Yoğun Bakım Hemşireliği Dergisi

Transkript

1 ISSN: Yoğun Bakım Hemşireliği Dergisi TÜRK YOĞUN BAKIM HEMŞİRELERİ DERNEĞİ YAYIN ORGANI (JOURNAL OF THE TURKISH SOCIETY OF CRITICAL CARE NURSE) Yoğun Bakım Hemşireliği Dergisi Index Copernicus da ve Türkiye Atıf Dizini'nde indekslenmektedir / Indexed in Index Copernicus and Turkiye Citation Index YIL (YEAR) 20 CİLT (VOLUME) 20 SAYI (NUMBER) 1 HAZİRAN (JUNE) 2016

2 YOĞUN BAKIM HEMŞİRELİĞİ DERGİSİ TÜRK YOĞUN BAKIM HEMŞİRELERİ DERNEĞİ YAYIN ORGANI JOURNAL OF THE CRITICAL CARE NURSES SOCIETY ALTI AYDA BİR YAYINLANIR / ISSUED TWO TIMES A YEAR Cilt 20, Sayı 1, Haziran 2016 Sayı Editörü (Issue Editor) Nermin Olgun, Prof. Dr. Hasan Kalyoncu Üniversitesi Sağlık Bilimleri Yüksekokulu, Gaziantep ISSN Yoğun Bakım Hemşireliği Dergisi Türk Yoğun Bakım Hemşireleri Derneği Adına Sahibi (Owner on behalf of the Critical Care Nurses Society) Yasemin Akbal Ergün Yazı İşleri Müdürü (Publishing Manager) Berin İnal Tunalı Web Yönetim Yeri Adresi (Corresponding Address) İnönü Cad. Işık Apt. No.53 Kat.4 Gümüşsuyu/İstanbul Tel: e-posta: yogunbakimhemsireligi@gmail.com web: Yayın Türü: Süreli Yayın Yayına Hazırlandığı Yer (Subediting Service) Ortadoğu Reklam Tanıtım Yayıncılık Turizm Eğitim İnşaat Sanayi ve Ticaret A.Ş. Yönetim Yeri: Türkocağı Cad. No: Balgat/Ankara/Türkiye Tel : Faks : e-posta : info@turkiyeklinikleri.com web : Online Yayın Tarihi: Bilimsel Danışma Kurulu (Scientific Review Board) Özlem Akman, Yrd. Doç. Dr. İstanbul Sabahattin Zaim Üniversitesi Sağlık Bilimleri Fakültesi, İstanbul Özgür Alparslan, Doç. Dr. Gaziosmanpaşa Üniversitesi Sağlık Bilimleri Fakültesi, Tokat Serap Balcı, Yard. Doç. Dr. İstanbul Üniversitesi Florence Nightingale Hemşirelik Fakültesi, İstanbul Dilek Beytut, Yrd. Doç. Dr. İzmir Üniversitesi Sağlık Bilimleri Fakültesi Hemşirelik Bölümü, İzmir Sakine Boyraz, Prof. Dr. Adnan Menderes Üniversitesi Hemşirelik Fakültesi, Aydın Gülçin Bozkurt, Doç. Dr. İstanbul Üniversitesi Sağlık Bilimleri Fakültesi, İstanbul Sevim Çelik, Prof. Dr. Bülent Ecevit Üniversitesi Zonguldak Sağlık Yüksekokulu, Zonguldak Esin Çetinkaya Uslusoy, Dr. Süleyman Demirel Üniversitesi Sağlık Bilimleri Fakültesi, Isparta Fatma Demir Korkmaz, Prof. Dr. Ege Üniversitesi Hemşirelik Fakültesi, İzmir Asiye Durmaz Akyol, Prof. Dr. Ege Üniversitesi Hemşirelik Fakültesi, İzmir Nuray Enç, Prof. Dr. İstanbul Üniversitesi Florence Nightingale Hemşirelik Fakültesi, İstanbul Yasemin Ergün, Yard. Doç. Dr. Marmara Üniversitesi Sağlık Bilimleri Fakültesi, İstanbul Özgül Erol, Doç. Dr. Trakya Üniversitesi Sağlık Bilimleri Fakültesi, Edirne Fatma Eti Aslan, Prof. Dr. Acıbadem Üniversitesi Sağlık Bilimleri Fakültesi, İstanbul Asiye Gül, Doç. Dr. Sağlık Bilimleri Üniversitesi, Hemşirelik Fakültesi, İstanbul Ayfer Karadakovan, Prof. Dr. Ege Üniversitesi Hemşirelik Fakültesi, İzmir Neslihan Keser Özcan, Doç. Dr. İstanbul Üniversitesi Sağlık Bilimleri Fakültesi, İstanbul Gülbahar Keskin, Yrd. Doç. Dr. Haliç Üniversitesi Sağlık Bilimleri Yüksekokulu, İstanbul Emine Kol, Yrd. Doç. Dr. Akdeniz Üniversitesi Hemşirelik Fakültesi, Antalya Meral Madenoğlu Kıvanç, Yrd. Doç. Dr. İstanbul Üniversitesi Sağlık Bilimleri Fakültesi, İstanbul Mukadder Mollaoğlu, Prof. Dr. Cumhuriyet Üniversitesi Sağlık Bilimleri Fakültesi, Sivas Nermin Olgun, Prof. Dr. Hasan Kalyoncu Ümiversitesi, Sağlık Bilimleri Yüksekokulu, Gaziantep Besey Ören, Yard. Doç. Dr. Sağlık Bilimleri Üniversitesi Sağlık Bilimleri Fakültesi, İstanbul Nadiye Özer, Doç. Dr. Atatürk Üniversitesi Sağlık Bilimleri Fakültesi, Erzurum Aklime Sarıkaya, Yrd. Doç. Dr. İstanbul Sabahattin Zaim Üniversitesi, Sağlık Bilimleri Fakültesi, İstanbul Duygu Sönmez Düzkaya, Dr. İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi Hemşirelik Hizmetleri Müdürlüğü- İstanbul Hatice Tel Aydın, Prof. Dr. Cumhuriyet Üniversitesi Sağlık Bilimleri Fakültesi, Sivas Banu Terzi, Yard. Doç. Dr. Amasya Üniversitesi Sağlık Bilimleri Fakültesi, Amasya Emine Türkmen, Yrd. Doç. Dr. Koç Üniversitesi Hemşirelik Fakültesi, İstanbul Esra Uğur, Yard. Doç. Dr. Acıbadem Üniversitesi Sağlık Bilimleri Fakültesi, İstanbul Gülzade Uysal, Yard. Doç. Dr. Okan Üniversitesi Sağlık Bilimleri Fakültesi, İstanbul Hayat Yalın, Yrd. Doç. Dr. Bahçeşehir Üniversitesi Sağlık Bilimleri Fakültesi Hemşirelik Bölümü Saadet Yazıcı, Doç. Dr. Sağlık Bilimleri Üniversitesi Sağlık Bilimleri Fakültesi, İstanbul Hicran Yıldız, Doç. Dr. Uludağ Üniversitesi Sağlık Yüksekokulu Birsen Yürügen, Prof. Dr. Okan Üniversitesi Sağlık Bilimleri Fakültesi, İstanbul Neriman Zengin, Doç. Dr. İstanbul Üniversitesi Sağlık Bilimleri Fakültesi- İstanbul

3 İÇİNDEKİLER Sayı Editöründen...iv Yazarlara Bilgi...v DERLEME Yoğun Bakım Hastalarında Ağrı Yönetimi Pain Management in Intensive Care Patients Sevim ÇELİK...1 Yoğun Bakımda Uykusuzluk Insomnia in Intensive Care Hayat YALIN...9 Oligüri - Anüri Oliguria - Anuria Neriman ZENGİN...16 Yoğun Bakımda Ödem ve Dehidratasyon Edema and Dehydration in Intensive Care Havva SERT, Nermin OLGUN...24 Yoğun Bakım Hastalarında Konstipasyon ve Diyare Constipation and Diarrhea in Intensive Care Patients Besey ÖREN...37 Bulantı ve Kusma Nausea and Vomiting Dilek AYGİN...44 Yoğun Bakımda Hipoglisemi ve Hiperglisemi Hypoglycemia and Hyperglycemia at Intensive Care Selda ÇELİK, Nermin OLGUN...57 OLGU SUNUMU Yoğun Bakım Ünitelerinde Anksiyeteye Yönelik Hemşirelik Bakımı Nursing Care on Anxiety in Intensive Care Units: Case Report Gizem ŞAHİN, Sevim BUZLU...65

4 Değerli Meslektaşlarım, Türkiye Yoğun Bakım Hemşireliği Dergisinin Yoğun Bakımda Semptom Yönetimi Özel Sayısı'nda sizlere merhaba diyoruz. Yoğun bakım hastalarında semptom yönetimi hastanın fiziksel ve psikolojik semptomlarının giderilmesinde önem taşımaktadır. Çünkü çoğu zaman hastalık tanısı önemini yitirir ve semptomların yönetimiyle bakım sürdürülür. Yoğun bakımda hastanın iyileşme sürecini etkileyen semptomların yönetiminde hemşirelerin önemli sorumlulukları vardır. Bu sayıda yoğun bakımda en sık rastlanan semptomların yönetiminin farklı boyutlarıyla ele alınması sağlanmıştır. Tüm yazarlara, bu derginin hazırlanmasında emeği geçen yayınevi çalışanlarına çok teşekkür ederim, en içten sevgilerimi sunarım. Prof. Dr. Nermin OLGUN

5 YAZARLARA BİLGİ KO NU VE YA ZI LA RIN DE ĞER LEN Dİ RİL ME Sİ Yo ğun Ba kım Hem şi re li ği Der gi si, Türk Yo ğun Ba kım Hem şi re le ri Der ne ği nin ya yın or ga nı dır. Yıl da iki sa yı yayın la nır. Ya zı di li Türk çe dir. Ül ke dı şın dan gön de ri len İngi - liz ce ya zı lar ya yın la na bi lir. Der gi, kli nik ve de ney sel araş tır ma ma ka le le ri ni, ol gu sunum la rı nı, ki şi sel kli nik ve tek nik de ne yim le ri içe ren kat kı - la rı, ça lış ma ön so nuç la rı nı içe ren kı sa bil di ri le ri, ya yın ta nı tım la rı nı, yer li ve ya ban cı ma ka le özet le ri ni (izin li), çevi ri le ri (izin li), uz man lık tez le ri nin özet ve so nuç bö lüm le - ri ni, kon fe rans, kon gre ve top lan tı lar da su nul muş, an cak ta ma mı ya yın lan ma mış bil di ri le ri, edi tö re mek tup la rı ve bilim sel top lan tı du yu ru la rı nı ya yın lar. Her han gi bir ya zı nın ya yın lan ma sı, der gi ve Türk Yo ğun Ba - kım Hem şi re le ri Der ne ği nin bu ya zı nın gö rüş le ri ne ka tıl dı - ğı an la mı na gel mez. Ben zer şekil de, her tür ti ca ri ürün ve ya hiz met ta nı tım ve rek la mın der gi de ya yın lan ma sı, bu ürün ve ya hiz met le rin des tek len di ği ni gös ter mez. Ya zı la rın bi lim sel so rum lu lu ğu ya zar(lar)a ait tir. COP YRIGHT VE YA ZI LA RIN TES Lİ Mİ Bir ya zı nın der gi de ya yın la na bil me si için da ha ön ce baş ka bir yer de ya yın lan ma mış ol ma sı ge re kir. Gön de ri len ya zı da - ha ön ce söz lü ola rak su nul muş ise, bu du rum, su nul du ğu yer ve ta ri hiy le bir lik te ya zı nın baş lık say fa sın da be lir til me li dir. Der gi ya zım ku ral la rı na uy gun ola rak ha zır lan mış ma ka le - ler, tüm ya zar lar ta ra fın dan im za lan mış, aşa ğı da ör ne ği veri len üst ya zı ile bir lik te der gi nin ya zış ma ad re si ne ulaş tı rıl ma lı dır. Üst ya zı ör ne ği aşa ğı da ve ril miş tir: Aşa ğı da im za sı olan ya zar/ya zar lar... baş lık lı ma ka - le nin ve il gi li şekil le rin tüm te lif hak la rı nı ma ka le nin der gi - ye gön de ril me sin den iti ba ren Yo ğun Ba kım Hem şi re li ği Der gi si ne dev re der/dev re der ler. Ma ka le nin or ji nal ol du ğu - nu, baş vu ru anın da baş ka bir der gi ta ra fın dan de ğer len di ril - me du ru mun da ol ma dı ğı nı ve da ha ön ce ya yın lan ma dı ğı nı, Yo ğun Ba kım Hem şi re li ği Der gi si n de ya yın lan dı ğı an dan iti ba ren Yo ğun Ba kım Hem şi re li ği Der gi si n den izin al mak - sı zın ça lış ma yı baş ka bir dil de ya da yer de ya yın la ma ya - cak la rı nı ga ran ti eder/eder ler. Ma ka le nin son şek li ya zar/tüm ya zar lar ta ra fın dan okun muş ve onay lan mış tır. Ya yın la nan ya zı ve re sim ler der gi nin ma lı olur. Der gi den alın tı yap mak ya da der gi de ya yın lan mış her han gi bir malze me yi kul lan mak is te yen tıb bi der gi le rin ve ki tap la rın yazı lı izin al ma sı ve der gi yi kay nak ola rak be lirt me si ge re kir. YA ZI LA RIN DE ĞER LEN Dİ RİL ME SÜ RE Cİ Gön de ri len ya zı der gi ye ulaş tık tan son ra, ma ka le ha zır la nış şek li açı sın dan bir ön in ce le me ye alı nır. Ya zı tes lim ko şul - la rı nın ye ter siz bu lun ma sı ha lin de, ya zı nın Da nış ma Ku ru - lu in ce le me si ne su nul ma dan ön ce ya zar(lar) dan ba zı dü zelt me le rin ya pıl ma sı is te nir. Şekil açı sın dan uy gun bulu nan ma ka le ler ha kem de ğer len dir me si ne su nu lur. Ha kem - le rin de ğer len dir me so nu cu ya za ra gön de ri lir. Ka bul edi len ya zı la rın diz gi aşa ma sın da, ya zı lar edi tör yel dü zelt me ye ta - bi tu tu lur. Edi tör ler ya zı bi çi min de de ği şik lik ler yap mak, yaza rın dan izin ala rak kı salt ma yap mak yet ki si ne sa hip tir. Ya zı lar, ya yın lan ma dan ön ce der gi de gö rü nür ha liy le ya za - ra ya da so rum lu ya za ra gön de ri lir ve ona yı alı nır. YA ZI LA RIN HA ZIR LAN MA SI Ya zı la rın Türk Dil Ku ru mu nun ya zım kı la vu zu na uy gun ola rak ha zır lan ma sı, di li mi ze yer leş miş ya ban cı te rim le rin Türk çe ya zım ku ral la rı na gö re kul la nıl ma sı ge re kir. Ya zı lar stan dart A4 be yaz ka ğı da iki sa tır ara lık lı ola rak yazıl mış şekil de iki ör nek ha lin de ve bil gi sa yar dis ke tiy le (PC- Win dows ya da MAC) bir lik te tes lim edil me li dir. Gra fik, fo toğ raf ve şekil ler de iki ör nek ol ma lı dır. Say fa ke nar la rın - da 2.5 cm boş luk bı ra kıl ma lı ve her bir say fa baş lık say fa - sınd an iti ba ren nu ma ra lan dı rıl ma lı dır. Baş lık say fa sı dı şın da, met nin ba sı lı ol du ğu say fa lar da ya zar adı kul la nıl ma ma lı dır. Araş tır ma, ça lış ma ve der le me ler 15 (kay nak lar, şekil ve tab - lo say fa la rı da hil) say fa yı aş ma ma lı dır. YA ZI NIN OR GA Nİ ZAS YO NU Ya zı lar her bi ri ay rı say fa da baş la ya cak şekil de baş lık sayfa sı, özet, me tin, te şek kür, kay nak lar, tab lo lar ve şekil ler bölüm le ri ni içe rir. Baş lık say fa sı: Baş lık say fa sın da sı ra sıy la ya zı nın baş lı ğı, ya zar la rın açık ad ve so yad la rı, ün van la rı, ça lış tı ğı ya da araştır ma nın ya pıl dı ğı ku rum lar, ya zış ma ya pı la cak ya za rın ad re - si, te le fon, fak sı, var sa e-pos ta ad re si, var sa ça lış ma nın da ha ön ce su nul muş ol du ğu kon gre bu lu nur. Bir çok in deks le me sis tem le ri baş lık ifa de le ri ne da yan dı ğın dan baş lık dik kat le se çil me li ve ma ka le i çe ri ği ni en iyi şekil de yan sıt ma lı dır. Özet: Ama cı oku yu cu la ra ve özet içe ren ta ra ma sis tem le ri - ne ko lay lık sağ la mak tır. Bu ne den le özet met ni Türk çe ve İngi liz ce ola rak ve özen le ha zır lan ma lı dır. İngi liz ce öze tin ba şı na ma ka le nin İngi liz ce baş lı ğı nın ek len me si unu tul ma - ma lı dır. Her iki dil de ki özet de 250 söz cük sı nı rı nı aş ma - ma lı dır. Her tür lü ça lış ma özet le ri aşa ğı da ki dört baş lık lan dır ma kul la nı la rak ha zır lan ma lı dır: Amaç (Ob jec - ti ves), Ça lış ma pla nı (Study De sign), Bul gu lar (Re sults) ve So nuç (Conc lu si on). Ol gu ve der le me özet le ri baş lık lan dır - ma ol mak sı zın tek bir pa rag raf ha lin de ha zır lan ma lı dır. Me tin: Gi riş, Ge reç ve Yön tem, Bul gu lar ve Tar tış ma bölüm le rin den olu şur. İnce le me ya zı la rın da bu baş lık lan dır ma zo run lu de ğil dir. Gi riş bö lü mü ko nu yu bir kaç cüm ley le ta nım la ma lı ve okuyu cu ya ko nu üze rin de ya pı lan en ye ni ça lış ma la rı ta nıt ma lı - dır. Ge reç ve Yön tem bö lü mün de ol gu lar üze ri ne açık ve kı sa tanım lar su nul ma lı; kul la nı lan araç ve yön tem ler be lirt me li - dir. Baş vu ru lan is ta tis tik sel ana liz yön tem( ler)i de bil di ril me li dir. Bul gu lar bö lü mü ça lış ma nın so nuç la rı nı ver me li dir. Ve ri ler müm kün ol du ğun ca net, ter ci hen tab lo ya da şekil için de su-

6 nul ma lı dır. Tab lo la rın çok ha cim li ol ma sın dan ve der gi say - fa sı nır la rı nı aş ma sın dan ka çı nıl ma lı dır. Tar tış ma bö lü mün de bul gu lar dan çı ka rı lan so nuç lar ele alınma lı; bul gu lar yal nız ca iliş ki li li te ra tür ışı ğın da tar tı şıl ma lı - dır. İnce le me ve der le me ya zı la rın da baş lık lan dır ma ve bö lüm - ler ya za rın uy gun gör dü ğü şekil de ya pı la bi lir. KAY NAK LAR Kay nak la rın doğ ru ve tam ya zıl ma sı nın so rum lu lu ğu ya - zar(lar)a ait tir. Kay nak ya zı mın da Uni form re qu i re ments for ma nus cripts sub mit ted to bi o me di cal jo ur nal s (Ann Intern Med 1997;126:36-47) ad lı kı la vu zun en son gün cel len - miş şek li ne uyul ma lı dır. Kay nak lar ay rı bir say fa ya çift sa tır ara lık lı ya zıl ma lı ve ya zı da gös te ril di ği sı ra ya gö re nu ma ra - lan dı rıl ma lı dır. Yal nız ca ya yın lan mış ya da ya yın lan ma sı ka - bul edil miş ça lış ma lar kay nak ola rak bil di ri le bi lir. Kon gre bil di ri le ri için ba sı lı kay nak gös te ril me si zo run lu dur. Der gi ad la rı In dex Me di cus a uy gun şekil de kı sal tıl ma lı dır. Al tı ya da da ha az sa yı da ol du ğun da tüm ya zar lar ve ril me li, al tı dan faz la ya zar du ru mun da, al tın cı ya za rın ar ka sın dan et al. ya da ve ark. ek len me li dir. Kay nak la rın di zil me şek li ve nokta la ma lar için aşa ğı da ki ör nek le re uyul ma lı dır: Der gi: Sim ko LC, Wal ker JH. Pre o pe ra ti ve an ti o xi dant and al lo pu - ri nol the rapy for re du cing re per fu si on-in du ced in jury in pati ents un der go ing car di ot ho ra cic sur gery. Crit Ca re Nur se 1996;16: Ki tap: Chung EK. Poc ket gu i de to ECG di ag no sis. 1st ed. Cambrid ge: Blak well Sci en ce; Ki tap tan bö lüm: Ale xan der RW, Pratt CM, Ro berts R. Di ag no sis and ma na - ge ment of pa ti ents with acu te myo car di al in farc ti on. In: Alexan der RW, Schlant RC, Fus ter V, edi tors. Hurst s the he art. 9th ed. St. Lo u is: McGraw Hill; p Der gi de ya yın la na cak ça lış ma lar da kul la nı la cak li te ra tür le - rin doğ ru ya zı mı nın kon tro lü açı sın dan, ya zı de ğer len di ril - me si nin her bir aşa ma sın da ya zar(lar)dan be lir li li te ra tür le rin ilk ve son say fa fo to ko pi le ri is te ne bi lir. Bu is tek ya zar(lar)ca kar şı la na na ka dar ya zı nın ya yın lan ma sı bek le ti lir. TAB LO VE ŞEKİL LER Re sim ve çi zim le rin ori ji nal ol ma la rı ge re kir. Baş ka bir ya - yın için de kul la nıl mış bu lu nan şekil ve gra fik le rin der gi de ya yın la na bil me si için, ya zar lar der gi ye ya zı gön de ri min den ön ce ge rek li iz ni al ma lı ve izin alın dı ğı nı gös te rir bel ge yi ya zıy la bir lik te der gi ye gön der me li dir. Ya zı için de kul la nı lan tüm fo toğ raf, gra fik ve el le çi zi len şekil ler Şe ki l ola rak ad lan dı rı lır. Re sim ler par lak fo toğ raf ka ğı dı na net ola rak ba sıl ma lı dır. Ori ji na li si yah-be yaz olan fo toğ raf la rın renk li fil me çe ki lip ba sıl ma sın dan ka çı nıl ma - lı dır. Ki şi nin kim li ği nin an la şı la bi le ce ği re sim ler de, has ta nın ya da ka nu ni tem sil ci si nin im za lı ona yı gön de ri len ya zı ya eklen me li; ak si hal de söz ko nu su ki şi ya da ki şi le rin isim le ri ya da göz le ri bant la ka pa tıl ma lı dır. Ya zı lar da fo toğ raf la rın renk li ya yın lan ma sı nı is te yen ya zar - lar dan ma li ye te ka tıl ma la rı ve di a gön der me le ri is te ne bi lir. Şekil ve gra fik ler be yaz ku şe ka ğı da çi zil me li, sı ra ile numa ra lan ma lı ve ay rı ka ğıt lar da gön de ril me li dir. Re sim le rin ar ka sın da ya zar adı be lir til me me li; ya zı adı, şekil nu ma ra sı ve şek lin üst ke na rı nı gös te ren bir ok bu lu nan bir eti ket ya pış tı rıl ma lı dır. Tab lo, şekil ve gra fik le rin ya zı da ne re de geç ti ği be lir til me - li dir. Tab lo baş lık la rı dı şın da, şekil alt ya zı la rı nın tü mü ay rı bir say fa ya bir lik te ya zıl ma lı ve met ne ek len me li dir. Tab lo baş lık la rı an la şı lır şekil de ve tab lo nun üze ri ne ya zıl ma lı dır. Tab lo lar da ki ve ri ler ya zı için de ya da şekil ler de tek rar lan - ma ma lı dır. BİL Gİ LEN Dİ RE REK ONAY AL MA/ ETİK İnsan lar üze rin de ya pı lan ça lış ma la rın so nuç la rı nı bil di ren ya zı lar da, bu ça lış ma nın ya pıl dı ğı gö nül lü ya da has ta la ra uy gu la na cak pro se dür(le rin) özel li ği tü müy le an la tıl dık tan son ra, ken di le ri nin bil gi len di ri lip onay la rı nın alın dı ğı nı göste rir bir cüm le bu lun ma lı dır. Ya zar lar, bu tür bir ça lış ma sözko nu su ol du ğun da, ulus la ra ra sı alan da ka bul edi len kı la vuz la ra ve T.C. Sağ lık Ba kan lı ğı ta ra fın dan ge ti ri len ve 29 Ocak 1993 ta rih ve sa yı lı Res mi Ga ze te de ya yın - la nan İ laç Araş tır ma la rı Hak kın da Yö net me li k ve da ha son ra ya yın la nan di ğer yö net me lik ve ya zı lar da be lir ti len hü küm le re uyul du ğu nu be lirt me li ve ku rum dan al dık la rı Etik Ko mi te si ona yı nı gön der me li dir. Ya zı lar, şekil ve re sim ler da hil üç ta kım ha lin de aşa ğı da ki ad re se gön de ril me li dir: YA YI NA HA ZIR LAN DI ĞI YER Or ta do ğu Rek lam Ta nı tım Ya yın cı lık Tu rizm Eği tim İnşa at Sa na yi ve Ti ca ret A.Ş. Yö ne tim Ye ri: Tür ko ca ğı Cad. No: Bal gat/an ka ra/tür ki ye Tel : Faks : e-pos ta : in fo@tur ki yek li nik le ri.com web : ki yek li nik le ri.com GEREKENLERİN KONTROLÜ (i) Yazı ve şekiller üç kopya, bilgisayar disketi ile birlikte gönderilecek. (ii) Yazının bütün bölümleri iki satır aralıklı basılacak. (iii) İngilizce ve Türkçe özetler eklenecek. (iv) Bir yazarın tam adresi, telefon, faks numaraları, varsa e-posta adresi bildirilecek. (v) Tüm yazarlarca imzalanmış bir açıklama eklenecek.

7 DERLEME Yoğun Bakım Hastalarında Ağrı Yönetimi Sevim ÇELİK a a Hemşirelik Bölümü, Cerrahi Hastalıkları Hemşireliği AD, Bülent Ecevit Üniversitesi Zonguldak Sağlık Yüksekokulu, Zonguldak Ge liş Ta ri hi/re ce i ved: Ka bul Ta ri hi/ac cep ted: Ya zış ma Ad re si/cor res pon den ce: Sevim ÇELİK Bülent Ecevit Üniversitesi Zonguldak Sağlık Yüksekokulu, Hemşirelik Bölümü, Cerrahi Hastalıkları Hemşireliği AD, Zonguldak, TÜRKİYE/TURKEY sevimakcel@yahoo.com ÖZET Ağrı yoğun bakım hastalarında en önemli problemdir. Yoğun bakım hastaları arasındaki prevelansı kesin olarak bilinmemekle birlikte, literatür yoğun bakım ünitesinde kaldıkları sürede bu hastaların %50-77 oranında orta şiddette ağrı deneyimlediklerini göstermektedir. Yoğun bakım hastalarında Ağrının doğru değerlendirilmemesi ya da yetersiz yönetilmesi fizyolojik ve psikolojik sonuçlara neden olabilir. Etkili ağrı yönetimi sistematik, kapsamlı ağrı değerlendirilmesine dayanır. Yoğun bakım hemşireleri ağrının kontrolünde anahtar roldedir. Bu makale; yoğun bakım hastalarında ağrının nedenlerini, ağrı değerlendirilmesini ve etkili ağrı yönetimi uygulamalarını göstermektedir. Anah tar Ke li me ler: Yoğun bakım hastası, ağrı, ağrı yönetimi, ağrı tanılaması, hemşire ABS TRACT Pain is a major problem among critically ill adult patients. The exact prevalence of pain among critically ill patients is unknown, but available literature shows that 50-77% of these patients suffer moderate intensity pain during their stay in the critical care unit. Inaccurate pain assessment and insufficient pain management in critically ill adults can have physiological and psychological consequences. Efficient pain management depends on a systematic, comprehensive assessment of pain. Critical care nurses play a key role in its control. This review demonstrates causes of pain, pain assessment, and efficient practices in pain management in the critically ill adult. Key Words: Critically ill patient, pain assessment, pain management, critical care nurse Yoğun Bakım Hemşireliği Dergisi 2016;20(1):1-8 Cop yright 2016 by Türk Yoğun Bakım Hemşireleri Derneği ğrı her bireyin hayatı boyunca karşılaşabileceği subjektif bir deneyimdir. Çok boyutlu bir kavram olan ağrı; vücudun herhangi bir bölümünden kaynaklanan, organizmayı tehdit eden fizyolojik, ortamsal ya da olası tehlikeleri haber veren, dikkate alınması gereken, bireyde panik duygusuna ve ağrıyı durdurmayı amaçlayan tepkilere yol açan, kişinin önceki deneyimleri ile etkilenebilen hoş olmayan bir algılama şekli olarak tanımlanır. 1-3 Diğer bir ifadeyle ağrı, deneyimleyen kişi tarafından bildirilen çok boyutlu öznel bir deneyimdir. 4 Ağrı, var olan ya da olası doku hasarına eşlik eden ya da bu hasar ile tanımlanabilen, hoşa gitmeyen duyusal ve emosyonel deneyim ve ağrı bir korunma mekanizmasıdır. 1,3,5-9 Ağrı, acil dikkat gerektiren, hastayı bunaltan, davranış ve düşüncelerini bozan, bir yandan da ağrıyı durdurmayı amaçlayan aktivitelerin yapılmasına yönelten, davranışsal tepkilere ve otomatik Yoğun Bakım Hemşireliği Dergisi 2016;20(1) 1

8 Sevim ÇELİK değişikliklere neden olan karmaşık algılamalarla ilgili bir deneyimdir. 1,5 Ağrı üzerinde çok sayıda çalışma yapılmasına karşın, yoğun bakım hastalarında ağrı hala en önemli sorundur. Hastaların sağlık sorunlarından kaynaklanan nedenlerle dinlenme sırasında %30 ve endotrakeal aspirasyon, derin solunum ve öksürme egzersizleri, dönme, yara bakımı, kateter yerleştirilmesi, invazif girişimler gibi yoğun bakım uygulamaları sırasında %50 oranında deneyimlenen bir semptomdur. 4,10-13 Hasta için hoş olmayan ve rahatsızlık veren bu deneyim, doğru tanımlanmadığında ve yeterli tedavi edilmediğinde endojen katekolamin aktivitesinde, oksijen tüketiminde ve metabolizmada artışa; immün sistemin baskılanmasına neden olmaktadır. Şiddetli ağrı aynı zamanda uyku bozukluğunun deliryum ve ajitasyonun alevlenmesinin, post travmatik stres bozukluğunun en önemli nedenlerinden biridir Bu nedenle yoğun bakım hastalarında ağrının yönetimi iyileşme sürecinin hızlanmasında son derece önemlidir. 11,14 Yoğun bakım hemşireleri ağrının yönetiminde hastanın klinik durumunu sürekli izlediklerinden ve kapsamlı ağrı değerlendirmesi yaptıklarından dolayı ağrı yönetiminde anahtar rol üstlenirler. 15 Bu makalede; yoğun bakım ünitelerinde yatan hastalarda yaygın olarak deneyimlenen ağrının nedenleri, değerlendirilmesi ve yönetiminde izlenecek uygulamalar üzerinde durulmuştur. AĞRININ GÖRÜLME SIKLIĞI YOĞUN BAKIM HASTALARINDA AĞRI YÖNETİMİ Yoğun bakım üniteleri ileri teknoloji içeren, gürültünün yüksek düzeyde olduğu, ağrılı işlemlerin sıklıkla kullanıldığı, mahremiyetin azaldığı ünitelerdir. Bu ünitelerde yatan hastalar, hastalıklarından kaynaklanan nedenlerle dinlenme sırasında ya da tanılayıcı, tedavi edici yoğun bakım uygulamaları sırasında sıklıkla ağrı deneyimler. 7,10,11,15-19 Yoğun bakım hastalarında ağrının prevelansına ilişkin kesin bilgi olmamasına karşın, yoğun bakım hastalarında en sık deneyimlenen semptom olduğu bildirilmektedir. 14 Ringdal ve ark. 20 tarafından 239 travmalı yoğun bakım hastasıyla yapılan çalışmada, ağrı hastalardan tarafından deneyimlenen en yaygın deneyim olarak ifade edilmiştir. Literatür incelendiğinde, dahili ve cerrahi yoğun bakım ünitelerinde yatan hastalarda %50-77 oranında orta dereceden şiddetliye doğru değişen ağrı görülmektedir. 3,17,21-24 Yapılan farklı bir çalışmada da, yoğun bakım ünitelerinde yatan travmalı hastalarının %50 sinin orta derecede ağrı deneyimlediği bildirilmektedir. 6 Benzer şekilde, kanser nedeniyle yoğun bakımda yatan hastaların %50 sinin ağrı deneyimledikleri belirtilmiştir. 7 Puntillo ve ark. 25 ise yoğun bakım hastalarının %40 ında ağrı gözlendiğini bildirmişlerdir. AĞRI NEDENLERİ Ağrı yoğun bakım hastaları için majör stresörlerden birisidir. 3,17,23,26 Konuya ilişkin yapılan çalışmalarda hastanın hastalığı, travma, cerrahi girişim, sepsis, endotrakeal entübasyon ve ekstübasyon, tanılayıcı uygulamalar, çok sayıda invazif girişimler (dren takılması ve çıkarılması, santral kateter yerleştirilmesi vb.) gibi uygulamalar sırasında yoğun bakım hastalarının ağrı deneyimledikleri bildirilmiştir. Ayrıca derin solunum ve öksürme egzersizleri, endotrakeal aspirasyon, yara bakımı, pansuman değişimi, pozisyon değişimi, kateter çıkarılması gibi hemşirelik girişimleri nedeniyle de hastaların orta ya da şiddetli düzeyde ağrı deneyimledikleri belirtilmiştir. 3,7,17,23,26-31 Yoğun bakım çevresinin, uzun süreli olarak yatağa bağımlı kalmanın, erken evre basınç yarasının da yoğun bakım hastalarında ağrıya neden olduğu bildirilmiştir. 9,29,32 AĞRI DEĞERLENDİRİLMESİ Ağrının değerlendirilmesinde hastanın kendi bildirimi en doğru yöntemdir, ancak endotrakeal entübasyon, bilinç düzeyinde değişiklik, sedasyon, paralizi yapan ilaçlar gibi bazı faktörler ve hastanın durumu nedeniyle sözel iletişim bozulabilir ve ağrı değerlendirmesinin yapılması güçleşebilir. 18,33 Bununla birlikte, doğru ağrı değerlendirilmesi etkili ağrı yönetiminin gerçekleştirilmesinde ilk adımdır. 3,17,34 Georgiou ve ark. 13 tarafından 10 çalışma ile yapılan sistematik inceleme sonuçları, ağrı değerlendirilmesi ve yönteminin mekanik ventilasyonda ve yoğun bakımda kalış süresi, komplikasyonlar ve mortalite üzerine olumlu etkisinin olduğunu ortaya 2 Yoğun Bakım Hemşireliği Dergisi 2016;20(1)

9 YOĞUN BAKIM HASTALARINDA AĞRI YÖNETİMİ koymuştur. Ağrı tanılamasının yapılmaması ya da ağrının yetersiz tanılanmasının, hastanın mekanik ventilasyonda ve yoğun bakım ünitesinde kalış süresini uzattığını; endokrin, kardiyovasküler, immün, sinir ve kas iskelet sistemini etkilediği, hemodinamik parametreleri olumsuz etkilediği, katekolamin ve stres hormonlarının salınımını arttırdığı, mortaliteyi arttırdığı yapılan farklı çalışmalarda gösterilmiştir. 4,33,35 Yoğun bakım hemşiresi ağrının değerlendirilmesi, ağrının şiddetinin belirlenmesi ve ağrının farmakolojik ya da farmakolojik olmayan yöntemlerle tedavisinde yaşamsal rol oynamaktadır. Bundan dolayı hemşirelerin ağrı değerlendirme ölçeklerinin farkında olması oldukça önemlidir. 33 Ancak yapılan bir çalışmada; yoğun bakım hemşirelerinin ağrı tanılama uygulamalarının kötü olduğu, bu durumun iş yükünden, eğitim eksikliğinden, tanılama ölçeklerine aşina olmaktan, kayıt eksikliğinden ya da kötü kayıt altına almaktan, ağrıyı tanılamada öncelikle iletişimi tercih ettiklerinden kaynaklandığı saptanmıştır. 14 Yoğun bakım hastalarında ağrı değerlendirmesi için altın standart bulunmamakla birlikte en iyi yöntemin hastanın ağrının varlığını bildirmesi olduğuna dikkat çekilmektedir. 4,36,37 Ayrıca, erişkin ve çocuk yoğun bakım hastalarında ağrının sık ve rutin tanılanması vurgulanmakta, optimal bakımın sağlanması ve ağrı yönetimi için önemli olduğu ifade edilmektedir. Tüm yoğun bakım hastalarında ağrı rutin olarak günde en az 4 kez ve gerektiğinde daha fazla değerlendirilmelidir. 3,10,11 Sevim ÇELİK Doğru ağrı değerlendirmesi için öncelikle hasta ifade edebiliyorsa hastadan ağrı deneyimi hakkında bilgi alınması gereklidir. 34,37-40 Ağrı değerlendirme yöntemleri hastanın bilinç ve iletişim durumuna uygun seçilmelidir. 4 Pudas ve ark. 41 tarafından yapılan sistematik incelemede, iletişim kuramayan yoğun bakım hastalarında 5 ağrı tanılama ölçeğinin kullanıldığı bildirilmiştir. Ancak bunlardan Davranışsal Ağrı Ölçeği, Yoğun Bakım Ağrı Gözlem Formu, Yetişkinler için Sözel Olmayan Ağrı Ölçeği geçerli ve güvenilir bulunmuştur. 18 Ağrıya neden olan faktörlerin değerlendirilmesi de doğru ağrı değerlendirmesinde önemli parametrelerden biridir. Daha sonra ağrısını ifade edemeyen hastalarda ağrı ile ilişkili davranışların (örneğin; hareket, yüz ifadesi, postür vb) gözlendiği skalaların kullanılması yararlıdır. 3,34,37-39 Bu amaçla sıklıkla dahili, cerrahi, travma yoğun bakım hastalarında ağrıyı değerlendirmek için Türkçe geçerlik ve güvenirlikleri olan Davranışsal Ağrı Ölçeği (DAÖ) ve Yoğun Bakım Ağrı Gözlem Formu (YBAGF) kullanılmalıdır. 10,11,27,34,37,42,43 Davranışsal Ağrı Ölçeği; beyin yaralanması, yanığı, deliryumu, bilişsel bozukluğu olan hastalarda kullanılmaktadır. 4 Yüz ifadesi, üst ekstremite hareketleri ve ventilasyona uyumu içeren üç alt ölçekten oluşmaktadır. Her alt ölçeğin 4 alt maddesi bulunup toplam on iki maddeden oluşmaktadır. Her bir alt ölçeğe 1 (ağrıya yanıt yok) ile 4 (ağrıya tam yanıt) arasında puan verilmektedir. Ölçekten elde edilen en düşük puan 3, en yüksek puan ise 12 dir. Ölçekten elde edilen puanın 5 in üzerinde olması hastanın ağrı deneyimlediğini göstermektedir. Her bir alt ölçekteki ilk maddeler ağrının olmadığını, ikinci maddeler hafif, üçüncü maddeler orta ve dördüncü maddeler ise ağrı düzeyinin arttığını tanımlamaktadır (Tablo 1). Bu ölçeğin yoğun bakımda sedatize olan hastalarda Ramsay Sedasyon Ölçeği ve Motor Hareket Değerlendirme Ölçeği ile birlikte kullanılması önerilmektedir. 3,4,9,31 TABLO 1: Davranışsal ağrı ölçeği. Alt Ölçek Tanımı Puan Yüz ifadesi Rahat 1 Kısmen gergin 2 Tamamen gergin 3 Yüzünü buruşturuyor 4 Üst ektremite Hareket yok 1 Kısmen bükülmüş 2 Parmak fleksiyonu ile tamamen bükülmüş 3 Kalıcı retraksiyonda 4 Ventilasyon ile uyum Tolere edici hareket 1 Öksürüyor, fakat çoğu zaman 2 venlitasyonu tolere ediyor Ventilatörle savaşıyor 3 Ventilasyonu kontrol edemiyor 4 Alderson SM, McKechnie SR. Unregocnised, undertreated, pain in ICU: causes, effects, and how to do better. Open Journal of Nursing 2013; 3: Yoğun Bakım Hemşireliği Dergisi 2016;20(1) 3

10 Sevim ÇELİK TABLO 2: Yoğun bakım ağrı gözlem formu. Alt Ölçek Tanımı Puan Yüz ifadesi Rahat 0 Gergin 1 Yüzünü buruşturuyor 2 Vücut hareketleri Hareketler yok 0 Koruyucu 1 Huzursuz 2 Kas gerilimi Rahat 0 Gergin, rijit 1 Çok gergin ya da rijit 2 Ventilasyonla uyumu Ventilatör ya da hareketleri tolere ediyor 0 Öksürüyor fakat tolere ediyor 1 Ventilatörle savaşıyor 2 Ses çıkarma (ekstübe hastalar) Normal tonda konuşuyor ya da ses yok 0 İç çekiyor, inliyor 1 Bağırıyor, hıçkırarak ağlıyor 2 Alderson SM, McKechnie SR. Unregocnised, undertreated, pain in ICU:causes, effects, and how to do better. Open Journal of Nursing 2013; 3: Yoğun Bakım Ağrı Gözlem Formu; dahili, cerrahi ve travma yoğun bakım hastaları için geçerli ve güvenilir bir ağrı değerlendirme ölçeğidir. 4 Yüz ifadesi, vücut hareketleri, kas gerilimi ve entübe hastalar için ventilasyonla uyumu ya da ekstübe hastalar için çıkardığı sesler gibi davranışsal maddeleri ifade eden dört alt ölçekten oluşmaktadır. Bölümlerin her biri 0 2 puan arasında değerlendirilmekte olup toplam puan 0 8 arasında değişmektedir. Yoğun Bakım Ağrı Gözlem Formu ndan 2 in üzerinde puan alan hastalar ağrılı olarak tanımlanmaktadır (Tablo 2). 3,4,7,9,31 Kiavar ve ark. 33 yapılan çalışmada, yüz ifadesi ile yapılan ağrı değerlendirilmesine göre ağrıya davranışsal yanıtları değerlendiren daha hassas ve fizyolojik parametrelerle daha uyumlu bir ölçek olduğu bildirilmiştir. Yoğun Bakım Tıp Derneği (The Society of Critical Care Medicine) de bilinci açık ve iletişim kurabilen hastalarda Sayısal Derecelendirme Ölçeği (SDÖ) nin kullanımını önermektedir. Bu skalaya alternatif olarak 4 kategorili Sözel Derecelendirme Ölçeği nin (0:ağrı yok, 1: hafif ağrı, 2: orta dereceli ağrı, 3: şiddetli ağrı) de kullanılabileceğini belirtmektedir. 3,11,24,29 Yoğun bakım hastalarında doğru ağrı tanılamasının yapılması, endotrakeal tüpün varlığı, sedasyon, bilişsel ya da fizyolojik değişiklerden dolayı hastalar ağrının seviyesini ve özelliğini kendileri ifade edemediklerinden oldukça zordur. 34,37,40 Ağrının değerlendirilmesinde; kan basıncı, kalp hızı, solunum hızı ve solunum örüntüsünü içeren fizyolojik parametreler de yararlı olmaktadır. Hastalarda kan basıncında artış, bradikardi, taşikardi, takipne görülebilmektedir. Bunların yanı sıra kardiyak aritmi, kardiyak out-putta düşme, kafa içi basınçta artma, solgunluk, oksijen satürasyonunda azalma gibi fizyolojik parametrelerden de ağrıyı değerlendirmede yararlanılabilir. Ancak bu parametreler ile ilgili yapılan çalışma az sayıda olup kanıtlar tartışmalıdır. 4,6,9,26,36 Birçok çalışmada endotrakeal aspirasyon, mediyastinal tüp çıkarılması, dönme ve yara bakımı gibi ağrılı işlemler sırasında kan basıncı ve kalp atım hızının arttığı bildirilmiştir. 4,26,44 Bazı çalışmalarda ağrılı işlemler sırasında solunum sayısının 45 ve end-tidal CO 2 44 in değişmediği bildirilmiştir. Belirtilen parametreler tek başına hastada ağrı varlığını yansıtmadığından hastanın kendi bildirimleri ve davranışsal skalalar ile birlikte kullanılması gerekir. 10,27,36,44 Amerikan Ağrı Yönetimi Hemşireliği Birliği (American Society for Pain Management Nursing) de ağrının değerlendirilmesi için dört adımdan oluşan bir yaklaşımı önermektedir. 10 (1) Öncelikle her zaman ağrı bildirimi hastanın kendisinden alınmalıdır. (2) Geçerliliği olan davranışsal ağrı ölçeği kullanılmalıdır. (3) Hastanın ağrı davranışları aileye ya da bakımını verenlere sorulmalıdır. (4) Ağrı şüphesi olduğunda analjezik uygulanmalı ve tekrar ağrı değerlendirilmelidir. 3,31 AĞRI YÖNETİMİ YOĞUN BAKIM HASTALARINDA AĞRI YÖNETİMİ Ağrının tedavi edilmemesi yoğun bakım hastalarında endojen katekolamin aktivitesinde, oksijen tüketiminde ve metabolizmada artışa; solunumsal ve kardiyak fonksiyonlarda bozulmaya; immün sistemin baskılanmasına; uyku bozukluğuna, deliryum ve ajitasyonun alevlenmesine, post travmatik stres bozukluğunun görülme sıklığında artışa, yoğun bakım ünitesinde kalış süresinin uzamasına; mortaliteye; hasta maliyetlerinde artışa neden olmaktadır. Akut ağrının etkisiz yönetimi bazı olgu- 4 Yoğun Bakım Hemşireliği Dergisi 2016;20(1)

11 YOĞUN BAKIM HASTALARINDA AĞRI YÖNETİMİ larda kronik ağrı sendromuna yol açabilmektedir. 3,11,17,30,40 Ağrı kontrolünün etkili yapılamaması hasta, klinisyen ve sağlık bakım sistemleri kaynaklı olabilmektedir. Hasta ile ilişkili faktörler; korku, ilaç etkisi, ağrı bildiriminde isteksizlik, opioid alımında isteksizlik olarak sıralanabilir. Klinisyen açısından değerlendirildiğinde; eski ya da yetersiz bilgi, olumsuz tutum, yetersiz tanılama ve analjezi yönetimi olarak ifade edilebilir. Sağlık bakım sistemine ilişkin olarak da; yetersiz ilaç tedariği, zaman eksikliği, rekabet öncelikleri, uzman personel arasında ağrı yönetimi uyumsuzlukları, aşırı hasta yoğunluğu öne çıkmaktadır. 14 Etkili yöntemler ile ağrının tedavi edilmesi; olumlu hasta sonuçlarına, yoğun bakımda ve hastanede kalış süresinde kısalmaya ve bakım maliyetinde azalmaya katkı sağlamaktadır. Bu nedenle multidisipliner yaklaşımla ve klinik uygulama standartları ile etkili ağrı yönetimi, doğru ağrı tanılanması ve ağrının kayıt altına alınması ile doğrudan ilişki olup yoğun bakım profesyonellerinin etik olarak yükümlülüğüdür. 14,17,18 Doğru ağrı yönetiminin gerçekleştirilebilmesi için öncelikle öykü alma, fiziksel değerlendirme ve ağrının altta yeten nedenlerinin araştırılması için tanılayıcı testlerin yapılması, ağrı değerlendirme ölçekleri ile şiddetinin belirlenmesi son derece önemlidir. 40 FARMAKOLOJİK YÖNTEMLER İLE AĞRI YÖNETİMİ Amerikan Yoğun Bakım Derneği 2013 yılında etkili ağrı yönetiminin klinisyenler tarafından gerçekleştirilebilmesi için bir rehber yayınlamıştır. 3,10,11 Bu rehbere göre; Şiddetli ağrı varlığında (SDÖ 4, DAÖ>5, YBAGF 3) analjezikler kullanılmalıdır.analjezikler yoğun bakım hastalarında ağrılı girişimler öncesinde de rutin olarak kullanılabilir. Ağrılı uygulamalar sırasında ağrıyı azaltmak/gidermek üzere gevşeme teknikleri analjezikler ile beraber kullanılabilir. Yoğun bakım hastalarında intravenöz opioidler, nöropatik olmayan ağrıyı tedavi etmek için birinci basamak ilaç sınıfı olarak tercih edilebilirler. Sevim ÇELİK Nöropatik ağrıyı tedavi etmek için tek başına intravenöz opioidler etkili olmayabilir, bu nedenle enteral olarak gabapentin ya da karbamazepin ile birlikte uygulanmalıdır. Asetominofen, nonsteroidal antiinflamatuvar ilaçlar ya da ketamin gibi opioid olmayan analjezikler opioidlerin uygulama miktarını ve yan etkilerini azaltmak için tercih edilebilir. Göğüs tüpünü çıkarmadan önce erişkin yoğun bakım hastalarında ağrıyı hafifletmek için preemtif analjezi ve/veya farmakolojik olmayan girişimler (örneğin gevşeme teknikleri) kullanılmalıdır. Erişkin yoğun bakım hastalarında ağrılı işlemler ya da diğer invazif girişimler için de preemtif analjezi ve/veya farmakolojik olmayan yöntemler ağrıyı hafifletmek için kullanılabilir. Abdominal aort anevrizması cerrahisi geçiren hastalarda ameliyat sonrası analjeziyi sağlamak üzere torasik epidural anestezi/ analjezi tercih edilebilir. İntratorasik ya da vasküler olmayan abdominal cerrahi girişim geçiren hastalarda torasik epidural analjezi kullanılmamalıdır. Travmatik kaburga kırığı olan hastalar için torasik epidural analjezi tercih edilebilir. FARMAKOLOJİK OLMAYAN YÖNTEMLER İLE AĞRI YÖNETİMİ Ağrının yönetiminde farmakolojik olmayan yöntemler; bilişsel-davranışsal, fiziksel, emosyonel destek, günlük yaşam aktivitelerine yardım etme, konforlu çevrenin yaratılması olarak beş başlık altında toplanabilir. 3 a) Bilişsel-davranışsal yöntemler: Fiziksel fonksiyonları etkilemek için beyin, akıl, vücut ve davranışlar arasındaki etkileşimde odaklanır (hayal kurma, dikkatini başka tarafa çekme, hipnoz, gevşeme, solunum egzersizleri, hazırlayıcı bilgi vb) b) Fiziksel yöntemler: Kemikler, eklemler, yumuşak dokular, dolaşım ve lenfatik sistemler dahil olmak üzere vücut yapıları ve sistemlerine odaklanır(masaj, transkütenoz sinir stimülasyonu, soğuk/sıcak uygulama, pozisyon verme, ağrılı alanı ovma vb). Yoğun Bakım Hemşireliği Dergisi 2016;20(1) 5

12 Sevim ÇELİK c) Emosyonel destek: Güçlüklerin yönetimine yardım eden, kabulünü teşvik eden, anksiyete ve korkuların iletişimini kolaylaştıran yaklaşımları anlama, onları hissetme ve bakım sağlamaya odaklanır (varlığını hissettirme, elini tutma, aktif dinleme, rahatını sağlamavb). d) Günlük yaşam aktivitelerine yardımcı olma: Kişinin normalde bağımsız olarak yapabileceği faaliyetlerin gerçekleştirebilmesi için gerekli olan yardıma odaklanır (banyo yapamaya ve hareket etmesine yardım etme vb). e) Konforlu çevre yaratılması: Mümkün olabilen en konforlu ve fonksiyonel çevrenin oluşturulması, stresörlerin yoğunluğunun azaltılmasına odaklanır (gürültünün en aza indirilmesi, konforlu oda ısısının sürdürülmesi vb). Yoğun bakım ünitelerinde bu beş sınıflama içerisinde farmakolojik olmayan yöntemler olarak masaj, müzik terapi ve soğuk uygulamanınyoğun bakım hemşireleri tarafından üzerinde en çok çalışma yapılan uygulamalar olduğu karşımıza çıkmaktadır. Müzik terapi: Yapılan çalışmalar incelendiğinde, hemşireler tarafından bu konuda çok sayıda çalışma yapıldığı göze çarpmaktadır. Son yıllardaki çalışmaların çoğunluğunda yoğun bakım hastalarına dk dinletilen müziğin hastaların ağrısını azaltmada olumlu etki gösterdiği belirtilmiştir. 16,46-48 Buna karşın Cooke ve ark. 49 tarafından yapılan bir çalışmada ağrılı bir işlem olan hastayı döndürme uygulaması öncesinde hastalara müzik dinletilmesinin işlem sonrası rahatsızlığı arttırdığına dikkat çekilmiştir. Iblher ve ark. 50 da, kardiyak cerrahi girişim geçiren hastalarda yoğun bakım YOĞUN BAKIM HASTALARINDA AĞRI YÖNETİMİ ünitesinde yatışın ilk birinci saatinde klasik müzik dinletilen hastalarda ağrı skorunun anlamlı şekilde arttığı bildirmiştir. Soğuk uygulama: Bu konuda son yıllarda yapılan sadece bir çalışmaya rastlanılmıştır. Demir ve Khorshid 51 tarafından yapılan çalışmada göğüs tüpü çıkarılması öncesinde 20 dakika soğuk uygulama yapılmasının işlem sonrası hastada görülen ağrıyı azalttığı bildirilmiştir. Masaj uygulama: Hemşireler arasında son yıllarda ağrıyı azaltmada masajın etkisini inceleyen çalışmalar hızla artmaya başlamıştır. Yapılan bir çalışmada kardiyak cerrahi girişim geçiren yoğun bakım hastalarında uygulanan 15 dakika el masajının ağrının şiddetini azaltmada etkili olduğunu bildirilmiştir. 52 Gelinas ve ark. 23 da masajın yoğun bakım hastalarında ağrı şiddetinin azaltılmasında etkili bir yöntem olduğunu çalışmalarında vurgulamışlardır. SONUÇ Ağrı, yoğun bakım ünitelerinde yatan hastalarda deneyimlenen en önemli sorundur. Doğru tanılanmadığında ve etkili yönetilmediğinde olumsuz hasta sonuçlarını beraberinde getirir ve bakımın kalitesini düşürür. Mutlidisipliner yaklaşımla ve klinik uygulama standartları kullanılarak yönetilmesi ağrı yönetiminde esastır. Yoğun bakım hemşireleri ağrının yönetiminde anahtar konumdadırlar. Bu nedenle onların ağrı nedenleri, sonuçları, ağrının değerlendirilmesi ve ağrı ve yönetimi konularında bilgili olmaları, bu sürecin yönetilmesinde son derece önemlidir. 6 Yoğun Bakım Hemşireliği Dergisi 2016;20(1)

13 YOĞUN BAKIM HASTALARINDA AĞRI YÖNETİMİ Sevim ÇELİK KAYNAKLAR 1. Korhan EA, Uyar M. Ağrı Kontrolünde kanıt temelli yaklaşım: refleksoloji. Acıbadem Üniversitesi Sağlık Bilimleri Dergisi 2014; 5(1): Çöçelli LP, Bacaksız BD, Ovayolu N. Ağrı tedavisinde hemşirenin rolü. Gaziantep Tıp Dergisi 2008; 14: Çelik S. Ağrı. İçinden: Eti Aslan F, Olgun N, editörler. Yoğun Bakım Seçilmiş Semptom ve Bulguların Yönetimi. Birinci Baskı. Ankara: Akademisyen Kitabevi; 2016, s Gelinas C. Pain assessment in the ciritcally ill adult: recent evidence and new trends. Intensive and Critical Care Nursing 2016; 34: Uyar M, Korhan EA. Yoğun Bakım Hastalarında Müzik Terapinin Ağrı veanksiyete Üzerine Etkisi. Ağrı 2011; 23(4): Arbour C, Gelinas C. Behavioral and physiologic indicators of pain in nonverbal patients with a traumatic brain injury: an integrative review. Pain Management Nursing 2014; 15(2): Campbell M. Caring for dying patients in the intensive care unit. AACN Advanced Critical Care 2015; 26(2): Yıldırım M, Ünver S, Kanan N, Akyolcu N. Hemşirelerin ağrılı yüz ifadelerini değerlendirme becerilerinin klinik deneyimleri ile ilişkisi. F.N. Hem. Derg 2014; 22(3): Alderson SM, McKechnie SR. Unregocnised, undertreated, pain in ICU: causes, effects, and how to do better. Open Journal of Nursing 2013; 3: Barr J, Fraser GL, Puntillo K, Ely EW, Gelinas J, Dasta JF.,et al. Clinical Practice Guidelines for the Management of Pain, Agitation, and Delirium in Adult Patients in the Intensive Care Unit. Crit Care Med 2013; 41(1): Pandharipande PP, Patel MB, Barr J. Management of pain, agitation, and delirium in critically ill patients. Pol Arch Med Wewn 2014; 124(3): Esen H, Öntürk ZK, Badır A, Eti Aslan F. Entübe ve sedatize yoğun bakım hastalarının pozisyon verme ve aspirasyon sırasındaki ağrı davranışları. Acıbadem Sağlık Bilimleri Dergisi 2010; 1(2): Georgiou E, Hadjibalassi M, Lambrinou E, Andreou P, Papathanas-soglou EDE. The impact of pain assessment on critically ill patients outcomes: a systematic review. Biomed Res Int Kizza IB, Muliira JK. Nurses pain assessment practices with critically ill adult patients. International Nursing Review 2015; 62: Gerber A, Thevoz AL, Ramelet AS. Expert clinical reasoning and pain assessment in mechanically ventilated patients: a descriptive study. Australian Critical Care 2015; 28: Tracy MF, Chlan L, Staugaitis A. Perceptions of patients and families who received a music intervention during mechanical ventilation. Music Med 2015; 7(3): Ayasrah SM, O Neill TM, Abdalrahim MS, Sutary MM, Kharabsheh MS. Pain assessment and management in critically ill intubated patients in Jordan: a prospective study. International Journal of Health Sciences 2014; 8(3): Rahu MA, Grap MJ, Ferguson P, Joseph P, Sherman S, Elswick RK. Validity and sensivity of 6 pain scales in critically ill, intubated adults. American Journal of Critical Care 2015; 24: Fink RM, Makic MBF, Poteet AW, Oman KS. The ventilated patient s experience. Dimens Crit Care Nurs 2015; 34(5): Ringdal M, Johansson L, Lundberg D, Bergbom I. Delusional memories from the intensive care unit: experienced by patients with physical trauma. Intensive Crit Care Nurs 2006; 22(6): Chanques G, Pohlman A, Kress JP, Molinari N, Jong A, Jaber S. Psychometric comparison of three behavioural scales for the assessment of pain in critically ill patients unable to self-report. Crit Care 2014; 18: Jeitziner MM, Hamers JPH, Bürgin R, Hantikainen V, Zwakhalen SMG. Long-term consequences of pain, anxiety and agitation for critically ill older patients after an intensive care unit stay. Journal of Clinical Nursing Gelinas C, Arbour C, Michaud C, Rober L, Cote J. Patients and ICU nurses perspectives of non-pharmacological interventions for pain management. Nursing in Critical Care 2012; 18(6): Kirksey KM, McGlory G, Sefcik EF. Pain assessment and management in critically ill older adults. Crit Care Nurs Q 2015; 38(3): Puntillo KA, Arai S, Cohen NH, Gropper MA, Neuhaus J, Paul SM, Miaskowski C. Symptoms experienced by intensive care unit patients at high risk of dying. Crit Care Med 2010; 38(11): Chen HJ, Chen YM. Pain assessment: validation of the physiologic indicators in the ventilated adult patient. Pain Management Nursing 2015; 16(2): Altshuler J, Spoelhof B. Pain, agitation, delirium, and neuromuscular blockade. Crit Care Nurs Q 2013: 36(4): Kumsar AK, Yılmaz FT. Yoğun bakım ünitesinin yoğun bakım hastası üzerindeki etkileri ve hemşirelik bakımı. Hemşirelik Eğitim ve Araştırma Dergisi 2013; 10(2): Yaman Aktaş Y, Karabulut N. Mekanik ventilasyonlu hastada ağrı değerlendirmesi. Gümüşhane Üniversitesi Sağlık Bilimleri Dergisi 2014; 3(4): Sutari MM, Abdalrahim MS, Ayasrah SM. Pain among mechanically ventilated patients in critical care units. J Res Med Sci 2014; 19(8): Demir Y. Yoğun bakım ünitesinde ağrı deneyimi ve ağrının değerlendirilmesi: literatür incelemesi. Düzce Üniversitesi Sağlık Bilimleri Enstitüsü Dergisi 2012; 2(1): Herr K, Coyne PJ, McCaffery M, Manworren R, Merkel S. Pain assessment in the patient unable to self-report: position statement with clinical practice recommendations. Pain Management Nursing 2011; 12(4): Kiavar M, Azarfarin R, Totonchi Z, Tavakoli F, Alizadehasl A, Teymouri M. Comparison of two pain assessment tools, facial expression and critical care pain observation tool in intubated patients after cardiac surgery. Anesth Pain Med 2016; 6(1): e Buttes P, Keal G, Nones S, Stocks L, Stout C. Validation of the critical care pain observation tool in adult critically ill patients. Dimens Crit Care Nurs 2014; 33(2): Kastrup M, von Dossow V, Seeling M, Ahlborn R, Tamarkin A,Conroy P, Boemke W, Wernecke KD, Spies C. Key performance indicators in intensive care medicine. a retrospective matched cohort study. J Int Med Res 2009; 37(5): Jeitziner MM, Schwendimann R, Hamers JPH, Rohrer O, Hantikainen V, Jakob SM. Assessment of pain in sedated and mechanically ventilated patients: an observational study. Acta Anaesthesiol Scand 2012; 56: Rijkenberg S, Stilma W, EndemanH, Bosman RJ, Straaten O. Pain measurement in mechanically ventilated critically ill patients: behavioral pain scale versus critical care pain observation tool. Journal of Critical Care 2015; 30: Voepel-Lewis T, Zanotti J, Dammeyer JA, Merkel SA. Reliability and validity of the face, legs, activity, cry, consolability, behavioral tool in assessing acute pain in critically ill patients. American Journal of Critical Care 2010; 19(1): Marmo L, Fowler S. Pain assessment tool in the critically ill post-open heart surgery patient population. Pain Manag Nurs 2010; 11(3): Diallo B, Kautz DD. Better pain management for elders in the intensive care unit. Dimens Crit Care Nurs 2014;33(6): Yoğun Bakım Hemşireliği Dergisi 2016;20(1) 7

14 Sevim ÇELİK YOĞUN BAKIM HASTALARINDA AĞRI YÖNETİMİ 41. Pudas-Tähkä SM, Axelin A, Aantaa R, Lund V, Salanterä S. Pain assessment tools for unconscious or sedated intensive care patients: a systematic review. J Adv Nurs. 2009; 65(5): Ahlers SJGM, van der Veen AM, vandijk M, Tibboel D, Knibbe CAJ. The use of the behavioral pain scale to assess pain in conscious sedated patients. Anesth Analg 2010; 110: Puntillo K, Nelson JE, Weissman D, Curtis R, Weiss S, Frontera J.,et al. Palliative care in the ICU: relief of pain, dyspnea, and thirst- a report from the IPAL-ICU advisory board. Intensive Care Med 2014; 40: Arbour C, Gelinas C. Are vital signs valid indicators for the assessment of pain in postoperative cardiac surgery ICU adults? Intensive and Critical Care Nursing 2010; 26: Kapoustina O, Echegaray-Benites C, Gélinas C. Fluctuations in vital signs and behavioral responses of brain surgery patients in theintensive care unit: are they valid indicators of pain? J Adv Nurs 2014; 70(11): Yaman Aktaş Y, Karabulut N. The effects of music therapy in endotracheal suctioning of mechanically ventilated patients. Nurs Crit Care Jafari H, Emami Zeydi A, Khani S, Esmaeili R, Soleimani A. The effects of listining to preferred music on pain intensity after open heart surgery. Iran J Nurs Midwifery Res 2012; 17(1): Mirbagher Ajorpaz N, Mohammadi A, Najaran H, Khazaei S. Effect of music on postoperative pain in patients under open heart surgery. Nurs Midwifery Stud 2014; 3(3): e Cooke M, ChaboyerW, Schluter P, Foster M, Harris D, Teakle R. The effect of music on discomfort experienced by intensive care unit patients during turning: a randomized cross-over study. International Journal of Nursing Practice 2010; 16: Iblher P, Mahler H, Heinze H, Huppe M, Klotz KF, Eichler W. Does music harm patients after cardiac surgery? a randomized, controlled study. Applied Cardiopulmonary Pathophysiology 2011; 15: Demir Y, Khorshid L. The Effect of cold application in combination with standard analgesic administration on pain and anxiety during chest tube removal: a single-blinded, randomized, double-controlled study. Pain Management Nursing 2010; 11: Martorella G, Boitor M, Michaud C, Gelinas C. Feasibility and acceptability of hand massage therapy for pain management of postoperative cardiac surgery patients in the intensive care unit. Heart Lung 2014; 43(5): Yoğun Bakım Hemşireliği Dergisi 2016;20(1)