İleri Evre Mide Kanseri Palyatif Cerrahi Prof.Dr.Sümer Yamaner İ.Ü. İstanbul Tıp Fakültesi Genel Cerrahi Anabilim Dalı
Palyatif Cerrahi? Kanser cerrahisinde sınıflama: Küratif Küratif olmayan Küratif olmayan cerrahi Palyatif cerrahi Palyatif cerrahi Semptomların ortadan kaldırılması ya da azaltılmasını sağlamayı amaçlayan cerrahi girişimler
Palyatif Cerrahi Buna göre... Küratif olmayan bir cerrahi girişim her zaman semptomlarda düzelmeye yol açmayabilir Küratif olan bir girişim çoğu zaman semptomları da geriletir Radikal cerrahi de bir tür palyatif cerrahidir
Toplantı Seyri Erken evre mide kanseri Kür sağlanmalı Lokal ileri mide kanseri Kür beklenebilir, girişimler kür amaçlı İleri evre mide kanseri (bu oturum) Kür sağlanması beklenmeyen grup Konumuz Küratif Olmayan Cerrahi
Sorular Mide kanserinde, tümör yükünün azaltılması faydalı mıdır? Tümör yükünün azaltılması için yapılacak girişimlerin mortalite ve morbiditeleri, kabul edilebilir sınırlarda mıdır? İleri evre mide kanserinde, rezeksiyonun mortalite ve morbidite riski farklı mıdır? Her cerrahi girişim, semptomları tedavi eder mi? GİS bütünlüğü, ileri evre kanserli hastada beslenmek için yeterli midir?
Rezeksiyon, mide kanserinde semptomların gerilemesini sağlar. Total gastrektomi, genellikle palyatif amaçla yapılmamalıdır. Lawrence ve McNeer, Cancer, 1958
Total gastrektomi uygun bir palyasyon yöntemi değildir. Remine, World J Surg, 1979
Roswell Park Memorial Institute Evre III IV Rezeksiyon (+) 39 hasta Rezeksiyon (-) 73 hasta Ortalama sağkalım 15.5 ay 5.6 ay (p<0.001) Mortalite farksız ancak % 20 dolaylarında! Stern JL, Surgery, 1975
Palyatif rezeksiyon 55 hasta Bypass 20 hasta Mortalite % 15 % 25 Morbidite % 33 % 20 Total subtotal rezeksiyon farksız Rezeksiyon sonrası semptomsuz süre daha uzun (p < 0.01) Ekbom GA, Surgery, 1980
En iyi palyasyon, rezeksiyon ya da bypasstır. Halissey MT, Cancer, 1988
Mümkün olan her durumda rezeksiyon yapılmalıdır. Bozetti F, Surg Gynecol Obstet, 1987 Ouchi K, J Surg Oncol, 1998
Gastrointestinal Tumor Study Group, 1982 Hastaların % 50 si R1, % 50 si R2 Rezeksiyon % 73 hastada Biyopsi vs % 27 hastada Hastalara KT ya da RT + KT uygulanmış Uygulanan tedaviden bağımsız olarak, rezeksiyon yapılanlarda sağkalım daha uzun (p = 0.05)
Randomize klinik çalışmalar, metastatik mide kanserinde, sistemik kemoterapinin, sağkalımı olumlu etkilediğini göstermiştir. Murad AM, Cancer, 1993 Pyrhonen S, Br J Cancer, 1995 Gereksiz bir rezeksiyon, kemoterapiyi geciktirebilir mi / imkansızlaştırabilir mi?
Free University Hospital, Amsterdam 51 hasta 26 hastaya rezeksiyon (14 total 12 subtotal) 25 hastaya gastroenterostomi Rezeksiyon sonrası palyasyon % 77 Gastroenterostomi sonrası palyasyon % 0 Meijer S, J Surg Oncol, 1983
Anderson Hospital, Houston Palyatif total gastrektomi Laparotomi ± bypass Mortalite Palyatif % 17.8 Laparotomi ± bypass % 23.8 Sağkalım Palyatif 10.4 ay Laparotomi ± bypass 3.6 ay Boddie AW, Cancer, 1983
Miyagi Cancer Center Hozpital, Japonya P 0... 3 olarak stratifikasyon Total gastrektomi sağkalım ve palyasyon açısından P 0-1 grupta daha iyi P 2-3 grupta daha kötü P2-3 için hastane dışı sağkalım < 3 ay P 0-1 için rezeksiyon sonrası sağkalım, minör girişimlere oranla daha iyi Ouchi K, J Surg Oncol, 1998
Palyatif total gastrektomi yeterli semptomatik iyileşmeyi sağlar ve güvenle, düşük mortalite ile uygulanabilir. Butler JA, Am J Surg, 1989 Monson JR, Cancer, 1991
305 hasta, retrospektif. Bağımsız prognostik faktörler: Lauren sınıflamasına göre histolojik tip Rezektabilite Kısıtlı yayılımda, mümkün olduğunca rezeksiyonu zorlamak gerek Doglietto GB, Am Surg, 1999
Dutch Gastric Cancer Trial Laparotomide 285 hasta (% 26) inkürabl Rezektabl olmayan tümör Karaciğer metastazı Peritoneal metastazlar Uzak lenfatik tutulum Hartgrink HH, Br J Surg, 2002
Rezeksiyon yapılabilenlerde sağkalım avantajı (8.1 ay 5.4 ay, p>0.001) 70 yaş üzerinde sağkalım avantajı sürüyor ancak cerrahi mortalite %20, morbidite %50 Tek bölge metastazı varlığında sağkalım avantajı (10.5 ay 6.7 ay, p=0.034) Çok bölge metastazında fark yok (5.7 ay 4.6 ay, p=0.084) Hartgrink HH, Br J Surg, 2002
Metastatik hastalıkta rezeksiyonun mortalitesi % 12, morbiditesi % 38 dir. Hartgrink HH, Br J Surg, 2002 Küratif D2 diseksiyonlu rezeksiyonda mortalite < % 3 Noguda Y, Cancer, 2000
Memorial Sloan-Kettering Hospital, 1985-2001 307 non-küratif rezeksiyon % 48 palyatif % 52 non-palyatif Genel sağkalım 10.6 ay Palyatif grupta % 8.3 Non-palyatif grupta % 13.5 (Bağımsız faktör, p < 0.001) Yaş > 65 bağımsız faktör Miner TJ, J Am Coll Surg, 2004
Memorial Sloan-Kettering Hospital (aynı materyel) 307 küratif olmayan rezeksiyon Partitioned Survival Analysis TOX (Toxicity): Ameliyat ve ona bağlı komplikasyonlar için hastanede geçen süre TWiST: Semptomsuz süre REL: Ek palyatif girişimler için hastanede geçen süre
Ortalama TWiST süresi 8.5 ay Birden fazla bölgede metastaz varlığı TWiST süresini kısaltıyor (p = 0.08) Ameliyata bağlı ciddi komplikasyonlar ortaya çıktığında TWiST süresi anlamlı olarak kısalıyor (p = 0.04) Yaygın sistemik tutulum ve/veya cerrahi riski artıran ek sorunlar varlığında rezeksiyon sadece gerçekten ciddi semptomlar varsa düşünülmeli
Ameliyata bağlı yatış Ek girişimler için yatış TWiST süresi p Yüksek komplikasyon riski Çok sayıda metastaz bölgesi Genel 1.2 9.7 8.5 Evet 3.5 5.6 2.1 0.04 Hayır 0.6 10.8 10.2 Evet 1.4 6.3 4.9 0.08 Hayır 1.1 11.3 10.2 Miner TJ, M S-K, 2003
Değerlendirme Sorunları Ne ile ne karşılaştırılıyor? Rezeke edilen ile edilmeyen Rezeke edilen ile benzer retrospektif veriler Rezeke edilebilen ile edilemeyen
TNF-alpha The effects of TNF are diverse: tumoricidal: increased activation of phospholipases free radical production endonuclease nuclear DNA damage endothelium: increased surface adhesion molecules increased production of platelet activating factor, IL-1 and prostaglandins pro-coagulant effect fibroblasts: increased proliferation increased protease, collagen and collagenase production monocyte, LAK, NK, neutrophil, B- and T-lymphocyte activation systemically: pyrexia increased acute phase proteins decreased appetite increased sleep disordered metabolite handling: negative nitrogen balance, increased glucose release, wasting; hence the alternative term for TNF - cachectin
Kanser ve Anoreksi Cancer anorexia appears to be the result of an imbalance between neuropeptide-y and proopiomelanocortin signals favoring proopiomelanocortin. Davis MP, J Clin Oncol, 2004
İ.Ü. İTF B Servisi 1989 2004 718 mide kanseri olgusu 409 (% 57.0) küratif amaçlı rezeksiyon Total gastrektomi 258 (% 63.0) (% 35.9) Subtotal gastrektomi 151 (% 37.0) (% 21.0) {Erken Mide Kanseri 26 (% 6.4) (% 3.6)} 309 (% 43.0) küratif olmayan girişim Rezeksiyon 153 (% 49.5) (% 21.3) (42 total, 111 subtotal) Gastroenterostomi 32 (% 10.4) (% 4.5) Feeding jejunostomi 28 (% 9.1) (% 3.9) Laparotomi 96 (% 31.0) (% 13.4)
Ne Zaman Rezeksiyon Yapmayalım? İleri yaş ve komorbid hastalıklar cerrahi riski artırıyorsa Rezeksiyon teknik olarak mümkün değilse Çok sayıda karaciğer metastazı ve yaygın uzak lenfatik metastaz varsa 2.5 cm den büyük ve yaygın peritoneal implantlar varsa (özellikle ince bağırsak serozal tutulumu) Birden fazla bölgede metastaz varsa Sugarbaker PH, Semin Surg Oncol, 2003
Diğer... Diğer palyasyon yöntemleri Stentler Tümör ablasyon yöntemleri Laser, APC... Analjezi, destek... Tüm hastalardan yararlanılmalı! İyi tasarlanmış prospektif randomize çalışmalar
İleri Evre Mide Kanseri Palyatif Cerrahi Prof.Dr.Sümer Yamaner İ.Ü. İstanbul Tıp Fakültesi Genel Cerrahi Anabilim Dalı