Çocuklarda Safra Taşları: 30 Olgunun Geriye Dönük Değerlendirilmesi

Transkript

1 ORİJİNAL ARAŞTIRMA Çocuklarda Safra Taşları: 30 Olgunun Geriye Dönük Değerlendirilmesi Dr. Ayşegül CEBE, a Dr. Gülseren EVİRGEN ŞAHİN, a Dr. Ömer YILMAZ, b Dr. Erhun KASIRGA, a Dr. Beyhan Cengiz ÖZYURT c a Çocuk Gastroenteroloji Hepatoloji ve Beslenme BD, b Çocuk Cerrahisi AD, c Halk Sağlığı AD, Celal Bayar Üniversitesi Tıp Fakültesi, Manisa Ge liş Ta ri hi/re ce i ved: Ka bul Ta ri hi/ac cep ted: Ya zış ma Ad re si/cor res pon den ce: Dr. Ayşegül CEBE Celal Bayar Üniversitesi Tıp Fakültesi, Çocuk Gastroenteroloji Hepatoloji ve Beslenme BD, Manisa, TÜRKİYE/TURKEY aysegulcb@hotmail.com ÖZET Amaç: Bu ça lış ma da, ko le lit ya zis ta nı sı alan ço cuk la rın özel lik le ri nin or ta ya ko nul ma sı amaç lan - mış tır. Ge reç ve Yön tem ler: Ka sım 2006-Ocak 2010 ta rih le ri ara sın da kli ni ği miz de saf ra ta şı ta nı sı alan ve en az 6 ay iz le mi ya pıl mış olan 30 has ta alın dı. Ret ros pek tif ola rak semp tom, eş lik eden has ta lık, etiyo lo ji, komp li kas yon, uy gu la nan te da vi şek li açı sın dan bu has ta la rın dos ya la rı ta ran dı. Bul gu lar: Has ta - la rın 15 (%50) i kız çocuğu olup, or ta la ma yaş la rı 6.81 ± 5.23 yıl idi. İki has ta da he re di ter sfe ro si toz, 3 has ta da hi per li pi de mi, 2 has ta da obe si te, 4 has ta da pre ma tü ri te ve pa ren te ral bes len me, 1 has ta da akut lenfoblastik lösemi ne de niy le ke mo te ra pi öy kü sü, 2 has ta da ise ge çi ril miş ka rın cer ra hi si alt ta ya tan risk et me ni ola rak be lir le nir ken, 16 (%53.3) has ta da her han gi bir risk et me ni sap tan ma dı. Otuz ol gu nun izle min de 7 (%25.9) sine ko le sis tek to mi ya pıl dı. Ur so de ok si ko lik asit (UD KA) te da vi si alan 17 has ta nın 6 (%35) sın da taş bo yut la rı nın kü çül dü ğü, 3 (%17.5) ün de ta ma men kay bol du ğu ve 8 (%47.5) in de de ği - şik lik ol ma dı ğı göz len di. UD KA te da vi si nin so nuç la rı nı taş bo yut la rı na ve sa yı la rı na gö re de ğer len dir - di ği miz de; <5 mm nin al tın da tek li ta şı olan ve UD KA baş la nan 4 ço cu ğun 3 ün de taş bo yu tun da kü çül me, bi rin de ise ta ma men kay bol ma gö rül dü. Bu nun ak si ne >5 mm tek li ta şı olan lar da ve çok lu ta şı olan UD - KA baş la nan has ta lar da taş bo yut la rın da de ği şik lik ol ma yan lar ço ğun luk tay dı. Altı has ta ya ise te da vi baş lan ma dı. So nuç: Ça lış ma mız da iz le me alı nan has ta lar da gö rü len saf ra taş la rı ço ğun luk la idi o pa tik ve asemp to ma tik ti. Adö le san dö nem de kız lar da, in fant dö ne min de ise er kek ler de sık lık art mış ola rak saptan dı. Cer ra hi te da vi en di kas yo nu ol ma yan du rum lar da UD KA te da vi si nin özel lik le <5 mm nin al tın da tek li ta şı olan ço cuk lar da et ki li ol du ğu bu ça lış ma da gö rül dü. Ça lış ma mı zın so nuç la rı nın da ha bü yük has ta grup la rı nı içe ren ile ri ça lış ma lar la des tek len me si ge rek mek te dir. Anah tar Ke li me ler: Kolelityazis; ursodeoksikolik asit; safra taşları; çocuk ABS TRACT Ob jec ti ve: This study was to pre sent the cha rac te ris tics of chil dren with cho le lit hi a sis. Mate ri al and Met hods: Thirty pa ti ents, who had di ag no sis of cho le lit hi a sis bet we en No vem ber 2006-Ja nu - ary 2010 and has be en fol lo wed at le ast 6 months in our pe di at ric gas tro en te ro logy cli nic, was inc lu ded in the study. Pa ti ents re cords we re re vi e wed ret ros pec ti vely re gar ding symptoms, ac com pan ying di se - a ses, comp li ca ti ons, eti o logy, gi ven tre at ments. Re sults: Me an age of pa ti ents we re 6.81 ± 5.23 ye ars and 15 (50%) of whom we re girls. He re di tary sphe rocy to sis in 2 pa ti ents, hyper li pi de mi a in 3, obe sity in 2, pre ma tu rity and pa ren te ral nut ri ti on in 4, che mot he ro pathy for acu te lymphob las tic le u ke mi a in 1, and pre vi o us ab do mi nal sur gey in 2 pa ti ents we re iden ti fi ed as risk fac tors. In 16 (53.3%) of the pa ti ents no risk fac tors we re de tec ted. Seven (25.9%) of 30 pa ti ents had cho lecy stec tomy. In 17 pa ti ents who re ce - i ved ur so de oxy cho lic acid (UD CA) for the tre at ment, re duc ti on in sto ne si ze in 6 (35%) and comp le te re so lu ti on of the sto nes in 3 (17.5%) pa ti ents we re de tec ted, whe re as the re we re no chan ge in sto ne si - ze in 8 (47.5%) pa ti ents. When re sults of UD KA tre at ment, ba sed on sto ne si zes and co unts, was eva lu - a ted, the re we re dec re ment in sto ne si ze, in 3 of 4 chil dren, with sing le sto ne of < 5 mm and who has be en star ted on UD KA tre at ment, and the re was comp le te re so lu ti on of sto ne in one pa ti ent. Ho we ver in chil dren with sing le sto ne of >5 mm and with mul tip le sto nes, who ha ve be en star ted on UD KA tre - at ment, ones with no dif fe ren ce in sto ne si ze we re pre do mi nant. 6 pa ti ents ha ve not be en gi ven any tre - at ment. Conc lu si on: Gall sto nes in ma jo rity of chil dren inc lu ded in our study was idi o pat hic and asym pto ma tic. Fre qu ency of cho le lit hi a sis was fo und to be in cre a sed in boys and girls, du ring in fant peri od and ado les cent pe ri od, res pec ti vely. In ins tan ces whe re sur gi cal tre at ment has not be en app li cab le, UD KA tre at ment, es pe ci ally in chil dren with sing le sto ne of <5 mm, was ef fi ci ent. Our fin dings sho uld be sup por ted by stu di es with lar ger sca le. Key Words: Cholelithiasis; ursodeoxycholic acid; gallstones; child Cop yright 2011 by Tür ki ye Kli nik le ri Tur ki ye Kli nik le ri J Pediatr 2011;20(3): Turkiye Klinikleri J Pediatr 2011;20(3) 195

2 Ayşegül CEBE ve ark. ÇOCUKLARDA SAFRA TAŞLARI: 30 OLGUNUN GERİYE DÖNÜK DEĞERLENDİRİLMESİ af ra ke se si ve ko le dok ta şı son za man la ra ka - dar ço cuk lar da na dir gö rü lür ken, ul tra so nog - ra fi (USG) nin yay gın ola rak kul la nı ma gir me si ile ço cuk lar da da da ha sık gö rül me ye başlan mış tır. Saf ra ta şı epi de mi yo lo ji si ne ait bil gi le ri - miz da ha çok eriş kin yaş grup la rı na ait tir ve sık lı ğı Av ru pa da %10-15, Af ri ka ve As ya da %3-5 ci va - rın da bil di ril mek te dir. 1 Has ta la rın bir kıs mı bul gu - suz sey ret ti ğin den has ta lı ğın ger çek sık lı ğı nı be lir le mek zor dur. Ya pı lan sı nır lı sa yı da ça lış ma da ço cuk lar da ki sık lı ğı yıl lar geç tik çe art mış tır da bu sık lık %0.13 ile %0.5 ara sın da bil di ril - miş tir. 2,3 Ul tra so nog ra fik ve ri le rin ge ri ye dö nük değer len di ril di ği 2000 yı lın da ya pı lan bir ça lış ma da ise %1.9 gi bi da ha yük sek oran lar da sap tan mış tır. 4 Gü nü müz de ço cuk luk ça ğın da ki obe zi te de ar tış, pre ma tü re ba kı mın da yo ğun ba kım ko şul la rı nın iyi leş me si ve yo ğun ba kım hiz met le ri nin yay gın - laş ma sı ve total porenteral beslenme (TPN) kul la - nı mı nın art ma sı so nu cu saf ra ta şı gö rül me sık lı ğı gi de rek art mak ta dır. 4-6 Bir çok ça lış ma da ço cuk luk ça ğı saf ra taş la rı nın in fant dö ne mi ve er ken ade lö san dö nem de ol mak üze re iki ti pi gö rül müş tür. İnfan til dö nem de kız/er - kek ora nı eşit tir, adö le san dö nem de ise kız lar da da - ha sık tır. 7,8 Ço cuk luk dö ne mi saf ra taş la rı et iyo lo ji sin de he mo li tik has ta lık lar dan baş ka, obe zi te, pre ma tü - ri te, sep sis, TPN, kro nik ka ra ci ğer has ta lık la rı, enf la ma tu ar ba ğır sak has ta lık la rı, kı sa ba ğır sak sen dro mu, kis tik fib roz ve ilaç lar dan di ü re tik ve sef tri ak son kul la nım la rı gi bi risk et men le ri var dır. Eti yo lo ji de en bü yük gru bu oluş tu ran he mo li tik has ta lık la rın ora nı %20 yi geç mez ken, ço ğu ol gu - da bir risk et me ni sap ta na ma mak ta dır. 2,4,7 Gü nü müz de ço cuk luk ça ğın da ki obe zi te de ar - tış, pre ma tü re ba kı mın da yo ğun ba kım ko şul la rı - nın iyi leş me si ve yo ğun ba kım hiz met le ri nin yay gın laş ma sı ve TPN kul la nı mı nın art ma sı so nu - cu saf ra ta şı gö rül me sık lı ğı gi de rek art makta dır. 4-6 Ço cuk lar da saf ra taş la rı te da vi si ile il gi li bil gi - ler he nüz li te ra tür de ke sin lik ka zan ma mak la be ra - ber cer ra hi ve cer ra hi ol ma yan te da vi ola rak iki ye ay rıl mak ta dır. Cer ra hi te da vi de la pa ros ko pik yöntem al tın stan dart tır. 9 Cer ra hi ol ma yan yak la şım ise; saf ra ya ko les te rol sal gı sı nı azal ta rak saf ra nın ko les - te rol doy gun lu ğu nun düş me si ne ne den ursodeoksikolik asit (UDKA) kul la nı mı na da yan mak ta dır. 10 Bu ça lış ma da, bö lü mü müz de saf ra ke se si ta şı ne de niy le iz le nen has ta la rın yaş, cin si yet da ğı lım - la rı, eti yo lo jik et men le ri, kli nik özel lik le ri ve te da - vi ye ya nıt la rı nın be lir len me si amaç lan mış tır. GE REÇ VE YÖN TEM LER Ka sım 2006 ile Şubat-2010 ta rih le ri ara sın da Ce lal Ba yar Üni ver si te si Tıp Fa kül te si Has ta ne si Pe di at - rik Gas tro en te ro lo ji He pa to lo ji ve Bes len me Bö lü - mün de saf ra ta şı (ST) ta nı sı alan 30 has ta nın dos ya la rı ret ros pek tif ola rak ta ra na rak has ta lar semp tom, eş lik eden has ta lık, eti yo lo ji, komp li kas - yon, uy gu la nan te da vi şek li açı sın dan de ğer len di - ril miş tir. Ça lış ma ya alı nan has ta lar he mog ram, re ti kü lo sit, pe ri fe rik yay ma, aç lık kan li pid dü zey - le ri, to tal bi li ru bin dü zey le ri ve beden kit le in deksle ri (BKİ) ba kı lan has ta la rın ara sın dan se çil di. BKİ kg/m 2 for mü lü kul la nı la rak he sap lan dı. Türk çocuk la rı na gö re 2 stan dart de vi as yon sko ru (SDS) olan lar obezi te ta nı sı al dı. 11 LDL ko les te rol 130 mg/dl, to tal-ko les te rol 200 mg/dl, HDL-ko les te - rol <35 mg/dl ise dis li pi de mi ola rak ka bul edil di. Trig li se rid de ğe ri yaş ve cin si ye te gö re ya pı lan değer len dir me de 95 per sen ti lin üze rin de ise hi per - trig li se ri de mi olarak de ğer len di ril di. 12 He re - di ter sfe ro si toz lu has ta la rın se rum bi lu ri bin dü zey - le ri nor ma lin 3 ka tı nı aş ma yan yük sek lik te sap tan - dı. Tüm has ta la ra USG ya pıl dı. Saf ra ta şı için risk et me ni sap ta na ma yan has ta lar idi o pa tik ola rak ka - bul edil di. Has ta lar ya şa gö re dört (grup 1: 0-2 yaş, grup 2: 2-5 yaş, grup 3: 6-12 yaş, grup 4: yaş) gru ba ay rıl dı. Has ta lar ge ri ye dö nük ola rak ta nı anın da ve ya iz lem le rin de or ta ya çı kan komp li kas yon lar yö nün - den de de ğer len di ril di. Sağ üst kad ran ağ rı sı ve ateş yük sek li ği ve lö ko si toz ol ma sı ko le sis tit, ya nı sı ra tı kan ma sa rı lı ğı nın ol ma sı ko lan jit ola rak ta nım - lan dı. Akut pan kre a tit ta nı sı ağ rı, kus ma ve se rum ami laz ve li paz de ğer le ri nin nor ma lin üç ka tın dan faz la yük sel me si ile ko nul du. 196 Turkiye Klinikleri J Pediatr 2011;20(3)

3 ÇOCUKLARDA SAFRA TAŞLARI: 30 OLGUNUN GERİYE DÖNÜK DEĞERLENDİRİLMESİ Ayşegül CEBE ve ark. Has ta la rın dos ya la rı saf ra ta şı ko nul duk tan son ra ge ri ye dö nük ola rak te da vi açı sın dan de ğer - len di ril di ğin de, UD KA te da vi si (15-20 mg/kg) alanlar, cer ra hi te da vi uy gu la nan lar ve her han gi bir te da vi al ma dan ta kip edi len ler ola rak 3 gru ba ayrıl dı. Ta nı ta ri hin den iti ba ren 3 ay lık ara lar la ya pı - lan ul tra so nog ra fik kon trol le ri kay de dil di. İsta tis tik sel he sap la ma lar da SPSS 11.5 prog ra - mı kul la nıl dı. Grup lar ara sı oran la rın kar şı laş tı rıl - ma sın da ki-ka re tes ti kul la nıl dı. p< 0.05 de ğe ri is ta tis tik sel ola rak an lam lı ka bul edil di. BUL GU LAR Saf ra ta şı ta nı sı ile iz le nen has ta la rın er kek/kız ora - nı 15/15 idi. Ça lış ma ya alı nan ço cuk la rın or ta la ma yaş la rı 6.81 ± 5.23 yıl, or tan ca sı 6 yıl (min:1 aymaks:16 yaş) idi. Has ta la rın yaş grup la rı na ba kıl dı - ğın da in fant dö nem de ki ço cuk la rın yer al dı ğı grup 1 ve adö le san ço cuk la rın ye r al dı ğı grup 4 dı şın da - ki grup lar da er kek/kız oran la rı eşit ti. Adö le san dönem de ki saf ra ta şı ol gu la rı nın %87.5 i kız dı. İnfant dö ne min de ki ço cuk lar da ise er kek be bek ler de %87.5 ora nın da saf ra ta şı mev cut tu. Has ta la rın ya - şı bü yü dük çe semp tom var lı ğın da ar tış sap tan dı (p: 0.035) (Tab lo 1). Beş (%16.7) has ta nın ai le sin de saf ra ta şı öykü sü mev cut tu. Baş vu ru sı ra sın da has ta la rın 14 (%46.7) ün de te sa dü fen baş ka ne den ler le (id rar yo lu en fek si yo - nu, enü re zis, kro nik kons ti pas yon vb.) ya pı lan USG so nu cu saf ra ta şı sap tan dı. Her han gi bir yakın ma sı ol ma yan bu has ta lar asemp to ma tik ola rak de ğer len di ril di. Semp to ma tik olan 12 has ta ise ka - rın ağ rı sı (%94) ve kus ma (%37.5) ile baş vu ran ve bu ya kın ma la rı so nu cu çe ki len ul tra so nog ra fi de saf ra ta şı sap ta nan lar dı. Ay rı ca 1 has ta ta şa bağ lı TABLO 1: Yaş gruplarına göre hastaların özellikleri. Yaş Hasta Erkek/kız Ortalama Semptom gupları sayısı Yüzde oranı yaş var/yok (0-2 yaş) /1 1.0 ± 1.2 1/7 (3-5 yaş) /3 3.7 ± 0.7 4/3 (6-12yaş) /3 8.8 ± 2.1 4/3 (13-18 yaş) / ± 1.4 7/1 akut pan kre a ti tin ne den ol du ğu akut ba tın tab lo su ile; 3 has ta ise ko le sis tit bul gu la rı olan sağ üst kadra na lo ka li ze ağ rı, kus ma ve ateş yük sek li ği ile başvur du. Has ta lar saf ra ta şı olu şu mu için be lir len miş risk et men le ri ve be ra be rin de bu lu nan has ta lık açısın dan de ğer len di ril di ğin de 16 (%53.3) has tada bili nen her han gi bir et iyo lo jik açı dan risk fak tö rü bu lu na ma dı. Saf ra ta şı eti yo lo ji si açı sın dan risk etme ni bu lu nan lar Tab lo 2 de sı ra lan dı. Eş lik eden has ta lık lar ola rak da bir has ta da epilep si, 1 has ta da men tal re tar das yon te sa dü fi ola rak sap tan dı. Has ta lar taş bo yu tu, taş sa yı sı açı sın dan yaş grup la rı na gö re in ce len di ğin de, 0-2 yaş gru bun da ve ade lö san dö nem de sap ta nan saf ra taş la rı nın tek - li/çok lu ora nı 5/8 iken; di ğer yaş grup la rın da 3/3 ve 4/3 ola rak tes pit edil di. An cak tek li ve ya çok lu taş lar açı sın dan yaş grup la rı na gö re ba kıl dı ğın da is - ta tis tik sel an lam lı fark sap tan ma dı (p> 0.05) (Tab- lo 3). Has ta lar uy gu la nan te da vi ler açı sın dan de ğer - len di ril di ğin de; cer ra hi te da vi, UD KA te da vi si alan lar ve te da vi siz iz le nen ler ola rak 3 grup ta ince len di. La pa ros ko pik cer ra hi ile ko le sis tek to mi uy gu - la nan 7 (%23.3) has ta sı ra sıy la; komp li kas yon la (pan kre a tit, ko le sis tit) ge len 4 has ta, eti yo lo ji de hemo li tik has ta lı ğı olan 2 has ta ve iz lem sı ra sın da ta - şı ko le dok ka na lı na iler le yen 1 has ta idi. UD KA te da vi si baş la na rak iz le nen 17(%56.7) has ta nın 7 si kız, 10 u er kek ti ve yaş or ta la ma sı 6.1 ± 5.7 yıl idi. Bu has ta la rın 9 (%52.9) u asemp to - ma tik iken; 8 (%94) in de ka rın ağ rı sı en sık ya kın - may dı. UD KA te da vi si alan la rın sa de ce 2 sin de hi per li pi de mi, 3 ün de ise pre ma tü ri te ne de niy le TPN kul la nı mı mev cut tu. UD KA te da vi si nin sonuç la rı açı sın dan has ta lar de ğer len di ril di ğin de; orta la ma 6 ay UD KA te da vi si alan has ta la rın %35 (6 has ta) in de taş bo yut la rı nın kü çül dü ğü, %17 (3 has - ta) sin de ta ma men kay bol du ğu, %47 (8 has ta) sin - de ise taş bo yut la rın da de ği şik lik ol ma dı ğı sap tan dı. Her han gi bir te da vi baş lan ma dan iz le nen, aller jik re ak si yon ne de niy le te da vi si son la nan 2 has - Turkiye Klinikleri J Pediatr 2011;20(3) 197

4 Ayşegül CEBE ve ark. ÇOCUKLARDA SAFRA TAŞLARI: 30 OLGUNUN GERİYE DÖNÜK DEĞERLENDİRİLMESİ TABLO 2: Safra taşı risk etmenleri. Risk Etmeni Hasta sayısı Yüzde % Herediter Sferositoz Hiperlipidemi 3 10 Obezite Geçirilmiş karın cerrahisi ALL tedavisi TPN kullanımı ALL: Akut lenfoblastik lösemi, TPN: Total porenteral nutrisyon. TABLO 3: Taş boyutları ve sayılarının yaşlara göre dağılımı. Yaş Tekli taşı olan Çoklu taşı olan grupları hasta sayısı hasta sayısı <5 mm 6-10 mm >10 mm (0-2y) (3-5y) (6-12y) (13-18y) Toplam ta ve te da vi yi ka bul et me yen 1 has ta dâ hil ol mak üze re, 6 (%20) has ta mev cut tu. UD KA te da vi si baş la nan has ta lar, taş bo yut la - rı na gö re te da vi ye ya nıt la rı de ğer len di ril di ğin de; taş bo yu tu 5 mm nin al tın da olan tüm has ta lar da UD KA son ra sı taş bo yu tun da kü çül me ve kay bol ma sap tan dı. Taş bo yu tu 5 mm nin üze rin de olan lar da ise UD KA te da vi si son ra sı 7 has ta nın 3 ün de de ği - şim mev cut tu (Tab lo 4). Ta kip sı ra sın da sa de ce 1 has ta da komp li kas yon ola rak ta şın ko le dok ka na lı nı tı ka ma sı so nu cu kolan jit bul gu la rı nın ge liş ti ği sap tan dı. TAR TIŞ MA Son yıl lar da ço cuk luk ça ğın da gi de rek ar tan sık lık - ta kar şı mı za çık ma ya baş la yan saf ra taş la rı nın etiyo lo ji si ne bak tı ğı mız da en sık kar şı mı za çı kan idi o pa tik olan lar dır. 2,7,13 İdi o pa tik has ta lar için li te - ra tür de %23 ile %52 ara sın da de ği şen oran lar veril mek te dir. 2,7 Ça lış ma mız da bu oran %53.3 ola rak sap tan dı. Ay rı ca yaş grup la rı na gö re has ta lar et iyo - lo jik açı dan de ğer len di ril di ğin de idi o pa tik has ta sayı sı; grup 1 de %37.5 iken, adö le san has ta la rın bu lun du ğu grup 4 te %76.2 idi. Ça lış ma mız la pa ra - lel ola rak li te ra tür de de idi o pa tik has ta lar adö le san yaş gru bun da art tı ğı bil di ril mek te dir. 7,8,14 Öte yan dan adö le san yaş ta özel lik le de kız çocuk la rın da ös tro jen ve pro ges te ron dü zey le rin de ar tı şa ikin cil ola rak saf ra ke se si ko les te rol mik ta rı ve saf ra sta zı nın ar tı şı ne de niy le pu ber te de saf ra taşı na er kek ço cuk la rı na gö re da ha sık rast lan mak ta - dır. 5,6,9-17 Has ta la rı mız da kız çocuğu üs tün lü ğü adö le san yaş gru bu nun yer al dı ğı grup 4 te be lir gin (%87.5) ol ma sı ne de niy le idi o pa tik has ta sa yı sı nın bu grup ta yo ğun laş tı ğı dü şü nül dü. Saf ra taş la rı nın et iyo lo ji sin de ikin ci en sık bahse di len et ken he mo li tik has ta lık lar dır. He mo li tik has ta lı ğı olan ço cuk lar da saf ra ta şı gö rül me ora nı %8.9 ile %50 ara sın da de ği şen oran lar da bil di ril - mek te dir. 5,18,19 Ça lış ma mız da he mo li tik has ta lık la - rın et iyo lo ji de ki ora nı %7 ola rak sap tan dı. He re - di ter sfe ro si to zun saf ra ta şı et iyo lo ji sin de ki ye ri artmış erit ro sit he mo li zi si ne ikin cil ola rak olu şan hiper bi li ru bi ne mi ne de niy le dir. 2 Saf ra ta şı olu şu mu he mo li tik has ta lı ğı olan 10 ya şın dan bü yük ço cuklar da bu ya şın al tın da ki le re oran la çok da ha faz la TABLO 4: UDKA tedavisi başlanan hastaların taş boyutları izlemi. Toplam UDKA başlanan UDKA sonrası değişim UDKA sonrası taşta küçülme UDKA sonrası taşı tamamen hasta sayısı olmayan hasta sayısı olan hasta sayısı kaybolan hasta sayısı Çoklu Tekli <5 mm mm >10 mm UDKA: Ursodeoksikolik asit. 198 Turkiye Klinikleri J Pediatr 2011;20(3)

5 ÇOCUKLARDA SAFRA TAŞLARI: 30 OLGUNUN GERİYE DÖNÜK DEĞERLENDİRİLMESİ Ayşegül CEBE ve ark. gö rül mek te dir. 20 He re di ter sfe ro si toz ola rak 5 yı lı aş kın bir sü re dir iz le nen adö le san 2 has ta nın da lite ra tür le uyum lu ola rak se rum in di rekt bi lü ri bin dü zey le ri nor ma lin 2-3 ka tı yük sek sap tan dı. Ge çi ril miş ka rın ope ras yo nu son ra sı saf ra ta şı olu şum me ka niz ma sı en te ro he pa tik sir kü las yo nun bo zul ma sı na ikin cil ola rak ke se içi saf ra asit konsan tras yo nu nun düş me si ve staz oluş ma sı ile açıklan mak ta dır. 21 Ay rı ca Stra uss saf ra ağa cı çev re sin de ge çi ril miş ka rın cer ra hi si ve ya en fek si yo na ikin cil ola rak ya pı şık lık ve inf la mas yon so nu cu %40 hasta da saf ra ta şı ola bi le ce ğin den bah set miş tir. 22 İki (%7) has ta mız da Pru ne- Belly sen dro mu ve Hirsprung has ta lı ğı ne de niy le ge çi ril miş ka rın ope ras - yo nu öy kü sü et iyo lo jik risk fak tö rü ola rak mevcut tu. Çe şit li ma lig ni te ler ne de niy le iz le nen 6050 ço - cuk has ta da saf ra ta şı ora nı nı %0.42 ola rak bil di ril - miş ve saf ra taş la rı nın bu grup has ta lar da gö rül me ne de ni nin ise ke mo te ra pi ye se kon der ol du ğu ifa de edil miş tir. 23 Akut len fob las tik lö se mi öy kü sü olan 1(%3.5) has ta mız da ke mo te ra pi son ra sın da saf ra ta - şı sap tan dı. Obe zi te ve hi per li pi de mi özel lik le eriş kin ler - de et iyo lo ji de bü yük yer tut mak ta dır. Obe zi te adelo san dö nem de ve BKİ be lir gin yük sek olan kız ço cuk lar da saf ra ta şı in si dan sı nı önem li de re ce de art tır mak ta dır. 493 obez ço cu ğun yer al dı ğı bir çalış ma da 10 (%2) has ta da saf ra ta şı bu lun muş tur. Bu oran nor mal po pü las yo na gö re ol duk ça yük sek tir. 6 Ay nı şekil de se rum trig li se rid ve ko les te rol yük sekli ği de özel lik le eriş kin yaş gru bu na doğ ru sık lı ğı gide rek ar tan ko les te rol saf ra ta şı gö rü nü mü için pre dis po zan dır. Hem obe zi te de hem de hi per ko les - te ro le mi de taş olu şum me ka niz ma sı saf ra ke se sin - de ki ko les te rol mik ta rı nı ar tı şı ile iliş ki li dir. 24 Bi zim ça lış ma mız da da saf ra taş la rı et iyo lo ji sin de obezi te %10, hi per li pi de mi %6.7 ola rak sap tan dı. Pre ma tü ri te, TPN, gi bi ha ya tın ilk gün le rin de kar şı la şı lan so run lar ve uy gu la ma lar ne de niy le saf - ra taş la rı gö rül me ola sı lı ğı art mak ta dır. Pre ma tü ri - te be bek ler de bes len me den son ra saf ra asi di nin ye ter li mik tar da sa lı na ma ma sı ve en te ro he pa tik dola şı mın da ye ter li ol ma ma sı ne de niy le saf ra taş la rı gö rül me sık lı ğı ar tar. 25 Ço cuk lar da TPN kul la nı mı son ra sı özel lik le ilk 2-10 haf ta içe ri sin de ko les taz mey da na gel mek te, ba zı ya yın lar da ko les ta zın 10. gü nün de baş la dı ğı bil di ril mek te dir. 25 Ko les taz sonra sın da sı ra sıy la ön ce saf ra ça mu ru da ha son ra da saf ra taş la rı oluş mak ta dır. Bir çok ça lış ma da uzun sü ren TPN kul la nı mın dan bah set se de iki ça lış ma da 3 haf ta dan be ri TPN kul la nı mı olan lar da %6 saf ra ça mu ru göz len di ği 26,27 ve saf ra ça mu ru sap ta nan tüm has ta la rın iz le min de ça mu run saf ra ta şı na dönü şü mü nün %4.7 ile %10 ara sın da ol du ğu bil di ril - miş tir. 2,13,28,29 Saf ra ta şı ne de niy le ta ki be al dı ğı mız 4 has ta da hem pre ma tü ri te öy kü sü nün var lı ğı hem de en az 2 haf ta sü rey le TPN kul la nım öy kü le ri mev cut tu. Bu has ta la rın 4 ü de ilk 4 ay da saf ra ta şı ta nı sı alan has ta lar dı. Saf ra taş la rı ço cuk luk dö ne min de ge niş has ta grup la rın da %40-50 le re va ran oran lar da asemp to - ma tik ol du ğu nu bil di ren ya yın lar mev cut tur. 29 Çalış ma mız da bu oran %46.7 ola rak sap tan dı. Sempto ma tik olan lar da ise sağ üst kad ran da lo ka li ze ka - rın ağ rı sı da ha çok adö le san yaş gru bun da gö rül - mek te dir. Süt ço cu ğun da hu zur suz luk ve ya oyun ço cu ğun da lo ka li ze edi le me yen ka rın ağ rı sı şek lin - de de kar şı mı za çı ka bi lir. Bu nu ikin ci sık lık ta kus - ma iz le mek te dir. 30 Bi zim has ta la rı mız da da ka rın ağ rı sı %94 oran la, %37.5 oran la da kus ma mev cut - tu. Da ha kü çük yaş grup la rın da ise müp hem pe ri - umb li kal ka rın ağ rı sı şikâ ye ti (%57) sap tan dı. Li te ra tür de de 0-2 yaş gru bun da asemp to ma tik has - ta ora nı %81 ola rak ve ril miş tir. 30 Adö le san ya şa doğ ru iler le dik çe bi li er semp tom lar dan (ko lik ağ rı ve sa rı lık) has ta lar da da ha sık bah se dil mek te dir. 2 Ça lış ma mız da da li te ra tür le uyum lu ola rak 0-2 yaş gru bun da ki 8 ço cuk tan 7(%87.5) si asemp to matik ti. Bu nun dı şın da ki komp li kas yon la ge len has ta - la rı mız da ise 1 has ta akut pan kre a tit in ne den ol du - ğu akut ba tın la, 3 has ta ise sağ üst kad ran has sa si ye ti kus ma ve sa rı lık (ko lan jit) tab lo suy la baş vur du. Taş bo yut la rı ve sa yı la rı açı sın dan ba kıl dı ğın - da has ta la rı mız da tek li taş 17(%56) has ta da, çok lu taş 13 (%44) has ta da sap tan dı. Tür ki ye den ya pı lan bir ça lış ma da da ay nı tek li taş %40, çok lu taş %60 ora nın da bil di ril miş tir. 30 Turkiye Klinikleri J Pediatr 2011;20(3) 199

6 Ayşegül CEBE ve ark. ÇOCUKLARDA SAFRA TAŞLARI: 30 OLGUNUN GERİYE DÖNÜK DEĞERLENDİRİLMESİ Te da vi de kul la nı lan UD KA ve ke no de ok si ko - lik asit, saf ra ya ko les te rol sal gı sı nı azal ta rak saf ra - nın ko les te rol doy gun lu ğu nun düş me si ne ne den ol mak ta dır. 31 Bu na kar şın ol gu la rın bü yük ço ğun - lu ğun da saf ra ta şı nın eri me sin de et ki siz ol du ğu saptan mış ve çö zü nen saf ra taş la rı nın da %50 ora nın da tek rar la dı ğı gös te ril miş tir. 10 An cak bul gu ve ren has ta la rın bü yük ço ğun lu ğun da bul gu la rın kay bol - ma sı ve iz lem le rin de bul gu oluş tur ma ma sı an la - mın da olum lu et ki le ri var dır. 117 saf ra ta şı ol gu suy la ya pı lan ço cuk yaş gru bu bir ça lış ma da, UD KA ile sa de ce has ta la rın 7(%4.2) sin de ta şın kay bol du ğu ve bun lar dan iki sin de de ta şın tek rar - la dı ğı bil di ril miş tir. 13 Yi ne ay nı ça lış ma da bul gu ve - ren 69 has ta nın 45 (%65) in de be lir ti ler de dü zel me ol du ğu sap tan mış tır. 13 Bi zim ça lış ma mız da, or ta la - ma 6 ay bo yun ca UD KA te da vi si alan 17 has ta nın iz le min de 6 (%35) sın da taş bo yut la rı nın kü çül dü - ğü, 3 (%17) ün de ta ma men kay bol du ğu, 8 (%47) in de de ği şik lik ol ma dı ğı sap tan dı. Bi lin di ği gi bi 5 mm nin al tın da ki yü zen taş lar ve ya ko les te rol taş la rı 6-12 ay lık UD KA te da vi si sonra sın da %80-90 çö zü ne bil mek te dir. 32 UD KA baş la - dı ğı mız 6 has ta nın 3 ün de taş bo yut la rın da kü çül me, 1 in de kay bol ma mev cut tu. An cak is ta tis tik sel olarak an lam lı lık sap tan ma dı. Bu ne den le UD KA nın et kin li ği ni taş bo yut la rı na gö re de ğer len di ren da ha ge niş se ri le ri içe ren ça lış ma la ra ih ti yaç var dır. Saf ra ta şı na ait semp to ma to lo ji gös ter me yen ve ya tek rar la ma yan ol gu lar da ya kın kli nik ve ul t- ra so nog ra fik iz le min en uy gun se çim ol du ğu söyle ne bi lir. Saf ra taş la rı na bağ lı olu şan ko le sis tit, ko lan jit ve pan kre a tit gi bi komp li kas yon lar %10 ile %50 ara sın da bil di ril miş tir. 4,33 Ça lış ma mız da 5 (%16) has ta da ko le sis tit, ko lan jit ve pan kre a tit saptan dı. Has ta la rı mı zın hep si ne la pa ros ko pik ko le sis - tek to mi iş le mi uy gu lan dı. Tek rar la yan bi li yer bul gu la rı olan lar da ve komp li kas yon lu sey re den - ler de ko le sis tek to mi tek çö züm yo lu ol mak ta ve kı - sa has ta ne ya tış sü re si ve da ha dü şük ma li yet ne de niy le de gü nü müz de, la pa ros ko pik ko le sis tek - to mi ter cih edil mek te dir. 34 So nuç ola rak, iz le me alı nan has ta lar da gö rü len saf ra taş la rı ço ğun luk la idi o pa tik ve asemp to ma tik ola rak sap tan dı. Adö le san dö nem de kız lar da, in fant dö ne min de ise er kek ler de sık lık art mış ola rak saptan dı. Saf ra ta şı sap ta nan ço cuk lar da alt ta ya tan çeşit li has ta lık lar açı sın dan ir de len me si ve iz lem de ge li şe bi le cek komp li kas yon lar açı sın dan dik kat le ta kip edil me si uy gun ola cak tır. Cer ra hi te da vi endi kas yo nu ol ma yan du rum lar da UD KA te da vi si nin özel lik le <5 mm nin al tın da tek li ta şı olan ço cuk - lar da et ki li ola bi le ce ği bu ça lış ma da gö rül dü. Saf ra taş la rı nın te da vi si cer ra hi ol mak la bir lik te UD- KA nın et kin li ği açı sın dan ile ri ça lış ma la ra ih ti yaç var dır. 1. Krat zer W, Ma son RA, Käche le V. Pre va len ce of gall sto nes in so nog rap hic sur veys worl dwi - de. J Clin Ul tra so und 1999;27(1): Pa las ci a no G, Por tin ca sa P, Vin ci gu er ra V, Ve lar di A, Tar di S, Bal das sar re G, et al. Gallsto ne pre va len ce and gall blad der vo lu me in chil dren and ado les cents: an epi de mi o lo gi cal ul tra so nog rap hic sur vey and re la ti ons hip to body mass in dex. Am J Gas tro en te rol 1989; 84(11): Gil ger MA. Di se a ses of the gall blad der. In: Wylli e R, Hyams JS, eds. Pe di at ric Gas tro in - tes ti nal Di se a se. 2nd ed. Phi le delp hi a: WB So un ders Com pany; p Wes dorp I, Bos man D, de Gra aff A, Aron son D, van der Blij F, Ta mi ni a u J. Cli ni cal pre sen - ta ti ons and pre dis po sing fac tors of cho le lit hi - a sis and slud ge in chil dren. J Pe di atr Gas tro en te rol Nutr 2000;31(4): KAYNAKLAR 5. Bas hir RM, Lip man TO. He pa to bi li ary to xi city of to tal pa ren te ral nut ri ti on in adults. Gas tro - en te rol Clin North Am 1995;24(4): Ka ec he le V, Wa bitsch M, Thi e re D, Kess ler AL, Ha en le MM, Ma yer H, et al. Pre va len ce of gall blad der sto ne di se a se in obe se chil dren and ado les cents: inf lu en ce of the deg re e of obe sity, sex, and pu ber tal de ve lop ment. J Pedi atr Gas tro en te rol Nutr 2006;42(1): Hol comb GW. Cho le lit hi a sis in in fants, children and ado les cents. Pe di atr Rev 1991; 11(9): Re if S, Slo ven DG, Le bent hal E. Gall sto nes in chil dren. Cha rac te ri za ti on by age, eti o logy, and out co me. Am J Dis Child 1991;145(1): Kim PC, Wes son D, Su pe ri na R, Fil ler R. Lapa ros co pic cho lecy stec tomy ver sus open cho - lecy stec tomy in chil dren: which is bet ter? J Pe di atr Surg 1995;30(7): Ike ga mi T, Mat su za ki Y. Ur so de oxy cho lic acid: Mec ha nism of ac ti on and no vel cli ni cal app li ca ti ons. He pa tol Res 2008;38(2): Ney zi O, Gü nöz H, Fur man A, Bun dak R, Gök - çay G, Da ren de li ler F, et al. [We ight, he ight, he ad cir cum fe ren ce and body mass in dex re f- e ren ces for Tur kish chil dren]. Tur kish Pe di at - ric Jo ur nal 2008;51(1): Na ti o nal Cho les te rol Edu ca ti on Prog ram (NCEP): high lights of the re port of the Ex pert Pa nel on Blo od Cho les te rol Le vels in Chil dren and Ado les cents. Pe di at rics 1992;89(3): Del la Cor te C, Falc het ti D, Neb bi a G, Ca la co - ci M, Pas to re M, Fran ca vil la R, et al. Ma na - ge ment of cho le lit hi a sis in Ita li an chil dren: a na ti o nal mul ti cen ter study. World J Gas tro en - te rol 2008;14(9): Turkiye Klinikleri J Pediatr 2011;20(3)

7 ÇOCUKLARDA SAFRA TAŞLARI: 30 OLGUNUN GERİYE DÖNÜK DEĞERLENDİRİLMESİ Ayşegül CEBE ve ark. 14. Ba i ley PV, Con nors RH, Tracy TF Jr, So te lo- Avi la C, Le wis JE, We ber TR. Chan ging spectrum of cho le lit hi a sis and cho lecy sti tis in in fants and chil dren. Am J Surg 1989;158(6): Holz bach RT, Busch N. Nuc le a ti on and growth of cho les te rol crystals. Ki ne tic de ter mi nants in su per sa tu ra ted na ti ve bi le. Gas tro en te rol Clin North Am 1991;20(1): Webb DK, Darby JS, Dunn DT, Terry SI, Serje ant GR. Gall sto nes in Ja ma i can chil dren with ho mozy go us sick le cell di se a se. Arch Dis Child 1989;64(5): Currò G, Me o A, Ip po li to D, Pu si ol A, Cu ci not - ta E. Asym pto ma tic cho le lit hi a sis in chil dren with sick le cell di se a se: early or de la yed cho - lecy stec tomy? Ann Surg 2007;245(1): Pu ni a RP, Garg S, Bisht B, Da lal U, Mo han H. Cli ni co-pat ho lo gi cal spec trum of gall blad der di se a se in chil dren. Ac ta Pa e di atr 2010; 99(10): Po korny WJ, Sa le em M, O'Gor man RB, McGill CW, Har berg FJ. Cho le lit hi a sis and cho lecy - sti tis in child ho od. Am J Surg 1984;148(6): Borg na-pig nat ti C, De Ste fa no P, Paj no D, To - ma si G, Gat ti C. Cho le lit hi a sis in chil dren with tha las se mi a ma jor: an ul tra so nog rap hic study. J Pe di atr 1981;99(2): We is berg HF. Pat ho ge ne sis of gall sto nes. Ann Clin Lab Sci 1984;14(4): Stra uss RG. Cho le lit hi a sis in child ho od. Am. J Dis Child 1969;117(6): Mah mo ud H, Schell M, Pu i CH. Cho le lit hi a sis af ter tre at ment for child ho od can cer. Can cer 1991;67(5): Cu e vas A, Mi qu el JF, Re yes MS, Zan lun go S, Ner vi F. Di et as a risk fac tor for cho les te rol gall sto ne di se a se. J Am Coll Nutr 2004;23(3): Bar ba ra L, Laz za ri R, Ro da A, Al di ni R, Fes ti D, Sa ma C, et al. Se rum bi le acids in newborns and chil dren. Pe di atr Res 1980;14(11): An ge li co M, Del la Gu ar di a P. Re vi ew ar tic le: he pa to bi li ary comp li ca ti ons as so ci a ted with to - tal pa ren te ral nut ri ti on. Ali ment Phar ma col Ther 2000;14(Suppl 2): Mes sing B, Bo nes C, Kuns tlin ger F, Ber ni er JJ. Do es to tal pa ren tal nut ri ti on in du ce gallblad der slud ge for ma ti on and lit hi a sis? Gastro en te ro logy 1983;84(5 Pt 1): Her zog D. Bo uc hard G. High ra te of comp li - ca ted idi yo pat hic gall sto ne di se a se in pe di at - ric pa ti ents of a North Ame ri can ter ti ary ca re cen ter. World J Gas tro en te rol 2008;14(10): Re if S, Slo ven DG, Le bent hal E. Gall sto nes in chil dren. Cha rac te ri za ti on by age, eti o logy, and out co me. Am J Dis Child 1992;146(1): Fa ki rul la hog lu F, Din ler G, Ka lay cı AG. [Gallsto nes in child ho od: Ret ros pec ti ve analy sis of 60 ca ses]. Turk Arch Ped 2010;45(2): Jac qu e min E, Her mans D, Mya ra A, Ha bes D, Deb ray D, Hadc ho u el M, et al. Ur so de oxy - cho lic acid the rapy in pe di at ric pa ti ents with prog res si ve fa mi li a i in tra he pa tic cho les ta sis. He pa to logy 1997;25(3): Pe re i ra SP, Vey sey MJ, Ken nedy C, Hus sa i - ni SH, Murphy GM, Dow ling RH.Gall sto ne dis so lu ti on with oral bi le acid the rapy. Im por - tan ce of pret re at ment CT scan ning and re a - sons for non res pon se. Dig Dis Sci 1997; 42(8): Bo gu e CO, Murphy AJ, Gers tle JT, Mo i ned din R, Da ne man A. Risk fac tors, comp li ca ti ons, and out co mes of gall sto nes in chil dren: a sing le-cen ter re vi ew. J Pe di atr Gas tro en te rol Nutr 2010;50(3): Sig man HH, La ber ge JM, Cro i to ru D, Hong A, Sig man K, Ngu yen LT, et al. La pa ros co pic cho lecy stec tomy: a tre at ment op ti on for gallblad der di se a se in chil dren. J Pe di atr Surg 1991;26(10): Turkiye Klinikleri J Pediatr 2011;20(3) 201