Jüvenil Miyasteni Gravis: Üç Olgu Sunumu ve Literatürün Gözden Geçirilmesi h

Save this PDF as:
 WORD  PNG  TXT  JPG

Ebat: px
Şu sayfadan göstermeyi başlat:

Download "Jüvenil Miyasteni Gravis: Üç Olgu Sunumu ve Literatürün Gözden Geçirilmesi h"

Transkript

1 e r Ar þ t ý r m Juvenile Mystheni Grvis: A Report of Three Cses nd Literture Review l n i j ri O O i g in Jüvenil Miysteni Grvis: Üç Olgu Sunumu ve Litertürün Gözden Geçirilmesi h c r s Re l Jüvenil Miysteni Grvis / Juvenile Mystheni Grvis Ünsl Yılmz 1, Uluç Yiş 2 1 İzmir Dr. Behçet Uz Çocuk Sğlığı ve Hstlıklrı Eğitim ve Arştırm Hstnesi, 2 Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fkültesi, Çocuk Sğlığı ve Hstlıklrı Anbilim Dlı, Çocuk Nörolojisi Bölümü, İzmir, Türkiye Bu yzının, Hzirn, 2013 trihinde Kpdoky d, düzenlenecek oln 16. Ulusl Çocuk Nörolojisi Kongresi nde sunulmsı plnlnmktdır. Özet Amç: Jüvenil miysteni grvis tüm olgulrın sdece %10-15 ini oluşturur ve puberte öncesi dh d ndirdir. Bu nedenle, özellikle erken yşt bşlyn miysteni grviste, klinik tblo, tnı, tedvi ve prognoz hkkınd yeterli veri yoktur. Erken tnı hstlığın progresyonu ve hytı tehdit edebilen miystenik krizlerin önlenmesi için önemlidir. Asetilkolin reseptörüne krşı gelişen ntikorlrın gösterilmesi tnı için oldukç değerlidir. Anck, yetişkin hstlrın ksine, setilkolin reseptör ntikoru puberte öncesi dönemde hstlrın nck yrısınd pozitif bulunur. Seronegtif hstlrın, benzer klinik tblo gösterebilen konjenitl miysteni grvisten yrılmsı önemlidir. Gereç ve Yöntem: Bu çlışmd, jüvenil miysteni grvisli 3 olgunun, bşvuru bulgulrı, klinik seyri ve 2 yıllık tkip sonuçlrı sunulrk yrıntılı litertür trtışmsı ypılmıştır. Bulgulr: Bşlngıç yşı 3, 4 ve 7 yıldı. Tüm olgulrd ilk belirti gün içinde değişkenlik gösteren pitozisti. Yşlrı dh küçük oln iki olgud, hstlığın bşlngıcınd pozitif sınırın ltınd oln setilkolin reseptör ntikor düzeyi bir yıl sonr yklşık 2 kt rtrk pozitif oldu. Bu 2 hst pridostigmin tedvisine iyi ynıt verdi ve 21 ylık izlem süresince ykınmlrı olmdı. Bşlngıçt setilkolin reseptör ntikor düzeyi yüksek oln diğer olgu, pridostigmin tedvisi ltınd hstlığın 10. yındn sonr jenerlizsyon gösterdi. Prednizolon tedvisine yeterli ynıt göstermeyen hst ztiopirin ve intrvenöz immünoglobulin tedvisine iyi ynıt verdi. Trtışm: Erken çocukluk döneminde bşlyn ve bşlngıçt setilkolin reseptör ntikor düzeyi düşük oln jüvenil miysteni grvis genellikle selim seyirlidir. Belirtilerin bşldığı dönemde negtif oln setilkolin reseptör ntikoru, 1 yıl sonr pozitif bulunbilir. Geç çocukluk döneminde bşlyn ve ntikor düzeyi yüksek oln olgulrd ise klinik seyir dh ğır olup immünosüpresif tedvi gerekebilir. Anhtr Kelimeler Jüvenil Miysteni Grvis; Asetilkolin Reseptör Antikoru; Seronegtif Abstrct Aim: Juvenile mystheni grvis ccounts for 10% to 15% of ll cses nd it is even rrer in prepubertl children. Therefore, limited dt re vilble on its presenttion, dignosis, tretment nd outcome, prticulrly in younger children. Erly dignosis is impertive for delying the progression of the disese, nd prevention nd dequtely mngement of the mysthenic crisis. Presence of cetylcholine receptor ntibodies which occur only in hlf of prepubertl children wih mysteni helps in the dignosis. Seronegtive cses need to be distinguished from congenitl forms which my present with similr symptoms. Mteril nd Method: This rticle presents the initil presenttion, clinicl course, nd 2-yer follow-up results of 3 ptients with juvenile mystheni grvis, nd reviewes the disese in generl nd current tretment modlities. Results: The ges t onset were 3, 4 nd 7 yers. The initil symptom ws fluctuting pitosis in ll cses. Acetylcholine receptor ntibodies were below the upper limit of norml rnge in the younger 2 ptients, nd becme positive t 12th months of follow-up with 2-fold increse. These 2 ptients remined symptom-free with pyridostigmine therpy during the 21-month follow-up period. In the remining ptient who hd high ntibody titers, symptoms progressed to involve other muscle groups t 10th months of follow-up period while receiving pyridostigmine. After lck of response to prednisolone tril, symptoms improved with zthioprine nd monthly intrvenous immunoglobulin therpy. Discussion: Juvenile mystheni grvis in younger children with low cetylcholine receptor ntibody titers follows benign course. Acetylcholine receptor ntibodies which were negtive t onset, my become positive t 1-yer of follow-up. Older children with high ntibody titers t onset follow more ggressive disese course needing immunosuppressive therpy. Keywords Juvenile Mystheni Grvis; Acetylcholine Receptor Antibodies; Seronegtive DOI: /JCAM.2196 Received: Accepted: Printed: J Clin Anl Med 2015;6(4): Corresponding Author: Ünsl Yılmz, İzmir Dr. Behçet Uz Çocuk Sğlığı ve Hstlıklrı Eğitim ve Arştırm Hstnesi, Alsnck, İzmir, Türkiye. T.: F.: GSM: E-Mil: Journl of Clinicl nd Anlyticl Medicine Journl of Clinicl nd Anlyticl Medicine 1 473

2 Giriş Miysteni grvis (MG) çocukluk döneminde ndir görülen nöromüsküler ileti bozukluğuyl krkterize heterojen bir grup hstlıktır [1]. Üç frklı tipi vrdır. Otoimmün MG olrk d dlndırıln jüvenil MG (JMG), genetik olrk ytkın çocuklrd, bilinmeyen çevresel fktörlerin tetiklemesiyle orty çıkn, iskelet kslrınd bulunn setilkolin reseptörlerine krşı gelişen ntikorlrın yol çtığı, immün sistem ve komplemnın rol oyndığı otoimmün bir hstlıktır [2,3]. Geçici neontl MG, otoimmün MG li nnelerin bebeklerinde görülen, gebelik sırsınd nnedeki otontikorlrın plsent yoluyl fetus geçmesi ve fetustki setilkolin reseptörlerinin fonksiyonlrını geçici olrk inhibe etmesiyle orty çıkn ve yşmın ilk birkç hftsınd klinik bulgu veren bir hstlıktır [4]. Konjenitl MG, immün rcılı olmyn, değişik mutsyonlr sonucu nöromüsküler geçişin frklı sinptik proteinlerinde orty çıkn ypısl bozukluğun neden olduğu heterojen bir grup hstlıktır[5]. Bşlngıç yş dğılımı, insidns ve prevlnsı coğrfi bölgelere göre değişmektedir. Btı ülkelerinde, yıllık insidnsı milyond 30 olrk bulunmuştur; 20 yş ltınd ise milyond 1-5 olrk hesplnmıştır [6]. Bun krşın Çin, Jpony gibi uzkdoğu ülkelerinde, prevlnsı de 11.8 bulunmuştur ve tüm olgulrın %44.8 i 14 yş y d ltınd bşlmktdır [7,8]. Nöromusküler kvşk ileti bozukluğu sonucu, özellikle ekstroküler, bulbr ve ekstremite kslrınd belirgin, gün içinde dlglnm gösteren, yorulm ile rtn ks güçsüzlüğü hstlığın en önemli bulgusudur [2,3]. Hstlrın %80 inde belirtiler bşldıktn sonrki 2 yıl içinde hstlık mksimum düzeye ulşır [1]. Jüvenil MG de erken tedvi hstlığın progresyonunu önleyebileceği gibi, hytı tehdit edebilen miystenik krizlerin de erken tnınıp uygun bir şekilde tedvi edilmesini sğlr [1]. Anck konjenitl MG de bu tedvilerin fydsı sınırlı olduğu gibi, son plk setilkolinesterz eksikliği gibi bzı tiplerinde klinik kötüleşmeye yol çbilir [1]. Bu nedenle yırıcı tnı önemlidir. Asetilkolin reseptörü (AchR) ve ks özgü kinz (MuSK) krşı ntikorlrın vrlığı, edrophonium geçici ynıt, elektromiyogrfide (EMG) tekrrlyıcı sinir uyrımın dekrementl ynıt, tek lif EMG de şırı jitter ve immünmodültur tedviye ynıt tnıd en sık kullnıln yöntemlerdir [2]. Anck küçük yşlrd EMG ypılmsındki güçlükler ve AchR ntikorunun dh seyrek sptnmsı nedeniyle tnıd zorluklr yşnmktdır. Çocukluk çğınd ndir görülmesi ve tnıd kl gelmemesi nedeniyle, hstlrın çoğund bşlngıç ve klinik seyir oldukç tipik ols bile, belirtilerin bşlmsındn nck 5-7 yıl sonr tnı ln olgulr bildirilmiştir [9]. Bu çlışmd, bşlngıç yşı ve lbortuvr bulgulrı itibrıyl ndir görülen 3 JMG olgu sunumu ile birlikte, JMG için yrıntılı bir litertür trtışmsı ypıldı. Hstlrın ysl velilerinden ydınltılmış onm ve hstne yönetiminden gerekli izin belgesi lındı. Olgu 1 4 yş 7 ylık erkek olgu, 2 ydır sol göz kpğınd düşme ve gözlerde kym ykınmsı ile bşvurdu. Ağrı, huzursuzluk, teş, kusm, dengesiz yürüme y d bşk bir nörolojik ykınmsı yoktu. Göz kpğınd düşme gün içinde dlglnm gösteriyor, özellikle fzl televizyon seyrettiğinde rtıyordu. Öyküsünden, sezeryn-seksiyo ile, 33 gestsyon hftsınd, 1440 gr, ikiz eşi olrk doğduğu, doğum sonrsı solunum güçlüğü ve premtürite nedeniyle 36 gün yenidoğn servisinde yttığı nck ventiltör ihtiycı olmdığı öğrenildi. 7 ylıkken desteksiz oturduğu, 13 ylıkken yürümeye bşldığı, konuşmsının norml zmnd olduğu öğrenildi. Anne bbnın herhngi bir nörolojik y d kronik hstlığı yoktu ve krb değillerdi. Ailede nörolojik hstlık öyküsü yoktu. Fizik bkıd, sğlıklı görünümde, bilinci çık ve koopersyonu tmdı. Klp ve solunum sistem bkısı normldi. Krın plpsyond rhttı ve orgnomegli sptnmdı. Tiroid bkısı normldi. Nörolojik bkıd, nörolojik y d genetik bir hstlığı düşündürecek dismorfik bulgusu yoktu. Mentl durumu yşın uygundu. Göz hreketleri her yöne tmdı. Pupiller norml genişlikteydi ve ışık refleksi normldi. Sğ gözde hfif pitozis vrdı. Zorlu yukrı bkış sırsınd, 1. dkikdn itibren giderek rtn şekilde her iki gözde pitozis gelişti. Diğer yüz ve ekstremite kslrınd güçsüzlük sptnmdı. Diğer sistemik ve nörolojik muyene bulgulrı normldi. Tm kn syımı, sedimentsyon, kretin kinz, kn biyokimysı norml bulundu. Klinik bulgulrl miysteni grvis düşünülen olgud, sğ nslis ksınd tekrrlyn sinir uyrımınd ptolojik dekrement ynıt elde edildi. Asetilkolin reseptör ntikoru 0.4 nmol/l olrk bulundu (lbortuvr referns değeri < 0.25 negtif, sınırd pozitif, >0.4 pozitifti). Anti-MuSK ntikoru negtif bulundu. Beyin ve orbitl mgnetik rezonns görüntülemesi (MRG) normldi. Serbest tiroksin (FT4), troid stimüln hormon (TSH) norml, nti-t ve nti-m ntikorlrı negtif bulundu. Torks MRG normldi. Bu sonuçlrl JMG düşünüldü, nck konjenitl MG dışlnmdığındn olsı nörolojik kötüleşme ihtimline krşı hst ytırılrk günde 4 kez 0.5 mg/kg pridostigmin bşlndı. Üç gün içinde şikyetlerinde belirgin düzelme görüldü ve ytışının 7. gününde şikyetsiz olrk tburcu edildi. İzlemin 1. ve 3. ylrınd kşm stlerinde pitozis rtışı nedeniyle doz kdemeli olrk 1 mg/ kg yükseltildi. İlk testten 12 y sonr bkıln AchR ntikoru 0.7 nmol/l olrk pozitif sptndı. Tedvinin 12. yınd pridostigmin dozu zltılrk, günde 2 kez 0.5 mg/kg/doz ypıldı. Hlen, tedvinin 21. yınd şikyetsiz olrk izlemi devm ediyor. Olgu 2 3 yş 1 ylık kız olgu, 3 gündür sol kpğınd düşme ykınmsıyl bşvurdu. Ağrı, huzursuzluk, teş, kusm, tksi y d bşk bir nörolojik ykınmsı yoktu. Göz kpğınd düşme gün içinde dlglnm gösteriyor, özellikle kşm stlerinde rtıyordu. Öyküsünden, müdhlesiz vjinl yoldn, 39. gebelik hftsınd, 3750 grm olrk doğduğu, doğum sonrsı sorun olmdığı öğrenildi. Psikomotor gelişim yşıtlrıyl uyumluydu. Anne bbnın herhngi bir nörolojik y d kronik hstlığı yoktu ve krb değillerdi. Ailede nörolojik hstlık öyküsü yoktu. Fizik bkıd, sğlıklı görünümde, bilinci çık ve koopersyonu tmdı. Klp ve solunum sistem bkısı normldi. Krın plpsyond rhttı ve orgnomegli sptnmdı. Tiroid bkısı normldi. Nörolojik bkıd, nörolojik y d genetik bir hstlığı düşündürecek dismorfik bulgusu yoktu. Mentl durumu yşın uygundu. Göz hreketleri her yöne tmdı. Pupiller norml genişlikteydi ve ışık refleksi normldi. Sol gözde hfif pitozis vrdı. Zorlu yukrı bkış sırsınd, 1. dkikdn itibren giderek rtn şekilde her iki gözde pitoz gelişti. Diğer yüz ve ekstremite kslrınd güçsüzlük sptnmdı. Diğer sistemik ve nörolojik muye Journl Journl of Clinicl of Clinicl nd Anlyticl nd Anlyticl Medicine Medicine

3 ne bulgulrı normldi. Tm kn syımı, sedimentsyon, kretin kinz, kn biyokimysı norml bulundu. Klinik bulgulrl JMG düşünülen olgud, tekrrlyn sinir uyrımınd ptolojik dekrement ynıt elde edilmedi. Asetilkolin reseptör ntikoru 0.28 nmol/l olrk bulundu. Anti- MuSK ntikoru negtif bulundu. Beyin ve orbitl MRG si normldi. FT4, TSH norml, nti-t ve nti-m ntikorlrı negtif bulundu. Torks MRG normldi. Bu sonuçlrl JMG düşünüldü, nck konjenitl MG dışlnmdığındn olsı nörolojik kötüleşme ihtimline krşı hst ytırılrk günde 4 kez 0.5 mg/kg pridostigmin bşlndı. Üç gün sonr şikyetlerinde belirgin düzelme görüldü ve ytışının 7. gününde şikyetsiz olrk tburcu edildi. İzlemde özellikle kşm stlerinde pitoziste rtış nedeniyle doz kdemeli olrk 1 mg/ kg yükseltildi. İlk testten 1 yıl sonr ypıln AchR ntikoru 0.4 nmol/l bulundu. Tedvinin 1. yılınd pridostigmin dozu zltılrk, günde 2 kez 0.5 mg/kg/doz ypıldı. Tedvinin 22. yınd ykınmsız olrk izlemi devm ediyor. Şekil 1. Asetilkolin reseptör ntikor pozitif hstnın zorlu yukrı bkış sırsınd, 0 ve 1. dkik görüntüleri. Şekil 2. Sol ulnr sinirin 3 Hz repetetif stimülsyonund %10 dn fzl dekrement izlenmektedir. Tblo. Jüvenil miysteni grvis tnısı ln üç olgunun özellikleri Özellikler Olgu 1 Olgu 2 Olgu 3 Bşvuru yşı 4 yıl 7 y 3 yıl 1 y 7 yıl 3 y Tnı yşı 4 yıl 5 y 3 yıl 1 y 5 yıl 9 y Cinsiyet Erkek Kız Erkek Anti-AchR ntikoru ng/l* Bşvurud y sonr Bkılmdı Anti-MuSK ntikoru Negtif Negtif Bkılmdı Timus MRG Norml Norml Norml Tedvi Pridostigmin Pridostigmin Pridostigmin+ prednizolon, z t i o p r i n, IVIG Olgu 3 7 yş 3 ylık erkek olgu, yklşık 1.5 yıldır, özellikle kşm stlerinde, televizyon izlerken rtn, sol gözde dh belirgin olmk üzere her iki göz kpğınd düşme ykınmsıyl bşvurdu. Ağrı, huzursuzluk, teş, kusm, dengesiz yürüme y d bşk bir nörolojik ykınmsı yoktu. Öyküsünden, sezeryn seksiyo ile, midınd, 3150 grm olrk doğduğu, doğum sonrsı sorun olmdığı öğrenildi. Psikomotor gelişim yşıtlrıyl uyumluydu. Anne bbnın herhngi bir nörolojik y d kronik hstlığı yoktu ve krb değillerdi. Ailede nörolojik hstlık öyküsü yoktu. Fizik bkıd, sğlıklı görünümde, bilinci çık ve koopersyonu tmdı. Klp ve solunum sistem bkısı normldi. Krın plpsyond rhttı ve orgnomegli sptnmdı. Tiroid bkısı normldi. Nörolojik bkıd, nörolojik y d genetik bir hstlığı düşündürecek dismorfik bulgusu yoktu. Mentl durumu yşın uygundu. Göz hreketleri her yöne tmdı. Pupiller norml genişlikteydi ve ışık refleksi normldi. Her iki gözde hfif pitozis vrdı. Zorlu yukrı bkış sırsınd, 1. dkikdn itibren giderek rtn şekilde her iki gözde pitozis gelişti. (Şekil 1) Hfif nzone konuşmsı vrdı. Diğer yüz ve ekstremite kslrınd güçsüzlük sptnmdı. Diğer sistemik ve nörolojik muyene bulgulrı normldi. Tm kn syımı, sedimentsyon, kretin kinz, kn biyokimysı norml bulundu. Klinik bulgulrl JMG düşünülen olgud, sol ulnr sinirin 3 Hz repetetif stimülsyonund %10 dn fzl dekrement izlendi (Şekil 2). Asetilkolin reseptör ntikoru 40 nmol/l olrk bulundu. Beyin ve orbitl MRG normldi. FT4, TSH norml, nti-t ve nti-m ntikorlrı negtif bulundu. Torks MRG normldi. Bu sonuçlrl JMG düşünüldü ve günde 4 kez 0.5 mg/kg pridostigmin bşlndı. On gün sonr şikyetlerinde belirgin düzelme görüldü. İzlemde özellikle kşm stlerinde pitoziste rtış nedeniyle doz kdemeli olrk 2 mg/kg yükseltildi. Tedvinin 3. yındn sonr şikyetleri tekrr bşldı. Tedvinin 10. yındn itibren bcklrd güçsüzlük bşldı. 12. yd ks gücü üst ve lt ekstremitelerde proksiml 4/5, distl +4/5 sptndı. Merdiven çıkmkt ve rkdşlrıyl spor fliyetlerinde zorlnıyordu. Pridostigmin tedvisine orl prednizolon eklendi, nck yeterli ynıt görülmedi. Aztioprin ve ylık intrvenöz immünoglobulin tedvisi bşlndı ve hst belirgin fyd gördü. İzlemin 28. yınd, pridostigmin, ztioprin ve ylık intrvenöz immünoglobulin tedvisi devm ediyor (Tblo). Trtışm Jüvenil Miysteni Grvis / Juvenile Mystheni Grvis İzlem süresi 20 y 21 y 13 y Bşvurud klinik Oküler Oküler Oküler Son kontrolde klinik Oküler Oküler Jenerlize AchR, setilkolin reseptörü; MuSK, ks spesifik kretin kinz; MRG, mnyetik rezonns görüntüleme; IVIG, intrvenöz immünoglobulin * Anti-AchR ntikoru lbortuvr referns değerleri: < 0.25 ng/l negtif, ng/l sınırd pozitif, >0.4 ng/l pozitif 3 Journl of Clinicl nd Anlyticl Medicine Journl of Clinicl nd Anlyticl Medicine 475

4 Bu çlışmd, erken yşlrd bşlyn, bşlngıçt lbortuvr incelemelerinin tnıd yeterince fydlı olmdığı, nck setilkolinesterz inhibitör tedvisine ynıt ve 12 y gibi kıs bir sürede negtif oln AchR ntikorlrının rtmsıyl tnının kesinleştiği 3 olgu sunumu ve güncel litertür ile krşılştırmlı trtışmsı ypıldı. Klinik Jüvenil MG genellikle 1 yşındn sonr bşlr ve en sık puberte sonrsı dolesnlrd görülür [1,3]. Genellikle ilk belirti simetrik oftlmoplejiden kynklnn diplopidir ve sıklıkl pitozis eşlik eder. Puberte sonrsı, kızlrd dh sık görülür [3]. Bu dönemde, genellikle oküler kslrd güçsüzlük ile bşlr ve puberte öncesi bşlynlrın ksine, hstlrın %80 inde 2 yıl içinde jenerlize form dönüşür. Özellikle puberte sonrsı bşlynlrd miystenik kriz sık görülür [1 3,10]. Puberte öncesinde ise, en sık 2-4 yşlr rsınd bşlr ve bu dönemde kız ve erkek ornı eşittir. Tutulum sıklıkl oküler kslr ile sınırlıdır ve büyük çocuklr ornl dh hfif bir klinik seyir gösterir [2,10]. Belirtiler gün içinde dlglnm gösterse de, JMG progresif bir hstlıktır ve febril hstlıklr sırsınd tekrrlyn miystenik krizler zmnl solunum kslrınd güçsüzlüğe neden olur ve yoğun bkım desteği gerekebilir [11]. Bizim 3 olgumuzd d belirtiler puberte öncesi bşlmıştı. İki olgu erkek, bir olgu kızdı. Üç ve 4 yşınd tnı ln olgulrd 21 ylık izlem süresince jenerlizsyon görülmezken, 7 yşındki olgud, pridostigmin tedvisi ltınd 10. ydn itibren diğer ks gruplrınd d tutulum görüldü. Jüvenil MG de erken tnı, uygun tedvi ile hstlığın progresyonunun önlenmesi ve hytı tehdit edebilen miystenik krizlerin erken tnınıp uygun bir şekilde tedvi edimesi çısındn önemlidir [12]. Bun krşın tedvilerinin frklı olmsı ve setilkolinesterz inhibitörlerinin bzı konjenitl MG tiplerinde klinik tbloyu kötüleştirebilmesi nedeniyle, JMG nin neontl ve konjenitl formlrdn yrımı önemlidir. Bizim 2 olgumuzd, hstlığın erken yşt bşlmsı ve bşlngıçt lbortuvr testlerinin tnıyı yeterince desteklememesi nedeniyle JMG tnısı kesin değildi. Neontl MG, AchR pozitif MG li nnelerin bebeklerinde %6 sıklıkt görülür [4]. Mternl ntikorlrın temizlenmesiyle belirtiler kybolur. Yşmın ilk 2 gününde, emme zlığı, disfji, güçsüz ğlm, hipotoni ve ndiren solunum güçlüğü ile krkterizedir ve genellikle 2-4 hft kdr sürer. Hstlrımızd nnede MG olmmsı ve belirtilerin 1 yş sonrsı bşlmsı nedeniyle neontl MG düşünülmedi. Anck neontl MG her zmn tipik bir seyir göstermeyebilir ve bulgulr beklenenden uzun süre devm edebilir [13,14]. Çoğunlukl selim bir seyir göstermesine krşın, fetusun mternl AchR ntikorlrı nedeniyle hreket zlığın bğlı rtrogripozis multipleks konjenit gelişebilir [13]. Üç krdeşte, neontl MG sonrsı fokl güçsüzlüğün devm etmesi ile krkterize, fetl setilkolin reseptör inktivsyon sendromu olrk dlndırıln yeni bir klinik tblo tnımlnmıştır [14]. Bu olgulrd nnede yüksek fetl/yetişkin AchR ntikor ornı, çocuklrd d fsiyl dipleji, frengel güçsüzlük, yüksek dmk, ileti tipi işitme kybı ve kriptorşidizm ile krkterize tipik klinik tblo vrdı. Anneye verilen yoğun tedvi nedeniyle 2. ve 3. çocuklrd klinik tblo dh hfifti. Bu nedenle fetl etkilenmeyi zltmk için nnenin mutlk uygun bir şekilde tedvi edilmesi gerekir [14]. Bun krşın, fetl setilkolin reseptörü inktivsyon sendromu semptomtik nnelerin bebeklerinde de görülebilir [13]. Annenin tedvi edilmediği durumlrd, sonrki bebeklerin tmmınd hstlık görülmektedir. Mternl MuSK ntikorlrın bğlı neontl MG ndir de ols bildirilmiştir [15]. Htt bir olgud, nnede tnı neontl MG tnısı konulduktn sonr konulmuştur [15]. Olgulrımızd dismorfik görünüm, eklem kısıtlılığı, nnede MG öyküsü ve nörolojik muyenede MG şüphesi olmdığı için neontl MG dışlndı. Konjenitl MG, özellikle erken bşlngıçlı olgulrd yırıcı tnıd düşünülmelidir [1]. Belirtilerin ilk yşt bşlmsı, dh z diürnl değişim göstermesi, pozitif ile öyküsü ve AchR ve MuSK ntikorlrının negtif olmsıyl JMG ten yrılır [1]. Bun krşın, ilk belirtilerin erişkin dönem dhil her yşt bşldığı tipik olgulr bildirilmiştir. Tnı, öykü, tekrrlyn sinir uyrımınd bileşik ks ksiyon potnsiyelinde düşük mplitüd, ks biyopsisi ve genetik nliz ile konulbilir [5]. Bun krşın, klinik ve genetik olrk çok heterojen bir grup olmsı nedeniyle her hstd kesin tnıy ulşılmybilir [1]. Genetik nlizlerin çoğu nck yurt dışınd rştırm lbotruvrlrınd ypılbilmektedir. Otozoml dominnt klıtıln yvş knl sendromu dışınd, hepsi otozoml resesif klıtım gösterir [1]. Hstlrımızd pridostigmin tedvisine hızlı ynıt olmsı ve 12 y ryl bkıln AchR ntikorlrınd yklşık 2 kt rtış görülmesi nedeniyle konjenitl MG tnısındn uzklşıldı. Tnı Asetilkolin reseptör ntikoru pozitifse tnı hemen hemen kesindir. Anck tüm hstlrd pozitif olmybilir. Erişkinlerde AchR ntikor pozitifliği %90 iken [8], bu orn puberte döneminde %70 e, puberte öncesi çocuklrd d %36-50 ye düşmektedir [8,16,17]. Asetilkolin reseptör ntikoru, jenerlize JMG li çocuklrın %85-90 ınd, izole oküler JMG de ise %50 sinde pozitif bulunur. Önceki çlışmlrl uyumlu olrk, jenerlize tutulumu oln olgumuzd AchR ntikoru çok yüksek değerde bulundu. Diğer iki olgud ise belirtilerin bşlngıç döneminde AchR ntikorlrı sınırd bulunurken, ntikor konsntrsyonund 12 y sonr ortlm 2 kt rtış görüldü. Benzer şekilde hstlık fokl dönemdeyken negtif olup jenerlize form dönüştüğünde AchR ntikoru pozitifleşen olgulr ndir de ols bildirilmiştir [3,11]. Asetilkolin reseptör ntikoru negtif olgulrın %37-70 inde ks özgü kinz (MuSK) ntikoru pozitif sptnmıştır [2,18]. Anti-MusK pozitif MG, erken çocukluk döneminde bile görülebilir [19]. Bizim 2 olgumuzd, AchR düzeyi bşlngıçt sınırd bulunmsı nedeniyle, nti-musk ntikoru bkıldı ve negtif bulundu. AchR ntikoru pozitif çocuklrın ksine, bu grupt timus genellikle normldir ve timom hiç bildirilmemiştir. AchR ntikoru pozitif MG ye ornl, nti-musk pozitif MG de fsiyl güçsüzlük ve belirgin bulbr tutulum nedeniyle dilde trofi ve miystenik krizler dh sık görülür [18]. İmmünomodültur tdviye iyi ynıt vermekle birlikte klinik seyir dh ğır olbilir [18]. Anck uzun dönem prognoz çısındn iki grup rsınd frk görülmemiştir. Seronegtif JMG, AchR ve MuSK ntikoru negtif hstlr için kullnılır. Böyle hstlrd tnı için erişkinlerde belirlenmiş klinik ve EMG kriterler önerilmektedir [20]. Konjenitl MG ile JMG yırımı seronegtif oln bu küçük çocuklrd büyük önem tşır ve oldukç zor olbilir. Yıllr içinde AchR ntikoru pozitifleşebilir ve bu durumd tnı kolylşır. Ağır güçsüzlük tklrınd plzmferez y d intrvenöz immunoglobulin tedvisine ynıt d 4476 Journl Journl of Clinicl of Clinicl nd Anlyticl nd Anlyticl Medicine Medicine

5 JMG tnısını destekler. Tekrrlyn sinir uyrımı ve orbikülris okuli ksınd tek lif EMG tnı için sık kullnıln yöntemlerdir [20]. Anck çocuklrd uygulm zorluğu ve düşük duyrlılık nedeniyle tnı değeri çok yüksek değildir [2,17]. Bizim 3 olgumuzun ikisinde tekrrlyn sinir uyrımınd dekrement ynıt izlenirken, bir olgud norml bulundu. Edrofonium ve neostigmin testinin kolinerjik kriz ypm riski nedeniyle çocuklrd kullnımı sınırlıdır. Bu nedenle seronegtif çocuk hstlrd, konjenitl MG den yrım için öykü ve muyene bulgulrı ile pridostigmin ve immünoterpiye cevp büyük önem tşır. Bildirilen bu riskler nedeniyle hiçbir hstmız edrofonium ve neostigmin testi ypmdık. Tedvi Genel olrk erişkin hstlrd uygulnn tedvi önerileri çocuklrd d uygulnmktdır [2,20]. Genel kbul gören 3 grup tedvi vrdır: setilkolinesterz inhibitörleri, immünmodültur y d immünsüpresif tedviler ve timektomi [2,10,20]. Antikolinesterzlr ks sinir kvşğınd geçişi kolylştırır. İlk bsmk tedvisi olrk, pridostigmin, en sık kullnıln uzun etkili kolinesterz inhibitörüdür [2]. Hfif olgulrd sdece pridostigmin tedvisi yeterli olbilmektedir. Klinik ynıt değişkendir ve geçici olbilir. Otoimmünite üzerine etkisi yoktur. En sık görülen yn etkileri bulntı, kusm, krın ğrısı, ishl, terleme ve ndiren şırı kolinesterz inhibisyonun bğlı güçsüzlükle krktrize kolinerjik krizdir. Orl olrk mg/kg doz olck şekilde bşlnır, hstnın uynık olduğu stlerde 4-6 stte bir tekrrlnır. Doz lımındn sonr dkikd etkisi bşlr ve 3-4 st devm eder. Mksimum günlük dozu 7 mg/kg/gün y d 300 mg/gündür. Pridostigmin depolrizn nöromusküler blokj ypn süksinilkolin, minoglikozid gibi ilçlrın ve bet blokerlerin etkisini rtırbilir. Kortikosteroidler, pridostigminin etkisini zltbilir. Antgonisti tropindir. Doz bğlı, krmp, diyre, hiperslivsyon gibi kolinerjik yn etkiler görülebilir. Yüksek doz kolinerjik krize yol çbilir ve kolinerjik kriz miystenik krizle krışbilir [12]. İki olgumuzd, günde 4 kez 1 mg/kg pridostigmin yeterli oldu. Son olgud mksimum doz çıkmmız krşın 10 y sonr jenerlizsyon bşldı. Kortikosteroidler (prednizon, prednizolon ve metilprednizolon) pridostigmine ile kontrol ltın lınmyn olgulrd seçilecek ilk immünsüpresif tedvidir [12]. Oküler formun, jenerlize form dönüşmesini engellediğine dir knıt yoktur. İmmün sistemin hümorl, hücresel ve nonspesifik bölümlerini inhibe eder [12]. Oküler ve jenerlize JMG olgulrınd etkilidir, nck uzun süreli tedvi yn etkilere yol çmktdır. Kontrollü çlışmlr olmmsın krşın, uzun süreli orl kortikosteroid tedvisinin yetişkin hstlrın %80 inde etkili olduğu bildirilmiştir [2,17]. Bu orn, çocuklrd %10-61 rsınd klmktdır [10,17]. Bun krşın, kolinesterz inhibitör tedvisinin etkisini rtırır. Tedvinin ilk 1-2 hftsınd güçsüzlüğü rtırbilir, htt miystenik krize yol çbilir [17]. Bu riski zltmk için düşük dozd (0.5 mg/kg/gün) bşlyıp hftlık rlrl doz rtrılmlıdır [2]. Kortikosteroidlerin yn etkisini zltmk için ve ğır olgulrd ztiopirin, siklosporin, mikofenolt mofetil, tkrolimus ve siklofosfmid gibi sitotoksik tedviler kullnılbilir [10,20]. Timektomi sonrsı kortikosteroid tedvisinin remisyon ornını etkilemediği bildirilmiştir [7,17]. Jenerlizsyon gösteren hstmız orl Jüvenil Miysteni Grvis / Juvenile Mystheni Grvis prednizolon tedvisinden fyd görmedi. Bunun üzerine bşldığımız ztioprin ve ylık immünoglobulin tedvisinden belirgin fyd gördü. Plzmferez ve intrvenöz immünoglobulin kıs etkili immünomodültör olrk görev ypr. Refrkter olgulrd, kronik immünsüpresyon ynınd, tklr sırsınd plzm değişimi y d intrvenöz immünglobulin kullnılır [12]. B lenfositlere krşı monoklonl ntikor oln rituksimb, diğer immünosüpresif tedvilere cevp vermeyen olgulrd denenebilir [21]. Rituksimb ve yüksek doz siklofosfmid dhil çeşitli immünosüpresif tedvilere cevp vermeyen bir olgud llojenik kemik iliği trnsplntsyonun çok iyi sonuç verdiği bildirilmiştir [22]. Miysteni grvisli çocuklrd timektomi indiksyonlrı, timom, jenerlize nti-achr ntikoru pozitif MG, progresif jenerlize güçsüzlüğün eşlik ettiği oküler MG ve tedviye ynıt vermeyen JMG dir. Seronegtif miysteni, nti-musk ntikoru pozitif miysteni ve izole oküler miystenide timektomi önerilmemektedir [11,12]. Timektomi ypıln çocuklrın çoğund, özellikle puberte sonrsı çocuklrd timus hiperplzisi sptnmıştır [2,10]. Bun krşın, timom ender görülür, nck mlindir [23]. Yetişkin MG hstlrınd sık görülmesine krşın [24], ykın dönemde ypıln bir rştırmd, çocuklrd son 30 yıld sdece 32 timom olgusu bildirilmiştir [23]. Timektomi tedvisinin etkinliğini gösteren kontrollü çlışm olmmsı nedeniyle, timom bulunmyn çocuklrd timektomi tedvisi trtışmlıdır. Ypıln çok syıd çlışmd, AchR pozitif jenerlize ve seronegtif ğır seyreden olgulrd timektominin etkin olduğu bildirilmiştir [2,16,17,24,25]. Jenerlize otoimmün MG hstlrınd, timektomi sonrsı %70 hstd klinik düzelme, %40 hstd d tm remisyon görülmüştür [25]. Bu ornlr, %14-30 olrk bildirilen spontn remisyondn dh yüksektir [2,10]. Ayrıc ilk 12 y içinde ypıln erken timektominin, geç timektomiye göre dh etkin olduğu bildirilmiştir [16]. Bu nedenle AchR pozitif olup jenerlizsyon gösteren olgumuz, timektomi tedvi seçeneği olrk önerildi. Anne-bb diğer tedvi seçeneklerinin sonucunu beklemeyi tercih etti. Erken timektomi, dolesnlrd yetişkinlere göre dh etkin olduğu gösterilmiştir [17]. Jüvenil MG insidnsının düşük olmsı ve konjenitl MG ile krışm olsılığı nedeniyle, puberte öncesi timektomi konusund tecrübeler oldukç sınırlıdır. Bunun ynınd puberte öncesi spontn remisyon şnsı puberte sonrsı JMG bşlynlr göre dh yüksek bulunmuştur. Puberte öncesi çocuklrd spontn remisyon ornı %44 iken, bu orn yş rsınd %22 bulunmuştur [16]. 11 yş ltınd timektominin remisyon ornını değiştirmediği gösterilmiştir [16]. Puberte döneminde bşlyn JMG hstlrınd ise timektomiye cevbın oldukç iyi olduğu görülmüştür [16]. Timektomi, MuSK pozitif ve erken çocukluk dönemi bşlngıçlı olgulrd trtışmlıdır [20]. Erken timektomi sonrsı remisyon gösterenler olgulr, zten spontn remisyon gösterecek hstlr olbilir. Benzer şekilde, geç timektomi olnlr, zten spontn remisyon göstermeyenler yni dirençli olgulr olbilir. Sonuç Erken çocukluk döneminde bşlyn ve bşlngıçt setilkolin reseptör ntikor düzeyi düşük oln jüvenil miysteni grvis genellikle selim seyirlidir. Belirtilerin bşldığı dönemde negtif oln setilkolin reseptör ntikoru, 1 yıl sonr pozitif bulunbilir. Geç çocukluk döneminde bşlyn ve setilkolin reseptör nti- 5 Journl of Clinicl nd Anlyticl Medicine Journl of Clinicl nd Anlyticl Medicine 477

6 kor düzeyi yüksek oln olgulrd klinik seyir dh ğır olup immünsüpresif tedvi gerekebilir. Çıkr Çkışmsı ve Finnsmn Beynı Bu çlışmd çıkr çkışmsı ve finnsmn destek lındığı beyn edilmemiştir. Kynklr 1. Prr JR, Jywnt S. Childhood mystheni: clinicl subtypes nd prcticl mngement. Dev Med Child Neurol 2007;49: Ching LM, Drrs BT, Kng PB. Juvenile mystheni grvis. Muscle Nerve 2009;39(4): Değerliyurt A, Şenbil N, Anlr B. Jüvenil ( otoimmün ) miysteni : klinik özellikler ve tedvi sonuçlrı. Coc Sg Hst Derg 2005; Téllez-Zenteno JF, Hernández-Ronquillo L, Slins V, Estnol B, d Silv O. Mystheni grvis nd pregnncy: clinicl implictions nd neontl outcome. BMC Musculoskelet Disord 2004;5: Engel AG, Ohno K, Sine SM. Congenitl mysthenic syndromes: progress over the pst decde. Muscle Nerve 2003;27(1): McGrogn A, Sneddon S, de Vries CS. The incidence of mystheni grvis: systemtic literture review. Neuroepidemiology 2010;34(3): Hung X, Liu WB, Men LN, Feng HY, Li Y, Luo CM, Qiu L. Clinicl fetures of mystheni grvis in southern Chin: retrospective review of 2,154 cses over 22 yers. Neurol Sci 2013;34(6): Muri H, Ymshit N, Wtnbe M, Nomur Y, Motomur M, Yoshikw H et l. Chrcteristics of mystheni grvis ccording to onset-ge: Jpnese ntionwide survey. J Neurol Sci 2011;305(1-2): Sltık S, Ergüven M, Turgut T, Demirbilek V, Özümüztoprk N. Çocukluk çğınd Miysteni grvis. Turk Ped Ars 2004; Ashrf V V, Tly AB, Veerendrkumr M, Ro S. Mystheni grvis in children: longitudinl study. Act Neurol Scnd 2006;114(2): Vincent A, Plce J, Hilton-Jones D. Mystheni grvis. Lncet 2001;357(9274): Skeie GO, Apostolski S, Evoli A, Gilhus NE, Hrt IK, Hrms L et l. Guidelines for the tretment of utoimmune neuromusculr trnsmission disorders. Eur J Neurol 2006;13(7): Brueton LA, Huson SM, Cox PM, Shirley I, Thompson EM, Brnes PR et l. Asymptomtic mternl mystheni s cuse of the Pen-Shokeir phenotype. Am J Med Genet 2000;92(1): Oskoui M, Jcobson L, Chung WK, Hddd J, Vincent A, Kufmnn P et l. Fetl cetylcholıne receptor inctivtion syndrome nd mternl mystheni grvis. Neurology 2008;71: O crroll P, Bertorini TE, Jcob G, Mitchell CW, Grff J. Trnsient neontl mystheni grvis in bby born to mother with new-onset nti-muskmedited mystheni grvis. J Clin Neuromuscul Dis 2009;11(2): Andrews PI, Mssey JM, Howrd JF, Snders DB. Rce, sex, nd puberty influence onset, severity, nd outcome in juvenile mystheni grvis. Neurology 1994;44(7): Andrews PI. A tretment lgorithm for utoimmune mystheni grvis in childhood. Ann N Y Acd Sci 1998;841: Oh SJ. Muscle-specific receptor tyrosine kinse ntibody positive mystheni grvis current sttus. J Clin Neurol 2009;5(2): Yilmz S, Gokben S, Serdroglu G, Akcy A. Erly-Onset cquired mystheni grvis secondry to nti-muscle-specific kinse utontibodies. J Child Neurol 2012; doi: / Meriggioli MN, Snders DB. Autoimmune mystheni grvis: emerging clinicl nd biologicl heterogeneity. Lncet Neurol 2009;8(5): Wylm ME, Anderson PM, Kuntz NL, Rodriguez V. Successful tretment of refrctory mystheni grvis using rituximb: peditric cse report. J Peditr 2003;143(5): Strober J, Cown MJ, Horn BN. Allogeneic hemtopoietic cell trnsplnttion for refrctory mystheni grvis. Arch Neurol 2009;66(5): Ling X, Lovell MA, Cpocelli KE et l. Thymom in children: report of 2 cses nd review of the literture. Peditr Dev Pthol 13(3): Cevik AG. Mystheni Grvis with Thymom: Histopthologic exmintion nd rte of compliction fter surgery. J Clin Anl Med 2011;2(2): Trcy MM, McRe W, Millichp JG. Grded response to thymectomy in children with mystheni grvis. J Child Neurol 2009;24(4): How to cite this rticle: Yılmz Ü, Yiş U. Juvenile Mystheni Grvis: A Report of Three Cses nd Literture Review. J Clin Anl Med 2015;6(4): Journl Journl of Clinicl of Clinicl nd Anlyticl nd Anlyticl Medicine Medicine

Cumhuriyet Dental Journal. Conservative approach for condylar fractures of children: a case report

Cumhuriyet Dental Journal. Conservative approach for condylar fractures of children: a case report Cumhuriyet Dentl Journl Volume 17 Issue 3 doi:10.7126/cdj.58140.1008001903 ville t http://dergiprk.ulkim.gov.tr/cumudj/ CASE REPORT Conservtive pproch for condylr frctures of children: cse report Niht

Detaylı

Progresif Supranükleer Palsi: İki Olgu Sunumu

Progresif Supranükleer Palsi: İki Olgu Sunumu 10 ISSN:2149-455X Olgu Sunumu / Cse Report Progresif Suprnükleer Plsi: İki Olgu Sunumu Progressive Suprnucler Plsy: Two Cse Reports Mustf Ceyln 1, Bekir Enes Demiryürek 2, Bilgehn Atılgn Acr 3, Ayl Neslihn

Detaylı

Clinical and Demographic Characteristics of 626 Patients with Moderate and Severe Psoriasis l

Clinical and Demographic Characteristics of 626 Patients with Moderate and Severe Psoriasis l e r Ar þ t ý r m Clinicl nd Demogrphic Chrcteristics of 626 Ptients with Moderte nd Severe Psorisis l n i j ri O O i g in Ort ve Şiddetli Psorizisi Oln 626 Hstnın Klinik ve Demogrfik Özellikleri h c r

Detaylı

Evalution of Autoimmunity in Patients with Primary Cutaneous Vasculitis l

Evalution of Autoimmunity in Patients with Primary Cutaneous Vasculitis l e r Ar þ t ý r m Evlution of Autoimmunity in Ptients with Primry Cutneous Vsculitis l n i j ri O O i g in Primer Kutnöz Vskülitli Hstlrd Otoimmünitenin Değerlendirilmesi h c r s Re l Primer Kutnöz Vskülit

Detaylı

Çocuk Acil Ünitesine Başvuran 0-18 Yaş Arası Zehirlenme Olgularının İncelenmesi

Çocuk Acil Ünitesine Başvuran 0-18 Yaş Arası Zehirlenme Olgularının İncelenmesi Arştırmlr / Reserches DOI: 10.5350/SEMB2014480105 Çocuk Acil Ünitesine Bşvurn 0-18 Yş Arsı Zehirlenme Olgulrının İncelenmesi Dilek Aygin 1, Hnde Açıl 1 ÖZET: Çocuk cil ünitesine bşvurn 0-18 yş rsı zehirlenme

Detaylı

Nutritional Situation Assessment of 65 Years Old Patient Who Applicate to Emergency Department l

Nutritional Situation Assessment of 65 Years Old Patient Who Applicate to Emergency Department l e r Ar þ t ý r m Nutritionl Sitution Assessment of 65 Yers Old Ptient Who Applicte to Emergency Deprtment l n i j ri O O i g in Acil Servise Bşvurn 65 Yş Üzeri Hstlrd Nütrisyonel Durumun Değerlendirilmesi

Detaylı

2013 YILI TÜRKİYE RADYO VE TELEVİZYON YAYINCILIĞI SEKTÖR RAPORU

2013 YILI TÜRKİYE RADYO VE TELEVİZYON YAYINCILIĞI SEKTÖR RAPORU 2 0 1 3YI L I R KL AMV Rİ L Rİ YL T ÜRKİ Y RADY OVT L Vİ ZY ONY A YI NCI L I ĞI S KT ÖRRAPORU R A T M R A D Y OT L V İ Z Y O NY A Y I N C I L A R I M S L KB İ R L İ Ğ İ L e y l ks o k kmu r t İ ş Me r

Detaylı

Simultaneus Bilateral Spontaneus Pneumothoraces: A Retrospective Analysis of 11 Cases

Simultaneus Bilateral Spontaneus Pneumothoraces: A Retrospective Analysis of 11 Cases e r Ar þ t ý r m Eş zmnlı Bilterl Spontn Pnömotorks: 11 Olgunun Retrospektif Anlizi l n i j ri O O i g in Simultneus Bilterl Spontneus Pneumothorces: A Retrospective Anlysis of 11 Cses h c r s Re l Bilterl

Detaylı

Romatizmal Hastalıklar Hakkında Daha Fazla Bilgi İçin. www.romatizmaveyasam.org. ROMATiZMA ve OCAK - ŞUBAT - MART - NİSAN 2013

Romatizmal Hastalıklar Hakkında Daha Fazla Bilgi İçin. www.romatizmaveyasam.org. ROMATiZMA ve OCAK - ŞUBAT - MART - NİSAN 2013 TÜRKİYE DE ROMATOLOJİ Romtizml Hstlıklr Hkkınd Dh Fzl Bilgi İçin Prof. Dr. Nurullh AKKOÇ Türkiye Romtoloji Derneği Bşknı www.romtizmveysm.org T ürkiye Romtoloji Arştırm ve Eğitim Derneği, kıs dıyl Türkiye

Detaylı

Comparison of ATP-MgCl 2. and Methylprednisolone in Experimentally Induced Spinal Cord Trauma l

Comparison of ATP-MgCl 2. and Methylprednisolone in Experimentally Induced Spinal Cord Trauma l e r Ar þ t ý r m Comprison of nd Methylprednisolone in Experimentlly Induced Spinl Cord Trum l n i j ri O O i g in Deneysel Spinl Kord Trvmlrınd ve Metilprednizolonun Krşılştırılmsı h c r s Re l Deneysel

Detaylı

63032 / 63932 ELEKTRONİK SICAKLIK KONTROL CİHAZI KULLANIM KILAVUZU

63032 / 63932 ELEKTRONİK SICAKLIK KONTROL CİHAZI KULLANIM KILAVUZU 63032 / 63932 ELEKTRONİK SICAKLIK KONTROL CİHAZI KULLANIM KILAVUZU www.omk.com.tr 01.08.2014 V3185 / V4185 VARİL ISITICISI KULLANIM KILAVUZU OMAK MAKİNA SANAYİİ ve TİCARET LİMİTED ŞİRKETİ DR. MEDİHA ELDEM

Detaylı

Anadolu Üniversitesi Mühendislik Fakültesi Endüstri Mühendisliği Bölümü. Doç. Dr. Nil ARAS ENM411 Tesis Planlaması 2015-2016 Güz Dönemi

Anadolu Üniversitesi Mühendislik Fakültesi Endüstri Mühendisliği Bölümü. Doç. Dr. Nil ARAS ENM411 Tesis Planlaması 2015-2016 Güz Dönemi Andolu Üniversitesi Mühendislik Fkültesi Endüstri Mühendisliği Bölümü Doç. Dr. Nil ARAS ENM411 Tesis Plnlmsı 2015-2016 Güz Dönemi 2 Tesis (fcility) Tesis : Belli bir iş için kurulmuş ypı Tesis etmek :

Detaylı

The Knowledge About Nutrition During Pregnancy, the Eating Habits and the Affecting Factors in the Pregnant Women

The Knowledge About Nutrition During Pregnancy, the Eating Habits and the Affecting Factors in the Pregnant Women e r l Ar þ t ý r m The Knowledge About Nutrition During Pregnncy, the Eting Hbits nd the Affecting Fctors in the Pregnnt Women n i j ri O O i g in Gebelerin Gebelikte Beslenme Konusundki Bilgi Düzeyleri,

Detaylı

Geniş Vestibüler Akuaduktus Sendromu: 2 Olgu Sunumu

Geniş Vestibüler Akuaduktus Sendromu: 2 Olgu Sunumu Uludğ Üniversitesi Tıp Fkültesi Dergisi 30 (2) 131-135, 2004 OLGU BİLDİRİMİ Geniş Vestiüler Akuduktus Sendromu: 2 Olgu Sunumu Nusret İNCİ, İrhim HIZALAN, Özlem Ky TURGUT, İlker TEZEL, Selçuk ONART, Levent

Detaylı

Şensoy Nazlı 1, Özmen Alparslan 2, Doğan Nurhan 3, Ercan Atilla 4, Karabekir H. Selim 5

Şensoy Nazlı 1, Özmen Alparslan 2, Doğan Nurhan 3, Ercan Atilla 4, Karabekir H. Selim 5 e r Ar þ t ý r m A Reserch on Ptient Stisfction with Primry Helth Cre in the Center of Afyonkrhisr l n i j ri O O i g in Afyonkrhisr İl Merkezinde Birinci Bsmk Sğlık Hizmetlerinde Hst Memnuniyeti Arştırmsı

Detaylı

SAYILARIN ÇÖZÜMLENMESĐ ve BASAMAK KAVRAMI

SAYILARIN ÇÖZÜMLENMESĐ ve BASAMAK KAVRAMI YILLAR 00 00 004 00 006 007 008 009 010 011 ÖSS-YGS - 1 - - 1-1 1 SAYILARIN ÇÖZÜMLENMESĐ ve BASAMAK KAVRAMI,b,c,d birer rkm olmk üzere ( 0) b = 10 + b bc = 100+10+b bc = 100+10b+c bcd =1000+100b+10c+d

Detaylı

Comparison of Intubation with Double Lumen and Single Lumen Tube in Terms of Hemodynamic Response l

Comparison of Intubation with Double Lumen and Single Lumen Tube in Terms of Hemodynamic Response l e r Ar þ t ý r m Comprison of Intubtion with Double Lumen nd Single Lumen Tube in Terms of Hemodynmic Response l n i j ri O O i g in Çift Lümenli ve Tek Lümenli Tüple Entübsyonun Hemodinmik Ynıt Açısındn

Detaylı

Semptomatik perikardiyal efüzyonların cerrahi tedavisinde VATS, subksifoid ve minitorakotomi perikardiyal pencerenin etkinliği

Semptomatik perikardiyal efüzyonların cerrahi tedavisinde VATS, subksifoid ve minitorakotomi perikardiyal pencerenin etkinliği Dicle Tıp Dergisi / 2014; 41 (1): 99-107 Dicle Medicl Journl doi: 10.5798/diclemedj.0921.2014.01.0381 ÖZGÜN ARAŞTIRMA / ORIGINAL ARTICLE Semptomtik perikrdiyl efüzyonlrın cerrhi tedvisinde VATS, suksifoid

Detaylı

KAN GLUKOZ DÜZEYİNİN REGÜLASYONU

KAN GLUKOZ DÜZEYİNİN REGÜLASYONU PAROKSETİNİN KAN GLUKOZ DÜZEYİNDE YAPTIĞI DEĞİŞİKLİKLERİN OLASI MEKANİZMALARININ ARAŞTIRILMASI Yrd.Doç.Dr. Murt Kesim Krdeniz Teknik Üniversitesi Tıp Fkültesi Frmkoloji Anilim Dlı -TRABZON KAN GLUKOZ DÜZEYİNİN

Detaylı

Atriyal fibrilasyon tedavi kılavuzu

Atriyal fibrilasyon tedavi kılavuzu ES KLAVUZU Atriyl fibrilsyon tedvi kılvuzu Avrup Krdiyoloji Derneği nin (ES) Atriyl Fibrilsyon Tedvisi İçin Görev Grubu Avrup Klp Ritmi irliği nin (EHRA) özel ktkısı ile geliştirilmiştir. Avrup Krdiyotorsik

Detaylı

YÜZDE VE FAĐZ PROBLEMLERĐ

YÜZDE VE FAĐZ PROBLEMLERĐ YILLAR 00 003 00 00 006 007 008 009 010 011 ÖSS-YGS 3 1 1 1 3 YÜZDE VE FAĐZ PROBLEMLERĐ YÜZDE: Bir syının yüzde sı= dır ÖRNEK(1) % i 0 oln syıyı bullım syımız olsun 1 = 0 = 0 ÖRNEK() 800 ün % ini bullım

Detaylı

DEĞİŞİK UYGULAMALARIN ÇİLEK AKENLERİNİN ÇİMLENMESİ ÜZERİNE ETKİLERİ

DEĞİŞİK UYGULAMALARIN ÇİLEK AKENLERİNİN ÇİMLENMESİ ÜZERİNE ETKİLERİ Btı Akdeniz Trımsl Arştırm Enstitüsü Derim Dergisi, 2009,26(2):1-10 ISSN 1300-3496 DEĞİŞİK UYGULAMALARIN ÇİLEK AKENLERİNİN ÇİMLENMESİ ÜZERİNE ETKİLERİ Nfiye ADAK Mustf PEKMEZCİ Hmide GÜBBÜK Akdeniz Üniversitesi

Detaylı

Miyastenia Gravis. Nöromüsküler iletideki bozukluğun sonucu görülen heterojen bir sendrom

Miyastenia Gravis. Nöromüsküler iletideki bozukluğun sonucu görülen heterojen bir sendrom Miyastenia Gravis Nöromüsküler iletideki bozukluğun sonucu görülen heterojen bir sendrom Otoimmün veya kalıtsal Erken veya geç başlangıç Cinse göre başlangıç Timoma var veya yok ACh R antikoru var veya

Detaylı

Retrospective Evaluation of the Pancreatic Cancer Patients Who Received Chemoradiotherapy l

Retrospective Evaluation of the Pancreatic Cancer Patients Who Received Chemoradiotherapy l e r Ar þ t ý r m Retrospective Evlution of the Pncretic Cncer Ptients Who Received Chemordiotherpy l n i j ri O O i g in Pnkres Knserli Kemordyoterpi Uygulnn Hstlrımızın Retrospektif Olrk Değerlendirilmesi

Detaylı

1. Değişkenler ve Eğriler: Matematiksel Hatırlatma

1. Değişkenler ve Eğriler: Matematiksel Hatırlatma DERS NOTU 01 Son Hli Değildir, tslktır: Ekleme ve Düzenlemeler Ypılck BİR SOSYAL BİLİM OLARAK İKTİSAT VE TEMEL KAVRAMLAR 1 Bugünki dersin işleniş plnı: 1. Değişkenler ve Eğriler: Mtemtiksel Htırltm...

Detaylı

Derneğimiz ve Sağlık Bakanlığı İstanbul da ortak ÇİYAD Kursları Düzenlemeye başladı

Derneğimiz ve Sağlık Bakanlığı İstanbul da ortak ÇİYAD Kursları Düzenlemeye başladı Çocuk Acil Tıp ve Yoğun Bkım Derneği Yyını Güncel Bhr 2007 Derneğimiz ve Sğlık Bknlığı İstnbul d ortk ÇİYAD Kurslrı Düzenlemeye bşldı Çocuk Acil Tıp ve Yoğun Bkım Derneği ile İstnbul İl Sğlık Müdürlüğü

Detaylı

"DEMOKRATİK KATILIM PLATFORMU" TARAFINDAN 49. TÜRKİYE JEOLOJİ KURULTAYI SIRASINDA YAPILMIŞ OLAN ANKETİN SONUÇLARI VE DEĞERLENDİRMESİ

DEMOKRATİK KATILIM PLATFORMU TARAFINDAN 49. TÜRKİYE JEOLOJİ KURULTAYI SIRASINDA YAPILMIŞ OLAN ANKETİN SONUÇLARI VE DEĞERLENDİRMESİ "DEMOKRATİK KATILIM PLATFORMU" TARAFINDAN 49. TÜRKİYE JEOLOJİ KURULTAYI SIRASINDA YAPILMIŞ OLAN ANKETİN SONUÇLARI VE DEĞERLENDİRMESİ "DEMOKRATİK KATILIM PLATFORMU" trfındn 49, Türkiye Jeoloji Kurultyı

Detaylı

Eklamptik Ensefalopatide Vazojenik Ödem: Kranyal MR Bulguları

Eklamptik Ensefalopatide Vazojenik Ödem: Kranyal MR Bulguları Uludğ Üniversitesi Tıp Fkültesi Dergisi 29 (3) 11-15, 2003 Eklmptik Ensefloptide Vzojenik Ödem: Krnyl MR Bulgulrı Özgür ÇAKIR, Nln YILDIRIM, Şehri PUNAR, Müfit PARLAK Uludğ Üniversitesi Tıp Fkültesi, Rdyoloji

Detaylı

İstatistik I Bazı Matematik Kavramlarının Gözden

İstatistik I Bazı Matematik Kavramlarının Gözden İsttistik I Bzı Mtemtik Kvrmlrının Gözden Geçirilmesi Hüseyin Tştn Ağustos 13, 2006 İçindekiler 1 Toplm İşlemcisi 2 2 Çrpım İşlemcisi 6 3 Türev 7 3.1 Türev Kurllrı.......................... 8 3.1.1 Sbit

Detaylı

RASYONEL SAYILAR KESİR ÇEŞİTLERİ. www.unkapani.com.tr. 1. Basit Kesir. olduğuna göre, a, b tamsayı ve b 0 olmak üzere, a şeklindeki ifadelere

RASYONEL SAYILAR KESİR ÇEŞİTLERİ. www.unkapani.com.tr. 1. Basit Kesir. olduğuna göre, a, b tamsayı ve b 0 olmak üzere, a şeklindeki ifadelere RASYONEL SAYILAR, tmsyı ve 0 olmk üzere, şeklindeki ifdelere kesir denir. y kesrin pyı, ye kesrin pydsı denir. Örneğin,,,, kesirdir. kesrinde, py kesir çizgisi pyd, 0, 0 ise 0 0 dır.,, 0, syılrı irer 0

Detaylı

Pankreas Kanserli Kemoradyoterapi Uygulanan Hastalarımızın Retrospektif Olarak Değerlendirilmesi h

Pankreas Kanserli Kemoradyoterapi Uygulanan Hastalarımızın Retrospektif Olarak Değerlendirilmesi h e r Ar þ t ý r m Retrospective Evlution of the Pncretic Cncer Ptients Who Received Chemordiotherpy l n i j ri O O i g in Pnkres Knserli Kemordyoterpi Uygulnn Hstlrımızın Retrospektif Olrk Değerlendirilmesi

Detaylı

Şeref KALAYCI * Yusuf DEMİR * İbrahim Yaşar GÖK ** Akdeniz İ.İ.B.F. Dergisi (20) 2010, 104-120

Şeref KALAYCI * Yusuf DEMİR * İbrahim Yaşar GÖK ** Akdeniz İ.İ.B.F. Dergisi (20) 2010, 104-120 Akdeniz İ.İ.B.F. Dergisi (0) 010, 104-10 GETİRİ VOLATİLİTESİ-İŞLEM HACMİ İLİŞKİSİ: VADELİ İŞLEM VE OPSİYON BORSASI ÜZERİNDE AMPİRİK BİR UYGULAMA RETURN VOLATILITY-TRADING VOLUME RELATIONSHIP: AN EMPIRICAL

Detaylı

ARABA BENZERİ GEZGİN ROBOTUN OTOMATİK PARK ETMESİ İÇİN BİR YÖNTEM

ARABA BENZERİ GEZGİN ROBOTUN OTOMATİK PARK ETMESİ İÇİN BİR YÖNTEM ARABA BENZERİ GEZGİN ROBOTUN OTOMATİK PARK ETMESİ İÇİN BİR YÖNTEM Burk Uzkent Osmn Prlktun Elektrik-Elektronik Mühendisliği Bölümü Eskişehir Osmngzi Üniversitesi, Eskişehir uzkent.burk@gmil.com oprlk@ogu.edu.tr

Detaylı

on8 S İ G O R T A C I L I K S E K T Ö R Ü K U R U M S A L W E B S İ T E L E R İ G E N E L A N A L İ Z Ç A L I Ş M A S I

on8 S İ G O R T A C I L I K S E K T Ö R Ü K U R U M S A L W E B S İ T E L E R İ G E N E L A N A L İ Z Ç A L I Ş M A S I on8 S İ G O R T A C I L I K S E K T Ö R Ü K U R U M S A L W E B S İ T E L E R İ G E N E L A N A L İ Z Ç A L I Ş M A S I Kurumsl web sitelerinin en büyük hedefi; kullnıcılrı müşteri, müşterileri kullnıcı

Detaylı

NÖROMÜSKÜLER KAVŞAK HASTALIKLARINDA TEDAVİ ALGORİTMALARI. Feza Deymeer Nöroloji A.B.D. İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi

NÖROMÜSKÜLER KAVŞAK HASTALIKLARINDA TEDAVİ ALGORİTMALARI. Feza Deymeer Nöroloji A.B.D. İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi NÖROMÜSKÜLER KAVŞAK HASTALIKLARINDA TEDAVİ ALGORİTMALARI Feza Deymeer Nöroloji A.B.D. İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi Bursa, 2011 SİNİR TERMİNALİ presinaptik LEMS Ca ++ MG AChR MuSK KAS postsinaptik

Detaylı

Araştırmalar / Researches. Sibel Serin 1, Yıldız Okuturlar 2, Ayşe Gözkaman 2, Belkıs Nihan Coşkun 2, Vehbi Yağız 1, Kamil Dilek 3

Araştırmalar / Researches. Sibel Serin 1, Yıldız Okuturlar 2, Ayşe Gözkaman 2, Belkıs Nihan Coşkun 2, Vehbi Yağız 1, Kamil Dilek 3 Arştırmlr / Reserches DOI: 10.5350/SEMB.20141014064600 Romtoid Artritli ve Ankilozn Sondilitli Hstlrd Adlimumb ve İnfiliksimb Kullnımının İnflmtuvr Belirteçler, Sitokinler ve Mtriks Metlloroteinz-3 Düzeylerine

Detaylı

Dersin Adı Kodu Sınıf Hücre ve Doku Sistemleri TIP 102 1.SINIF/1. Yarıyıl / Güz 102 54 9

Dersin Adı Kodu Sınıf Hücre ve Doku Sistemleri TIP 102 1.SINIF/1. Yarıyıl / Güz 102 54 9 Dersin Adı Kodu Sınıf Teori Uygulm Hücre ve Doku Sistemleri TIP 2.SINIF/. Y / Güz 2 54 9 Önkoşullr Yok Dersin dili Türkçe Dersin Türü Zorunlu Dersin öğrenme ve Anltım, Trtışm, Soru-Ynıt, İnterktif Sum,

Detaylı

Miyokardiyal Revaskülarizasyon Kılavuzu

Miyokardiyal Revaskülarizasyon Kılavuzu ESC KLAVUZU Miyokrdiyl Revskülrizsyon Kılvuzu Avrup Krdiyoloji Derneği (ESC) ve Avrup Krdiyotorsik Cerrhisi Derneği (EACTS) Miyokrdiyl Revskülrizsyon Görev Gruu Avrup Perkütn Krdiyovsküler Girişim Derneği

Detaylı

İŞ ETKİ ÇİZGİSİ TEOREMİ. Balıkesir Üniversitesi Mühendislik Mimarlık Fakültesi İnşaat Müh. Bölümü Balıkesir, TÜRKİYE THEOREM OF WORK INFLUENCE LINE

İŞ ETKİ ÇİZGİSİ TEOREMİ. Balıkesir Üniversitesi Mühendislik Mimarlık Fakültesi İnşaat Müh. Bölümü Balıkesir, TÜRKİYE THEOREM OF WORK INFLUENCE LINE BAÜ Fen Bil. Enst. Dergisi (006).8. İŞ ETKİ ÇİZGİSİ TEOREMİ Scit OĞUZ, Perihn (Krkulk) EFE Blıkesir Üniversitesi Mühendislik Mimrlık Fkültesi İnşt Müh. Bölümü Blıkesir, TÜRKİYE ÖZET Bu çlışmd İş Etki Çizgisi

Detaylı

Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı Nöroloji Bilim Dalı Olgu Sunumu 5 Ocak 2016 Perşembe

Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı Nöroloji Bilim Dalı Olgu Sunumu 5 Ocak 2016 Perşembe Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı Nöroloji Bilim Dalı Olgu Sunumu 5 Ocak 2016 Perşembe Yandal Ar. Gör. Uzm. Dr. Bahriye Karamanlar Kocaeli Üniversitesi Tıp

Detaylı

Akciğer Kanserinde PET/BT

Akciğer Kanserinde PET/BT 326 D TÜRK RADYOLOJİ DERNEĞİ Akciğer Knserinde PET/BT Recep Svş TÜRK RADYOLOJİ SEMİNERLERİ Trd Sem 2014; 2: 326-339 ÖĞRENME HEDEFLERİ Pozitron Emisyon Tomogrfi/Bilgisyrlı Tomogrfi (PET/BT) Cihzını, Kullnıln

Detaylı

Velilere Yönelik Soru Formu

Velilere Yönelik Soru Formu Velilere Yönelik Soru Formu Eğitim Stndrtlrı Pilot Çlışmsı 4. Sınıf Mtemtik Okul Sınıf Öğrenci Sevgili veliler, Sevgili velyet shipleri, Çocuğunuzun sınıfı, mtemtik eğitim stndrtlrın ilişkin bir pilot

Detaylı

3N MOBİL HABERLEŞME HİZMETLERİNDE HİZMET KALİTESİ ÖLÇÜTLERİNİN ELDE EDİLMESİNE İLİŞKİN TEBLİĞ

3N MOBİL HABERLEŞME HİZMETLERİNDE HİZMET KALİTESİ ÖLÇÜTLERİNİN ELDE EDİLMESİNE İLİŞKİN TEBLİĞ 3N MOBİL HABERLEŞME HİZMETLERİNDE HİZMET KALİTESİ ÖLÇÜTLERİNİN ELDE EDİLMESİNE İLİŞKİN TEBLİĞ BİRİNCİ BÖLÜM Aç, Kps, Dynk, Tnılr ve Kısltlr Aç MADDE 1 (1) Bu Tebliğin cı, IMT 2000/UMTS Altypılrının Kurulsı

Detaylı

DERİM SONRASI SICAK SU UYGULAMALARININ CALIFORNIA WONDER TİPİ BİBER MUHAFAZASI ÜZERİNE ETKİLERİ

DERİM SONRASI SICAK SU UYGULAMALARININ CALIFORNIA WONDER TİPİ BİBER MUHAFAZASI ÜZERİNE ETKİLERİ Btı Akdeniz Trımsl Arştırm Enstitüsü Derim Dergisi, 2008,25(2):44-51 ISSN 1300-3496 DERİM SONRASI SICAK SU UYGULAMALARININ CALIFORNIA WONDER TİPİ BİBER MUHAFAZASI ÜZERİNE ETKİLERİ Kmile ULUKAPI Mustf ERKAN

Detaylı

Kalp dışı cerrahide preoperatif kardiyak riskin değerlendirilmesi ve perioperatif kardiyak tedaviye ilişkin kılavuzlar

Kalp dışı cerrahide preoperatif kardiyak riskin değerlendirilmesi ve perioperatif kardiyak tedaviye ilişkin kılavuzlar Europen Hert Journl doi:10.1093/eurhertj/ehp337 ESC KILAVUZLARI Klp dışı cerrhide preopertif krdiyk riskin değerlendirilmesi ve periopertif krdiyk tedviye ilişkin kılvuzlr Avrup Krdiyoloji Derneği (ESC)

Detaylı

Yüksek Kolesterollü Diyetle Beslenen Sıçanlarda Thymus fallax F. (kekik) Yapraklarının Kan Kolesterol Seviyesi Üzerine Etkisi

Yüksek Kolesterollü Diyetle Beslenen Sıçanlarda Thymus fallax F. (kekik) Yapraklarının Kan Kolesterol Seviyesi Üzerine Etkisi Vn Tıp Dergisi: 13 (3):71-77,2006 Kekikğin Kollestrol Düzeyine Etkisi Yüksek Kolesterollü Diyetle Beslenen Sıçnlrd Thymus fllx F. (kekik) Yprklrının Kn Kolesterol Seviyesi Üzerine Etkisi Hnefi Özbek*,

Detaylı

Veliler Anketi. Standart denetlemesi Matematik 4. sınıf 2013

Veliler Anketi. Standart denetlemesi Matematik 4. sınıf 2013 Veliler Anketi Stndrt denetlemesi Mtemtik 4. sınıf 2013 Sevgili Anne ve Bblr, Sevgili Veliler, Çocuğunuzun sınıfı bu öğretim yılınd 4.sınıf Mtemtik dersinde ilk stndrt denetlenmesi uygulmsın ktılcktır.

Detaylı

ORAN ORANTI. Örnek...1 : Örnek...4 : Örnek...2 : Örnek...5 : a 1 2 =2b+1 3 =3c 4. Örnek...6 : Bir karışımda bulunan a, b ve c maddeleri arasında

ORAN ORANTI. Örnek...1 : Örnek...4 : Örnek...2 : Örnek...5 : a 1 2 =2b+1 3 =3c 4. Örnek...6 : Bir karışımda bulunan a, b ve c maddeleri arasında ORAN ORANTI syısının 0 dn frklı oln b syısın ornı :b vey olrk gösterilir. b İki vey dh fzl ornın eşitlenmesiyle oluşn ifdeye orntı denir. b =c d ifdesine ikili orntı denir. Bir orntı orntı sbitine eşitlenerek

Detaylı

Long Term Follow Up, Treatment and Prognosis of Acute Transverse Myelitis Patients In Childhood

Long Term Follow Up, Treatment and Prognosis of Acute Transverse Myelitis Patients In Childhood e r l Ar þ t ý r m Long Term Follow Up, Tretment nd Prognosis of Acute Trnsverse Myelitis Ptients In Childhood n i j ri O O i g in Çocukluk Çğı Akut Trnsvers Myelit Olgulrınd Uzun Süreli İzlem, Tedvi ve

Detaylı

Q 2013 ESC Kararlı Koroner Arter Hastalığı Yönetimi Kılavuzu

Q 2013 ESC Kararlı Koroner Arter Hastalığı Yönetimi Kılavuzu Q 2013 ES Krrlı Koroner Arter Hstlığı Yönetimi Kılvuzu Avrup Krdiyoloji Derneği (ES) Krrlı Koroner Arter Hstlığı Yönetimi Görev Gruu Görev Gruu Üyeleri: Gilles Montlescot* (şkn) (Frns), Udo Sechtem* (şkn)

Detaylı

TÜM HAREKETLER 4 KEZ TEKRARLANMALIDIR.

TÜM HAREKETLER 4 KEZ TEKRARLANMALIDIR. Ayklr yere düz srk sndlyede oturulur.her zmn urundn nefes lınmlı ve ğız kplı tutulmlıdır. Eller elin rksın konur ve nefes verilir. Bel ve sırt kslrı iyice ksılrk hv dışrıy verilmeye çlışılmlıdır. Tekrr

Detaylı

PROSES FMEA FORMUNUN KULLANIMI

PROSES FMEA FORMUNUN KULLANIMI BİR PROE FMEA GELİŞTİRMEK (Q 9000 - üçüncü bsk) Proses sorumlusu mühendis, Proses FMEA hzrlklrnd kendisine yrdmc olbilecek tüm dokümnlr ship olmldr. Proses FMEA, bir prosesin ne olms ve ne olmms konusundki

Detaylı

Pankreasýn Solid Psödopapiller Tümörünün Preoperatif Tanýsý: Bir Olgu Sunumu

Pankreasýn Solid Psödopapiller Tümörünün Preoperatif Tanýsý: Bir Olgu Sunumu ARAÞTIRMALAR OLGU SUNUMU(Cse (Reserch Reports) Reports) Pnkresýn Solid Psödoppiller Tümörünün Preopertif Tnýsý: Bir Olgu Sunumu Preopertive Dignosis of Solid Pseudoppillry Tumor of the Pncres: Cse Report

Detaylı

Kesir Örnek Çözüm. 1. Yandaki şekilde bir TEST - 1. 1. Taralı alanı gösteren. bütün 8 eş parçaya bölünmüş ve bu parçalardan 3 tanesi

Kesir Örnek Çözüm. 1. Yandaki şekilde bir TEST - 1. 1. Taralı alanı gösteren. bütün 8 eş parçaya bölünmüş ve bu parçalardan 3 tanesi Kesir.. Trlı lnı gösteren kesri bulunuz. kesrini ile genişlettiğimizde elde edilecek kesri bulunuz.. Yndki şekilde bir bütün 8 eş prçy bölünmüş ve bu prçlrdn tnesi trnmıştır. Trlı lnı gösteren kesir syısı

Detaylı

BİLİMSEL SÜREÇLERİN KAZANIMINA YÖNELİK BİR PROGRAM ÇALIŞMASI

BİLİMSEL SÜREÇLERİN KAZANIMINA YÖNELİK BİR PROGRAM ÇALIŞMASI BİLİMSEL SÜREÇLERİN KAZANIMINA YÖNELİK BİR PROGRAM ÇALIŞMASI Dilek ARDAÇ, Ebru MUĞALOĞLU Boğziçi Üniversitesi, Eğitim Fkültesi, OFMA Eğitimi Bölümü, İSTANBUL ÖZET: Çlışm bilimsel süreçlerin kznımını mçlyn

Detaylı

İntravezikal Bacillus Calmette-Guerin Uygulaması ile Mesanede Oluşan Ultrastrüktürel Değişiklikler

İntravezikal Bacillus Calmette-Guerin Uygulaması ile Mesanede Oluşan Ultrastrüktürel Değişiklikler Derleme 84 İntrvezikl Bcillus Clmette-Guerin Uygulmsı ile Mesnede Oluşn Ultrstrüktürel Değişiklikler Gökhn Sönmez, Adullh Demirtş Erciyes Üniversitesi Tıp Fkültesi, Üroloji Anilim Dlı, Kyseri, Türkiye

Detaylı

T.C. CELAL BAYAR ÜNİVERSİTESİ HAFSA SULTAN HASTANESİ

T.C. CELAL BAYAR ÜNİVERSİTESİ HAFSA SULTAN HASTANESİ OP-01: POLİKLİNİKLERDEN YD DİĞER YTKLI SERVİSLERDEN HSTNIN GELİŞİ T.C. CELL BYR ÜNİVERSİTESİ HFS SULTN HSTNESİ YYIN TRİHİ:28.03.2008 REVİZE TRİHİ: 15.01.2016 DOKÜMN NO:PŞ-09 BSKI NO:01 REVİZE NO:01 SYF

Detaylı

HASTANE TEDAVİSİ GEREKTİREN İNTİHAR GİRİŞİMLERİ

HASTANE TEDAVİSİ GEREKTİREN İNTİHAR GİRİŞİMLERİ Kriz Dergisi 1(3): 129-133 HASTANE TEDAVİSİ GEREKTİREN İNTİHAR GİRİŞİMLERİ Dr. Ahmet Rıft ŞAHİN*, Dr. Aysen ÖZKAN** Özet: İntihr girişimi nedeniyle medikl vey cerrhi tedvi gerektiren 3 hstnın dosylrı incelendi.

Detaylı

Oksipital Korteks İskemisi Nedeniyle Gelişen Homonim Hemianopsinin Medikal Tedaviye Verdiği Hızlı Cevap

Oksipital Korteks İskemisi Nedeniyle Gelişen Homonim Hemianopsinin Medikal Tedaviye Verdiği Hızlı Cevap Oksipitl Korteks İskemisi Nedeniyle Gelişen Homonim Heminopsinin Medikl Tedviye Verdiği Hızlı Cevp Rpid Medicl Response of Homonymous Heminopsi fter Occipitl Cortex Ischemi Özlem GÜRSES ŞAHİN 1, Bnu ÇAKIR

Detaylı

Sosyal Medya Araçları Türkiye deki Grip Benzeri Hastalıkları Saptayabilmek için kullanılabilir mi?

Sosyal Medya Araçları Türkiye deki Grip Benzeri Hastalıkları Saptayabilmek için kullanılabilir mi? Sosyl Medy Arçlrı Türkiye deki Grip Benzeri Hstlıklrı Sptybilmek için kullnılbilir mi? Bşk OĞUZ YOLCULAR, Selen BOZKURT, Uğur BİLGE, Deniz ÖZEL, 1. Giriş Biyoisttistik ve Tıbbi Bilişim AD, Akdeniz Üniversitesi,

Detaylı

Şirket Yönetici ve Ortaklarının Şahsi Sorumlulukları Kasım 2004

Şirket Yönetici ve Ortaklarının Şahsi Sorumlulukları Kasım 2004 Şirket Yönetici ve Ortklrının Şhsi Sorumluluklrı Ksım 2004 Bu metnin tüm hklrı mhfuzdur. Yzrın izni olmksızın iktibs hükümleri dışınd lıntı ypılmz, kısmen vey tmmen çoğltılmz. Bu metindeki ifdelerden hreketle

Detaylı

Liderlik ve Yönetim Tarzı Raporu

Liderlik ve Yönetim Tarzı Raporu Liderlik ve Yönetim Trzı Rporu Myıs 15 GİZLİ Liderlik ve Yönetim Trzı Rporu Giriş Myıs 15 Giriş LYTR, yönetii seçimi ve yönetim eerileri geliştirme ile ilgili kişilik konulrın odklnır. Bu rpor, profesyonel

Detaylı

Göğüs Cerrahisi Hakan Işık. Journal of Clinical and Analytical Medicine Göğüs Cerrahisi

Göğüs Cerrahisi Hakan Işık. Journal of Clinical and Analytical Medicine Göğüs Cerrahisi Journal of Clinical and Analytical Medicine Göğüs Cerrahisi Myastenia Gravis İstemli kaslarda gelişen zayıflık ve tonus kaybı ile kendini belli eden nöromuskuler bir hastalıktır. Patolojisinde postsinaptik

Detaylı

Yerel Topluluklar ve Yönetimler Arasında Sınır-Ötesi Đşbirliği Avrupa Çerçeve Sözleşmesine Ek Protokol

Yerel Topluluklar ve Yönetimler Arasında Sınır-Ötesi Đşbirliği Avrupa Çerçeve Sözleşmesine Ek Protokol Yerel Topluluklr ve Yönetimler Arsınd Sınır-Ötesi Đşirliği Avrup Çerçeve Sözleşmesine Ek Protokol Strsourg 9 Xl 1995 Avrup Antlşmlrı Serisi/159 Yerel Topluluklr vey Yönetimler rsınd Sınır-ötesi Đşirliği

Detaylı

Türkiye VI. Ulusal Bahçe Bitkileri Kongresi * HRÜ Ziraat Fakültesi * Bahçe Bitkileri Bölümü * 04-08 Ekim 2011 * Şanlıurfa

Türkiye VI. Ulusal Bahçe Bitkileri Kongresi * HRÜ Ziraat Fakültesi * Bahçe Bitkileri Bölümü * 04-08 Ekim 2011 * Şanlıurfa Türkiye VI. Ulusl Bhçe Bitkileri Kongresi * HRÜ Zirt Fkültesi * Bhçe Bitkileri Bölümü * 04-08 Ekim 2011 * Şnlıurf Seçilmiş Bzı Zerdli Genotiplerinin Polen Performnslrının Belirlenmesi Melike ÇETİNBAŞ 1,

Detaylı

TEKRARLI YÜK ETKİSİNDE KİL ZEMİNLERİN LİNEER OLMAYAN ELASTİK DAVRANIŞI

TEKRARLI YÜK ETKİSİNDE KİL ZEMİNLERİN LİNEER OLMAYAN ELASTİK DAVRANIŞI Eskişehir Osmngzi Üniversitesi Mühendislik Mimrlık Fkültesi Dergisi Cilt:XXII, Syı:1, 009 Journl of Engineering nd Architecture Fculty of Eskişehir Osmngzi University, Vol: XXII, No:1, 009 Mklenin Geliş

Detaylı

Muhasebe Bilgilerinin Değer İlişkisinde Firmalara Özgü Faktörlerin Etkisi (*)

Muhasebe Bilgilerinin Değer İlişkisinde Firmalara Özgü Faktörlerin Etkisi (*) Attürk Üniversitesi Sosyl Bilimler Enstitüsü Dergisi 2013 17 (3): 313-326 Muhsebe Bilgilerinin Değer İlişkisinde Firmlr Özgü Fktörlerin Etkisi (*) Bülent AKKAYA (**) Hüseyin AKTAŞ (***) Öz: Muhsebe bilgilerinin

Detaylı

a a a a a a www.inka-paletten.com P A L E T Y P A L E T Ahşap paletlerle rekabet edebilir fiyattadır İç içe geçebildiğinden daha az stok yeri tutar

a a a a a a www.inka-paletten.com P A L E T Y P A L E T Ahşap paletlerle rekabet edebilir fiyattadır İç içe geçebildiğinden daha az stok yeri tutar Y P A L E T Ahşp pletlerle rekbet edebilir fiyttdır İç içe geçebildiğinden dh z stok yeri tutr Konteynırlr uygun ebtlr CP3, CP5 Çevreyle Dost Düny çpınd kıs sürede teslimt Isıl işlem,fümigsyon gerektirmez,

Detaylı

Evaluation of Fetal Lung Ultrasound Images by Digital Texture Analysis Methods l

Evaluation of Fetal Lung Ultrasound Images by Digital Texture Analysis Methods l e r Ar þ t ý r m Evlution of Fetl Lung Ultrsound Imges by Digitl Texture Anlysis Methods l n i j ri O O i g in Fetl Akciğer Ultrsonogrfik Görüntülerinin Dijitl Doku Çözümlemesi ile Değerlendirilmesi h

Detaylı

Depolama Süresinin Bazı Hıyar Çeşitlerinde Mekanik Özelliklere Olan Etkisinin Belirlenmesi *

Depolama Süresinin Bazı Hıyar Çeşitlerinde Mekanik Özelliklere Olan Etkisinin Belirlenmesi * TRIM BİLİMLERİ DERGİSİ 5, (3) 5-56 Depolm Süresinin Bzı Hıyr Çeşitlerinde Meknik Özelliklere Oln Etkisinin Belirlenmesi * Yeşim Benl YURTLU Doğn ERDOĞN Geliş Trihi: 5.. 5 Öz: Bu çlışmd, bzı hıyr çeşitlerinde

Detaylı

TürkHematolojiDerneği

TürkHematolojiDerneği TürkHemtolojiDerneği Ock-Şubt 2011 Syı 1 İki yd bir yyımlnır. BÜLTENİ THD MİZİN 44. GURUR YILI OKULU ON LADIK TRANSFÜZYONU DA SOLLADIK THO 9 Hemostz Tromboz Uygulmlı Lbortuvr ve THO 10 Trnsfüzyon Tıbbı

Detaylı

c

c Mtemt ık Ol ımp ıytı Çlışm Sorulrı c www.sbelin.wordpress.com sbelinwordpress@gmil.com Bu çlışm kğıdınd mtemtik olimpiytlrı sınvlrın hzırlnn öğrenciler ve öğretmenler için hzırlnmış sorulr bulunmktdır.

Detaylı

Primer Beyin Tümörlerini Evrelendirmesinde Perfüzyon MRG nin Katkısı

Primer Beyin Tümörlerini Evrelendirmesinde Perfüzyon MRG nin Katkısı DAHİLİ BİLİMLER / MEDICAL SCIENCES Arştırm Mklesi / Reserch Article Ankr Üniversitesi Tıp Fkültesi Mecmusı 2009, 62(4) Primer Beyin Tümörlerini Evrelendirmesinde Perfüzyon MRG nin Ktkısı Contribution of

Detaylı

T.C. ÇANAKKALE ONSEKİZ MART ÜNİVERSİTESİ REKTÖRLÜĞÜ Genel Sekreterlik

T.C. ÇANAKKALE ONSEKİZ MART ÜNİVERSİTESİ REKTÖRLÜĞÜ Genel Sekreterlik T.C. ÇANAKKALE ONSEKİZ MART ÜNİVERSİTESİ REKTÖRLÜĞÜ Genel Sekreterlik Syı : 13186036-010.07-/ b9 $~ fo/04/2013 Konu : eniz Kplumbğlrı Korum Çlışmlrı y- [TÜRKİYE CUMHURİYETİ! İCLE ÜNİVERSİTESİ REKTÖRLÜĞÜNE

Detaylı

1987 ÖSS A) 0 B) 2. A) a -2 B) (-a) 3 C) a -3 D) a -1 E) (-a) 2 A) 1 B) 10 C) 10 D) 5 10 E) a+b+c=6 olduğuna göre a 2 +b 2 +c 2 toplamı kaçtır?

1987 ÖSS A) 0 B) 2. A) a -2 B) (-a) 3 C) a -3 D) a -1 E) (-a) 2 A) 1 B) 10 C) 10 D) 5 10 E) a+b+c=6 olduğuna göre a 2 +b 2 +c 2 toplamı kaçtır? 987 ÖSS. Yukrıdki çıkrm işlemine göre, K+L+M toplmı şğıdkilerden hngisine dim eşittir? A) M B) L C) K M K 5. 4 işleminin sonucu kçtır? A) 0 B) C) 5 4 5. Aşğıdki toplm işleminde her hrf sıfırın dışınd fklı

Detaylı

1990 ÖYS 1. 7 A) 91 B) 84 C) 72 D) 60 E) 52 A) 52 B) 54 C) 55 D) 56 E) 57

1990 ÖYS 1. 7 A) 91 B) 84 C) 72 D) 60 E) 52 A) 52 B) 54 C) 55 D) 56 E) 57 99 ÖYS. si oln si kçtır? A) 9 B) 8 C) D) 6 E) 5 6. Bir nın yşı, iki çocuğunun yşlrı toplmındn üyüktür. yıl sonr nın yşı, çocuklrının yşlrı toplmının ktı olcğın göre ugün kç yşınddır? A) 5 B) 5 C) 55 D)

Detaylı

BÖLÜM 3 : RASLANTI DEĞİŞKENLERİ

BÖLÜM 3 : RASLANTI DEĞİŞKENLERİ BÖLÜM : RASLANTI DEĞİŞKENLERİ (Rndom Vribles Giriş: Bölüm de olsılık fonksionu, denein örneklem uzını oluşurn sonuçlrın erimleri ile belirleniordu. Örneğin; iki zr ıldığınd, P gelen 6 olsı sırlı ikilinin

Detaylı

FRENLER 25.02.2012 FRENLERİN SINIFLANDIRILMASI

FRENLER 25.02.2012 FRENLERİN SINIFLANDIRILMASI RENLER RENLER renler çlışmlrı itiriyle kvrmlr enzerler. Kvrmlr ir hreketin vey momentin diğer trf iletilmesini sğlrlr ve kıs ir süre içinde iki trftki hızlr iririne eşit olur. renler ise ir trftki hreketi

Detaylı

Pulmoner hipertansiyon tanı ve tedavi kılavuzu

Pulmoner hipertansiyon tanı ve tedavi kılavuzu Europen Hert Journl (2009) 30, 2493 2537 doi:10.1093/eurhertj/ehp297 ESC KILAVUZLARI Pulmoner hipertnsiyon tnı ve tedvi kılvuzu Avrup Krdiyoloji Derneği (ESC) ve Avrup Solunum Derneği (ERS) Pulmoner Hipertnsiyon

Detaylı

TEST 17-1 KONU KÜRESEL AYNALAR. Çözümlerİ ÇÖZÜMLERİ 6. K Çukur aynada cisim merkezin dışında ise görüntü

TEST 17-1 KONU KÜRESEL AYNALAR. Çözümlerİ ÇÖZÜMLERİ 6. K Çukur aynada cisim merkezin dışında ise görüntü OU 17 ÜRS R - - - - Çözümler S 17-1 ÇÖÜR 5. α 1. - - - - ve ynlış çizilmiş olup doğru çizimleri yukrıd verilmiştir.. sü ise doğru çizilmiştir. Cevp: Odk nin sğınddır. den çizilen doğru normldir. Bundn

Detaylı

T.C. ERCİYES ÜNİVERSİTESİ ECZACILIK FAKÜLTESİ

T.C. ERCİYES ÜNİVERSİTESİ ECZACILIK FAKÜLTESİ 1 T.C. ERCİYES ÜNİVERSİTESİ ECZACILIK FAKÜLTESİ HİPERLİPİDEMİ TEDAVİSİ GÖREN HASTALARIN HASTALIK VE TEDAVİLERİ HAKKINDAKİ BİLGİ DÜZEYLERİNİN DEĞERLENDİRİLMESİ Hzırlyn İhsn BÜYÜK Dnışmn Doç. Dr. M. Betül

Detaylı

Telekomünikasyon, bilginin haberleşme amaçlı

Telekomünikasyon, bilginin haberleşme amaçlı GÜNÜMÜZ HABERLEŞME TEKNOLOJİLERİNE KISA BİR BAKIŞ Mehmet Okty ELDEM Elektronik Y. Mühendisi EMO Ankr Şubesi Üyesi okty.eldem@gmil.com Telekomüniksyon, bilginin hberleşme mçlı olrk dikkte değer bir mesfeye

Detaylı

OTO-İMMUN KÖKENLİ NÖROPATİLERDE TEDAVİ ALGORİTMASI

OTO-İMMUN KÖKENLİ NÖROPATİLERDE TEDAVİ ALGORİTMASI OTO-İMMUN KÖKENLİ NÖROPATİLERDE TEDAVİ ALGORİTMASI İmmun kökenli nöropatiler İmmun kökenli nöropatiler immunsüpresif ve immunmodulatuvar tedavilere yanıt veren hastalıklardır İmmun atak periferik sinirin

Detaylı

Mustafa YAĞCI, yagcimustafa@yahoo.com Parabolün Tepe Noktası

Mustafa YAĞCI, yagcimustafa@yahoo.com Parabolün Tepe Noktası Mustf YĞCI www.mustfgci.com.tr, 11 Ceir Notlrı Mustf YĞCI, gcimustf@hoo.com Prolün Tepe Noktsı Ö nce ir prolün tepe noktsı neresidir, onu htırltlım. Kc, prolün rtmktn zlm ve zlmktn rtm geçtiği nokt dieiliriz.

Detaylı

Yüz İfadelerini Öğreniyorum Web Sitesinin Kullanılabilirliği İçin Sezgisel Değerlendirme

Yüz İfadelerini Öğreniyorum Web Sitesinin Kullanılabilirliği İçin Sezgisel Değerlendirme Yüz İfdelerini Öğreniyorum Web Sitesinin Kullnılbilirliği İçin Sezgisel Değerlendirme Filiz İŞLEYEN, K. Hkn GÜLKESEN, Neşe ZAYİM, M. Keml SAMUR Buket CİNEMRE b Biyoisttistik ve Tıp Bilişimi AD, Akdeniz

Detaylı

T.C.. VALİLİĞİ.. OKULU/LİSESİ

T.C.. VALİLİĞİ.. OKULU/LİSESİ T.C.. VALİLİĞİ.. OKULU/LİSESİ../. EĞİTİM ÖĞRETİM YILI ÖĞRENCİNİN Adı Soydı Sınıfı No Eğitimde fed edilecek fert yoktur. Mustf Keml ATATÜRK T.C... VALİLİĞİ/KAYMAKAMLIĞI Milli Eğitim Müdürlüğü. OKULU/LİSESİ

Detaylı

Pulmoner hipertansiyon tanı ve tedavi kılavuzu

Pulmoner hipertansiyon tanı ve tedavi kılavuzu Europen Hert Journl (2009) 30, 2493 2537 doi:10.1093/eurhertj/ehp297 ESC KILAVUZLARI Pulmoner hipertnsiyon tnı ve tedvi kılvuzu Avrup Krdiyoloji Derneği (ESC) ve Avrup Solunum Derneği (ERS) Pulmoner Hipertnsiyon

Detaylı

Komisyon. ALES EŞİT AĞRILIK ve SAYISAL ADAYLARA TAMAMI ÇÖZÜMLÜ 10 DENEME ISBN 978-605-364-214-5

Komisyon. ALES EŞİT AĞRILIK ve SAYISAL ADAYLARA TAMAMI ÇÖZÜMLÜ 10 DENEME ISBN 978-605-364-214-5 Komisyon LES EŞİT ĞRILIK ve SYISL DYLR TMMI ÇÖZÜMLÜ 10 DENEME ISBN 97-605-36-1-5 Kitpt yer ln ölümlerin tüm sorumluluğu yzrın ittir. Pegem kdemi Bu kitın sım, yyın ve stış hklrı Pegem kdemi Yy. Eğt. Dn.

Detaylı

ELEKTRİK DAĞITIM ȘİRKETLERİNİN SORUMLULUĞUNDAKİ YOL AYDINLATMASINA İLİȘKİN KURALLARIN İRDELENMESİ

ELEKTRİK DAĞITIM ȘİRKETLERİNİN SORUMLULUĞUNDAKİ YOL AYDINLATMASINA İLİȘKİN KURALLARIN İRDELENMESİ ELEKTRİK DAĞITIM ȘİRKETLERİNİN SORUMLULUĞUNDAKİ YOL AYDINLATMASINA İLİȘKİN KURALLARIN İRDELENMESİ M. Akif ȘENOL 1 Ercüment ÖZDEMİRCİ 2 M. Cengiz TAPLAMACIOĞLU 3 1 Enerji ve Tbii Kynklr Bknlığı, Ankr, 2

Detaylı

2005 ÖSS BASIN KOPYASI SAYISAL BÖLÜM BU BÖLÜMDE CEVAPLAYACAĞINIZ TOPLAM SORU SAYISI 90 DIR. Matematiksel İlişkilerden Yararlanma Gücü,

2005 ÖSS BASIN KOPYASI SAYISAL BÖLÜM BU BÖLÜMDE CEVAPLAYACAĞINIZ TOPLAM SORU SAYISI 90 DIR. Matematiksel İlişkilerden Yararlanma Gücü, 005 ÖSS SIN KPYSI SYISL ÖLÜM İKKT! U ÖLÜME EVPLYĞINIZ TPLM SRU SYISI 90 IR. İlk 45 Soru Son 45 Soru Mtemtiksel İlişkilerden Yrrlnm Gücü, Fen ilimlerindeki Temel Kvrm ve İlkelerle üşünme Gücü ile ilgilidir.

Detaylı

ELEKTRĐK MOTORLARI ve SÜRÜCÜLERĐ DERS 03

ELEKTRĐK MOTORLARI ve SÜRÜCÜLERĐ DERS 03 ELEĐ MOOLA ve SÜÜCÜLEĐ DES 03 Özer ŞENYU Mrt 0 ELEĐ MOOLA ve SÜÜCÜLEĐ DA MOOLANN ELEĐ DEE MODELLEĐ E AAEĐSĐLEĐ ENDÜĐ DEESĐ MODELĐ Endüviye uygulnn gerilim (), zıt emk (E), endüvi srgı direni () ile temsil

Detaylı

ASAL SAYILAR. Asal Sayılar YILLAR MATEMATĐK ĐM

ASAL SAYILAR. Asal Sayılar YILLAR MATEMATĐK ĐM YILLAR 00 003 004 00 006 007 008 009 00 0 ÖSS-YGS - - - - - - - ASAL SAYILAR ve kendisinden bşk pozitif böleni olmyn den büyük tmsyılr sl syı denir Negtif ve ondlıklı syılr sl olmz Asl syılrı veren bir

Detaylı

KURUMSAL YÖNETİM-ŞİRKET PERFORMANSI İLİŞKİSİ: İMKB KURUMSAL YÖNETİM ENDEKSİ ÜZERİNE AMPİRİK BİR ÇALIŞMA

KURUMSAL YÖNETİM-ŞİRKET PERFORMANSI İLİŞKİSİ: İMKB KURUMSAL YÖNETİM ENDEKSİ ÜZERİNE AMPİRİK BİR ÇALIŞMA KURUMSAL YÖNETİMŞİRKET PERFORMANSI İLİŞKİSİ: İMKB KURUMSAL YÖNETİM ENDEKSİ ÜZERİNE AMPİRİK BİR ÇALIŞMA Doç. Dr. İlker H. ÇARIKÇI Süleymn Demirel Üniversitesi, İİBF, İşletme Bölümü Doç. Dr. Şeref KALAYCI

Detaylı

İNTERNET TE SPOR PAZARLAMASINDA AHS YÖNTEMİ: TÜRKİYE FUTBOL SÜPER LİGİ TAKIMLARI ÖRNEĞİ

İNTERNET TE SPOR PAZARLAMASINDA AHS YÖNTEMİ: TÜRKİYE FUTBOL SÜPER LİGİ TAKIMLARI ÖRNEĞİ İNTERNET TE SPOR PAZARLAMASINDA AHS YÖNTEMİ: TÜRKİYE FUTBOL SÜPER LİGİ TAKIMLARI ÖRNEĞİ Snem ALKİBAY *, slkiby@gzi.edu Aytül Dğlı EKMEKCİ, yekmekci@pu.edu.tr Bu çlışmd spor kulüplerinin İnternet üzerindeki

Detaylı

Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı. Romatoloji Bilim Dalı Olgu Sunumu 28 Haziran 2016 Salı

Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı. Romatoloji Bilim Dalı Olgu Sunumu 28 Haziran 2016 Salı Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı Romatoloji Bilim Dalı Olgu Sunumu 28 Haziran 2016 Salı Yandal Ar. Gör. Uzm. Dr. Kübra Öztürk Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi

Detaylı

Demiryolu Titreşimlerinin Konfora Etkisinin Örnek Hatlarda İncelenmesi *

Demiryolu Titreşimlerinin Konfora Etkisinin Örnek Hatlarda İncelenmesi * KISA BİLDİRİ İMO Teknik Dergi, 009 4811-4815, Yzı 314, Kıs Bildiri Demiryolu Titreşimlerinin Konfor Etkisinin Örnek Htlrd İncelenmesi * Zübeyde ÖZTÜRK* Turgut ÖZTÜRK** Hluk EROL*** Veysel ARLI**** ÖZ

Detaylı

Yüksek sayıda makalelerin sırrı

Yüksek sayıda makalelerin sırrı Yüksek syıd mklelerin sırrı Prof. Dr. Metin Blcı Türk ilim cmisının 2010 yılınd en çok yyın yptığı ilk 10 ilimsel derginin nlizini yptı. Bun göre toplm 21.529 mklenin %10 unun çok düşük düzeyde ve üstelik

Detaylı

III. BÖLÜM EDİNSEL SAF ERİTROİD DİZİ APLAZİSİ TANI VE TEDAVİ KILAVUZU ULUSAL TEDAVİ KILAVUZU 2011

III. BÖLÜM EDİNSEL SAF ERİTROİD DİZİ APLAZİSİ TANI VE TEDAVİ KILAVUZU ULUSAL TEDAVİ KILAVUZU 2011 ULUSAL TEDAVİ KILAVUZU 2011 EDİNSEL SAF ERİTROİD DİZİ APLAZİSİ III. BÖLÜM TANI VE TEDAVİ KILAVUZU EDİNSEL SAF ERİTROİD DİZİ APLAZİSİ TANI VE TEDAVİ KILAVUZU EDİNSEL SAF ERİTROİD DİZİ APLAZİSİ TANI VE

Detaylı

SÜREKLİ REJİM ENERJİ DENGESİ MODELİNE GÖRE ISIL KONFOR BÖLGELERİ

SÜREKLİ REJİM ENERJİ DENGESİ MODELİNE GÖRE ISIL KONFOR BÖLGELERİ PAMUKKALE ÜNİ VERSİ TESİ MÜHENDİ SLİ K FAKÜLTESİ PAMUKKALE UNIVERSITY ENGINEERING COLLEGE MÜHENDİ SLİ K BİLİMLERİ DERGİ S İ JOURNAL OF ENGINEERING SCIENCES YIL CİLT SAYI SAYFA : 2003 : 9 : 1 : 23-30 SÜREKLİ

Detaylı

İKİNCİ DERECEDEN DENKLEMLER

İKİNCİ DERECEDEN DENKLEMLER İKİNCİ DERECEDEN DENKLEMLER İKİNCİ DERECEDEN BİR BİLİNMEYENLİ DENKLEMLER TANIMLAR :, b, R ve 0 olmk üzere denklem denir. b = 0 denklemine, ikini dereeden bir bilinmeyenli Bu denklemde, b, gerçel syılrın

Detaylı