be clo sely re la ted and took pla ce in the sa me ma jor A gro up while fo ur stra ins we re fo und to be

Transkript

1 ORİJİNAL ARAŞTIRMA Adana Çukurova Üniversitesi Hastanesinde Hastane İnfeksiyonuna Yol Açan Metisiline Dirençli Staphylococcus aureus Suşlarının Pulsed Field Jel Elektroforezi Yöntemi ile Genotiplendirilmesi Dr. Beril AKÇİMEN, a Dr. Toğrul NAĞIYEV, a Dr. Aygül TURAÇ BİÇER, a Dr. Erkan YULA, a Dr. Akgün YAMAN, a Dr. Fatih KÖKSAL a a Mikrobiyoloji AD, Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi, Adana Ge liş Ta ri hi/re ce i ved: Ka bul Ta ri hi/ac cep ted: Ya zış ma Ad re si/cor res pon den ce: Dr. Toğrul NAĞIYEV Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi, Mikrobiyoloji AD, Adana, TÜRKİYE/TURKEY tnagiyev@cu.edu.tr ÖZET Amaç: Me ti si li ne di renç li Staph ylo coc cus au re us (MRSA) has ta ne in fek si yo nu na yol açan en önem li pa to jen ler den bi ri si dir. Epi de mi yo lo jik ola rak iliş ki li olan MRSA suş la rı nın ge no tip - len me si, in fek si yo na yol açan pa to jen le rin kay na ğı nın, muh te mel ta şı yı cı la rı nın, ya yıl ma yol la rı - nın ve çev re sel fak tör le rin be lir len me si ve böy le ce has ta ne in fek si yon la rı nın ön len me si ve ya azal tıl ma sı açı sın dan önem li ya rar lar sağ la mak ta dır. Ge no ti pik iliş ki nin in ce len me sin de kul la nı - lan mo le kü ler yön tem ler ara sın da pul sed fi eld jel elek tro fo re zi (PFGE) al tın stan dart ola rak ka bul edil mek te dir. Ça lış ma mız da, has ta ne in fek si yo nu et ke ni olan MRSA suş la rı nın ge no ti pik iliş ki si - nin PFGE yön te mi ile araş tı rıl ma sı amaç lan mış tır. Ge reç ve Yön tem ler: Ça lış ma da yıl - la rı ara sın da has ta ne mi zin fark lı kli nik le rin de has ta ne in fek si yo nu na yol açan 46 MRSA izo la tı nın ge no ti pik iliş ki si, ge no mik DNA nın SmaI en zi mi ile ke sil di ği PFGE yön te mi ile in ce len di. PFGE bant pro fil le ri Gel Com par II prog ra mı ile %80 ve üze ri ben zer lik gös te ren izo lat lar klo nal iliş ki - li ola rak de ğer len di ril di. Bul gu lar: Kırk al tı su şun 42 si nin ya kın iliş ki li ol du ğu ve ay nı ma jor A kü me si için de yer al dı ğı ve dört su şun ise iliş ki siz ol du ğu bu lun du. Re a ni mas yon kli ni ğin de izo le edi len 12 MRSA su şu nun ta ma mı nın A kü me si için de yer al dı ğı ve bun lar dan se ki zi nin %100 bant ben zer li ği gös ter di ği tes pit edil di. So nuç: PFGE ana li zi so nuç la rı na gö re üç yıl lık ça lış ma sü - re sin ce has ta ne or ta mı na tek bir MRSA ge no ti pi nin ha kim ol du ğu ve has ta ne in fek si yon la rı na yol aç tı ğı gö rül müş tür. Anah tar Ke li me ler: Me ti si li ne di renç li Staph ylo coc cus au re us; elek tro fo rez, puls or tam lı; çap raz en fek si yon ABS TRACT Ob jec ti ve: Met hi cil lin re sis tant Staph ylo coc cus au re us (MRSA) is one of the most impor tant pat ho gens ca u sing no so co mi al in fec ti ons. Ge noty ping epi de mi o lo gi cally re la ted MRSA stra - ins is useful in terms of de ter mi ning the so ur ces of in fec ti o us pat ho gens, po ten ti al car ri ers, ways of spre ad and en vi ro men tal fac tors and thus pre ven ting and dec re a sing no so co mi al in fec ti ons. Pul sed fi eld gel elec trop ho re sis (PFGE) is ac cep ted as the gold stan dard among the mo le cu lar met hods used for in ves ti ga ti on of ge noty pic re la ti on. In our study, we aimed to genotype MRSA ca u sing no so co - mi al in fec ti ons by pul sed fi eld gel elec trop ho re sis. Ma te ri al and Met hods: In the study, ge noty pic re la ti ons hip of 46 MRSA iso la tes that ca u sed no so co mi al in fec ti ons in dif fe rent cli nics of our hospi tal bet we en 2005 and 2007 we re eva lu a ted using PFGE met hod which ge no mic DNA cut by Sma1 enz yme. Iso la tes with PGFE band pro fi les re semb ling to each other 80% and abo ve with Gel Compar II prog ram we re ac cep ted as clo nally re la ted. Re sults: Forty two stra ins out of 46 we re fo und to be clo sely re la ted and took pla ce in the sa me ma jor A gro up while fo ur stra ins we re fo und to be un re la ted. All of 12 MRSA stra ins iso la ted from re a ni ma ti on cli nic we re fo und to ta ke pla ce in gro - up A and 100% resemblance was found in eight of them. Conc lu si on: A sing le MRSA ge noty pe was fo und to do mi na te and ca u se no so co mi al in fec ti ons in the thre e ye ar period ac cor ding to PFGE analy sis results. Key Words: Met hi cil lin-re sis tant Staph ylo coc cus au re us; elec trop ho re sis, pul sed-fi eld; cross infec ti on Cop yright 2010 by Tür ki ye Kli nik le ri Turkiye Klinikleri J Med Sci 2010;30(5): Turkiye Klinikleri J Med Sci 2010;30(5) 1581

2 Akçimen ve ark. e ti si li ne di renç li Staph ylo coc cus au re us (MRSA) bü tün dün ya da ol du ğu gi bi ülke miz de de has ta ne kö ken li in fek si yon - la ra ne den olan pa to jen ler ara sın da önem li bir yer tut mak ta dır. 1-4 Has ta ne in fek si yon la rı ge nel lik le çok lu ilaç di ren ci olan mik ro or ga niz ma lar la ge liş - me si, pa ha lı ve tok sik an ti bi yo tik le rin uzun sü re kul la nı mı nı ge rek tir me si, has ta ne de ya tış sü re si ni uzat ma sı, mor bi di te ve mor ta li te yi art tır ma sı gi bi se bep ler den do la yı üze rin de ti tiz lik le du rul ma sı gere ken bir so run dur. 1,5,6 Bu ne den le, in fek si yo na yol açan pa to je nin an ti bi yo tik di ren ci nin tes pit edil mesi nin ya nı sı ra, kay na ğı nın, re zer vu a rı nın, bu laş ma ve ya yıl ma yol la rı nın, ko nak ve çev re fak tör le ri nin in ce len me si, epi de mi yo lo jik ve ge no ti pik iliş ki le ri - nin be lir len me si has ta ne in fek si yon la rı nın ön len - me si ve ya azal tıl ma sın da önem li fay da lar sağ la ya cak tır. İzo lat la rın ge no tip dü ze yin de in ce - len me sin de po li me raz zin cir re ak si yo nu-res tric ti on frag ment length po li morp hism (PCR-RFLP), Spa tip le me si, ran dom amp li fi ca ti on of poly morp hic DNA (RAPD), mul ti-lo cus se qu en ce typing (MLST) ve Pul sed fi eld jel elek tro fo re zi (PFGE) gi bi çe şit li mo le kü ler yön tem ler kul la nıl mak ta dır. 2,3,7-10 Bun lar ara sın da PFGE tek rar la na bi lir lik, yo rum la na bi lir lik ve ay rım gü cü yö nün den en iyi olan yön tem dir ve bu ne den le de mo le kü ler ta nı da al tın stan dart olarak ka bul edil mek te dir. 3,7,8 Bu ça lış ma da, Çu ku ro va Üni ver si te si Tıp Fa kül te si Bal ca lı Has ta ne si n de ya - tan has ta la ra ait kli nik ör nek ler den izo le edi len MRSA izo lat la rı ara sın da ki ge no ti pik iliş ki nin PFGE yön te miy le araş tı rıl ma sı amaç lan mış tır. Tıbbi Mikrobiyoloji GE REÇ VE YÖN TEM LER Bu ça lış ma da yıl la rı ara sın da Çu ku ro va Üni ver si te si Tıp Fa kül te si Bal ca lı Has ta ne si nin fark lı kli nik le rin de izo le edi len, Vi tek 2 (Bi o Me ri - e ux, Dur ham, North Ca ro li na, USA) oto ma ti ze siste mi ve me ca-pcr ile MRSA ol du ğu doğ ru la nan ve has ta ne mi zin İnfek si yon Kon trol Ko mi te si n ce has ta ne in fek si yo nu et ke ni ol du ğu be lir le ne rek geno ti pik iliş ki le ri nin araş tı rıl ma sı için la bo ra tu va rı - mı za gön de ri len 46 izo lat kul la nıl dı. İzo lat lar dan 12 si (% 26) Re a ni mas yon üni te sin den el de edil di (Tab lo 1). Ça lış ma da kul la nı lan suş la rın her bi ri fark lı has ta la ra ait idi. Ör nek le rin top lan ma sı bittik ten son ra, ob jek tif so nuç alı na bil me si için izolat lar ge liş ta ri hi ne gö re de ğil de rast ge le se çi le rek ça lı şıl dı ve son ra dan izo lat sı ra sı na gö re nu ma ra - lan dı rıl dı (AY Sa1-46). Ça lış ma ya da hil edi len MRSA suş la rın dan Kana da stan dar di ze pro to ko lü ne uy gun ola rak el de edi len DNA, SmaI res trik si yon en zi mi ile ke sil di ve % 1.1 lik pul sed fi eld cer ti fi ed aga ro se (Bi o-rad, Her cu les, Ca li for ni a, USA) ile, CHEF DR II (Bi o- Rad La bo ra to ri es, Na za reth, Bel gi um) ci ha zın da, 0.5x TBE (44.5 mm Tris ma ba se, 44.5 mm Bo rik asit, 1 mm ED TA, ph= 8.4) süs pan si yo nu içe ri sin - de, baş lan gıç ve fi nal pul se sü re le ri 5.4 ve 34.9 sani ye, vol taj gra di en ti 6 V/cm, elek tro fo rez sü re si 20 sa at ol mak üze re, 14 o C de elek tro fo re ze ta bi tu tul - du. 11 Etid yum-bro mür so lüs yo nu (5 μg/ml) için de 10 da ki ka bo ya nan jel, Ko dak Gel Lo gic 1500 imaging sis te mi (Ko dak Com pany, 1392 x 1040 pi xel, NY, USA) ile gö rün tü len di (Şekil 1). El de edi len PFGE bant pro fil le ri nin, Gel Compar II ver si on 5.1 (App li ed Maths, Sint-Mar tens- La tem, Bel gi um) ya zı lım prog ra mı kul la nı la rak, Un we igh ted pa ir gro up met hod with mat he ma ti - cal ave ra ging (UPG MA) yön te mi ile den drog ra mı oluş tu rul du (Şekil 2). Suş lar ara sın da ki iliş ki bantla ra da ya lı Di ce ben zer lik kat sa yı sı na gö re, bant ve pro fil to le ran sı %1.5 alı na rak he sap lan dı 11,12 ve %80 bant ben zer li ği olan suş lar klo nal iliş ki li bir kü me ola rak de ğer len di ril di ve kü me ler bü yük harf (A, B, C ve s.) ile isim len di ril di. 13 BUL GU LAR Ça lış ma mız da PFGE ile ya pı lan in ce le me so nun da, 46 izo lat tan 42 si nin A kü me si ni oluş tur du ğu, dör dü nün ise bir bir le ri ile iliş ki siz fark lı klon la ra ait ol duk la rı (B, C, D, E) gö rül dü. A kü me si içinde ki izo lat la rın 23 sub ti pe (A1-23) da ğı lım gös ter - di ği ve en sık gö rü len sub ti pin 13 üye si olan A15 ol du ğu tes pit edil di. Yo ğun ba kım ser vis le rin den izo le edi len top lam 15 izo la tın ta ma mı nın A küme si için de yer al dı ğı göz len di (Tab lo 1, Şekil 2). Ay rı ca re a ni mas yon üni te sin de yılla rı ara sın da izo le edi len 12 MRSA su şun dan se ki - zi nin bron ko-al ve o lar la vaj sı vı sı, dör dü nün ise kan dan izo le edil di ği ve ta ma mı nın A kü me si 1582 Turkiye Klinikleri J Med Sci 2010;30(5)

3 Clinical Microbiology Akçimen et al TABLO 1: PFGE ile incelenen 46 MRSA izolatının dağılımı. İzolat adı İzolasyon tarihi Klinik Materyal PFGE YE göre tip AYSa Hematoloji Kan B1 AYSa Reanimasyon Kan A6 AYSa Cerrahi YB 1 Kan A12 AYSa Reanimasyon BAL 2 A15 AYSa Dahiliye YB Kan A13 AYSa Çocuk cerrahi Kan E1 AYSa Çocuk infeksiyon Kan A7 AYSa Reanimasyon Kan A15 AYSa Dahiliye YB Kan A15 AYSa Çocuk İnfeksiyon Kan A4 AYSa İntaniye Kan A21 AYSa İntaniye Kan A20 AYSa Cerrahi YB Kan A5 AYSa Yanık Kan D1 AYSa Nefroloji Asit mayi A22 AYSa Reanimasyon BAL A15 AYSa Yanık Kan A17 AYSa Dahiliye YB Kan A2 AYSa Acil gözlem Asit mayi A22 AYSa Beyin cerrahi YB BOS 3 A19 AYSa Gastroenteroloji Plevra mayi A23 AYSa Endokrin Mediasten mayi A15 AYSa Reanimasyon Kan A16 AYSa Reanimasyon BAL A15 AYSa Çocuk cerrahi Kan A1 AYSa Çocuk yenidoğan Kan C1 AYSa Reanimasyon BAL A15 AYSa Reanimasyon BAL A15 AYSa Reanimasyon BAL A15 AYSa Reanimasyon BAL A14 AYSa Çocuk onkoloji BAL A2 AYSa Reanimasyon BAL A15 AYSa Dahiliye YB Kan A18 AYSa Beyin cerrahi YB BOS A14 AYSa Ortopedi Kan A3 AYSa Dahiliye YB Kan A15 AYSa Ortopedi Kan A10 AYSa Nöroloji YB Kan A4 AYSa Nöroloji YB BOS A1 AYSa Çocuk YB Kan A8 AYSa Çocuk YB Kan A9 AYSa Çocuk cerrahi Kan A14 AYSa Çocuk cerrahi Kan A15 AYSa Çocuk YB Kan A11 AYSa Reanimasyon Kan A14 AYSa Cerrahi YB Kan A15 1 YB: Yoğun bakım servisiç 2 BAL: Bronko-alveolar lavaj sıvısı. 3 BOS: Beyin-omurilik sıvısı. Turkiye Klinikleri J Med Sci 2010;30(5) 1583

4 Akçimen ve ark. Tıbbi Mikrobiyoloji rı nın klo nal iliş ki si ni ve ma jor klo nu tes pit ama cı ile, ay rım gü cü yük sek, gü ve ni lir, tek rar la na bi lir ve ko lay yo rum la na bi lir olan PFGE yön te mi nin kul lanıl dı ğı çok sa yı da ki ça lış ma da fark lı so nuç lar el de edil miş tir. 2,3,9,10,14-16 ŞEKİL 1: MRSA izo lat la rı nın PFGE ile el de edi len jel gö rün tü sü. M har fi ile Lamb da Lad der PFG Mar ker (New Eng land Bi o labs, Ips wich, MA, ABD), ra - kam lar ile de izo lat nu ma ra la rı gös te ril miş tir. ŞEKİL 2: MRSA izolatlarının PFGE ile elde edilen dendrogramı. için de yer al dı ğı be lir len di. Bu izo lat lar dan se ki zi - nin PFGE ile % 100 bant pro fil ben zer li ği gös ter di - ği ve en bü yük sub tip olan A15 için de yer al dı ğı tes pit edil di. Re a ni mas yon ser vi sin de bron ko-al ve - o lar la vaj sı vı sın dan izo le edi len se kiz izo la tın (AY - Sa4,16,24,27-30,32) in ce len me sin de AY Sa30 (Sub ti pa14) ha riç di ğer le ri nin ay nı sub tip (A15) oldu ğu gö rül dü (Tab lo 1, Şekil 2). TAR TIŞ MA Dün ya nın bir çok ül ke sin de ol du ğu gi bi Tür ki ye de de has ta ne in fek si yon la rı na yol açan MRSA suş la - Co ok son ve ark. 11 Av ru pa ül ke sin de ki hasta ne ler den yıl la rı ara sın da izo le edi len 98 MRSA ile yap tık la rı ça lış ma so nu cun da PFGE yön te mi ile üç ve ya da ha az bant fark lı lı ğı gös te ren 34 tip tes pit et miş ve en sık gö rü len Tip 3 ü oluştu ran 24 izo la tın ye di fark lı ül ke den el de edil di ği - ni bil dir miş ler dir. 9 Murc han ve ark. da ye di fark lı ül ke de ki has ta ne ler den izo le edi len 36 MRSA suşu nun PFGE yön te mi ile üç kü me de top lan dı ğı nı, A ve B klon la rı nın ay nı an da bir kaç Av ru pa ülke sin de gö rül dü ğü nü bil dir miş ler dir. 3 İspan ya da bir has ta ne den yıl la rı ara sın da izo le edi len 375 MRSA su şu nun ge no ti pik iliş ki si ni mole kü ler yön tem ler le in ce le yen Pérez-Roth ve ark. ise PFGE yön te mi ile beş klon bul duk la rı nı, ça lış - ma ya baş la dık la rı ilk yıl da has ta ne or ta mı na Iberi a n ola rak ta nım la nan A klo nu nun ha kim ol du ğu nu (%97), an cak beş yıl bo yun ca ye ri ni EMR SA-16 ola rak ta nım la nan B klo nu na bı ra - ka rak pre va lan sı nın %1 e düş tü ğü nü ve son iki yıl - da ay nı has ta ne or ta mı na B klo nu nun ha kim ol du ğu nu (sı ra sı ile %74 ve %65) bil dir miş ler dir. 10 Fark lı Av ru pa ül ke le rin de ya pı lan bu ça lış ma la rın so nu cun da özel lik le bir ve ya iki ma jör MRSA klonu nun Av ru pa da yay gın ola rak has ta ne in fek si - yon la rı na ne den ol du ğu gö rül mek te dir. Co ok son ve ark. 9 ile Murc han ve ark.nın ça lış ma la rı na benzer, Pérez-Roth ve ark.nın ça lış ma sın dan ise fark - lı bir şekil de, bi zim has ta ne miz de üç yıl bo yun ca ma jor bir MRSA klo nu ha kim idi, an cak uy gu la - nan PFGE pro to kol le rin de ki fark lı lık lar se be biy le ha kim suş la rın bant pa tern le ri nin kar şı laş tı rıl ma - sı müm kün ol ma mış tır. Ma lez ya da iki has ta ne de izo le edi len 56 MRSA su şu nu PFGE ile in ce le yen No ra zah ve ark. bir has ta ne de ye di fark lı tip (A, B, C, D, E, F, G), di ğer has ta ne de ise iki tip (B ve C) bul duk la rı nı ve her iki has ta ne de de en yay gın gö rü len ti pin B oldu ğu nu bil dir miş ler dir (sı ra sı ile %46 ve %89). 14 Bir bi ri ne 800 km uzak lık ta iki has ta ne de or tak bir ti pin gö rül me si, has ta ne için de ve has ta ne ler ara sı 1584 Turkiye Klinikleri J Med Sci 2010;30(5)

5 Clinical Microbiology Akçimen et al ya yı lım ol du ğu nu ve suş la rın ge ne tik ola rak iliş ki - li ol du ğu nu gös ter mek te dir. Alp ve ark.nın Tür ki ye de yap tı ğı bir ça lış ma - da bir yıl lık dö nem de al tı fark lı böl ge de bu lu nan se - kiz üni ver si te has ta ne sin de izo le edi len 54 MRSA izo la tı PFGE yön te mi ve Spa tip le me ile in ce len miş, ça lış ma so nun da PFGE yön te mi ile 23 tip bu lun - muş tur. 2 Araş tır ma cı lar bu tip le rin ço ğu nun tek bant fark lı lı ğı gös ter di ği ni, böy le ce fark lı böl ge ler - de izo le edil me si ne rağ men tek bir pre do mi nant klo nun çok az de ği şik li ğe uğ ra ya rak bü tün ül ke de ya yıl dı ğı so nu cu na var dık la rı nı bil dir miş ler dir. Türki ye de ya pı lan baş ka bir ça lış ma da da, Oz top ve ark. Si vas Cum hu ri yet Üni ver si te si has ta ne sin de no zo ko mi yal in fek si yo na yol açan 43 MRSA izo la - tı nı PFGE ve rep-pcr yön tem le ri ile ge no ti pik olarak in ce le miş, PFGE ile bir ma jor tip ve 8 sub tip ta nım la mış lar dır. 15 Za ra ko lu ve ark. da Ha cet te pe Üni ver si te si Eriş kin Has ta ne sin de yıl la - rı ara sın da has ta ne en fek si yo nu et ke ni ola rak izo le edi len 109 MRSA izo la tı ile yap tık la rı ça lış ma so nun da, PFGE ile 13 fark lı klon bul duk la rı nı, ve izo lat la rın %80 inin A klo nu na ait ol du ğu nu bildir miş ler dir. 16 Suş lar ara sın da ki iliş ki nin PFGE yönte mi ile tes pit edil me sin de bü tün dün ya da ol du ğu gi bi ül ke miz de de be lir li bir stan dar di zas yo nun olma ma sın dan do la yı, bu ça lış ma la rın her üçün de ve bi zim ça lış ma da fark lı pro to kol ler uy gu lan mış tır. Bu se bep le, bu ma jor suş la rın ay nı bant pa ter ni ne sa hip olup ol ma dı ğı an la şı la ma mak ta dır. An cak, Tür ki ye de da ha ön ce ya pı lan bu üç ça lış ma nın ve bi zim ça lış ma mı zın so nuç la rı na gö re ül ke mi zin hasta ne le rin de bir ve ya bir kaç ma jor MRSA klo nu nun ya yıl dı ğı ve in fek si yon kon trol ön lem le ri nin bu klonun ve ya klon la rın ya yıl ma sı na yö ne lik alın ma sı ge rek ti ği an la şıl mak ta dır. Dur maz ve ark.nın Tür ki ye de ki beş üni ver si - te has ta ne sin de yap tık la rı ve bi zim de da hil ol du - ğu muz or tak bir ça lış ma so nu cun da, Tür ki ye de Gram(-) bak te ri le rin tip len di ril me sin de kul la nı la - bi lir hız lı bir PFGE pro to ko lü nün op ti mi zas yo nu ger çek leş ti ril miş tir. 17 An cak yu ka rı da da bah se dil - di ği gi bi, Tür ki ye de ki MRSA suş la rı nın tip len di - ril me si için or tak bir PFGE pro to ko lü he nüz ge liş ti ril me miş tir. 17 So nuç ola rak, ça lış ma mız da has ta ne kay nak lı MRSA suş la rı nın öne mi ni sür dür dük le ri, MRSA la - ra bağ lı has ta ne in fek si yon la rın dan ge nel lik le tek bir su şun so rum lu ol du ğu ve bu su şun za man için - de has ta ne de ki bü tün risk li bi rim le re ege men oldu ğu, özel lik le re a ni mas yon ser vi sin de ay nı su şun ağır lık lı ola rak bron ko-al ve o ler la vaj ör nek le rin - den izo le edil di ği, bu nun da MRSA için so lu num yol la rı in fek si yon la rı nın önem li bir lo ka li zas yon ala nı ol du ğu ve bu iliş ki nin ven ti la tör kul la nı mı ile olan muh te mel bir lik te li ği nin sor gu lan ma sı nı gerek li kıl dı ğı be lir len miş tir. Bu se bep le, re a ni mas - yon baş ta ol mak üze re has ta ne nin bü tün kli nik le rin de kul la nı lan in va ziv ens tru man lar ile per so ne lin A klo nu na ait MRSA suş la rı yö nün - den ta ra na rak kay nak tes pi ti ne gi dil me si nin, ay rı - ca bu ta ra ma la rın Tür ki ye ge ne li için or tak bir PFGE pro to ko lü ge liş ti ri le rek ger çek leş ti ril me si nin has ta ne in fek si yon la rı nı kon trol al tı na al mak, hasta ne de ve ri len hiz me tin ka li te si ni yük selt mek ve has ta ne in fek si yon la rı nın has ta, has ta ya kı nı ve kamu o yun da ya rat tı ğı olum suz iz le ni mi yok et mek adı na fay da lı ola ca ğı ka na a ti ne va rıl mış tır. 1. Kampf G, Kra mer A. Epi de mi o lo gic back gro - und of hand hygi e ne and eva lu a ti on of the most im por tant agents for scrubs and rubs. Clin Mic ro bi ol Rev 2004;17(4): Alp E, Kla as sen CH, Do ga nay M, Al to par lak U, Ay din K, En gin A, et al. MRSA ge noty pes in Tur key: per sis ten ce over 10 ye ars of a sing le clo ne of ST239. J In fect 2009;58(6): KAYNAKLAR 3. Murc han S, Ka uf mann ME, Dep la no A, de Ryck R, Stru e lens M, Zinn CE, et al. Har mo - ni za ti on of pul sed-fi eld gel elec trop ho re sis proto cols for epi de mi o lo gi cal typing of stra ins of met hi cil lin-re sis tant Staph ylo coc cus au re us: a sing le ap pro ach de ve lo ped by con sen sus in 10 Eu ro pe an la bo ra to ri es and its app li ca ti on for tra cing the spre ad of re la ted stra ins. J Clin Mic ro bi ol 2003;41(4): Van çe lik S, Öz den K, Öz kurt Z, Al to par lak Ü, Ak taş E, Sav cı AB. [Hos pi tal in fec ti ons in Ata - türk Uni versty Me di cal Fa culty Hos pi tals: results of ye ar 2005]. TAF Prev Med Bull 2006;5 (3): Jar vis WR. Se lec ted as pects of the so ci o e co - no mic im pact of no so co mi al in fec ti ons: mor bi - dity, mor ta lity, cost and pre ven ti on. In fect Con trol Hosp Epi de mi ol 1996;17(8): Turkiye Klinikleri J Med Sci 2010;30(5) 1585

6 Akçimen ve ark. 6. Plow man R, Gra ves N, Grif fin MA, Ro berts JA, Swan AV, Co ok son B, et al. The ra te and cost of hos pi tal-ac qu i red in fec ti ons oc cur ring in pati ents ad mit ted to se lec ted spe ci al ti es of a district ge ne ral hos pi tal in Eng land and the na ti o nal bur den im po sed. J Hosp In fect 2001;47(3): Strandén A, Fre i R, Wid mer AF. Mo le cu lar typing of met hi cil lin-re sis tant Staph ylo coc cus aure us: Can PCR rep la ce pul sed-fi eld gel elec trop ho re sis? J Clin Mic ro bi ol 2003;41(7): Se ner K, Sa raç li MA, Açi kel CH, Do ğan ci L. [Eva lu a ti on of thre e met hods for ge noty ping of no so co mi al met hi cil lin re sis tant Staph ylo coc - cus au re us iso la tes]. Mik ro bi yol Bul 2004;38 (4): Co ok son BD, Ro bin son DA, Monk AB, Murc han S, Dep la no A, de Ryck R, et al. Eva l- u a ti on of mo le cu lar typing met hods in cha rac - te ri zing a Eu ro pe an col lec ti on of epi de mic met hi cil lin-re sis tant Staph ylo coc cus au re us stra ins: the HAR MONY col lec ti on. J Clin Mic - ro bi ol 2007;45(6): Pérez-Roth E, Lo ren zo-díaz F, Ba tis ta N, Mo - re no A, Méndez-Al va rez S. Trac king met hi cil - lin-re sis tant Staph ylo coc cus au re us clo nes du ring a 5-ye ar pe ri od (1998 to 2002) in a Spa nish hos pi tal. J Clin Mic ro bi ol 2004;42(10): Mul vey MR, Chu i L, Is ma il J, Lo u i e L, Murphy C, Chang N, et al. De ve lop ment of a Ca na di - an stan dar di zed pro to col for subt yping met hi - cil lin-re sis tant Staph ylo coc cus au re us using pul sed-fi eld gel elec trop ho re sis. J Clin Mic ro - bi ol 2001;39(10): Se i fert H, Dol za ni L, Bres san R, van der Re ij - den T, van Stri jen B, Ste fa nik D, et al. Stan dar - di za ti on and in ter la bo ra tory rep ro du ci bi lity as sess ment of pul sed-fi eld gel elec trop ho re - sis-ge ne ra ted fin ger prints of Aci ne to bac ter ba - u man ni i. J Clin Mic ro bi ol 2005;43(9): Stru e lens MJ, Dep la no A, Go dard C, Ma es N, Ser ruys E. Epi de mi o lo gic typing and de li - ne a ti on of ge ne tic re la ted ness of met hi cil - lin-re sis tant Staph ylo coc cus au re us by mac ro res tric ti on analy sis of ge no mic DNA by using pul sed-fi eld gel elec trop ho re sis. J Clin Mic ro bi ol 1992;30(10): Tıbbi Mikrobiyoloji 14. No ra zah A, Li ew SM, Ka mel AG, Koh YT, Lim VK. DNA fin ger prin ting of met hi cil lin-re sis tant Staph ylo coc cus au re us by pul sed-fi eld gel elec trop ho re sis (PFGE): com pa ri son of stra - ins from 2 Ma lay si an hos pi tals. Sin ga po re Med J 2001;42(1): Oz top AY, Pi nar ba si H, Ko ca göz S, Ba ki ci MZ, Ba kir M. Mo le cu lar ge noty ping of met hi cil linre sis tant Staph ylo coc cus au re us stra ins in a te ac hing hos pi tal in Tur key. Mic rob Drug Resist 2004;10(2): Za ra ko lu P, Me tan G, Al tun B, Has çe lik G, Ünal S. An ti mic ro bi al sus cep ti bi lity, in du cib - le mac ro li de-lin co sa mi de-strep tog ra min B, and clo nal di ver sity pat terns of no so co mi - al met hi cil lin-re sis tant Staph ylo coc cus au re - us stra ins iso la ted in Ha cet te pe Uni ver sity adult hos pi tal. Turk J Med Sci 2009;39(5): Dur maz R, Ot lu B, Kok sal F, Ho sog lu S, Ozturk R, Er soy Y, et al. The op ti mi za ti on of a ra - pid pul sed-fi eld gel elec trop ho re sis pro to col for the typing of Aci ne to bac ter ba u man ni i, Esc he ric hi a co li and Kleb si el la spp. Jpn J In fect Dis 2009;62(5): Turkiye Klinikleri J Med Sci 2010;30(5)