Göğüs Ağrılı Hastaya Tanısal Yaklaşım

Transkript

1 Ali Zahit BOLAMAN MULTIPL MYELOM TANISI VE TEDAVİYE YANIT KRİTERLERİ DERLEME Göğüs Ağrılı Hastaya Tanısal Yaklaşım Dr. Ekrem YETER, a Dr. Murat AKÇAY, a Dr. İsa Öner YÜKSEL a a 2. Kardiyoloji Kliniği, Ankara Atatürk Eğitim ve Araştırma Hastanesi, ANKARA Ya zış ma Ad re si/cor res pon den ce: Dr. Murat AKÇAY Ankara Atatürk Eğitim ve Araştırma Hastanesi, 2. Kardiyoloji Kliniği, ANKARA drmuratakcay@yahoo.com ÖZET Göğüs ağrısı acil servislerde hastaların en sık şikayet ettikleri semptomlardan biridir. Göğüs ağrısı bir tanı olmayıp sadece bir semptomdur. Pek çok tıbbi durum göğüs ağrısına yol açabilir ve yeterli bir şekilde tedavi edilmeden önce altta yatan gerçek nedenin aydınlatılması gereklidir. Hastanelerin acil servis bölümlerine başvuran göğüs ağrılı hastaların sıklık sırasına göre kabaca en yaygın göğüs ağrısı nedenleri şu şekilde listelenebilir. Koroner arter hastalığına bağlı göğüs ağrısı, benign göğüs duvarı ağrısı, anksiyete, panik bozukluk, pnömoni veya plörite bağlı göğüs ağrıları, mitral kapak prolapsusu, perikardit, künt göğüs travması, peptik ülsere bağlı göğüs ağrıları, koroner arter spazmı, kardiyak sendrom X ve aort diseksiyonuna bağlı göğüs ağrısı. Aort diseksiyonu, pulmoner emboli ve akut koroner sendrom gibi bazı durumlar acil değerlendirme ve tedavi gerektirir. Göğüs ağrısının nedenleri önemsiz bir kas hastalığından ciddi komplikasyonların olduğu kardiyak arreste kadar geniş bir yelpaze ile karşımıza çıkar. Koroner arter hastalığına bağlı göğüs ağrısı, kesinlikle atlanmaması gereken göğüs ağrısının en tehlikeli ve en yaygın formudur. Bu nedenle göğüs ağrısı olan hastaların doğru teşhis ve uygun tedavi edilmeleri önemlidir. Akut göğüs ağrısına tanısal yaklaşımda iki ana hedef olmalıdır: yüksek riskli hastaların çok hızlı bir şekilde saptanıp tedavisinin planlanması ve hayati tehlikesi çok az olan veya hayati tehlikesi bulunmayan hastaların belirlenmesidir. Bu yazıda göğüs ağrısına yaklaşım incelenmiştir. Anahtar Kelimeler: Göğüs ağrısı; koroner arter hastalığı ABSTRACT Chest pain is one of the most frequent symptoms for which patients are evaluated in an emergency department. Chest pain is merely a symptom, not a diagnosis. Many medical problems can cause chest pain, and before the chest pain can be adequately treated, the actual underlying cause needs to be identified. The following is a list of the more common causes of chest pain, roughly in order of the frequency in which they are seen in the emergency room. Angina due to coronary artery disease, benign chest wall pain, anxiety or panic disorder, pneumonia, pleuritis, mitral valve prolapse, pericarditis, chest trauma, peptic ulcer, angina due to coronary artery spasm, angina due to cardiac syndrome X, aortic dissection. Some causes of chest pain require prompt medical attention, such as acute coronary syndromes tearing of the aorta, or pulmonary embolism. Because the cause of chest pain can range, from an ordinary, harmless muscle pull to serious cardiac complication ultimately leading to cardiac arrest. Coronary artery disease is so common and so dangerous that the symptom of chest pain should never be dismissed out of hand as being insignificant. Therefore, an accurate diagnosis is important in providing proper treatment to patients with chest pain. The diagnostic procedure in patients with acute chest pain should serve two major purpose: to quickly identify high risk patients quickly for the fast track and to delineate patients in whom there is little or no suspicion of a life-threatening disease. In this paper, the approach to chest pain was reviewed. Key Words: Chest pain; coronary arteriosclerosis Cop yright 2008 by Türk Tıp Dergisi Turkish Medical Journal 2008, 2: Turkish Medical Journal 2008, 2

2 MULTIPL MYELOM TANISI VE TEDAVİYE YANIT KRİTERLERİ ö ğüs ağ rı sı acil ser vis ler de has ta la rın en sık şika yet et tik le ri semp tom lar dan bi ri dir. Sık lık sı ra sı na gö re ka ba ca en yay gın gö ğüs ağ rı sı ne den le ri şu şekil de lis te le ne bi lir. Ko ro ner ar ter has ta lı ğı na bağ lı gö ğüs ağ rı sı, be nign gö ğüs du va rı ağ rı sı, ank si ye te, pa nik bo zuk luk, pnö mo ni ve ya plö ri te bağ lı gö ğüs ağ rı la rı, mit ral ka pak prolap su su, pe ri kar dit, künt gö ğüs trav ma sı, pep tik ülse re bağ lı gö ğüs ağ rı la rı, ko ro ner ar ter spaz mı, kar di yak sen drom X ve aort di sek si yo nu na bağ lı gö ğüs ağ rı sı. Ko ro ner ar ter has ta lı ğı na bağ lı ola rak ge li şen gö ğüs ağ rı sı en yay gın ve en teh li ke li, ya şa - mı teh dit edi ci bir du rum dur. İske mik kalp has ta - lı ğı ko ro ner kalp has ta lı ğı nın en yay gın for mu dur. İske mik kalp has ta lı ğı nın en sık gö rü len alt ta ya - tan se be bi ate rosk le roz dur. Ate rosk le roz ge liş miş ül ke ler de en sık ölüm se be bi dir. ABD de Ulu sal Has ta lık Kon trol mer ke - zi nin in ce le me le ri ne gö re yıl la rın da has ta ne le rin acil ser vis le ri ne 110 mil yon in san başvur muş tur. Bun la rın yak la şık mil yo nu (%3.4-%5.3) gö ğüs ağ rı sı ne de niy le baş vu ran has talar dı. 1 Akut gö ğüs ağ rı sı nın de ğer len di ril me sin de bi rin cil he def doğ ru ta nı nın kon ma sı ve ya şam kurta ra cak te da vi nin en kı sa sü re de baş la tıl ma sı dır. Bu özel lik le ST ele vas yon lu myo kard in fark tü sün de (STE Mİ) müm kün olan en az ge cik me ile re per füz - yon te da vi si nin uy gu lan ma sı için önem li dir. ABD de yıl da en az 500 bin STE Mİ li has ta ya acil re per füz yon te da vi si uy gu lan mak ta dır. 2 Akut gö - ğüs ağ rı sı nın ya şa mı teh dit edi ci ne den le ri; akut ko ro ner sen drom lar (AKS), akut aort di sek si yo nu, pul mo ner em bo li, pe ri kar di yal tam po nad, pe net re ül ser, tan si yon pnö mo to raks tır (Tab lo 1). Gö ğüs ağrı sı nın doğ ru de ğer len di ril me si ile acil te da vi gerek ti ren has ta la rın (AKS, di se kan aort anev riz ma sı, pul mo ner em bo li vb.) yan lış ta nı sı ön le nir ken, acili yet gös ter me yen (kas has ta lık la rı, ank si ye te vb.) du rum lar da da aşı rı ma li ye tin önü ne ge çil miş olunur (Tab lo 2). 3 GÖĞÜS AĞRISINA YAKLAŞIM Gö ğüs ağ rı sı de ğer len di ri lir ken; ağ rı nın lo ka li zas - yo nu, ka rak te ri, ya yı lı mı, ne ka dar sür dü ğü, baş la - tan fak tör ler, ağ rı yı ge çi ren fak tör ler ve ağ rı ile bir lik te olan semp tom lar be ra ber de ğer len di ril me - TABLO 1: Göğüs ağrısının ayırıcı tanısı. Yaşamı tehdit eden nedenler: Akut koroner sendrom Aort diseksiyonu Pulmoner emboli Tansiyon pnömotoraks Diğer Kardiyovasküler ve Noniskemik Nedenler: Perikardit Atipik angina Hipertrofik kardiyomyopati Vasospastik angina Nonkardiyak Nedenler: Boerhaave s sedromu (özofageal rüptür ile mediastinit) Gastroözofageal reflü ve spazm Göğüs duvarı ağrıları Plörezi Peptik ülser Panik atak Bilier veya pankreatik ağrılar Servikal disk veya nöropatik ağrılar Toraks çıkışı sendromları Somatizasyon ve psikojenik ağrılar Herpes Zoster Meme Hastalıkları Ali Zahit BOLAMAN TABLO 2: Göğüs ağrısının kalp dışı nedenleri. li dir. An gi na ti pik ola rak ster num ar ka sın da 5 15 da ki ka sü ren, din len me ve nit rat ile ge çen, bas tı rı - cı, sı kış tı rı cı tarz da gö ğüs ağ rı sı dır. An gi na ge nel - lik le fi zik sel ak ti vi te, emos yo nel stres, so ğuk ha va ya da ağır bir ye mek ten son ra or ta ya çı kar. Ba zı has ta lar sı kın tı yı ta rif eder ken yum ru ğu nu ster num üze ri ne ko ya rak an la tır lar. Le vi ne bul gu su ola rak bi li nen bu du ru mun ta nı sal de ğe ri yük sek tir. An ginal ağ rı sık lık la kol la ra, diş le re, çe ne ye, omuz ya da sır ta yer leş se de epi gas tri um dan üst çe ne ye ka dar olan böl ge le re ya yı la bi lir. 4 Ka dın lar da akut mi yo - kard in fark tü sü (Mİ) ağ rı sı nın da ha sık ola rak sırt - ta, bo yun da ve çe ne de ola bi le ce ği ra por edil miş tir. 5,6 Ba zı has ta lar da eg zer siz ile gö ğüs ağ- Turkish Medical Journal 2008, 2 55

3 Ali Zahit BOLAMAN rı sı ye ri ne hal siz lik, ne fes dar lı ğı, bu lan tı ve ge ğir - me var dır. Özel lik le yaş lı ve di ya be tik has ta lar da sık ça kar şı la şı lan bu du rum an gi na eş de ğe ri ola rak bi li nir. Ge nel ola rak mi yo kard is ke mi si ge liş ti ğin - de ilk ola rak di yas to lik dis fonk si yon da ha son ra sıra sıy la sis to lik dis fonk si yon, EKG de ği şik li ği ve en so nun da gö ğüs ağ rı sı mey da na ge lir. Ses siz is ke mi ola rak bi li nen bu du rum la rın tes pi ti ve te da vi si önem li dir. An gi na ge nel lik le ko ro ner ar ter ler de önem li dar lık so nu cu or ta ya çık sa da ba zen ko ro ner ar ter has ta lı ğı ol ma dan hi per tan si yon, aort dar lı ğı, pul mo ner em bo li, hi per tro fik kar di yo mi yo pa ti gi - bi has ta lık lar da da gö rü le bi lir. Ay rı ca ko ro ner spazm ve mik ro vas kü ler dis fonk si yo na bağ lı an gi - na olu şa bi lir. Ti pik an gi na: 1-Ka rak te ris tik ni te lik ve sü re - de ki gö ğüs ağ rı sı dır 2-Efor ve ya emos yo nel stres - le or ta ya çı kar. 3-Din len me ve ya nit rog li se rin ile ge çer. Ati pik an gi na: Yu kar da ki le rin 2 ta ne si nin varlı ğı. Kalp ile iliş ki siz gö ğüs ağ rı sı: Ti pik an gi na nın özel lik le rin den bi ri ve ya hiç bi ri si ol ma dan meydana ge len gö ğüs ağ rı sı dır. Akut ko ro ner sen drom lar ka rar sız an gi na dan STE MI ve hat ta ani ölü mü de içi ne alan ge niş bir grup tur. Akut ko ro ner sen drom lar da ağ rı ka rak - ter, lo ka li zas yon ve ya yı lım açı sın dan sta bil an gi - na ya ben zer. An cak sta bil an gi na dan da ha faz la şid det li, da ha uzun sü re li ve nit ra ta ce vap ver me - yen bir ağ rı dır. Akut ko ro ner sen drom lu has ta lar - da semp tom la rın cid di ye ti ile has ta nın prog no zu ara sın da di rekt bir iliş ki yok tur. 7 Gö ğüs ağ rı sı korkunç, to le re edi le me yen, bas tı rı cı, sı kış tı rı cı, ya nı - cı, men ge ne ile sı kış tır ma, bo ğul ma, bo ğaz da dü ğüm len me, diş ağ rı sı, de rin bir ra hat sız lık, hoş ol ma yan bir duy gu ola rak be lir til mek te dir. 8 Ansta bil an gi na da myo kard in fark tü sü ne ben zer gö - ğüs ağ rı sı mev cut tur. Ans ta bil an gi na 1-İsti ra hat an gi na sı (20 da ki ka nın üze rin de sü - ren is ti ra hat an gi na sı), 2-Ye ni baş la yan an gi na (son 2 ay için de Ka na - da Kalp Ce mi ye ti Sı nıf la ma sı na gö re sı nıf 3-4), MULTIPL MYELOM TANISI VE TEDAVİYE YANIT KRİTERLERİ 3-An gi na nın şid det len me si (ağ rı nın da ha sık, da ha uzun sü re li, da ha dü şük eşik te or ta ya çık ma - sı, şek lin de ola bi lir. Ans ta bil an gi na he te ro jen bir grup ol du ğu için kli nik özel lik le ri fark lı olup pri mer, se kon der (ane- mi, arit mi, hi per ti ro i di, en fek si yon gi bi non ko ro - ner fak tör ler) ve pos tin farkt an gi na ola rak sı nıf lan dı rıl mak ta dır. 9 Var yant an gi na: Ti pik ola rak is ti ra hat te gö ğüs ağ rı sı ve ağ rı es na sın da ST seg ment ele vas yo nu ile ka rak te ri ze olan fo kal ko ro ner spaz ma bağ lı dır. İSKEMİK OLMAYAN GÖĞÜS AĞRILARI Aort di sek si yo nu: Aort anev riz ma lı has ta la rın ço ğun lu ğu yaş lı hi per tan sif er kek ler dir. Ağ rı ti pik ola rak ani baş lan gıç lı, yır tı cı bir şekil de baş lar. Çoğun luk la sır ta ya yı lır, hat ta ba zen sa de ce sırt ta iki omuz ara sın da lo ka li ze ola bi lir. İki kol ara sın da tan si yon far kı, nö ro lo jik ve kar di yak bul gu la ra rastla na bi lir. Rönt gen, eko kar di yog ra fi, man ye tik rezo nans (MR) ve bil gi sa yar lı to mog ra fi (BT) ta nı da yar dım cı dır. Pul mo ner em bo li: Ma sif em bo li de cid di he modi na mik bo zuk luk lar mey da na ge lir. Ta şi kar di, taşip ne ve hi pok si önem li bul gu lar dır. EKG de S1-Q3-T3 pa ter ni sap ta na bi lir, in fe ri or Mİ yi taklit ede bi lir. Ma sif em bo li ler de tro po nin yük se le bi - lir. Eko kar di yog ra fi de sağ ven tri kül di la tas yo nu ile tri küs pit ye ter siz li ği sap ta na bi lir. Kan ga zı ana li zi, gö ğüs rönt ge ni, D-Di mer ta nı ya yar dım cı dır. Venti las yon-per füz yon sin tig ra fi si ve al tın stan dart olarak pul mo ner an ji yog ra fi ile ke sin ta nı ya gi di lir. 10 Pe ri kar dit: Ken di si acil bir du rum ol ma sa da Mİ ile sık ka rış ma sı ve ba zen tam po na da iler le me - si ile cid di ola bi lir. Ağ rı, yat mak la ar tar öne eğilmek le aza lır an ti inf la ma tu ar ilaç la ra ya nıt ve rir. Pnö mo to raks: Ani baş la yan şid det li ve disp ne - nin eş lik et ti ği gö ğüs ağ rı sı mev cut olup ta nı ge nellik le anam nez, fi zik mu a ye ne ve gö ğüs rönt ge ni ile ko nur. Mal lory We is: Şid det li kus ma lar so nu cu özofa gus mu ka za yır tı ğı dır. Gas tro ö zo fa ge al bi leş ke - nin alt ucun da gö rü len ha ya tı teh dit ede bi len bir du rum dur. Gas tro ö zo fa geal bi leşke nin üs tün de 56 Turkish Medical Journal 2008, 2

4 MULTIPL MYELOM TANISI VE TEDAVİYE YANIT KRİTERLERİ mey da na ge len yır tıl ma la ra da Bo er ha a ve s sed ro - mu de nir. AKUT GÖĞÜS AĞRISINDA TANISAL TESTLER Akut gö ğüs ağ rı sı nın ta nı sal pro se dü rün de 2 te mel amaç var dır: 1-Yük sek risk li has ta lar hız lı ca ta nımlan ma lı, 2-Ha ya ti teh li ke si ol ma yan has ta lar ayırt edil me li dir. ELEK TRO KAR Dİ OG RA Fİ Gö ğüs ağ rı sı ile ge len her has ta ya 5-10 da ki ka için - de elek tro kar di og ra fi (EKG) çe kil me li dir.12 ka nal - lı EKG nin is ke mi yi be lir le me du yar lı lı ğı %50 ka dar ol du ğu ra por edil miş tir. 11 %2-4 has ta da nor mal EKG ol du ğu hal de AMİ sap tan mış tır. Bu du rum ka dın - lar da er kek le re gö re da ha faz la dır. 12,13 Dü şük risk li tüm has ta lar da anam nez, fi zik mu a ye ne ve EKG, yük sek risk li has ta la rın kü çük bir kıs mı na er ken stres test le ri, eko kar di yog ra fi ve per füz yon gö rün - tü le me ta nı ya yar dım cı ola bi lir. 14 Ali Zahit BOLAMAN Gö ğüs ağ rı lı bir has ta nın EKG sin de ge nel de mi yo kard is ke mi bul gu la rı nın sap tan ma sı amaç lanır. Bu nun la bir lik te EKG ile arit mi ler, dal blokla rı, sol ven tri kül hi per tro fi si bul gu la rı, pul mo ner em bo li de sağ ven tri kül yük len me bul gu la rı da sap ta na bi lir. Bu bul gu lar ayı rı cı ta nı da fay da lı ola bi lir. Semp tom la rın baş lan gı cın dan iti ba ren da ki ka - lar için de EK G de ST seg ment ele vas yo nu nun görül me si akut Mİ için ol duk ça sen si tif ve spe si fik tir. Va ka la rın %80-90 ın da ye ni lo ka li ze ST seg ment ele vas yo nu ge nel lik le akut Mİ ta nı sı nı koy du - rur. 15,16 Gö ğüs ağ rı sı ile be ra ber EKG de ye ni ge liş - miş Q dal ga sı olan has ta la rın %90 ın da akut Mİ ta nı sı ko nur. 17 Akut Mİ de ST seg ment ele vas yo nu er kek has ta lar da ka dın la ra gö re da ha be lir gin dir. 18 ST seg ment dep res yo nu mi yo kar di yal is ke mi nin güç lü bir gös ter ge si dir. An cak Mİ ı %50 ora nın da sap ta ya bil mek te dir. Si met rik T dal ga in ver si yo nu nons pe si fik bir bul gu olup mi yo kar di yal is ke mi, mi yo kar dit, pul mo ner em bo li de gö rü le bi lir. Gö ğüs ağ rı sı ile ge len bu has ta la rın 1/3 ün de akut Mİ görü lür. Akut gö ğüs ağ rı sı ile acil ser vi se ge len has ta la - rın 1/3 ün de EKG nor mal sap ta nır. Akut gö ğüs ağrı sı ile baş vu rup EKG de is ke mi bul gu la rı ol ma yan has ta la rın %2-4 ün de Mİ ge li şe bil mek te dir. Has ta - la rın kı sa ve uzun dö nem prog noz la rı baş vu ru anın da ki EKG ile ya kın dan iliş ki li dir. Nor mal EKG si olan lar da mor ta li te ve komp li kas yon ris ki rö la tif ola rak da ha dü şük tür. 15,19,20 EKG sin de ST seg ment ele vas yo nu olan lar en yük sek risk li, ST seg ment dep res yo nu olan lar or ta de re ce risk li, T dal ga in ver si yo nu olan lar ise di ğer le ri ne gö re da ha az risk li gru bu tem sil et mek te dir. 21 Bİ YO KİM YA SAL BE LİR TEÇ LER Mi yo kard ze de len me si ve ya nek ro zu nun sap tan - ma sı için se rum da bi yo kim ya sal be lir teç le rin öl çü - mü ya pı lır. Bu amaç la Tro po nin T ve I, mi yog lo bin ve CK-MB en sık kul la nı lan be lir teç ler dir. Mi yog - lo bin ilk 3 ile 6 sa at ara sın da Mİ yi dış la ma da CK- MB ve tro po nin den da ha iyi be lir teç tir (Şekil 1), ne ga tif pre dik tif de ğe ri %89 dur. 22 İlk 6 sa at için de mi yo kard in fark tü sü nün tes pi tin de CK-MB altform la rı, to tal CK-MB ve hat ta tro po nin den da ha du yar lı dır (CK-MB2 nin 1 U/L den faz la ve ya CK- MB2/CK-MB1 ora nı nın 2.5 ten bü yük ol ma sı). 23 Tro po nin T ve I mi yo kard ha sa rı nı sap ta ma da CK-MB den da ha yük sek sen si ti vi te ve spe si fi te ye sa hip tir. Ay rı ca Tro po nin T ve I nın prog nos tik özel li ği de var dır. 24 GÖ RÜN TÜ LE ME YÖN TEM LE Rİ Gö ğüs Rönt ge ni Acil ser vi se kar di yak semp tom lar la baş vu ran has tala ra ru tin ola rak gö ğüs rönt ge ni çe ki lir. Gö ğüs rönt- CK-MB Myoglobin Troponin-I GÜN ŞEKİL 1: Miyokard infarktüsü sonrası kardiyak enzimlerin zamana bağlı değişimleri. Turkish Medical Journal 2008, 2 57

5 Ali Zahit BOLAMAN ge ni ile pnö mo to raks, ef füz yon lu pul mo ner in fark - tüs, is ke let kı rık la rı ve bu nun gi bi gö ğüs ağ rı sı ya - pan pa to lo ji ler de ğer len di ri le bi lir. Ya pı lan bir ça lış ma da acil ser vi se baş vu ran has ta la rın %25 in - de gö ğüs rönt ge ni ile kar di yo me ga li, pnö mo ni ve pul mo ner ödem tes pit edil miş tir. 25 Rad yo nük lid gö rün tü le me Akut gö ğüs ağ rı sı nın de ğer len di ril me sin de EKG tanı sal ol ma dı ğın da yük sek risk li has ta lar da rad yo - nük lid gö rün tü le me (tal yum-201) kul la nı la bi lir. 26,27 Subk li nik is ke mi ye bağ lı de vam eden per füz yon de fekt le ri ve ya post is ke mik du var ha re ket bo zuk - lu ğu (mi yo kar di yal stun ning) gös te ri le bi lir. Tek nes yum 99m (ses ta mi bi, tet ra fos min gi - bi) ile ya pı lan gö rün tü le me yön tem le ri; da ha yük sek fo ton ener ji si kul la nıl dı ğın dan, tal yum 201 gö rün tü le me yön tem le rin den da ha fa vo ri ha - le gel miş tir. Eko kar di yog ra fi Eko kar di yog ra fi gö ğüs ağ rı lı has ta lar da böl ge sel du - var ha re ket bo zuk lu ğu nun olup-ol ma dı ğı nın göste ril me si açı sın dan önem li dir. Gö ğüs ağ rı sı epi zo du es na sın da du var ha re ket bo zuk lu ğu ve ay rı ca gö ğüs ağ rı sı epi zo dun dan son ra da geç dö nem de mi yo - kar di yal stun ning e bağ lı du var ha re ket bo zuk lu ğu gös te ri le bi lir. 28,29 Eko kar di yog ra fi nin akut Mİ yi sap ta ma da sen si ti vi te si yük sek, spe si fi te si ise dü şük tür. 30 Ekokar di yog ra fi ile ay rı ca kar di yak fonk si yon lar de ğerlen di ri le rek prog noz hak kın da da bil gi sa hi bi MULTIPL MYELOM TANISI VE TEDAVİYE YANIT KRİTERLERİ olu nur. 31 Ay rı ca mi yo kard is ke mi si nin komp li kas - yon la rı eko kar di yog ra fi ile sap ta na bi lir. Tran sö zo - fa gel eko kar di yog ra fi ile be ra ber 2 bo yut lu eko ile di se kan aort anev riz ma sı, mit ral ka pak pro lap su su, ka pak has ta lık la rı ve pe ri kar di yal ef füz yon gi bi di - ğer gö ğüs ağ rı sı na ne den ola bi le cek has ta lık lar da sap ta na bil mek te dir. 32 Son ola rak son ça lış ma lar Dopp ler eko kar di yog ra fi ile pul mo ner sis to lik ve ka ma ba sınç la rı nın doğ ru ola rak sap ta na bi le ce ği ni gös ter mek te dir. 33 Man ye tik Re zo nans Gö rün tü le me ve Bil gi sa yar lı To mog ra fi Gö ğüs ağ rı sı nın ayı rı cı ta nı sın da, ay rı ca eko kar di - yog ra fi nin ta nı da ye ter siz kal dı ğı to ra sik ve ab do - mi nal aort anev riz ma la rı nın teş hi sin de MR ve BT den fay da la nı lır. An cak ru tin de ğer len dir me de ye ri yok tur. KLİNİK KARAR Akut gö ğüs ağ rı sı ile baş vu ran bir has ta ile kar şı la - şın ca ilk ya pı la cak olan has ta da ya şa mı teh dit eden bir has ta lı ğın olup ol ma dı ğı nın sap tan ma sı dır. Bu - nun de ğer len di ril me sin de anam nez, semp tom lar, kli nik, EKG ve di ğer la bo ra tu ar bul gu la rı yol gös teri ci olur. Akut baş la yıp uzun sü ren şid det li gö ğüs ağ rısı nın ayı rı cı ta nı sın da ya şa mı teh dit eden has ta - lık lar (akut ko ro ner sen drom, aort anev riz ma sı, pul mo ner em bo li, pnö mo to raks) mut la ka göz önün de tu tul ma lı ve yar dım cı tet kik ler kul la nıl - ma lı dır. KAYNAKLAR 1. McCaig LF, Burt CW. National hospital ambulatory medical care survey: 2002 emergency department summary. Adv Data 2004;340: Antman EM, Anbe DT, Armstrong PW, et al. ACC /AHA guidelines for the management of patient with ST-elevation myocardial infarction; a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committe to Revise the 1999 Guidelines for the Management of Patients with Acute Myocardial İnfarction). J Am Coll Cardiol 2004;44: Amsterdam EA, Lewis WR, Kirk JD, Diercks DB, Turnipseed S. Acute ischemic syndromes. Chest pain center concept. Cardiol Clin 2002; 20: Gersh BJ, Braunwald E, Bonow RO. Chronic coronary artery desease. In: Braunwald E, Zipes DP, Libby P, editors. Heart Desease: A Textbook of Cardiovasculer Medicine. 6th. ed. Philadelphia: WB Saunders; 2001.p Everts B, Karlson BW, Wharborg P, Hedner T, Herlitz J. Localization of pain in suspected acute myocardial infarction in relation to final diagnosis, age and sex, and site and type of infarction. Heart Lung 1996; 25: Goldberg RJ, O Donnell C, Yarzebski J, Bigelow C, Savageau J, Gore JM. Sex differences in symptom presentation associated with acute myocardial infarction: A population-based perspective.am Heart J 1998;136: Herlitz J, Richter A, Hjalmarson Ar, Hovgren C, Holmberg S, Bondestam E. Chest pain in acute myocardial infarction.a descriptive study according to subjective assesment and morphine requirement. Clin Cardiol 1986; 9: Hofgren C, Karlson BW, Gaston-Johanson F, Herlitz J. Word descriptors in suspected acute myocardial infarction.a comparison between patients with and without confirmed myocardial infarction.heart Lung 1994; 40: Turkish Medical Journal 2008, 2

6 MULTIPL MYELOM TANISI VE TEDAVİYE YANIT KRİTERLERİ Ali Zahit BOLAMAN 9. Braunwald E. Unstable angina: A classification. Circulation 1989; 80: Goldhaber SZ. Pulmonary embolism. In: Braunwald E, ed., Heart Disease. 6 th ed. Philadelphia: W.B Saunders 2001; Lee TH, Rouan GW, Weisberg MC et al.sensitivity of routine clinical criteria for diagnosing myocardial infarction within 24 hours of hospitalization. Ann Intern Med 1987;106: Pope JH, Aufderheide TP, Ruthazer R et al. Missed diagnoses of acute cardiac ischemia in the emergency department. N Engl J Med 2000; 342: McCarthy BD, Beshansky JR, D Agostino RB, Selker HP. Missed diagnoses of acute myocardial infarction in the emergency department: results from a multicenter study. Ann Emerg Med 1993; 22: Galli M, Marcassa C. Risk stratification in unstable angina:should every patient undergo coronary angiography? Q J Nucl Med 1997; 41 (Suppl 1): Yusuf S, Pearson M, Sterry H et al. The entery ECG in the early diagnosis and prognostic stratification of patients with suspected acute myocardial infarction. Eur Heart J 1984; 5: Lee TH, Goldman L. Evaluation of the patient with acute chest pain. N Engl J Med 2000; 342: Delborg M, Herlitz J, Emanuelsson H, Swedberg K. Electrocardiographic changes during myocardial ischemia: difference between men and women. J Electrocardiol 1994; 29(Suppl): Karlson BW, Herlitz J, Wiklund O, Richter A, Hjalmarson A. Early prediction of acute myocardial infarction from clinical history, examination and electrocardiogram in the emergency room. Am J Cardiol 1991; 68: Brush JE, Brand DA, Acampora D, Chalmer B, Wackers FJ. Use of the initial electrocardiogram to predict in-hospital complications of acute myocardial infarction. N Engl J Med 1985; 312: Herlitz J, Karlson BW, Lindqvist J, Sjölin M. Predictors and mode of death over 5 years amongst patients admitted to the emergency department with acute chest pain or other symptoms raising suspicion of acute myocardial infarction. J Intern Med 1998; 243: Karlson BW, Herlitz J, Hallgren P, Liljeqvist J- A, Oden A, Hjalmarson A. Emergency room prediction of mortality and severe complications in patients with suspected acute myocardial infarction. Eur Heart J 1994; 15: de Winter RJ, Koster RW, Sturk A, Sanders GT. Value of myoglobin, troponin T, and CK- MB mass in ruling out an acute myocardial infarction in the emergency room. Circulation 1995; 92: Puleo PR, Meyer D, Wathen C et al. Use of a rapid assay of subforms of creatine kinase MB to diagnose or rule out acute myocardial infarction. N Engl J Med 1994;331: Newby LK, Kaplan AL, Granger BB, Sedor F, Calif RM, Ohman EM. Comparison of cardiac troponin T versus creatinine kinase MB for risk stratification in a chest pain evaluation unit. Am J Cardiol 2000; 85: Buenger RE. Five thousand acute care/emergency department chest radiographs:comparison of requisitions with radiographic findings. J Emerg Med 1988; 6: Wackers FJ, Lie KI, Liem KL et al. Potential value of thallium-201 scintigraphy as a means of selecting patients for the coronary care unıt. Br Heart J 1979; 41: Van der Wiecken L, Kan G, Belfer AJ et al. Thallium-201 scanning to decide CCU admission in patients with non-diagnostic electrocardiograms. Int J Cardiol 1983; 4: de Zwaan C, Cheriex EC, Braat SH et al. Improvement of systolic and diastolic left ventricular wall motion by serial echocardiograms in selected patients treated for unstable angina. Am Heart J 1991; 121: Jeroudi MO, Cherif J, Habib G et al. Prolonged wall motion abnormalities after chest pain at rest in patients with unstable angina: a possible manifestation of myocardial stunning. Am Heart J 1994; 127: Peels CH, Visser CA, Kupper AJ et al. Usefulness of two-dimensional echocardiography for immediate detection of myocardial ischemia in the emergency room. Am J Cardiol 1990; 65: Fleischmann KE, Lee R, Come P et al. Impact of valvular regurgitation and ventricular dysfunction on long-term survival in patients with chest pain. Am J Cardiol 1997; 80: Armstrong WF, Bach DS, Carey LM, Froelich J, Lowell M, Kazerooni E. Clinical and echocardiographic findings in patients with suspected acute aortic dissection. Am Heart J 1998; 136: Giannuzzi P, Imparato A, Temporelli PL et al. Doppler-derived mitral deceleration time of early filling as a strong predictor of pulmonary capillary wedge pressure in post-infarction patients with left ventricular systolic dysfunction. J Am Coll Cardiol 1994; 23: Turkish Medical Journal 2008, 2 59