kontrol oranları sağlar. Tedaviye adjuvan KT eklenmesi ileos arttırılabilir.
45 Cerrahi+IORT uygulanan pankreas kanseri 11 3 yılın üstünde DFS göstermiş 5 PV oklüzyonu 3 Ciddi GIS kanama
REKTAL KANSERLER IORT uygulamasına operasyon bulguları,cs ın durumu, preop FM bulguları ve radyolojik görüntüleme yöntemlerine göre karar verilir. Sakrum, pelvis, mesane, prostat gibi organlara invazyon olan lokal ileri tümörlerde T3 N(+) olan ve/veya frozen section ile CS sağlamlığı gösterilemeyen tümörlerde IORT gündeme gelebilir.
Presakrum ve pelvik yan duvarı da içine alabilecek 4-9 cm lik sirküler aplikatörler kullanılır.
Rektum kanserinde IORT nin ilk sonuçları Massachusetts General Hospital den yayınlandı. Lokal ileri rektum kanserinde full doz KRT ve sonrasında cerrahi yapılan hastalara IORT verildi.
Tolerans
MAYO KLİNİK SONUÇLARI
SONUÇ Lokal ileri rektum kanserinde full doz KRT sonrası komplet rezeksiyon imkanı hastaların ½ - ⅔ ünde mümkündür. Komplet eksizyon yapılsa bile hastaların 1/3 ünde lokal relaps gelişecektir. Neoadjuvan KRT nin adjuvan RT e göre tolerabilite, patolojik down staging, sfinkter korunması, anastomozun ışından korunması ve lokal kontrol konusunda üstün olduğu bilinmektedir. Sistemik yineleme oranları ise hala %50 nin üstündedir. Günümüzde cerrahi sonrası lokal kontrolu arttıran tek tedavi modalitesi olarak IORT ön plana çıkmaktadır.
REKÜRREN REKTAL KANSERLER
KRİTERLER Laparotomi için kontrendike bir durum olmamalı Rezektable oligometastatik hastalık dışında metastatik hastalık bulunmamalı Preop solid organ ve periton metastazı araştırılır Rektum duruyorsa proktoskopi Gerekirse PET/Sistoskopi yapılmalı
KRİTERLER Laparotomi için kontrendike bir durum olmamalı Rezektable oligometastatik hastalık dışında metastatik hastalık bulunmamalı Preop solid organ ve periton metastazı araştırılır Rektum duruyorsa proktoskopi Gerekirse PER/Sistoskopi yapılmalı
Komplet olmayan rerezeksiyon sonrası EBRT ile normal doku toleransının üzerinde dozda radyasyon verilmelidir. Rekürren KRK da güncel tedavi yaklaşımı: EBRT+5FU Cerrahi IORT KT olmalıdır Haddock MG, Gunderson LL, Nelson H, et al. Intraoperative irradiation for locally recurrent colorectal cancer in previously irradiated patients. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2001;49:1267 74. Haddock MG, Miller RC, Nelson H, et al. (2009) Intraoperative electron irradiation for locally recurrent colorectal cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2011;79:143 50.
RE-REZEKSİYON ÖNCESİ KRT NİN POTANSİYEL AVANTAJLARI Cerrahi sırasında oluşabilecek malign hücre implantasyonuna ve disseminasyonuna karşı önlem olarak Yeniden evrelemeye kadar geçen sürede uzak metastaz gelişecek hastaları cerrahiden korumak Cerrahi+IORT sonrası komplikasyon gelişecek hastaları postop uzun süre tedavisiz bırakmamak
LOKAL REKÜRREN KOLO-REKTAL KANSERLER
607 rekürren kolo-rektal kanser Cerrahi +IORT uygulanmış Rekürrens Tümör yatağı / rejyonel pelvik, paraaortik lenf nodları %96 45Gy EBRT %91 preop/ %7 postop/ %2 pre+postop %81 Radyosensitizer 5FU %18 KT
CERRAHİ %37 R0 /%37 R1/ %26 R2 R0 yapılanlar 12.5 Gy/ R1 15 Gy/ R2 20 Gy %97 Tek bir alan/ %3 Birden fazla alan ışınlanmış
TOKSİK OLAYLAR
SONUÇ Rekürren KRK de EBRT±5FU Rezeksiyon IORT KT R0 rezeksiyon yapılamayan hastalarda dahi kabul edilebilir hastalıksız sağkalım süreleri sağlayabilen bir tedavi modalitesidir.