Dicle Tıp Dergisi / 2014; 41 (1): 99-107 Dicle Medicl Journl doi: 10.5798/diclemedj.0921.2014.01.0381 ÖZGÜN ARAŞTIRMA / ORIGINAL ARTICLE Semptomtik perikrdiyl efüzyonlrın cerrhi tedvisinde VATS, suksifoid ve minitorkotomi perikrdiyl pencerenin etkinliği The efficcy of VATS, suxiphoid nd minithorcotomy pericrdil window for surgicl mngement of symptomtic pericrdil effusions Sezi Çelik, Bülent Aydemir, Oy Uncu, Tmer Oky, Muhrrem Çelik ÖZET Amç: Perikrdiyl efüzyon potnsiyel olrk ciddi moridite ve mortlite nedenidir. Video-yrdımlı torkoskopik cerrhi (VATS), suksifoid ve minitorkotomi perikrdiyl pencere sıklıkl kullnıln cerrhi tedvi seçenekleridir. Bu çlışmnın mcı, semptomtik perikrdiyl efüzyonun tedvisinde u üç yöntemin sonuçlrını ve etkinliğini rştırmktır. Yöntemler: Ekim 2007 ile Arlık 2011 trihleri rsınd Dr. Siymi Ersek Hstnesi nde perikrdiyl efüzyon nedeniyle meliyt edilen 88 hst cerrhi tedvi yöntemlerine göre [Grup 1 (VATS,n=24), Grup 2 (Suksifoid, n=28), Grup 3 (Minitorkotomi, n=36)] üç grup olrk çlışmy lındı. Gruplr demogrfik ilgiler, etiyoloji, meliyt sırsı ve sonrsın it veriler ve sonuçlr, nüks, tkip ilgileri, moridite, mortlite ve sğklım yönünden incelendi ve mukyese edildi. Bulgulr: 88 hst (37 kdın, 51 erkek, ortlm yşlrı 54,47±16,81) çlışmy lındı. Gruplr cinsiyet dğılımı ve etiyoloji hriç enzer periopertif özelliklere shipti. Her üç cerrhi yöntem hstlr trfındn genel olrk iyi tolere edildi. Gruplr meliyt mortlitesi, 30 günlük mortlite, tüm meliyt sonrsı kompliksyonlr, nüks ve sğklım ornlrı yönünden enzer sonuçlr shipti. Grup 3 teki hstlrın meliyt süreleri elirgin olrk dh kıs idi (p<0.001). Ameliytt drene edilen sıvı miktrı ve perikrdiyl iyopsi tnı değeri en yüksek grup 3 te tespit edildi (p<0.05, p<0.05). VATS ile perikrdiyl pencere çıln hstlr en düşük yoğun kım ve hstne klış süresi ile göğüs tüpü klış süresine shipti nck u prmetreler isttistiksel nlmlılığ ulşmdı (p>0.05). Suksifoid yklşıml perikrdiyl pencere çıln hstlr ise en uzun hstne klış süresine shiptiler (p<0.05). Sonuç: Minitorkotomi perikrdiyl pencere, perikrdiyl efüzyon cerrhisinde ütün etiyolojilerde kul edileilir moridite ile hızlı ve kesin tnı ve tedvi imknı verir. VATS ve suksifoid perikrdiyl pencere ise seçilmiş olgulrd uygulnmlıdır. Anhtr kelimeler: Perikrdiyl efüzyon, VATS, suksifoid, minitorkotomi, perikrdiyl pencere. ABSTRACT Ojective: Pericrdil effusion potentilly cuse significnt moridity nd mortlity. Pericrdil window y videossisted thorcic surgery (VATS), suxiphoid nd minithorcotomy is ville surgicl tretment options. The im of this study is to determine the efficcy nd outcome of the three different methods for surgicl mngement of symptomtic pericrdil effusions. Methods: A retrospective study of ptients operted for pericrdil effusion etween Octoer 2007 to Decemer 2011 t Dr. Siymi Ersek Hospitl were divided into three groups ccording to surgicl tretment d: Group 1 (VATS, n=24), Group 2 (Suxiphoid, n=28) Group 3 (Minithorcotomy, n=36). The groups were nlyzed nd compred using demogrphic informtion, opertive nd postopertive detils nd course, recurrence, follow-up dt, moridity, mortlity nd survivl. Results: A totl of 88 ptients (37 women, 51 men, with men ge 54.47±16.81) underwent pericrdil window were included in the study. The groups hd similr periopertive chrcteristics except sex distriution nd etiology. VATS, Suxiphoid nd minithorcotomy pericrdil window were well tolerted y ptients, resulted in similr rtes of mortlity, 30-dy mortlity, overll postopertive complictions, recurrence rtes nd survivl. Opertive time ws significntly shorter in group 3 (p<0.01). Drined volume t opertion nd dignostic vlue of pericrdil iopsy significntly higher in group 3 (p<0.05, p<0.05). Ptients undergoing Group 1 hd lower length of chest tue sty, intensive cre unit sty nd hospitl sty ut they did not rech to sttisticl significnce (p>0.05). Group 2 hd significntly higher lenght of hospitl sty (p<0.05). Conclusion: Minithorcotomy pericrdil window provides rpid nd definitive dignosis nd tretment for pericrdil effusions of ll cuses cceptle moridity rtes. On the other hnd, VATS nd suxiphoid pericrdil window should e performed in selected cses. Key words: pericrdil effusion, VATS, suxiphoid, minithorcotomy, pericrdil window. Dr. Siymi Ersek Göğüs, Klp ve Dmr Cerrhisi Eğitim ve Arştırm Hstnesi Göğüs Cerrhisi Kliniği İstnul, Türkiye Yzışm Adresi /Correspondence: Sezi Çelik, Dr. Siymi Ersek Göğüs, Klp ve Dmr Cerrhisi EAH, Göğüs Cerrhisi Kliniği, Hydrpş, İstnul Emil: siy-mie@gmil.com Geliş Trihi / Received: 02.10.2013, Kul Trihi / Accepted: 22.10.2013 Copyright Dicle Tıp Dergisi 2014, Her hkkı sklıdır / All rights reserved
100 S. Çelik ve rk. Perikrdiyl efüzyonlrın cerrhi tedvisi GİRİŞ Perikrd; enfeksiyon, enflmsyon, knser gii direkt nedenlerden etkilendiği gii metolik ve sistemik hstlıklrdn d etkileneilir. Etiyolojinin ciddiyetine ğlı olrk d perikrdın iç ve dış yprklrı rsındki sıvı miktrınd rtış olur. Bu durum semptomtik perikrdiyl efüzyon vey zen de perikrdiyl tmpondl sonuçlnilir. Perikrdiyl efüzyonun tedvisinde ilk yklşım geniş kulle irlikte perikrdiyosentezdir. Anck tekrrlyn efüzyonlrd, loküle efüzyonlrd, etiyolojisi ydınltılmmış efüzyonlrd ve perikrdiyl tmpondd cerrhi yklşım gerek vrdır. Böyle durumlrd cerrhi yöntemle perikrdiyl pencere çılmsı ess olrk enimsenmiş olmkl erer hngi cerrhi yöntemle tedvinin en etkili olduğu konusund hlen ir yklşım irliği oluşmmıştır. Bu çlışm, üç temel cerrhi yklşım oln VATS (video-yrdımlı torkoskopik cerrhi), suksifoid ve minitorkotomi ile perikrdiyl pencere yöntemlerinden hngisinin dh etkin olduğunu ve sğklım sonuçlrını rştırmk için ypılmıştır. YÖNTEMLER Bu retrospektif çlışmd; Ekim 2007-Arlık 2011 trihleri rsınd Siymi Ersek Eğitim ve Arştırm Hstnesinde ort-ciddi vey ciddi perikrdiyl efüzyon vey tmpond nedeniyle cerrhi işlem uygulnn (efüzyonlu konstrüktif perikrdit nedeniyle sternotomi ypılnlr, VATS işlemi sırsınd değişik nedenlerden dolyı torkotomiye dönülenler ve kle nfiz yrlnmlr nedeniyle perikrdiyl cerrhi ypıln hstlr hriç) toplmd 95 olgu incelemeye lındı. 4 hst dosylrındki eksik ilgilerinden, 3 hst ise tkipleri ypılmdığındn dolyı çlışmdn çıkrıldı ve çlışm 88 hst üzerinden tmmlndı. Olgulrın yşlrı 12 yıl ile 82 yıl rsınd olup ortlmsı 54,47±16,81 yıldı ve %42 si (n=37) kdın, %58 si (n=51) erkekti. Bütün hstlr krdiyoloji ölümündeki ilk tnı ve tedvilerinden sonr servisimize lınmıştı ve ütün olgulrın göğüs rdyogrfisi, ekokrdiogrfisi ve %78 ininde göğüs tomogrfisi vrdı. Ekokrdiyogrfi de klin etrfınd 1,5-2,5 cm rsı sıvı vrs ort-ciddi, >2,5cm in üstünde vrs ciddi perikrdiyl efüzyon olrk tnımlndı. Diğer trftn sğ triyum vey sğ ventrikülde diystol sırsınd kompresyon vey kollps sptnmsı krdiyk tmpond olrk değerlendirildi. Cerrhi endiksyonlrın nedenleri ise perikrdiyosenteze rğmen perikrdiyl tmpond, loküle özellikle posterior efüzyon, perikrdiyosenteze rğmen tekrrlyn kronik efüzyon, tıi tedviye dirençli efüzyon, mediystinl lenfdenoptilerin vey plevrl ptolojilerin eşlik ettiği perikrdiyl efüzyon, tnısı konulmmış efüzyondu. Hstlr ypıln cerrhi işleme göre üç gru yrıldı: Grup 1 (VATS), Grup 2 (Suksifoid), Grup 3 (Minitorkotomi) ve yş, cinsiyet, etiyoloji, meliyt süresi, yoğun kım klış süresi, hstnede klış süresi, cerrhi işlem sırsınd drene edilen sıvı miktrı, postopertif drenj miktrı,dren klış süresi, lınn perikrd iyopsilerinin mlignite ile ilişkili tnısl değeri, nüks, kompliksyon, mortlite ve sğklım nlizleri yönünden incelendi ve mukyese edildi. Cerrhi teknikler Video yrdımlı torkoskopik cerrhi uygulnn hstlr genel nestezi ltınd, çift lümenli tüp ile entüe edildi ve tek kciğer ventilsyonu ile tüm olgulrd sol hemitorkstn meliyt şlndı. Hstlr 45 derece çılı pozisyond ytırıldı. Ark ksiller ht 5. interkostl rlıktn 2 cm cilt kesisi ile plevrl ln ulşıldı. Videotorkoskopik eksplorsyonu tkien port ort ksiller htt yerleştirildi. Frenik sinir gözlenip, iki det endoklemple perikrd tutulrk endomks vey koter kullnrk çıldı. Perikrd sıvısı tmmen spire edilip tnısl mçlı örnekler toplndıktn sonr frenik sinir korunrk önünden ir det 4x4 cm2 lik perikrd dokusu koter yrdımı ile rezeke edildi. Torkoskop ve spirtör rcılığıyl perikrd kvitesi ypışıklıklr çısındn eksplore edildi. Gereğinde plevr ve mediystenden iyopsi lındı. Bir det torks tüpü yerleştirilerek kplı sultı drenjın ğlndı, diğer insizyonlr ntomisine uygun şekilde kptılrk meliytlr sonlndırıldı. Minitorkotomi perikrdiyl pencere ise genel nestezi ltınd 4. interkostl rlıktn 4-5 cm lik summmryn insizyonl torks girilerek ypıldı. Perikrd frenik sinir gözetilerek nterior yüzden 4x4 cm vey 5x5 cm edınd vey sıvı posteriord ise rk yüzden ynı ett pencere çıldı. Perikrd sıvısı ütünüyle spire edildi ve örnekleme ypıldı. Eğer plevrl sıvı vrs spire edildi ve şüpheli ptoloji vrs kciğerden iyopsi lındı. Knm kontrolünü tkien torks ir det torks tüpü yerleştirilerek kplı sultı drenjın ğlndı, ktlr ntomisine uygun şekilde kptıldı.
Suksifoid perikrdiyl pencere uygulnn hstlrın 5 inde (%17,8) lokl nestezi ve intrvenöz sedsyon uygulnırken 23 hstd (%82,1) genel nestezi uygulndı. Üst domen 8-10 cm lik vertikl olrk insize edildi, kisifoid uzklştırıldı vey rezeksiyon ypıldı. Anterior perikrd ulşıldı ve perikrdın 3x2 cm2 vey 3x3 cm2 lik ölümü çıkrılrk pencere çıldı. Perikrdiyl sıvı spire edilerek örnekleme ypıldı. Knm kontrolünü tkien ir det dren yerleştirilerek ktlr ntomisine uygun kptıldı. Hstlrın tmmı en z 24 st yoğun kım ünitesinde tutuldu. Durumu stil olnlr 24 st sonund yoğun kımdn servise lındı. Ameliyt sürelerine nestezi süreleri dhil edilmedi. Nüks perikrdiyl efüzyon; cerrhi işlem sonrsı hemodinmik olrk önemli vey yeniden müdhle gerektiren semptomtik efüzyon olrk tnımlndı. Hstlrın tkii son klinik muyene vey ölüm zmnın göre tmmlndı. İsttistiksel nliz İsttistiksel nlizler için NCSS (Numer Cruncher Sttisticl System) 2007&PASS (Power Anlysis nd Smple Size) 2008 Sttisticl Softwre (Uth, USA) progrmı kullnıldı. Çlışm verileri değerlendirilirken tnımlyıcı isttistiksel metodlrın (ortlm, stndrt spm, medyn, frekns, orn) ynısır norml dğılım gösteren prmetrelerin gruplr rsı krşılştırmlrınd Onewy Anov test ve frklılığ neden çıkn gruun tespitinde Tukey HDS test; norml dğılım göstermeyen prmetrelerin gruplr rsı krşılştırmlrınd Kruskl Wllis test ve frklılığ neden çıkn gruun tespitinde Mnn Whitney U test kullnıldı. Niteliksel verilerin krşılştırılmsınd ise Ki-Kre test kullnıldı. Sğklım değerlendirmelerinde Kpln Meier Sğklım nlizi ve Log Rnk test kullnıldı. Sonuçlr % 95 lik güven rlığınd, nlmlılık p<0,05 düzeyinde değerlendirildi. BULGULAR Gruplr göre olgulrın yş ortlmlrı rsınd isttistiksel olrk nlmlı frklılık sptnmzken (p>0,05); cinsiyet dğılımlrı rsınd isttistiksel olrk nlmlı frklılık sptnmıştır (p<0,05). Grup 1 de kdınlrın ornı yüksek iken, Grup 2 de ve Grup 3 te erkeklerin ornı yüksekti. Grup 1 ve 3 te efüzyonun en sık nedeni mlignite iken Grup 2 de ise klp cerrhisi sonrsı oluşn S. Çelik ve rk. Perikrdiyl efüzyonlrın cerrhi tedvisi 101 perikrdiyl efüzyon en sık nedendi. Gruplr göre etiyolojiler krşılştırıldığınd ise klp cerrhisi nedeniyle perikrdiyl efüzyon görülme ornlrı rsınd isttistiksel olrk nlmlı frklılık sptnmıştır (p<0,05). Olgulrd sptnn etiyolojik fktörler Tlo 1 de gösterilmiştir. Gruplr göre olgulrd cerrhiden önce ypıln perikrdiyosentez syılrı çısındn, meliyt mortlitesi ve 30 günlük hstne mortlitesi, semptomtik nüks ve sğklım süreleri yönünden isttistiksel olrk nlmlı frklılık sptnmmıştır (sırsıyl p>0.05, p>0.05, p>0.05, p>0.05 ve p>0.05). Gruplr göre mlignite yönünden iyopsi duyrlılığı görülme ornlrı rsınd isttistiksel olrk nlmlı frklılık sptnmıştır (p<0,01). Grup 3 ün iyopsi duyrlılık ornı Grup 1 ve 2 den nlmlı düzeyde yüksek olrk sptnmıştır (p=0,013; p=0,02). Grup 1 de 2 (%22) knser hstsınd, Grup 2 de 2 (%28,5) knser hstsınd ve Grup 3 te 9 (%69,9) knser hstsınd önceden perikrdiyosentez ypılmış nck sitoptolojik incelemelerde mligniteye rstlnmmış ve iyopsi ile mlignite tnısı konmuştu. Mligniteler içinde en sık görüleni kciğer tümörüydü. Tüm gruplrın genel özellikleri ve sptnn etiyolojik fktörleri Tlo 1 de gösterilmiştir. Gruplr göre olgulrın meliyt süreleri rsınd isttistiksel olrk ileri düzeyde nlmlı frklılık sptnmıştır (p<0,01). Frklılığı yrtn gruu elirlemek mcıyl ypıln ikili krşılştırmlr göre; grup 3 ün meliyt süreleri ortlmsı grup 1 ve grup 2 ye göre nlmlı düzeyde düşük sptnırken (p=0,001; p=0,001; p<0,01); grup 1 ve grup 2 nin meliyt süreleri rsınd isttistiksel olrk nlmlı frklılık sptnmmıştır (p>0,05). Gruplr göre olgulrın yoğun kımd klış süreleri rsınd isttistiksel olrk nlmlı frklılık sptnmzken (p>0,05); hstnede klış süreleri rsınd isttistiksel olrk nlmlı frklılık sptnmıştır(p<0,05). Grup 2 deki olgulrın hstnede klış süreleri ortlmsı grup 3 e göre nlmlı düzeyde yüksek sptnırken (p=0,022; p<0,05); diğer gruplr rsınd isttistiksel olrk nlmlı frklılık sptnmmıştır (p>0,05). Diğer trftn gruplr rsınd dren lm süreleri çısındn d isttistiksel olrk nlmlı ir frk ulunmmıştır(p>0,05). Gruplr göre cerrhi işlem sırsınd drene edilen miktrlr rsınd isttistiksel olrk nlmlı frklılık sptnmıştır (p<0,05). Frklılığı yrtn
102 S. Çelik ve rk. Perikrdiyl efüzyonlrın cerrhi tedvisi gruu elirlemek mcıyl ypıln ikili krşılştırmlr göre; grup 3 te işlemde drene edilen miktrlr grup 1 ve grup 2 ye göre nlmlı düzeyde yüksek sptnırken (p=0,006; p=0,042; p<0,05); grup 1 ve grup 2 nin işlemde drene edilen miktrlrı rsınd isttistiksel olrk nlmlı frklılık sptnmmıştır (p>0,05). Gruplr meliyt sonrsı drenj miktrlrı, drenj ortlmlrı ve dren lm süreleri yönünden isttistiksel olrk nlmlı frklılık göstermemektedir (p>0,05). Ameliyt sırsınd ve sonrsındki prmetrelerin krşılştırılmsı Tlo 2 de sunulmuştur. Gruplr göre meliyt mortlitesi ve 30 günlük hstne mortlitesi ile klp ve solunum kompliksyonlrı ve toplm kompliksyon görülme ornlrı isttistiksel olrk nlmlı frklılık göstermemektedir.(p>0,05). Kompliksyon cinsi ve mortlite ornlrı Tlo 3 te, sğklım nlizleri ise Tlo 4 te sunulmuştur. Sğklım nlizi Toplm 88 meliytt 66 olgu yşrken (%75,0); 22 ölüm gözlenmiştir. Ortlm sğklım süresi 61,01±3,10 ydır. En son ölüm 67. yd görülmüş olup; u ydki kümültif sğklım ornı %60,6, stndrt htsı %10,6 dir. Gruplrın sğklım ornlrı Log Rnk test ile değerlendirildiğinde 5 yıllık sğ klım ornlrı rsınd isttistiksel olrk nlmlı frklılık ulunmmktdır (p:0,868; p>0.05). (Şekil 1) Tlo 1. Genel özellikler ve etiyoloji dğılımı Grup 1 VATS (n=24), n (%) Grup 2 Suksifoid (n=28), n (%) Grup 3 Minitorkotomi (n=36), n (%) P değeri Yş, Ort±SD 59,96±14,26 52,07±18,19 52,67±16,89 0,171 Cinsiyet Etiyoloji Kdın 16 (66,7) 9 (32,1) 12 (33,3) Erkek 8 (33,3) 19 (67,9) 24 (66,7) 0,016* Pürüln 0 (0) 1 (3,6) 2 (5,6) 0,508 Virl (muhtemel) 3 (12,5) 1 (3,6) 1 (2,7) 0,431 Knser 9 (37,5) 7 (25,0) 13 (36,1) 0,552 Tüerküloz 1 (4,2) 3(10,7) 0 (0) 0,124 Klp cerrhisi sonrsı 1 (4,2) 10(46,4) 5 (13,9) 0,009** Üremi 1 (4,2) 2 (7,1) 4 (11,1) 0,611 Klp yetmezliği 2 (8,3) 0 (0) 4 (11,1) 0,204 Diğerleri 3 (12,5) 3 (10,7) 6 (25,0) 0,775 İdioptik 3 (12,5) 1 (3,6) 2 (5,6) 0,412 Biopsi Duyrlılığı 2 (22) 2 (28,5) 9 (69,9) 0,006** Nüks Ornı (<6 y) 3 (12,5) 5 (17,9) 1 (2,8) 0,143 Tkip süresi(yıl), Ort±SD 50,13±12,75 59,48±15,30 48,12±14,11 0.162 Sürvi Süresi(y), Ort±SD 50,05±4,54 61,15±5,15 48,74±3,07 0,182 Yok 12 (50,0) 21 (75,0) 23 (63,9) 0,174 Önceki perikrdiyosentez syısı 1 11 (45,8) 7 (25,0) 12 (33,3) 0,285 2 1 (4,2) 0 (0) 1 (2,8) 0,583 Onewy Anov Test, Ki-kre Test, *p<0,05, **p<0,01
S. Çelik ve rk. Perikrdiyl efüzyonlrın cerrhi tedvisi 103 Tlo 2. Ameliyt sırsı ve sonrsınd prmetrelerin dğılımı ve krşılştırılmsı VATS (n=24) Suksifoid (n=28) Minitorkotomi (n=36) Ort±SD Ort±SD Ort±SD Ameliyt Süresi (dk) 34,17±3,81 34,64±5,43 28,33±3,16 0,001** Yoğun Bkım Klış Süresi (gün) (Medyn) 1,33±0,56 (1) 2,11±3,19 (1) 1,81±1,67 (1) 0,468 Hstnede klış süresi (gün) (Medyn) 4,71±3,29 (5) 9,25±4,45 (8,5) 7,06±1,86 (6) 0,045* 805,56±1198,10 884,72±561,99 Ameliytt drene edilen (ml) (Medyn) 604,17±423,47 (500) 0,013* (500) (600) Dren lm süresi (gün) 4,81±2,2(5) 7,22±3,12(6) 7,25±3,56(6) 0.182 Ameliyt sonrsı drenj miktrı (ml) (Medyn) Onewy Anov Test, Kruskl Wllis Test, *p<0,05, 427,08±262,92 392,86±85,76 473,61±111,15 0,141 **p<0,01 p Tlo 3. Kompliksyonlr ve Mortlite Ornlrı Dğılımı Grup 1 (n=24) Grup 2 (n=28) Grup 3 (n=36) n (%) n (%) n (%) Ameliyt Mortlitesi 0 (0) 1 (3,6) 0 (0) 0,161 30 Günlük Hstne Mortlitesi 3 (12,5) 4 (14,3) 4 (11,1) 0,541 Kompliksyonlr Aritmi 1 (4,2) 2 (7,1) 0 (0) 0,609 Sererovsküler oly 1 (4,2) 0 (0) 1 (2,8) 0,487 Börek Yetmezliği Pnömoni 0 () 1 (4,2) 0 () 0 (0) 1 (2,8) 1 (2,8) 0,482 0,269 Atelektzi 0 (0) 0 (0) 1 (2,8) 0,065 Plevrl Efüzyon 1 (4,2) 0 (0) 0 (0) 0,487 Reentüsyon 0 (0) 1 (3,6) 1(2,8) 0,247 Uznmış Entüsyon 1 (4,2) 0 (0) 1 (2,8) 0,247 Yr Enfeksiyonlrı 0 (0) 2 (7,1) 2 (5,6) 0,435 Medistinit 0 (0) 1 (3,6) 0 (0) 0,336 Diyfrm Eventrsyonu 0 (0) 1 (3,6) 0 (0) 0,365 p Toplm Kompliksyon Ornı 5 (20,8) 7 (25) 8 (22,2) 0,121 Ki-kre Test Tlo 4. Opersyon Yöntemine Göre Sğklım Anlizi Yöntem n Ölen syısı Yşyn syısı Sğklım Ornı (%) Ortlm Sğklım (y) Grup 1 (VATS) 24 4 20 83,3 50,05±4,54 Grup 2 (Sukisifoid) 28 8 20 71,4 61,15±5,15 Grup 3 (Minitorkotomi) 36 10 26 72,2 48,74±3,07 Kpln-Meier Anlizi
104 S. Çelik ve rk. Perikrdiyl efüzyonlrın cerrhi tedvisi Şekil 1. Opersyon yöntemine göre sğklım eğrileri TARTIŞMA Perikrdiyl efüzyon etiyolojisinde litertürde en sık rstlnn fktörler; mlignite, idiyoptik perikrdiyl efüzyonlr ve geçirilmiş klp meliytlrıdır. Bununl erer etiyolojik fktörler merkezden merkeze frklılık göstermektedir. Onkoloji hstlrının yoğun olduğu merkezlerde mlignitelere ğlı semptomtik perikrdiyl efüzyon sıklığı dh fzl iken, şk ir merkezde enign ptolojiler ön pln çıkilmektedir. Yüksel ve rk.nın 148 olgudn oluşn çlışmsınd üremiye ğlı perikrdiyl efüzyon ornı %63,5, mligniteye ğlı efüzyon ornı ise %32 olrk sptnmıştır [1]. Bizim hst gruumuzd ise mlignite, olgulrın %32,9 u ile en sık neden iken, klp cerrhisi sonrsı perikrdiyl efüzyon %18,8 ile ikinci sırd yer lmıştır. Medikl tedvilerle ve girişimsel işlemlerle kontrol ltın lınmyn vey efüzyonun nedeninin tespit edilmediği durumlrd cerrhi yöntemlere şvurulmsı çoğunlukl kçınılmzdır. Bununl irlikte perikrdiyosentez, perkütn kteter ile drenj ve lon perikrdiotomi de efüzyonun tedvisinde kullnıln ilk smk işlemler olrk kul edilmektedir [2]. Perikrdiyosentez, hstlrın klinik durumunu düzeltmekle irlikte klıcı ve uzun süreli tedviyi sğlymmktdır. Mrkiewicz ve rk.nın çlışmsınd, iğne ile şrılı perikrdiyosentez ypıln hstlrın %83 ünde semptomtik efüzyonun tekrrldığı görülmüştür [3]. Torks cerrhlrı, genellikle sıvı perikrd rk yüzde toplnmışs ve özellikle de loküle ise torkotomiyi, hst klinik stil ise ve tek kciğer ventilsyonu için engel yoks video-yrdımlı cerrhiyi, hstnın genel durumu ozuk ise lokl nestezi ile suksifoid yklşımı vey hemodinmik olrk stil olmyn hsty önce perikrdiyosentez ypıp rksındn genel nestezi ltınd VATS ve/vey minitorkotomiyi tercih etmektedirler. Litertürde konvnsiyonel ve miniml invziv tekniklerin hirit kullnımı d svunulmuştur. Okhtsuk ve rk., perikrd rezeksiyonunu minitorkotomi ltınd video-yrdımlı torkoskopik gözlemle ypmnın dh yrrlı olduğunu ildirmiştir [4]. Bu üç cerrhi yöntemi ynı çlışmd değerlendiren oldukç sınırlı syıd çlışm vrdır [5-9]. Video yrdımlı torkoskopik perikrdiyl pencere çılmsı, sonuçlrı iyi olmsın rğmen genel nestezi, çift lümenli tüp ile entüsyon gerektirir, mliyeti yüksektir ve cil girişim gerektiren durumlrd kullnımı sınırlıdır [10,11]. Ynısır, müdhle gerektiren nüks ornının fzl olduğunu ildiren çlışmlrd vrdır. O rien ve rk., suksifoid yklşımı VATS ile mukyese ettikleri çlışmd VATS perikrdiyl pencereden sonr %8 nüks ildirmiştir [12]. Bizim çlışmmızd VATS perikrdiyl pencereden sonr nüks 3(%12,5) hstd görülmüş nck gruplr rsınd nüks çısındn ir frk görülmemiştir. Diğer trftn video yrdımlı torkoskopik cerrhi ile girişimin; dh z ğrı, dh z hstnede klış süresi, solunum fonksiyonlrınd sınırlı zlm, hstnın norml ktivitesine dh hızlı dönmesi gii prmetrelerden dolyı torkotomiye göre dh üstün olduğu rpor edilmiştir [13-15]. Bizim çlışmmızd VATS gruu en z hstne klış süresine (ortlm 5 gün), en z yoğun kımd klm süresine (ortlm 1,33+0,56 gün) ve en z dren klış süresine ship oln grup olmkl erer u değerler isttistiksel olrk nlmlı frklılığ yol çmmıştır. Suksifoid yklşıml perikrdiyl pencere uygulnn hstlrd mortlite, kompliksyon ornlrı genellikle düşüktür ve lokl nestezi ile uygulnilirliği de önemli ir vntjdır [15,16].Anck, perikrdın görüleilirliği sınırlıdır ve ypılck rezeksiyonu d sınırlr. Bu nedenle irçok çlışmd nüks ornlrı yüksek rpor edilmiştir [17,18]. Muller ve rk. u yöntemi kullndıklrı 64 hstyı ortlm 4 yıl tkip ettiler ve %18 nüks olduğunu unlrın yrısın d yeniden opersyon yptıklrını rpor ettiler [17]. Becit ve rk. 368 hstd uyguldıklrı suksifoid perikrdiyl yklşımd nüks ornını işlemden ir y sonr %10 olrk ildirmiştir [19]. Duke üniversitesinde ypıln prospektif ir çlış-
md değişik nedenlerle suksifoid perikrdiyl pencere çıln hstlrın %16 sınd ir yıl içinde nüks oluştuğu rpor edildi [18]. Bizim çlışmmızd u yöntemin nüks ornı üç y içinde %17,9 ulunmuş nck gruplr rsınd nlmlı ir frklılık sptnmmıştır. Bununl irlikte u grupt mlignite yönünden iyopsi duyrlılığı dh zdı ve isttistiksel olrk nlmlı ulunmuştur. Yöntemin görüş lnının kısıtlı olmsı; dh geniş iyopsi lınmsını ve diğer şüpheli lnlrdn örnekleme ypılmsını güçleştirmektedir. Çlışmmızd u grupt yer ln hstlrın ytış süreleri diğerlerine göre isttiksel olrk nlmlı uzun ulunmuştur. Anck u grupt olgulrın yklşık yrısı kpk meliytı geçirdiği için wrfrin kullnm öyküsü vrdı ve dolyısıyl dren lındıktn sonr INR değerlerinin düzenlenmesi gii nedenlerden dh uzun yttıklrını düşünmekteyiz. Kpk cerrhisi sonrsı wrfrin kullnımın ğlı perikrdiyl efüzyon gelişen hstlrd öncelikle perikrdiyosentez ypılmsı tercih edilmektedir [20]. Serimizde kpk cerrhisi sonrsı perikrdiyl efüzyon nedeniyle tedvi edilen toplm 10 hst vrdı. Bu hstlrın 7 sinde hemodinmik olrk stil olmyn tmpond vrlığı nedeniyle önce perikrdiyosentez ypılmıştır. Anck INR değerleri normlleştirilmeye çlışn u hstlrd nüks olmsı nedeniyle ve şk nedenlerde tm olrk ekrte edilemediğinden perikrdiyl pencere çılmıştır. Minitorkotomi ile perikrdiyl pencere yöntemi; önceki çlışmmızd d rpor ettiğimiz üzere, 25-30 dk gii kıs sürelerde ypılilmesi, tek kciğer ventilsyonun ihtiyç olmmsı, dh geniş perikrdiyl iyopsi ve ererinde intrtorsik göğüs içi lezyonlrındn örnekleme imknı vermesi gii vntjlr shiptir [21]. Çlışmmızd; u grupt meliyt süresi en kıs, meliyt sırsınd drene edilen sıvı miktrı en fzl ve mlignite yönünden iyopsi duyrlılığı en yüksek ulunmuştur ve u frklılıklr isttistiksel olrk nlmlıdır. Youn ve rk. çeşitli etiyolojilere ğlı perikrdiyl efüzyon nedeniyle torkotomi ve VATS ile perikrdiyl pencere çtıklrı hstlrı krşılştırdıklrı çlışmlrınd ortlm meliyt süresini VATS gruund 61,2 dkik, torkotomi gruund ise 58,4 dkik olrk ildirmiştir [13]. Ortlm meliyt süresi izim çlışmmızd minitorkotomi gruund 28,33±3,16 dkik olrk tespit edilmiş ve diğer gruplr göre isttistiksel olrk ileri düzeyde nlmlı frk ulunmuştur (p<0.001). Bu durum ciltten S. Çelik ve rk. Perikrdiyl efüzyonlrın cerrhi tedvisi 105 cilde cerrhi işleme it zmndır ve torks kolylıkl girilip perikrd direkt görüş ltınd emniyetli ir şekilde pencere çılmsın kıs sürede imkn vermektedir. Diğer trftn önceki çlışmmızd minitorkotomiyi oezlerde, memesi üyük oln kdınlrd, önceden mstektomi geçirmiş vey göğüs rdyoterpisi lmış olnlrd ypmmk gerektiği tecrüesine ship olduğumuzdn doğru vk seçimininde meliyt süresinin nlmlı kıs olmsınd etkili olduğunu düşünmekteyiz. Aynı çlışmd, nüks ornının düşük olduğunu(%2.08) ve işlemle ilgili mortlite olmdığını, nck u metodu oezlerde, iri göğüslü kdınlrd uygulmnın moridite ve hstne mortlitesini rtırdığını tespit etmiştik [20]. Postopertif fzl ğrı sorununu ise günümüzün modern ğrı önleme yöntemleri rtık çözmektedir. Olsen ve rk. minitorkotomi ile perikrdiyl pencere çtıklrı 28 mlign perikrdiyl tmpondlı hstlrd işleme dir mortlitenin olmdığını ve ylnızc ir hstd nüks olduğunu ildirdiler [22]. Bugünkü çlışmmızd; u grup hstlrın mlignite çısındn iyopsi duyrlılığı isttistiksel olrk nlmlı ulunmuştur. Cullinne ve rk. 63 knserli hsty cerrhi perikrdiyl pencere çtılr ve rlrınd sitolojisi pozitif oln olgulrın hiçirinde histoptolojik incelemede mlignite tespit edilmediğini rpor ettiler [5]. Piehler ve rk. ise, iyopsi de elde edilen perikrd dokusu ile tnı ve nüks rsınd doğru orntı olduğunu, u nedenle perikrdiektomi ypılmsını önermiştir [7]. Çlışmmızd grup 3 te 9 (%69,9) knser hstsınd önceden perikrdiyosentez ypılmış nck sitoptolojik incelemelerde mligniteye rstlnmmış ve iyopsi ile mlignite tnısı konmuştu. Mligniteler içinde en sık görülenleri kciğerin denoknseri ve lenfom idi. Sğklım Çlışmmızd mortlite ve kompliksyonlr yönünden gruplr rsınd nlmlı frklılıklr oluşmmıştır. Bununl erer cerrhi işleme ğlı tek mortlite grup 2 de genel nestezi ltınd meliyt edilen hstd gerçekleşmiştir. Etiyolojisi ydınltılmmış oln olgud genel nestezi ltınd ypışıklıklr prmk diseksiyonu ile yrıştırılırken myokrd rüptürü olmuş ve hst ölmüştür. Anck u grupt loklnestezi ile tedvi edilen hstlrd mortlite yoktu. 30 günlük hstne mortlitesi: Grup 1 de ir hst eyinde geniş enfrkt, ir hst klp krizi, ir hst ise uzmış entüsyon ve sepsis nedeniyle öldü. Grup 2 de iki hst ventriküler
106 S. Çelik ve rk. Perikrdiyl efüzyonlrın cerrhi tedvisi tşikrdi, ir hst medistinit ve sepsis nedeniyle öldü. Grup 3 te ir hst KOAH ğlı uzmış entüsyon,pnomoni ve solunum yetmezliğinden, ir hst örek yetmezliğinden ve iki hst ise metsttik knser nedeniyle öldü. Liermn ve rkdşlrı; torkotomi (113 hst) ve suksifoid yklşımı (78 hst) krşılştırdıklrı çlışmlrınd krdiyk kompliksyonlrın suksifoid grupt nlmlı olrk yüksek olduğunu ildirdi [8]. Cullinne ve rk. ise perikrdiyl pencere ile tedvi ettikleri knserli hstlrını (30 VATS,14 suksifoid,13 klsik torkotomi ve 6 minitorkotomi) retrospektif olrk inceleyerek u yöntemlerin %95 etkili olduğunu ve moridite ve mortlitenin yöntemlerle ilişkili olmdığını ildirdiler. Anck u çlışmd yöntemler rsınd diğer prmetreler çısındn yrıc ir mukyese ypılmmıştır [5]. Çlışmyı sınırlyn fktörler Çlışmmızın retrospektif seri olmsı, gruplrdki olgu syılrının nispeten z olmsı, olgulrın nispeten heterojen olmsı, irden fzl cerrhın kendi tercihlerini ön pln çıkrrk cerrhi işlemlerin ypılmış olmsı çlışmmızd elde edilen ulgulrın genele uygulnmsını kısıtlyilir. SONUÇ Perikrdiyl efüzyon cerrhisinde hlen ltın stndrt yöntem tnımlnmmıştır. En sık kulnıln u üç yöntemin kendine özgü vntj ve dezvntjlrı vrdır. Bu çlışm, u üç yöntemi ir rd değerlendiren ve sğklım neticelerini de veren ender rştırmlrdn iridir. Sonuç olrk; minitorkotomi perikrdiyl pencere, kıs meliyt süresi ile hızlı ve elirleyici tnı koym ve düşük nüks ornı ile tedvi imknı vermesi nedeniyle, işlem sonrsı nüks ihtimlinin yüksek olduğu olgulrd ve mlignite şüphesi olup tnı konulmsınd sıkıntı yşnn olgulrd minitorkotomi ile perikrdiyl pencere çılmsını; lokl nestezi ile uygulnilirliği ve düşük dignostik değeri nedeniyle; ltt ytn hstlıktn dolyı kötü prognoz eklentisi olnlr, klp meliytı geçirmiş olgulrd olduğu gii tnı prolemi olmynlrd suksifoid perikrdiyl pencere çılmsını; dh z yoğun kım ve hstne klış süresi nedeniyle; perikrdiyosenteze rğmen tekrrlyn, hemodinmik olrk stil olupt ererinde mediystinl vey plevrl ptolojilerin eşlik ettiği efüzyonlrd VATS perikrdiyl pencere çılmsını önermekteyiz. KAYNAKLAR 1. Yüksel C, Hüseyin S, Okyy A, et l. Erişkinlerde suksifoidl perikrdiyostomi yöntemi ile perikrdiyl efüzyon tedvisi. Turkish J Thorc Crdiovsc Surg 2012;20:492-496. 2. Tsng SM, Sewrd BJ, Brnes EM, et l. Outcomes of primry nd secondry tretment of pericrdil effusion in ptients with mlignncy. Myo Clin Proc 2000;75:248-253. 3. Mrkiewicz W, Borovik R, Ecker S. Crdic tmponde in medicl ptients: tretment nd prognosis in the echocrdiogrphic er. Am Hert J 1986;111:1138 1142. 4. Ohtsuk T, Tkmoto S, Nkjim J, Miyiri T, Kotsuk Y. Minimlly invsive limited pericrdiectomy: hyrid pproch. Ann Thorc Surg 2000;70:1429-1430. 5. Piehler JM, Pluth JR, Schff HV, et l.surgicl mngement of effusive disese. Influence of extent of pericrdil resection on clinicl course. J Thorc Crdiovc Surg 1985;90:506-516. 6. Cmpione A, Ccchirelli M, Ghirielli C, et l. Which tretment in pericrdil effusion? J Crdiovsc Surg (Torino) 2002;43:735-739. 7. Cullinne AC, Benjmin PI, Smith D, et l. Prognostic fctors in the surgicl mngement of pericrdil effusion in the ptient with concurrent mlignncy. Chest 2004;125:1328 1334. 8. Liermn M, Los C, Smplis JS, et l. Ten-yer surgicl experience with nontrumtic pericrdil effusions: comprison etween the suxyphoid nd trnsthorcic pproches to pericrdil window. Arch Surg 2005;140:191-195. 9. Ahmed Muhmmed MI. The pericrdil window: is etter thn surgicl pproch? Interct CrdioVsc Thorc Surg 2011;12:174-178. 10. Georghiou GP, Stmler A, Shroni E, et l. Video-ssisted thorcoscopic pericrdil window for dignosis nd mngement of pericrdil effusions. Ann Thorc Surg 2005;80:607-610. 11. Fil JJ, Molins L, Mier JM, Vidl G: Pericrdil window y videothorcoscope in the tretment of pericrdil effusion nd tmponde. Cir Esp 2008;83:145-148. 12. O Brien PK, Kuchrczuk JC, Mrshll MB, et l. Comprtive study of suxiphoid versus video-thorcoscopic pericrdil window. Ann Thorc Surg 2005;80:2013-2019. 13. Youn SW, Kim DK, Kim JW, et l. Video ssisted thorcic surgery of pericrdil window opertion. Koren J Thorc Crdiovsc Surg 2002;35:812-816. 14. Lndreneu RJ, Hzelrigg SR, Mck MJ, et l. Postopertive pin-relted moridity: video-ssisted thorcic surgery versus thorcotomy. Ann Thorc Surg 1993;56:1285-1289. 15. Bitrn JD, Evns R, Brown C. The mngement of crdic tmponde in ptients with rest cncer. J Surg Oncol 1984;27:42-44. 16. Kopecky SL, Cllhn JA, Tjik AJ, Sewrd JB. Percutneous pericrdil ctheter dringe: report of 42 consecutive cses. Am J Crdiol 1986;58:633-635.
S. Çelik ve rk. Perikrdiyl efüzyonlrın cerrhi tedvisi 107 17. Mueller XM, Teveri HT, Hurni M, et l. von Segesser LK. Long-term results of surgicl suxiphoid pericrdil dringe. Thorc Crdiovsc Surg 1997;45:65-69. 18. Vn Trigt P, Dougls J, Smith PK, et l. A prospective tril of suxiphoid pericrdiotomy in the dignosis nd tretment of lrge pericrdil effusion. A follow-up report. Ann Surg 1993;218:772-778. 19. Becit N, Unlü Y, Ceviz M, et l. Suxiphoid pericrdiostomy in the mngement of pericrdil effusions: cse series nlysis of 368 ptients. Hert 2005;91:785-790. 20. Ertş F, Polt N, Yıldız A, et l. Anticogulnt-induced hemopericrdium with tmponde: A cse report nd review of the literture. J Clin Exp Invest 2013;4:229-233. 21. Celik S, Celik M, Aydemir B, et l. Surgicl properties nd survivl of pericrdil window vi left minithorcotomy for enign nd mlignnt pericrdil tmponde in cncer ptients. World J Surg Oncol 2012;10:123. 22. Olsen PS, Sørensen C, Andersen HO. Surgicl tretment of lrge pericrdil effusions. Etiology nd long-term survivl. Eur J Crdiothorc Surg 1991;5:430-432.