Dinamik Sonografik Ýnceleme

Transkript

1 Muhrrem Ýnn, Leslie E. Grissom, H. Theodore Hrcke Dinmik Sonogrfik Ýnceleme Muhrrem ÝNAN*, Leslie E. GRISSOM**, H. Theodore HARCKE ** Geliþimsel klç çýkýðýnd (GKÇ) erken tný þrýlý tedvinin deðiþmez þrtý olrk kul edilmektedir. Bu mçl, zý trm yöntemleri tüm dünyd kullnýlmktdýr. Ortoloni, Brlow testleri ve duksiyon kýsýtlýlýðý koly uygulnilir olmlrý ve mliyetlerinin düþük olmsý nedeniyle uzun yýllr kullnýlmýþlrdýr. Anck ylncý negtif ve pozitif sonuçlr tedvide gecikmeye yd gereksiz tedviye neden olmktdýr (1,2). Son yýllrd klinik testlerle irlikte uygulnn Ultrsonogrfik (USG) trm yöntemlerinin geliþmiþ ülkeler trfýndn stndrt trm progrmý olrk kullnýldýðýný ve cerrhi tedvi gerektiren GKÇ ornýnýn hýzl zldýðýný görmekteyiz (3-7). USG yönteminin en önemli vntjý, özellikle doðumdn sonrki ltý yd henüz kemiksel geliþimini tmmlmmýþ klç ekleminin çok plnlý olrk görüntüleneilmesidir. Pek çok frklý yöntem ildirilmesine rðmen, USG yöntemleri sttik ve dinmik olrk iki gru yrýlilir. Sttik yöntem, Dr Grf trfýndn 1978 yýlýnd dünyy tnýtýlmýþ ve geniþ kul görmüþtür (8-10). Bu teknikte mç, femur þýnýn pozisyonunu elirlemek ve setulum geliþimini çýsl olrk orty koymktýr. Sttik USG yönteminin dezvntjý stil olmyn yd çýkilir klçnýn tespit edilememesi ve interoserver-intronserver ht sonuçlrýnýn litertürde yüksek olrk ildirilmesidir. Dinmik USG, Dr Hrcke trfýndn 1982 yýlýnd geliþtirildi (2,7,11-13). Dinmik USG ile temel olrk elirlenmeye çlýþýln nokt, klç ekleminin morfolojisinden çok femur þýnýn pozisyonu ve stilitesidir. Klç eklemi norml pozisyond ise stilite kyý yoks u klç norml kul edilir yýlýnd Grf ve Hrcke, sttik ve dinmik tekniðin irleþtirilmesi ve "dinmik stndrt minimum inceleme" olrk dlndýrýlmsý konusund görüþ irliðine vrmýþtýr. Bu inceleme Grf yöntemine (koronl nötrl) ek olrk ypýlck trnsvers fleksiyon incelemesini kpsr. Ülkemizde, Grf yöntemi ortopedistler trfýndn kullnýlmktdýr ve u konud düzenlenen kurslr ile yöntemin þrýlý uygulmsý sðlnmktdýr. Bu çlýþmnýn mcý, dinmik stndrt minimum incelemenin vntjlrýný vurgulmktýr. Antomi ve muyene tekniði Yeni doðnd setulumun üyük ölümü, femur þý ve oynu henüz kýkýrdk ypýsýnddýr. USG ile hipoekoik ypýd oln kýkýrdk yumuþk dokudn kolylýkl yrýlilir. Ýleum, ischium ve puis kemikleþme merkezleri iririnden kýkýrdk doku ile yrýlýr ve setulumun þeklini USG ile nlmmýz yrdýmcý olur (Þekil 1.A,B). Bu üç ypý ve setulumdn lterle doðru uznn lrum normlde femur þýný kplr. Çok keskin sýnýrlrý olmmkl irlikte femur hreket ettirildiðinde femur þý ve setulum kýkýrdk ypýlrý ir irinden yýrt edileilir. Lrumun hylin kýkýrdktn firöz kýkýrdð deðiþtiði uç ölgesi hiperekojenik nokt olrk görülür. Eklem kpsülü lterlden femur þýný kplr. Eklem kpsülünün üzerinde gluteus medius ve minimus hipoekojenik olrk görülür. Femur þý kemikleþme merkezi doðumdn sonr 2 y ile 8 y rsýnd rdyolojik olrk görünür hle gelir. Klç çýkýðý oln trft kemik- Þekil 1: Femur þýnýn kemik ve kýkýrdk ypýsýnýn ntomik olrk () ve USG incelemesi sonucu elde edilen görüntüsü ().I: Ýlik knt, A: Asetulum, L:Lrum, F:Femur þý *Ortopedi ve Trvmtoloji Uzmný, Mlty, TURKEY ** Rdyoloji Uzmný, AI dupont Hospitl for Children, Wilmington, DE, USA 2006 Cilt: 5 Syý: 1-2 TOTBÝD (Türk Ortopedi ve Trvmtoloji Birliði Derneði) Dergisi 1

2 Dinmik Sonogrfik Ýnceleme leþme gecikmesi klsik ulgu olrk eklenir. Anck, sð ve sol femur þý kemikleþme merkezleri norml klçd d iririnden frklý görünümde olilir. USG ile ilk olrk femur þýnd görüntülenen ypýlr kn dmrlrýdýr ve zmnl gerçek kemikleþme gözlenir. Femur þýnd kemikleþmenin tmmlnmsý ile USG ile klç ekleminin incelenmesi imknsýz hle gelir. Bizim deneyimimize göre u ir yþ civrýnddýr. USG muyenesi için, yenidoðn döneminde (0-3 y) 7.5 MHz, 3-7 y rsýnd 5 MHz lineer þ tercih edilir. Büyük eeklerde zen 3 MHz þ kullnýlilir. Hstnýn hzýrlnmsý 3 ylýk ve dh küçük oln eekler muyeneden 2-3 st önce nne sütü ile eslenir. Muyene sýrsýnd ieron ile esleme muyeneyi kolylþtýrýr. Beekler kullnýln örtülerle mümkün olduðu kdr sýck tutulmy çlýþýlýr. 3 ydn üyük eeklerde muyene sýrsýnd rhtlmyý sðlmk için oyuncklr kullnýlilir. Hstnýn hikyesi USG muyenesi öncesinde, dh önce gerçekleþtirilen klç muyenesi, ilesel klç çýkýðý öyküsü, doðum þekli ve ek ptolojiler sorulrk kyýt edilir. Þekil 2: Muyene sýrsýnd eeðin ve incelemeyi ypn kiþinin pozisyonu. USG incelemesi Dinmik USG incelemesi ypýlýrken dlndýrm, vücud göre trnsducer pozisyonu (Koronl ve Trnsvers) ve klç ekleminin hreketi (Nötrl ve Fleksiyon) ile elirlenir (koronl nötrl yd trnsvers flexiyon v..). Görüntüleme iþlemi, eeðin yklrý incelemeyi ypn kiþiye dönük olck þekilde sýrt üstü ytrken klç ekleminin lterlinden yd posterolterlinden ypýlýr (Þekil 2). Sð klç incelenirken, sð el ile hstnýn cðý tutulur ve sol el ile trnsducer kontrol edilir. Bþlngýçt sol el ile trnsduceri kullnmk zor ols d kýs zmnd lýþýlilir. Yeni hst için, koronl nötrl, trnsvers fleksiyon/duksiyon, trnsvers fleksiyon/dduksiyon kydedilen resimler deðerlendirilir (dinmik stndrt minimum inceleme). Eðer gerekiyors, trnsvers nötrl, koronl flexiyon trnsducser midsteulumd, koronl fleksiyon nötrlde ve trnsduser posterior setulumd, son olrk d coronl fleksiyon stres ile irlikte ve trnsduser posterior setulum d iken ek görüntüler elde edileilir. Koronl nötrl inceleme Bu inceleme Grf yöntemi ile ynýdýr nck hst yn deðil sýrtüstü ytýrýlýr. Muyene edilecek trft ck fizyolojik ekstensiyonddýr. Trnsducer vücut uzun eksenine prlel olck þekilde klç lterlinden yerleþtirilir (Þekil 3A-B). Bu þmdki inceleme Grf tekniði ile enzer olduðundn yrýntýlr vermiyoruz. Anck, Hrcke tekniðinde setulumun geliþimini göstermek için çýsl ölçüm ypýlmz. Þekil 3: Koronl nötrl incelemede trnsducer pozisyonu ve norml klç ekleminin USG görüntüsü. Koronl Fleksiyon inceleme (isteðe ðlý) Trnsducer pozisyonu deðiþtirilmeden femur 90 O fleksiyon getirilir (Þekil 4A). Bu görünümde, incelemeyi ypn kiþi trnsduceri nterior-posteriyor yönde hreket ettirerek tüm klç eklemini 2 TOTBÝD (Türk Ortopedi ve Trvmtoloji Birliði Derneði) Dergisi 2006 Cilt: 5 Syý: 1-2

3 Muhrrem Ýnn, Leslie E. Grissom, H. Theodore Hrcke e c d Þekil 4. A. Koronl fleksiyon incelemesinde trnsduser ve klç ekleminin pozisyonu. B. Koronl fleksiyond, femur þýnýn ortsýndn geçen kesitte norml klçnýn nötrl ve dduksiyond çekilen USG görüntüsü. C. Koronl fleksiyond setulumun posteriyorundn geçen kesitte norml klç ekleminin istirht hlinde ve posterior doðru ský ypýlýrken elde edilen USG görüntüleri. D. Koronl fleksiyond, stil olmyn klç ekleminde, istirht hlinde posterior setulumd görünmeyen femur þýnýn dizden ský uygulndýðýnd görünür hle gelmesi. E. Çýkýk klç ekleminin koronl fleksiyon incelemesinde USG görüntüsü. incelemelidir. Ort noktd steulumun tüm femur þýný kpldýðý izlenir. Ýlik knt lterl sýnýrý u görünümde elirlenir ve u görünüm kullnýlrk trnsducerin pozisyonun horizontl olmsý sðlnmlýdýr. Norml klçd "kþýk içinde top" görünümü krkteristiktir. Bu þekilde femur þý top, cetulum kþýk ve ilik knt kþýðýn spýný oluþturur (Þekil 4B). Koronl flexiyon incelemesinde klç 90 O fleksiyon pozisyonund iken; Trnsducer setulumun posterior sýnýrýný gösterecek þekilde yerleþtirilir. Asetulumun posterior sýnýrýný elirlemek için trirdite kýkýrdðýn posterior dudðý önemli ir referns noktsýdýr. Bu incelemede yukrý ve þðýd kemik ypý, ort noktd ise hipoekoik trirdit kýkýrdk görünür (Þekil 4C). Normlde u incelemede femur þý görünmez. Stil olmyn klçd, dizden ský uygulndýðýnd femur þý görünür hle gelir (Þekil 4D). Yrý çýkýk klçd, setulum referns olrk lýndýðýnd femur þý posterior ve lterle hreket eder. USG ile femur þý ve setulum rsýnd yumuþk doku yoðunluðu izlenir. Tm çýkýkt femur þý ilik kemik üzerinde izlenir (Þekil 4E). Posterior çýkýlrd, femur þý setulumun posterior sýnýrýnýn lterlinde izlenir. Anck, proksiml femurun setulumu perdelemesinden dolyý setulum görülemez. Asetulumun þekli net olrk koronl fleksiyon görünümünde orty konilir. Burd ypýln inceleme Grf yöntemiyle enzerlik gösterir. Anck, çýsl ölçümler yerine lrumun pozisyonu, setulumun eðimi ve femur þý ile iliþkisi süjektif olrk deðerlendirilir. Trnsvers Fleksiyon Ýnceleme Klçnýn 90 O fleksiyon pozisyonu korunurken, trnsducer 90 O döndürülerek vücut uzun eksenine dik durum getirilir (Þekil 5A). Bu görünümde, femur difiz ve metfizi hipoekoik femur þýnýn ynýnd güçlü eko verirler. Asetulum femur þýnýn posteriorund ulunur ve "U" þeklinde görünür. Femur duksiyon ve dduksiyon pozisyonun getirilirken, femur þý hreketi USG ile izlenir. Bu hreket sýrsýnd setulumun þekli deðiþir. Klç eklemi mksimum duksiyond iken setulum U þeklinde, dduksiyond iken V þeklinde görülür (Þekil 5B). Tm çýkýk klçd setulum d izleyeceðimiz U ve V þekli ozulur (Þekil 5C) Cilt: 5 Syý: 1-2 TOTBÝD (Türk Ortopedi ve Trvmtoloji Birliði Derneði) Dergisi 3

4 Dinmik Sonogrfik Ýnceleme c Þekil 5: Trnsvers fleksiyon inceleme. A. Trnsducer ve klç ekleminin pozisyonu B.Trnsvers fleksiyon incelemesinde, norml klç ekleminin nötrlde ve dduksiyon pozisyonund USG görünümü. C. Çýkýk klç ekleminin trnvers fleksiyon incelemesinde görünümü. Dh sonr stil olmyn klç eklemini tespit etmek için, dduksiyon pozisyonund klç kirc posterior doðru stýrýlýr (Brlow testi). Bu incelemenin mcý koronl fleksiyon incelemesinde tespit edilen çýkilir klçnýn yd stilite kyýný ikinci def kontrolüdür. Son olrk klç eklemi mksimum duksiyon getirilir (Ortoloni testi) ve klçnýn redükte olup olmdýðý kontrol edilir (Þekil 5D). Stil olmyn klçd çýkýðýn redüksiyonu d en iyi u incelemede elirleneilir. Þekil 6: Trnsvers nötrl inceleme. A. Trnsducer ve klç ekleminin pozisyonu. B. Norml klç ekleminin trnsvers nötrl incelemede görünümü. C.Trnsvers nötrl incelemede çýkýk klçnýn USG görünümü. Trnsvers nötrl inceleme (isteðe ðlý) Trnsducerin pozisyonu korunurken, klç eklemi ekstensiyon getirilir (Þekil 6A). Bu incelemede femur þý ve trirdit kýkýrdk merkezinden geçen ir kesit lýnýr. Trnsducer kudl yönde hreket ettirilerek u nokt ulunmy çlýþýlýr. Norml klçd eko vermeyen femur þý trirtidt kýkýrdðýn krþýsýnd ulunur. Elde edilen u görünüm ir çiçeðe enzetilmektedir. Bu görünümde femur þý çiçeðin ortsýndki kýsmý, iskium ve puis tn kýsmýný, trirdit kýkýrdktn ynsýyn ekod sp kýsmýný oluþturur (Þekil 6B). Femur þý oluþtuktn sonr meydn gelen eko görünümü trirdit kýkýrdk ile krýþileceði için dikktli olunmlýdýr. Eðer incelenen klçd femur þýnýn pozisyonu norml deðilse, femur þý ile trirdit kýkýrdk rsýnd mesfe rtr ve yumuþk doku yoðunluðu görünür (Þekil 6C). Yrý çýkýk klçd, femur þý posterior doðru hreket eder, nck setulum ile tems hlindedir. Femur þý çýkýk klçd posterior ve superior doðru hreket eder. Çýkýk dh fzl ilerlediðinde femur þý ileumun üzerinde izlenir ve femur þýnýn ekoik gölgesi medilde izlenir. Bunu norml klçdn yýrmk için trirdit kýkýrdðýn hipoekoik gölgesine kmlýyýz. Çýkýk klçd u hipoekoik görünüm kyolur (Þekil 6C). Bu görünümde femur þý kemikleþme merkezi de incelenir. c 4 TOTBÝD (Türk Ortopedi ve Trvmtoloji Birliði Derneði) Dergisi 2006 Cilt: 5 Syý: 1-2

5 Muhrrem Ýnn, Leslie E. Grissom, H. Theodore Hrcke USG rporunun hzýrlnmsý 1. Muyene sonucu, norml, yrý çýkýk ve çýkýk olrk rpor edilir (Þekil 7). 2. Klç stilitesi Ortoloni ve Brlow mnevrsý sýrsýnd deðerlendirilir ve sonuçlr; norml, stil olmyn, yrý çýkýk, redükte edileilir çýkýk ve redükte edilemez çýkýk þeklinde rpor edilir. Stil olmyn klç tnýsý için klç ekleminin istirhtte yrý çýkýk pozisyond olmsý, stresle pozisyonunun deðiþmesi ve tm çýkýk görülmemesi gerekmektedir. 3. Klç ekleminin geliþimi, setulum derinliði ve eðimi, lrum geliþimi ve femur þý ile iliþkisi not edilir. Niçin dinmik stndrt minimum inceleme? Ülkemizde USG incelemesi genellikle klinik muyene sýrsýnd klç çýkýðýnd þüphelenilen eeklerde uygulnýr. Klinik muyene sýrsýnd eeðin tm olrk rht olmmsý muyenede güçlüklere ve ynlýþ tnýy neden olur. Klinik muyene sonucund pozitif Brlow testi oln eekler USG de norml olrk izleneilir. Ayrýc, USG ile stil olmyn klç tnýsý konuln eekler klinik muyenede norml olilir. Klinik muyene ile USG incelemesi rsýnd düþük korelsyon olmsýn rðmen, USG dh duyrlý ir yöntem olrk kul edilir. Ayrýc, USG incelemesi sýrsýnd klinik muyenelerin tekrrlnmsý, sttik yöntemden frklý olrk, çýkilir, stil olmyn yd redükte olilir klçnýn tnýnmsý çýsýndn önemlidir. Doðumdn sonr ilk ir yd USG ile stil olmyn klç tnýsý konuln eekler 4-6 hft sonr tekrr kontrol edilmelidir. Çünkü; stilite kyý u dönem içinde genellikle kendiliðinden düzelir. Dinmik USG tekniðinin diðer ir vntjý, incelemenin Pvlik ndjý vrken de ypýlilmesidir (15,16). Dinmik yöntemde, pvlik ndjý içinde tedvinin etkinliðini ve setulumun geliþimini tkip etmek için trnvers fleksiyon ve koronl fleksiyon görünümleri yeterlidir (Þekil 8A,B). Dinmik USG yný zmnd ndjýn pozisyonunun yrlnmsýn d yrdýmcý olmktdýr. Koronl fleksiyon d stres testi genellikle tedvinin sonlndýrýlmsýn krr vermede kullnýlýr. USG ile norml klç geliþimi ve stilitesi elde edilen hstlrd muyene sonlndýrýlmdn önce rdiogrfik tetkik uygulnrk hst kydýnýn ypýlmsý ileriki yýllrd meydn gelecek olsý sorunlrd geriye dönük inceleme ypmmýzý kolylþtýrýr. Þekil 7: Dinmik USG sýnýflmsý (N:Norml, S:Sulukse, D: Disloke) Þekil 8: Pvlik ndjý içerisinde koronl fleksiyon ve trnsvers fleksiyon US incelemesi. A. Yrý çýkýk klç tnýsý konuln eeðin Pvlik ndjý içerisindeki ilk kontrolü. Bu inceleme sonucun göre Pvlik ndjýnýn pozisyonu yrlnilir. B. Pvlik ndjý sonlndýrýlmdn önce klçnýn USG görüntüsü Cilt: 5 Syý: 1-2 TOTBÝD (Türk Ortopedi ve Trvmtoloji Birliði Derneði) Dergisi 5

6 Dinmik Sonogrfik Ýnceleme Þu n kdr dinmik USG ile incelenen yklþýk hstdn elde edilen ilgiler ýþýðýnd, u yöntemin þrýy ulþmsý için tedviyi gerçekleþtiren hekim ile muyeneyi ypn hekim rsýndki iyi ðlntý son derece önemlidir. Günümüzde u tný yönteminin ortopedistler trfýndn uygulnmsý kuþkusuz þrý þnsýný rttýrcktýr. Anck, yeterli tecrüe elde edilene kdr, muyene ulgulrýnýn dh tecrüeli rdyologlr yd ortopedistler trfýndn konsültsyonu uygun olilir. Sonuç olrk, uygulnn teknikten ðýmsýz olrk (sttik yd dinmik) klç çýkýðýnýn erken dönemde tnýnilmesi ve tedvi edileilmesi için USG incelemesi trtýþmsýz gereklidir. Dinmik USG muyenesinin sttik yöntemle irlikte kullnýlmsý muyene süresini uztilir. Anck, ynlýþ pozitif yd negtif tnýyý zltrk ht pyýný en z indireceði yrýc stil olmyn yd redükte olilir klç çýkýðý tnýsýný koyrk ortopedistlere tedviyi yönlendirmeleri konusund dh çok yrdýmcý olcðýndn günümüzde USG stndrt olrk uygulnmlýdýr. Yzýþm Adresi: Dr Muhrrem ÝNAN Ýnönü Üniversitesi, Týp Fkultesi Ortopedi ve Trvmtoloji AD Mlty, TURKIYE e-post: minn@inonu.edu.tr Kynklr 1. Omeroglu H, Koprl S: The role of clinicl exmintion nd risk fctors in the dignosis of developmentl dysplsi of the hip: A prospective study in 188 referred young infnts. Arch Orthop Trum Surg 2001, 121: Polnuer PA, Hrcke HT, Bowen JR: Effective use of ultrsound in the mngement of congenitl disloction nd/or dysplsi of the hip. Clin Orthop 1990, Tonnis D, Storch K, Ulrich H: Results of neworn screening for CDH with nd without sonogrphy nd correltion of risk fctors. J Peditr Orthop 1990, 10: Suzuki S, Kshr Y, Futmi T, Ushikuo S, Tsuchiy T: Ultrsonogrphy in congenitl disloction of the hip. Simultneous imging of oth hips from in front. J Bone Joint Surg Br 1991, 73: Omeroglu H, Bicimoglu A, Koprl S, Seer S: Assessment of vritions in the mesurement of hip ultrsonogrphy y the Grf method in developmentl dysplsi of the hip. J Peditr Orthop B 2001; 10: Grf R: The dignosis of congenitl hip-joint disloction y the ultrsonic Comound tretment. Arch Orthop Trum Surg 1980, 97: Hrcke HT, Grissom LE: Infnt hip sonogrphy: Current concepts. Semin Ultrsound CT MR 1994, 15: Grf R: New possiilities for the dignosis of congenitl hip joint disloction y ultrsonogrphy. J Peditr Orthop 1983, 3: Grf R: Clssifiction of hip joint dysplsi y mens of sonogrphy. Arch Orthop Trum Surg 1984, 102: Grf R: Fundmentls of sonogrphic dignosis of infnt hip dysplsi. J Peditr Orthop 1984; 4: Hrcke HT, Grissom LE, Finkelstein MS: Evlution of the musculoskeletl system with sonogrphy. AJR Am J Roentgenol 1988, 150: Hrcke HT, Clrke NM, Lee MS, Borns PF, McEwen GD: Exmintion of the infnt hip with rel-time ultrsonogrphy. J Ultrsound Med 1984, 3: Hrcke HT, Grissom LE: Performing dynmic sonogrphy of the infnt hip. AJR Am J Roentgenol 1990; 155: Hrcke HT, Grissom LE: Peditric hip sonogrphy. Dignosis nd differentil dignosis. Rdiol Clin North Am 1999, 37: Grissom LE, Hrcke HT, Kumr SJ, Bssett GS, McEwen GD: Ultrsound evlution of hip position in the Pvlik hrness. J Ultrsound Med 1988, 7: Hrding MG, Hrcke HT, Bowen JR, Guille JT, Glutting J: Mngement of dislocted hips with Pvlik hrness tretment nd ultrsound monitoring. J Peditr Orthop 1997, 17: TOTBÝD (Türk Ortopedi ve Trvmtoloji Birliði Derneði) Dergisi 2006 Cilt: 5 Syý: 1-2