Miyokardiyal Revaskülarizasyon Kılavuzu

Ebat: px
Şu sayfadan göstermeyi başlat:

Download "Miyokardiyal Revaskülarizasyon Kılavuzu"

Transkript

1 ESC KLAVUZU Miyokrdiyl Revskülrizsyon Kılvuzu Avrup Krdiyoloji Derneği (ESC) ve Avrup Krdiyotorsik Cerrhisi Derneği (EACTS) Miyokrdiyl Revskülrizsyon Görev Gruu Avrup Perkütn Krdiyovsküler Girişim Derneği nin (EAPC) özel ktkısı ile geliştirilmiştir. Yzrlr/Görev Gruu Üyeleri: Willim Wijns, Bşkn (Belçik)*, Philippe Kolh (Bşkn) (Belçik)*, Nicols Dnchin (Frns), Crlo Di Mrio (İngiltere), Volkmr Flk (İsviçre), Thierry Folliguet (Frns), Scot Grg (Hollnd), Kurt Huer (Avustury), Stefn Jmes (İsveç), Juhni Knuuti (Finlndiy), Jose Lopez-Sendon (İspny), Jen Mrco (Frns), Lorenzo Menicnti (İtly), Miodrg Ostojic (Sıristn), Mssimo F. Piepoli (İtly), Chrles Pirlet (Belçik), Jose L. Pomr (İspny), Nicolus Reifrt (Almny), Flvio L. Riichini (İtly), Mrtin J. Schlij (Hollnd), Pul Sergent (Belçik), Ptrick W. Serruys (Hollnd), Sigmund Siler (Almny), Miguel Sous Uv (Portekiz), Dvid Tggrt (İngiltere) ESC Uygulm Kılvuzlrı Kurulu (CPG): Alec Vhnin (Bşkn) (Frns), Angelo Auricchio (İsviçre), Jeroen Bx (Hollnd), Cludio Ceconi (İtly), Veronic Den (Frns), Gersimos Filipptos (Yunnistn), Christin Funck- Brentno (Frns), Richrd Hos (İngiltere), Peter Kerney (İrlnd), Theres McDongh (İngiltere), Bogdn A. Popescu (Romny), Zeljko Reiner (Hırvtistn), Udo Sechtem (Almny), Per Anton Sirnes (Norveç), Michl Tender (Polony), Pnos E. Vrds (Yunnistn), Petr Widimsky (Çek Cumhuriyeti) EACTS Klinik Kılvuzlrı Kurulu: Philippe Kolh (Bşkn) (Belçik), Ottvio Alfieri (İtly), Joel Dunning (İngiltere), Stefno Eli (İtly), Pieter Kppetein (Hollnd), Ulf Lockowndt (İsveç), George Srris (Yunnistn), Pscl Vouhe (Frns) Belgeyi gözden geçirenler: Peter Kerney (ECS CPG İnceleme Koordintörü) (İrlnd), Ludwig von Segesser (EACTS İnceleme Koordintörü) (İsviçre), Stefn Agewll (Norveç), Alexnder Aldshvili (Gürcistn), Dimitrios Alexopoulos (Yunnistn), Mnuel J. Antunes (Portekiz), Enver Atlr (Türkiye), Art Brutel de l Riviere (Hollnd), Alexnder Dognov (Bulgristn), Jn Eh (Estony), Jen Fjdet (Frns), Rfel Ferreir (Portekiz), Jerome Grot (Frns), Julin Hlcox (İngiltere), Yonthn Hsin (İsril), Stefn Jnssens (Belçik), Kri Kervinen (Finlndiy), Gunther Lufer (Avustury), Victor Legrnd (Belçik), Smer A.M. Nshef (İngiltere), Frnz-Josef Neumnn (Almny), Kri Niemel (Finlndiy), Petros Nihoynnopoulos (İngiltere), Mkro Noc (Sloveny), Jn J. Piek (Hollnd), Jn Pirk (Çek Cumhuriyeti), Yoseph Rozenmn (İsril), Mnel Ste (İspny), Rdovn Strc (Sloveny), Mtthis Thielmnn (Almny), Dvid J. Whetley (İngiltere), Stephn Windecker (İsviçre), Mrin Zeml (Polony) Anhtr kelimeler: Çıplk metl stentler Koroner rter yps greftleme Koroner rter hstlığı İlç slınımlı stentler EuroSCORE Kılvuzlr Klp ekii Miyokrt enfrktüsü Miyokrdiyl revskülrizsyon Optiml tıi tedvi Perkütn koroner girişim Tvsiye Risk sınıflndırmsı Stil njin SYNTAX skoru Stil olmyn njin *Yzışm dresi (iki şkn d u elgeye eşit derecede ktkıd ulunmuştur): Willim Wijns, Crdiovsculr Center, OLV Ziekenhuis, Moorseln 164, 9300 Alst, Belçik, Tel: , Fks: , E-post: Philippe Kolh, Crdiovsculr Surgery Deprtment, University Hospitl (CHU, ULg) of Liege, Srt Tilmn B 35, 4000 Liege, Belçik, Tel: , Fks: , E-post: Avrup Krdiyoloji Derneği (ECS) Kılvuzlrı nın içeriği ylnızc ireysel ve eğitim mçlı kullnım için yyımlnmıştır. Ticri kullnımın izin verilmemektedir. ESC kılvuzlrının hiçir ölümü ECS nin yzılı izni olmksızın tercüme edilemez, hiçir şekilde çoğltılmz. Europen Hert Journl ın yyımcısı ve ESC dın u izinler konusund yetkili oln Oxford University Press e yzılı olrk şvurulrk, izin lınilir. Bu elgenin geliştirilmesine ktkıd ulunn diğer ESC kurumlrı: Dernekler: Klp Yetersizliği Derneği (KYD), Avrup Krdiyovsküler Önleme ve Rehilitsyon Derneği (EACPR), Avrup Klp Ritmi Birliği (EHRA), Avrup Ekokrdiyogrfi Derneği (EAE). Çlışm Gruplrı: Akut Krdiyk Bkım, Krdiyovsküler Cerrhi, Tromoz, Krdiyovsküler Frmkoloji ve İlç Tedvisi. Konseyler: Krdiyovsküler Görüntüleme, Krdiyoloji Uygulmlrı. Uyrı: ESC Kılvuzlrı ESC nin görüşlerini ynsıtmktdır ve kleme lındıklrı zmnd mevcut knıtlr dikktli ir şekilde gözden geçirildikten ulşılmış görüşlerdir. Sğlık çlışnlrının klinik çıdn krr verirken, unlrın hepsini dikkte lmlrı tvsiye edilir. Bununl erer, kılvuzlr, sğlık çlışnlrının her ir hst için hst ile vey gerekli olduğund hstnın velisi vey kıcısın dnışrk uygun krr vermek için gereken ireysel yükümlülüklerini ortdn kldırmz. Reçete edilen ilç vey cihzlrl ilgili kurl vey ysl hükümlerin geçerliliğini kontrol etmek de sğlık çlışnlrının sorumluluğunddır. Europen Society of Crdiology Tüm hklrı sklıdır. İzin için e-post dresi: Yzrlrın ve gözden geçirenlerin çıklm formlrı ESC we sitesinde sunulmuştur: Türk Krdiyol Dern Arş 2010, Suppl 3 19

2 İçindekiler Kısltmlr ve kronimler Önsöz Giriş Skorlr ve risk sınıflndırmsı, komoriditenin etkisi Krr verme süreci ve hst ilgileri Hst ilgileri Multidisipliner krr (Klp Ekii) Girişim öncesi tnı ve görüntüleme strtejileri Koroner rter hstlığının sptnmsı İskeminin sptnmsı Hirit/komine görüntüleme İnvzif testler Prognostik değer Miyokrt cnlılığının sptnmsı Stil koroner rter hstlığı için revskülrizsyon Knıt dylı revskülrizsyon İskemik yükün prognoz üzerine etkisi Perkütn koroner girişim ile optiml tıi tedvinin krşılştırılmsı İlç slınımlı stentlerle ypıln perkütn koroner girişimin çıplk metl stentlerle ypıln perkütn koroner girişim ile krşılştırılmsı Tıi tedvi ile koroner rter yps greftlemenin krşılştırılmsı Koroner rter yps greftleme ile perkütn koroner girişimin krşılştırılmsı Tvsiyeler ST segment yükselmesiz kut koroner sendromlrd revskülrizsyon Hedeflenen erken invzif vey konservtif strtejiler Risk sınıflndırmsı Anjiyogrfi ve girişimin zmnlmsı Koroner njiyogrfi, perkütn koroner girişim ve koroner rter yps greftleme Hst lt gruplrı ST segment yükselmeli miyokrt enfrktüsünde revskülrizsyon Reperfüzyon strtejileri Primer perkütn koroner girişim Firinoliz Gecikmiş perkütn koroner girişim Koroner rter yps greftleme Krdiyojenik şok ve meknik kompliksyonlr Krdiyojenik şok Meknik kompliksyonlr Dolşım desteği Özel durumlr Diyet Miyokrdiyl revskülrizsyon endiksyonlrı Girişim tipi: perkütn koroner girişime krşı koroner rter yps greftleme Perkütn koroner girişimin özel yönleri Koroner rter yps greftlemenin tipi Antitromotik frmkoterpi Antidiyetik ilçlr Kronik örek hstlığı oln hstlrd miyokrdiyl revskülrizsyon Kpk cerrhisi gerekli oln hstlrd miyokrdiyl revskülrizsyon İlişkili krotid/periferik rter hstlığı İlişkili koroner ve krotid rter hstlığı İlişkili koroner ve periferik rter hstlığı Kronik klp yetersizliğinde miyokrdiyl revskülrizsyon Çprz geçişli revskülrizsyon işlemleri Akut greft şrısızlığı için revskülrizsyon Geç greft şrısızlığı için revskülrizsyon Perkütn koroner girişimden sonr kut şrısızlık için revskülrizsyon Perkütn koroner girişimden sonr geç şrısızlık için elektif revskülrizsyon Hirit işlemler İskemik klp hstlığı oln hstlrd ritmiler Atriyl firilsyon Atriyl firilsyon vey flutter dışınd suprventriküler ritmiler Ventriküler ritmiler Resenkronizsyon tedvisi için dy oln klp yetersizliği hstlrınd eş zmnlı revskülrizsyon Koroner rter yps greftleme işleminin özellikleri Preopertif tedvi Cerrhi işlemler Koroner dmr Byps greft Erken postopertif risk Perkütn koroner girişimin prosedür özellikleri Klinik tlonun etkisi Özel lezyon lt gruplrı İlç slınımlı stentler Yrdımcı invzif tnısl rçlr Antitromotik frmkoterpi Elektif perkütn koroner girişim ST segment yükselmesiz kut koroner sendrom ST segment yükselmeli miyokrt enfrktüsü İlgi konusu noktlr ve özel durumlr Sekonder korunm Zemin ve gerekçe Modliteler Ortmlr Tkip strtejileri Kynklr Kısltmlr ve kronimler ACC Amerikn Klp Koleji ACE njiyotensin dönüştürücü enzim ACEF yş, kretinin, ejeksiyon frksiyonu AF triyl firilsyon AHA Amerikn Klp Derneği 20 Türk Krdiyol Dern Arş 2010, Suppl 3

3 AKS AKÖ AKY AM PTT ASA BiVAD BT BTT CAS CEA CHADS2 CRT ÇKBT ÇMS DAPT DMAH DT EACTS EBAC ECMO EF EKG EMS ESC ESRD FFR FMC GA GFR GK GİA GP GP- ABP CD TA VUS İSS i.v. KABG KAH KBH KN KKY KPB KTO KY LA LAD LCx LM LV LVAD LVEF MACE kut koroner sendrom ni krdiyk ölüm kut klp yetersizliği kut miyokrt enfrktüsü ktive prsiyel tromoplstin zmnı setilslisilik sit iventriküler yrdımcı cihz ilgisyrlı tomogrfi trnsplntsyon köprü krotid rter stentleme krotid endrterektomi KKY, hipertnsiyon, yş, diyet, inme krdiyk resenkronizsyon tedvisi çok kesitli ilgisyrlı tomogrfi çıplk metl stent ikili ntipltelet tedvi düşük molekül ğrılıklı heprin hedef tedvi Avrup Krdiyotorsik Cerrhisi Derneği Avrup Krdiyoloji Akreditsyon Kurulu ekstrkorporl memrn oksijentör ejeksiyon frksiyonu elektrokrdiyogrm cil servis Avrup Krdiyoloji Derneği son dönem örek hstlığı ornsl kım yedeği ilk tıi şvuru güven rlığı glomerulr filtrsyon hızı glukoz insülin pompsı geçici iskemik tk prtisyen glukoprotein - intrortik lon pompsı implnte edileilir krdiyoverter defiriltör internl torsik rter dmr içi ultrson ilç slınımlı stent intrvenöz koroner rter yps greftleme koroner rter hstlığı kronik örek hstlığı kontrst mddenin indüklediği nefropti kronik klp yetersizliği krdiyopulmoner yps kronik totl oklüzyon klp yetersizliği sol triyum sol ön inen sol sirkümfleks sol n koroner sol ventrikül sol ventrikül yrdımcı cihzı sol ventrikül ejeksiyon frksiyonu mjör dvers krdiyk oly MACCE mjör dvers krdiyk ve sererl oly M miyokrt enfrktüsü MDCAB miniml invzif koroner rter yps MPS miyokrdiyl perfüzyon stres MR mnyetik rezonns görüntüleme MY mitrl yetersizliği MVD çoklu dmr hstlığı NCDR Ulusl Krdiyovsküler Veritnı Kydı NPV negtif prediktif değer NSTE-AKS ST segment yükselmesiz kut koroner sendrom NYHA New York Klp Derneği OCT optik koherns tomogrfi OMT optiml tıi tedvi OO olsılık ornı PAH periferik rter hstlığı PET pozitron emisyon tomogrfisi PKG perkütn koroner girişim PSS pklitksel slınımlı stent PPV pozitif prediktif değer RCA sğ koroner rter RKÇ rndomize kontrollü çlışm RO risk ornı s.c. ciltltı SSS sirolimus slınımlı stent SPECT Tek foton emisyonlu ilgisyrlı tomogrfi STEM ST segment yükselmeli miyokrt enfrktüsü SVG sfen ven grefti SVO sererovsküler oly SVR cerrhi ventrikül rekonstrüksiyonu TVR hedef dmr revskülrizsyonu UFH nfrksiyone heprin VD dmr hstlığı VKİ vücut kitle indeksi VSD ventriküler septl defekt VT ventriküler tşikrdi ZSS zotrolimus slınımlı stent 1. Önsöz Kılvuzlr ve Uzmn Görüş Birliği Belgeleri, hekimlere, elirli ir tnı y d tedvi yönteminin risk/yrr ornının ynı sır, sonlnım üzerindeki etkisini de göz önüne lrk, elirli ir durumdn mustrip tipik ir hsty yönelik en iyi tedvi strtejilerinin seçiminde yrdımcı olmk mcıyl, elirli ir konu hkkınd mevcut oln ütün knıtlrı özetler. Kılvuzlr, konuy ilişkin temel kitplrın yerini tutmz. Tıi kılvuzlrın ysl çıdn tşıdığı nlm, dh önce trtışılmıştır. Kılvuzlr ve tvsiyeler, hekimlere günlük uygulmlrınd krr verme konusund yrdımcı olur. Anck, her hstnın kımı ile ilgili son krr hstdn sorumlu oln hekim trfındn verilmelidir. ESC Kılvuzlr ve Uzmn Görüş Birliği Belgeleri nin hzırlnmsı ve yyımlnmsı ile ilgili tvsiyeler ESC we sitesinde sunulmuştur: (http://www.escrdio.org/knowledge/guidelines/rules). Bu Görev Gruunun üyeleri, koroner rter hstlığı (KAH) oln Türk Krdiyol Dern Arş 2010, Suppl 3 21

4 hstlrın tıi ve cerrhi tedvisi ile ilgilenen ütün hekimleri temsil etmek üzere Avrup Krdiyoloji Derneği (ESC) ve Avrup Krdiyotorsik Cerrhisi Derneği (EACTS) trfındn seçilmiştir. Riskyrr ornının değerlendirmesi de dhil olmk üzere, tnı ve tedvi prosedürlerinin eleştirel ir değerlendirmesi gerçekleştirilmiştir. Toplum için eklenen thmini sğlık sonuçlrı dhil edilmiştir. Özel tedvi seçenekleri ile ilgili knıt düzeyleri ve tvsiye gücü, dh önceden elirlenmiş ölçeklere göre trtılmış ve derecelendirilmiştir (Tlo 1 ve 2 de özetlendiği şekilde). Görev Gruunun üyeleri, gerçek vey potnsiyel çıkr çtışmsı kynğı olrk lgılnilecek ütün ilişkileri eyn etmiştir. Bu eyn formlrı, ESC nin genel merkezi oln Avrup Klp Evi nde dosyd muhfz edilmektedir. Belgenin yzıldığı dönemde çıkr çtışmsı çısındn orty çıkn tüm değişiklikler ESC ye ildirilmiştir. Görev Gruu rporu ütün mli desteğini, ilç, cihz vey cerrhi sektörünün hiçir ktkısı olmksızın ESC ve EACTS den lmıştır. Bu ortk Kılvuzlrın onylnm sürecinden ESC ve EACTS Uygulm Kılvuzlrı Kurulu sorumludur. Son hlini ln elge, Görev Gruund yer ln ütün uzmnlr trfındn onylnmıştır ve her iki dernek trfındn gözden geçirme için seçilen hrici uzmnlr gönderilmiştir. Belge revize edilmiş, son olrk ESC ve EACTS trfındn onylnmış ve unun rdındn eş zmnlı Tlo 1 Tvsiye sınıflrı Tvsiyeler Sınıf Sınıf Sınıf Sınıf Sınıf Tlo 2 Knıt düzeyleri Knıt düzeyi A Knıt düzeyi B Knıt düzeyi B Tnım Belli ir tedvi vey işlemin yrrlı, kârlı ve etkili olduğun dir knıtlr ve/vey genel görüş irliği vrlığı Belli ir tedvi vey işlemin yrrlı/etkin olduğun ilişkin çelişkili knıtlr ve/vey frklı görüşlerin vrlığı Knıtlrın/görüşlerin ğırlığı yrrlılık/etkinlik yönünde Knıtlr/görüşler yrrlılık/etkinliği dh z destekliyor Belli ir tedvi y d işlemin yrrlı/etkin olmdığı, zı durumlrd zrrlı olileceği yönünde knıt y d genel görüş irliği. Veriler irden çok syıd rndomize kontrollü çlışm y d met-nlizden elde edilmiştir Veriler tek ir rndomize kontrollü çlışm vey rndomize olmyn üyük oyutlu çlışmlrdn elde edilmiştir Veriler tek ir rndomize kontrollü çlışm vey rndomize olmyn üyük oyutlu çlışm çlışmlrdn elde edilmiştir olrk hem Europen Hert Journl, hem de Europen Journl of Crdio-Thorcic Surgery dergilerinde yyımlnmıştır. Kılvuzlrın yyımlndıktn sonr dğıtılmsı çok üyük önem rz etmektedir. Cep tipi versiyonlr ve kişisel dijitl yrdımcıyükleneilir versiyonlr kım noktlrınd yrrlı olmktdır. Bzı rştırmlr, hedeflenen kullnıcılrın zen kılvuzlrın vrlığındn herdr olmdığını vey unlrı uygulmy ktrmdıklrını göstermiştir. Bu nedenle uygulm progrmlrı gereklidir; çünkü hstlık sonlnımının klinik tvsiyelerin uygulnmsındn olumlu şekilde etkileneileceği gösterilmiştir. 2. Giriş Miyokrdiyl revskülrizsyon, yklşık olrk yrım yüzyıldn eri KAH tedvisinde şlıc dynk noktsı olrk kul edilmiştir. Klinik uygulmd 1960 lrdn eri kullnıln koroner rter yps greftleme (KABG), uygulnn cerrhi yöntemler rsınd en yoğun şekilde incelenmiş oln yöntemken, 30 yıldn uzun ir süreden eri kullnılmkt oln perkütn koroner girişim (PKG), diğer girişim yöntemlerine göre dh fzl rndomize kontrollü çlışmnın (RKÇ) konusu olmuştur. PKG ilk olrk 1977 de Andres Gruentzig trfındn sunulmuş ve 1980 lerin ortlrınd, KABG ye lterntif olrk tnıtılmıştır. Her iki girişim de önemli teknolojik ilerlemelere tnıklık ederken, özellikle PKG de ilç slınımlı stentlerin kullnımı ve KABG de rteriyel greftlerin kullnılmsı ve unlrın stil KAH ile şvurn hstlrın tedvisindeki rolü, tıi tedvide yoğun yşm trzı kontrolünü ve frmkolojik kontrolü içeren optiml tıi tedvi olrk gözlenen ilerlemelere krşı sorgulnmıştır. Ayrıc, iki revskülrizsyon strtejisi rsındki frklrın d ilincinde olunmlıdır. KABG de yps greftler sorumlu lezyonun/lezyonlrın ötesinde koroner dmr ortsın yerleştirilerek miyokrd ekstr esleyici kn kımı kynğı sğlr ve dh fzl proksiml tıkyıcı hstlığ krşı korum temin eder. Bunun ksine, koroner stentler, stentin proksimlinde yeni hstlığ krşı korunm sğlmksızın doğl koroner dmrlrın norml iletim kiliyetini yerine koymyı hedefler. İki teknik rsınd etki meknizmsındki u temel frkl ile miyokrdiyl revskülrizsyon, iskeminin ortdn kldırılmsı çısındn en iyi sonuçlrı sğlmktdır. Stil olmyn njin, ST segment yükselmesiz kut koroner sendrom (NSTE-AKS) ve ST segment yükselmeli miyokrt enfrktüsü (STEM) ile gelen hstlrd, miyokrt iskemisi elirgindir ve yşmı tehdit eder. Sorumlu koroner rter drlıklrı, vklrın üyük çoğunluğund njiyogrfi ile kolylıkl elirlenir. Bunun ksine, stil KAH oln hstlrd ve özellikle çoklu dmr hstlığı (MVD) oln hstlrd sorumlu drlık vey drlıklrın sptnmsı için; njiyogrfi ile ntomik olrk yön elirlenmesi ile irlikte fonksiyonel değerlendirme (kteterizsyondn önce vey invzif işlem esnsınd sınç kynklı ornsl kım yedeği (FFR) ölçümleri kullnılrk invzif olmyn görüntüleme ile) gereklidir. Stil vey kut irçok durum PKG vey cerrhi revskülrizsyon gii frklı şekillerde tedvi edileilir. Teknolojide ilerlemeler, koroner lezyonlrın çoğunun teknik olrk PKG ye ynıt vereileceği nlmın gelmektedir. Anck teknik uygulnilirlik; klinik tlonun, njin şiddetinin, iskemi derecesinin, tıi tedviye y- 22 Türk Krdiyol Dern Arş 2010, Suppl 3

5 nıtın ve njiyogrfi ile elirlenen ntomik hstlık derecesinin göz önünde ulundurulmsını gerektiren krr verme sürecinin sdece ir öğesidir. Her iki revskülrizsyon yöntemi, yöntemle ilişkili olrk özellik, hız ve zmn çısındn irz frklılık gösteren riskler tşır. Bu nedenle, hstlr ve hekimler, dh z invzif oln PKG işleminin kıs vdedeki uygulm kolylığı ile dh invzif cerrhi yklşımın sürekliliğini trtmlıdır. 1 Sosyl ve kültürel ğlmı d hes ktn en iyi olsı revskülrizsyon yönteminin sptnmsı, sıklıkl krdiyologlr ve klp cerrhlrı, hstyı sevk eden hekimler vey diğer uzmnlr rsınd iyi ir iletişimi gerektirecektir. Hstlr tedvileri hkkınd ilgilendirilmiş krr verirken yrdım gereksinim duyrlr ve en değerli tvsiyeler üyük olsılıkl Klp Ekii trfındn verilecektir. (Girişimsel) krdiyologlr ile klp cerrhlrı rsındki iletişimin önemini ilen ESC ve EACTS liderleri, u Ortk Görev Gruun, ilgili Kılvuz Kurulun ve elgeyi gözden geçirenlere miyokrdiyl revskülrizsyon hkkınd dengeli, hst merkezli, knıt dylı uygulm kılvuzlrını tsrlm görevini vermiştir. 3. Skorlr ve risk sınıflndırmsı, komoriditenin etkisi Miyokrdiyl revskülrizsyon; sğklım vey sğlık sonuçlrı (semptomlr, fonksiyonel durum ve/vey yşm klitesi) çısındn eklenen yrrlrın yöntemin eklenen olumsuz sonuçlrın ğır stığı durumlrd uygundur. Bu nedenle, risk değerlendirmesi, güncel klinik uygulmnın klinisyenler ve hstlr için değerli oln önemli ir öğesidir. Uzun vdede, klite kontrolü ve sğlık ekonomisinin değerlendirilmesini sğlrken, özel olrk opertörlerin, kurumlrın ve düzenleyici otoritelerin, performnsı değerlendirmelerini ve krşılştırmlrını sğlycktır. Risk sınıflndırmsı için çok syıd frklı model geliştirilmiştir ve klinikte güncel olrk kullnılnlr Tlo 3 te özetlenmiştir. Bu modellerin krşılştırmlı nlizleri sınırlıdır, çünkü mevcut çlışmlr, ğırlıklı olrk çeşitli zmn noktlrınd ildirilen frklı sonuç ölçümleri oln frklı hst popülsyonlrınd özel risk modellerini değerlendirmiştir. Bu sınırlmlr, spesifik ir risk modelinin tvsiye edilmesi konusund kısıtlm getirmektedir. Anck: Cerrhi mortliteyi öngörmek için onylnmış oln EuroSCORE un mjör dvers krdiyk olylrın (MACE ler) ğımsız ir prediktörü olduğu ykın zmnd, hem perkütn, hem de cerrhi tedvi gruplrı ile ypıln çlışmlrd gösterilmiştir. 2,3 Bu nedenle, tedvi strtejisi seçiminden ğımsız olrk ve htt tedvi strtejisi seçilmeden önce revskülrizsyon riskini sptmk için kullnılilir. SYNTAX skorunun, KABG ile değil m PKG ile tedvi edilen hstlrd, MACE nin ğımsız ir elirleyicisi olduğu gösterilmiştir. 4 Bu nedenle, PKG yi tkien en yüksek dvers oly riskine ship oln hstlrı elirleyerek optiml tedvi se- Tlo 3 Perkütn koroner girişim vey koroner rter yps greftleme için dy oln hstlrd kullnılck oln tvsiye edilen risk sınıflndırm skorlrı Skor Hesplm Riski hesplmk için kullnıln değişken syısı Doğrulnmış sonuçlr Sınıf /düzey Ky. c Klinik Anjiyogrfik PKG KABG EuroSCORE Kıs ve uzun vdede mortlite B B 2, 3, 6 SYNTAX skoru (lezyon şın) Koroner rter hstlığı yygınlığının elirlenmesi B B 4 Myo Clinic Risk Skoru (7,8) 7 0 MACE ve işlem ilişkili ölüm C C NCDR CthPC (5) 8 0 Hstne içi mortlite B 5 Prsonnet skoru (9) günlük mortlite B 9 STS skoru d ACEF skoru STSWeRiskClc261/ Yş/ejeksiyon frksiyonu (%)] + (kretinin > 2 mg/dl ise () Opertif mortlite, inme, örek yetmezliği, uzmış ventilsyon, derin sternl enfeksiyon, tekrr opersyon, moridite, klış süresi <6 vey >14 gün Elektif KABG de mortlite B C 10 Tvsiye sınıfı Knıt düzeyi c Kynklr. d STS skoru, periyodik olrk yrlnır ve u durum longitüdinl krşılştırmlrı zorlştırır. ACEF= yş, kretinin, ejeksiyon frksiyonu; KABG=koroner rter yps greftleme; MACE=mjör dvers krdiyk oly; NCDR= Ulusl krdiyovsküler Veritnı Kydı; PKG = perkütn koroner girişim; STS= Göğüs Cerrhlrı Derneği Türk Krdiyol Dern Arş 2010, Suppl 3 23

6 çimine yrdımcı olmk çısındn rol oynr. Ulusl Krdiyovsküler Veritnı Kydı (NCDR CtcPC risk skoru), PKG hstlrınd doğrulnmıştır ve sdece u ğlmd kullnılmlıdır. 5 Göğüs Cerrhlrı Derneği (STS) skoru ve yş, kretinin ve ejeksiyon frksiyonu (ACEF) skoru, cerrhi hstlrınd doğrulnmıştır ve u nedenle sdece cerrhi riski elirlemek için kullnılmlıdır. Belirli ir hstdki olylrın hiçir risk skoruyl kesin olrk öngörülemeyeceğinin kul edilmesi önemlidir. Ayrıc, risk modellerini oluşturmk için kullnıln veritnlrınd sınırlmlr ulunur ve tnımlrd ve değişken içeriğinde frklılıklr, frklı popülsyonlrd kullnıldıklrınd risk skorlrının performnsını etkileyeilir. Sonuç olrk risk sınıflndırmsı, ir kılvuz olrk kullnılmlıdır; klinik krr ve multidisipliner diylog (Klp Ekii) esstır. 4. Krr verme süreci ve hst ilgileri 4.1 Hst ilgileri Hst ilgilerinin, ojektif, önyrgısız, hst merkezli, knıt dylı, güncel, güvenilir, nlşılır, erişileilir, konu ile ilgili ve ysl gerekliliklerle uyumlu olmsı gerekir. Özellikle elirli ir tedvi için çelişki söz konusu ise (PKG vey KABG vey optiml tıi tedvi) ilgilendirilmiş olur şeffflık gerektirir. Ortk kım için, iletişim, nlyış ve güven gii ön koşullr gereklidir. Tıi kım krrlrının rtık sdece rştırm sonuçlrın ve izim hstnın koşullrını değerlendirmemize dylı olmycğı nlşılmlıdır. Krr verme sürecinde ktif rol ln hstlrd sonuçlr dh iyi olmktdır. Anck, KABG vey PKG ypıln hstlrın çoğu hstlıklrını çok iyi nlymzlr ve zen tvsiye edilen girişim, kompliksyonlrı ve geç dönemde tekrr girişim gereksinimi (özellikle PKG den sonr) çısındn gerçekle ğdşmyn eklentileri olur. Hstlr tedvi seçenekleri hkkınd ilgi verilmesi, her ir strteji ile ilişkili vntj ve dezvntjlrın ydınltılmsını sğlr. Hstlr u ilgileri kendi kişisel değerleri ışığınd uygun şekilde trtilmeli ve onlr değerlendirmelerin gösterdiği sonuçlr üzerinde düşünecek zmn verilmelidir. Hst, hstlık ve tedvisi ile ilgili riskleri, yrrlrı ve elirsizlikleri tm olrk nlmlıdır. Anlşılmyn tıp dilinden kçınılmsı ve sürekli olrk hstnın nldığı terminolojinin kullnılmsı zorunludur. Bilgilendirilmiş tıi krr verme şmsınd, işlemle ilişkili kıs vdeli yrrlr ve uzun vdede eklenen riskler ve yrrlr (sğklım, njinnın giderilmesi ve yşm klitesi çısındn) ve geç dönemde tekrr girişim için po- Tlo 4 Multidisipliner krr yollrı, hst ilgilendirilmiş oluru ve girişimin zmnlmsı AKS Stil MVD Ad hoc PKG endiksyonu ile irlikte stil Şok STEM NSTE-AKS Diğer AKS c Multidisipliner krr Zorunlu değil Zorunlu değil Sorumlu lezyon için gerekli değil, m sorumlu olmyn dmr(lr) için gereklidir Gereklidir Gereklidir Dh önceden elirlenmiş protokollere göre Bilgilendirilmiş olur Mümkünse gecikmeksizin sözlü şhitli ilgilendirilmiş olur vey ile oluru Yzılı olur ysl olrk gerekli olmdığı sürece sözlü şhitli ilgilendirilmiş olur yeterli olilir Yzılı ilgilendirilmiş olurd (zmn vrs) Yzılı ilgilendirilmiş olur d Yzılı ilgilendirilmiş olur d Yzılı ilgilendirilmiş olur d Revskülrizsyon kdr geçen zmn Acil: Gecikmeden Acil: Gecikmeden Hızlı: mümkünse 24 st içinde ve 72 stten geç olmmk kydı ile Acil: Zmn sınırlrı geçerli Elektif: Zmn sınırı yok Elektif: Zmn sınırı yok İşlem En iyi knıt/ erişileilirliğe göre girişime devm edilir En iyi knıt/ erişileilirliğe göre girişime devm edilir En iyi knıt/erişileilirliğe göre girişime devm edilir. Sorumlu olmyn lezyonlr kurumsl protokole göre tedvi edilir. En iyi knıt/erişileilirliğe göre girişime devm edilir. Sorumlu olmyn lezyonlr kurumsl protokole göre tedvi edilir. Tnısl kteterizsyondn girişime kdr yeterli zmn izin vererek en uygun girişim plnlnır Yerel Klp Ekiinin elirlediği kurumsl protokole göre girişime devm edilir. d hoc PKG için potnsiyel endiksyonlr Tlo 5 te listelenmiştir. Ayrıc kz. Tlo 12. c Diğer AKS, NSTE-AKS hriç stil olmyn njindır. d Ysl olrk yzılı ilgilendirilmiş olur istemeyen ülkeler için geçerli olmyilir. ESC ve EACTS, ütün revskülrizsyon işlemleri için hst olurunun elgelenmesini güçlü ir şekilde svunur. AKS= kut koroner sendrom; MVD= çoklu dmr hstlığı; NST-AKS= ST segment yükselmesiz kut koroner sendrom; PKG= perkütn koroner girişim; STEM= ST segment yükselmeli miyokrt enfrktüsü. 24 Türk Krdiyol Dern Arş 2010, Suppl 3

7 tnsiyel gereksinim değerlendirilmelidir. Hstlr, KAH için çeşitli tedvi seçeneklerine krşı pydşlrın ynlılığının ildirilmesi de eşit derecede önemlidir. Uzmnlık lnı ynlılığı vey kendi kendine sevk, krr verme sürecine engel olmmlıdır. Stil olmyn hstlr vey d hoc PKG dylrı (Tlo 4) dışınd, hstlr tnısl njiyogrmın sonuçlrını düşünmek, istendiğinde ikinci ir görüş lmk vey ulgulrı ve sonuçlrı sevki gerçekleştiren krdiyolog ve/vey irinci smk tedvi doktoru ile trtışmk için tnısl kteterizsyon ile girişim rsınd yeterli zmn (gerektiğinde irkç güne kdr) verilmelidir. Uygun ve dengeli ir hst ilgilendirme elgesinin ir örneği, online elgenin Ek ölümünde verilmiştir. Kurum ve opertör sonuçlrı ile ilgili şeffflık konusund giderek rtn ir toplumsl tlep vrdır. Anonim tedviden kçınılmlıdır. Hst, kendisine kimin müdhle edeceğini ilme ve opertörün uzmnlık düzeyi ve merkezin iş yükü hkkınd ilgi edinme hkkın shiptir. Ayrıc, hsty merkezde ütün tedvi seçeneklerinin ulunup ulunmdığı ve cerrhinin uygulnıp uygulnmdığı d ildirilmelidir. Distl sol n koroner (LM) hstlığı, üyük yn dllrı içeren kompleks ifurksyon drlığı ve kompleks kronik totl oklüzyon (KTO) reknlizsyonu için uygulnnlr dhil olmk üzere cil olmyn yüksek riskli PKG işlemleri, dolşım desteği ve yoğun kım tedvisi ile krdiyovsküler cerrhinin ulunduğu merkezlerde yeterli deneyimi oln uzmnlr trfındn gerçekleştirilmelidir. Stil KAH ve çoklu dmr vey LM hstlığı olnlrd, ilgili ütün veriler, ir klinisyen/non-invzif krdiyolog, klp cerrhı ve girişimsel krdiyolog trfındn (Klp Ekii) PKG vey KABG ile güvenli ve etkili revskülrizsyon olsılığını elirlemek üzere gözden geçirilmelidir. 4 Bu incelemenin tm olrk ypılilmesi için, miyokrdiyl revskülrizsyon genel olrk tnısl njiyogrfi esnsınd uygulnmmlıdır. Böylece, klp ekiine mevcut ütün ilgilere ulşmk, görüş irliğine vrmk, hsty ulgulrı çıklmk ve hstyl trtışmk için yeterli zmn verilmiş olur. Sık görülen senryolr için stndrt, knıt dylı, interdisipliner, kurumsl protokoller kullnılilir, m krmşık vklr, her hst için en iyi çözümü ulmk üzere özel olrk trtışılmlıdır. Yukrıdkiler, cil ir durumun skılrı olmksızın krr vereilecek oln stil durumdki hstlr için geçerlidir. Beklenen tedvi yrrı ile krşılştırıldığınd potnsiyel dvers olylr ihml edileilir düzeyde ise vey cil tedviye lterntif geçerli ir tedvi yoks, ilgilendirilmiş krr verme süreci mümkün olmyilir. Revskülrizsyon düşünülen hstlr, ntipltelet jnlr, sttinler, et-lokerler ve njiyotensin dönüştürücü enzim (ACE) inhiitörlerini içeren optiml tıi tedvinin (OMT) ve diğer ikincil korunm strtejilerinin (Bölüm 13) gerekliliğinin süreceği konusund çıkç ilgilendirilmelidir. 4.2 Multidisipliner krr (Klp Ekii) Tıi krr verme ve hst ilgilendirme süreci, tıi tedvi etiğine dört prensip yklşımı ile ynsır: otonomi, yrrlılık, zrr vermeme ve doğruluk. Bu nedenle, ilgilendirilmiş olur sürecine sdece ysl ir gereklilik olrk kılmmlı ve u süreç, ojektif krr vermeyi sğlyck ir olnk olrk kullnılmlıdır. Bzen knıt dylı en iyi uygulmy ters düşen cinsiyet, ırk, erişileilirlik, teknik eceriler, yerel sonuçlr, sevk pternleri ve hst tercihi gii diğer fktörlerin krr verme sürecini klinik ulgulrdn ğımsız olrk etkileyeileceğinin ilinmesi zorunludur. Klp Ekii nin oluşturulmsı, dengeli ir multidisipliner krr verme süreci mcın yöneliktir. 4 Prtisyenden, nestezi uzmnındn, geritristlerden vey yoğun kım uzmnlrındn ek ilgiler lınmsı gerekli olilir. Klp cerrhisi ünitesi olmyn vey girişimsel krdiyologlrı dışrıdn destekli çlışn hstneler, uzmn girişimsel krdiyolog ve klp cerrhının işirliği ile hzırlnmış stndrt knıt dylı protokollere şvurmlıdır vey krmşık vklrd u kişilerin görüşünü lmlıdır. Optiml revskülrizsyon tedvisi ile ilgili görüş irliği elgelenmelidir. Bütün tnısl njiyogrmlrın sistemtik olrk vk zınd incelenmesi gerekliliğinden kçınmk için güncel Kılvuzlrl uyumlu stndrt protokoller kullnılilir. Tlo 5 Belirli ir süre sonr uygulnn revskülrizsyon krşı d hoc perkütn koroner girişim için potnsiyel endiksyonlr Ad hoc PKG Hemodinmik olrk stil olmyn hstlr (krdiyojenik şok gii) STEM ve NSTE-AKS de sorumlu lezyon Tek vey çift dmr hstlığı (proksiml LAD hriç) ve olumlu morfolojisi (RCA, non-ostil LCx, mid- vey distl LAD) oln stil düşük riskli hstlr Tekrrlmyn restenotik lezyonlr Belirli ir süre sonr uygulnn revskülrizsyon Yüksek risk morfolojisi oln lezyonlr Kronik klp yetersizliği Börek yetmezliği (kretinin klirensi <60 ml/dk), gereken totl kontrst hcmi >4 ml/kg ise LAD tutulumu dhil olmk üzere MVD oln stil hstlr Ostil vey kompleks proksiml LAD lezyonu oln stil hstlr Ad hoc PKG ile dh yüksek periprosedürel riski gösteren klinik vey njiyogrfik knıt LAD= sol ön inen; LCx= sol sirkümfleks; MVD= çoklu dmr hstlığı; NSTE-AKS= ST yükselmesiz kut koroner sendrom; PKG= perkütn koroner girişim; RCA= sğ koroner rter; STEM=ST segment yükselmeli miyokrt enfrktüsü. Tlo 6 Krr verme süreci ile ilgili tvsiyeler ve hst ilgileri Hstlr revskülrizsyon işlemi ile ilgili potnsiyel yrrlrın ve kıs ve uzun vdeli risklerin çık ir şekilde ildirilmesi tvsiye edilir. Bilgilendirilmiş krr verme süreci için yeterli zmn yrılmlıdır. MVD oln hstlrd uygun revskülrizsyon strtejisi Klp Ekii ile trtışılmlıdır Tvsiye sınıfı Knıt düzeyi MVD= çoklu dmr hstlığı. Sınıf Düzey C C Türk Krdiyol Dern Arş 2010, Suppl 3 25

8 Ad hoc perkütn koroner girişim Ad hoc PKG, tnısl işlemi tkien hemen uygulnn (hst hlen kteterizsyon mssınd iken) terpötik girişim işlemi olrk tnımlnır (frklı ir senst uygulnn işlemin tersine). Ad hoc PKG hst için uygundur, dh z syıd giriş ölgesi kompliksyonun neden olur ve sıklıkl mliyet yrrlılığı yüksektir. Anck, d hoc PKG geçiren den fzl hst incelendiğinde, hstlrın %30 unun KABG için potnsiyel dy olrk görülen ktegorilerde olduğu görülmüştür. Bu nedenle, d hoc PKG uygulmsı irçok hstd mntıklıdır, m hepsi için rzu edilmez ve otomtik olrk geçerli ir uygulm olrk kullnılmmlıdır. Spesifik ntomik kriterleri ve d hoc tedvi edileilecek ve edilemeyecek klinik lt gruplrı elirlemek için Klp Ekii trfındn hzırlnmış kurumsl protokoller kullnılmlıdır. Kynk ve ortmlr göre coğrfi frklr ekleneilir. Ad hoc PKG için potnsiyel endiksyonlr Tlo 5 te listelenmiştir. Stil hstlrd, LM vey proksiml sol ön inen (LAD) rter lezyonlrı ve LAD rteri içeren MVD gii diğer ütün ptolojiler, ertelenen ir revskülrizsyon işleminden (PKG vey KABG) önce ir Klp Ekii trfındn trtışılmlıdır. Krr verme süreci ve hst ilgilendirmesi ile ilgili tvsiyeler Tlo 6 d listelenmiştir. 5. Girişim öncesi tnı ve görüntüleme strtejileri KAH tnısını doğrulmk, stil semptomlrı oln hstlrd iskemiyi elgelemek, stil njinsı ve kut koroner sendromu (AKS) oln hstlrd risk sınıflndırmsı ypmk ve tedvi seçeneklerini seçmeye ve unlrın etkililiğini değerlendirmeye yrdımcı olmk için egzersiz testi ve krdiyk görüntüleme kullnılır. Uygulmd, tnısl ve prognostik değerlendirmeler, yrı yrı değil ir iri rdın yürütülür ve tnı için kullnıln irçok rştırm, prognostik ilgi de sunr. 12 Elektif vklrd, hstlığın test öncesi olsılığı, semptomlr, cinsiyet ve risk fktörlerine göre hesplnır. Tıkyıcı KAH çısındn ort derece olsılığ ship oln hstlrd egzersiz testi ypılırken, olsılığı yüksek oln hstlrd, doğrudn invzif inceleme ypılcktır. Ort derece KAH olsılığını tnımlyn sınırlr %10-90 vey olrk elirlenmiştir. Yüksek derecede erişileilirlik ve düşük mliyet nedeni ile egzersiz elektrokrdiyogrmı, semptomlrın njinl özelliğini doğrulmk ve indükleneilir iskeminin ojektif knıtını orty koymk için en sık kullnıln testtir. Anck u testin doğruluğu özellikle kdınlrd sınırlıdır. 12 Egzersiz EKG si sonrsınd KAH olsılığı ort derece olrk elirlenen hstlrın irçoğu, invzif olmyn fonksiyonel görüntüleme sonrsınd dh yüksek vey dh düşük olsılık gruplrın tnır. Revskülrizsyon tedvisinin hedefi, epikrdiyl koroner hstlığın kendisi değil miyokrt iskemisidir. Belgelenmiş iskemisi oln hstlrd uygulnn revskülrizsyon işlemleri, iskemik yükü zltrk 14 totl mortliteyi zltır. 13 Bir lezyonun görünen ntomik şiddeti ile unun miyokrdı esleyen kn üzerindeki fonksiyonel etkisi rsındki tutrsızlıklr özellikle stil KAH de sık görülür. Bu nedenle, ort derecede drlıklr için invzif olmyn vey invzif fonksiyonel değerlendirme gereklidir. Fonksiyonel önemi olmyn lezyonlrın revskülrizsyonu erteleneilir. 15 Tlo 7 Bilinen koroner rter hstlığı olmyn olgulrd tıkyıcı koroner rter hstlığının tnısı ve prognozun değerlendirilmesi için frklı görüntüleme testlerinin endiksyonlrı Asemptomtik (trm) Semptomtik Tıkyıcı hstlığın test öncesi olsılığı Düşük Ort Yüksek derece Pozitif sonucun prognostik değeri Negtif sonucun prognostik değeri Kynklr Antomik test İnvzif njiyogrfi A A A A A A 12 ÇKBT njiyogrfi B c B B B B B MR njiyogrfi B B B B C C 22 Fonksiyonel test Stres eko A A A A d A A 12 Nükleer görüntüleme A A A A d A A 12 Stres MR B C B B d B B 12, PET perfüzyon B C B B d B B 26 Bilinen koroner rter drlığının prognostik olrk değerlendirilmesi için fonksiyonel görüntüleme enzer şekilde endikedir. Hstlığın test öncesi olsılığı semptomlr, cinsiyete ve risk fktörlerine göre hesplnır. c Klsiyum skoru değil, ÇKBT njiyogrfi. d Anjiyogrfi ile gösterilmiş tıkyıcı KAH oln hstlrd, fonksiyonel testler, iskeminin derecesi, şiddeti ve loklizsyonun göre revskülrizsyon strtejisinin yönlendirilmesinde yrrlı olilir. KAH= koroner rter hstlığı; ÇKBT= çok kesitli ilgisyrlı tomogrfi; MR= mnyetik rezonns görüntüleme; PET= pozitron emisyon tomogrfisi. 26 Türk Krdiyol Dern Arş 2010, Suppl 3

9 Revskülrizsyondn önce invzif olmyn görüntüleme için diğer ir endiksyon, sol ventrikül (LV) fonksiyonu zyıf oln hstlrd miyokrt cnlılığının sptnmsıdır. Cnlı m disfonksiyonel miyokrdı oln hstlrd, revskülrizsyon ypılmzs dh yüksek risk söz konusu iken, cnlı miyokrdı olmyn hstlrd prognoz revskülrizsyon ile düzelmez. 16,17 KAH nin sptnmsı için çeşitli testlerin kullnılmsını destekleyen güncel knıtlr, met-nlizlere ve çok merkezli çlışmlr dynmktdır (Tlo 7). Az syıd rndomize kontrollü çlışm, tnısl testlerin sğlık sonuçlrını değerlendirmiştir ve mevcut knıtlr üyük ölçüde rndomize olmyn çlışmlrdn kynklnmktdır. Birçok durumd testin seçimi yerel uzmnlığ ve testin erişileilirliğine ğlıdır. Birkç test kullnılilmesine rğmen, gereksiz tnısl dımlrdn kçınmk önemlidir. KAH yi sptmk için herhngi ir test düşünüldüğünde, testin kendisi ile ilgili riskler de hes ktılmlıdır. Egzersiz, frmkolojik jnlr, kontrst mddeler, invzif prosedürler ve kümültif iyonizn rdysyonun riskleri, hstlık ve geç tnının riskleri ile krşılştırmlı olrk trtılmlıdır. Özet olrk, elektif invzif işlemden önce fonksiyonel testler kullnılrk tercihen invzif njiyogrfiden önce invzif olmyn testler kullnılrk iskeminin gösterilmesi kuvvetle tvsiye edilir. 5.1 Koroner rter hstlığının sptnmsı Koroner rterleri doğrudn görüntüleyeilen iki invzif olmyn njiyogrfik teknik vrdır: çok kesitli ilgisyrlı tomogrfi (ÇKBT) ve mnyetik rezonns görüntüleme (MR). Çok kesitli ilgisyrlı tomogrfi ile koroner njiyogrfi KAH yi sptmk için kullnıln ÇKBT ile ilgili çlışmlr ve metnlizler, genel olrk yüksek negtif prediktif değerler (NPV) göstermiştir. Bu durum, ÇKBT nin önemli KAH yi ekrte etmek çısındn mükemmel olduğunu düşündürmektedir.18,19 Pozitif prediktif değerler (PPV) ise sdece ort derecede ulunmuştur. Yyımlnn iki çok merkezli çlışmdn iri dh önceki met-nlizlerin sonuçlrı ile uyumlu iken, 20 diğeri sdece ort derecede (%83-89) NPV göstermiştir. 21 ÇKBT ile önemli olrk sınıflndırıln drlıklrın sdece yrısı iskemi ile ilişkilidir. 22 Bu durum, ÇKBT njiyogrfinin koroner drlıklrın hemodinmik önemini doğru ir şekilde öngöremediğini göstermektedir. Özet olrk, ÇKBT, stil ve stil olmyn njinl semptomlrı oln hstlrd ve KAH olsılığı düşük vey ort derece oln hstlrd, önemli KAH yi ekrte etmek için güvenilir ir yöntemdir. Anck, ÇKBT njiyogrfi, terosklerotik tıknıklıklrın şiddetini tipik olrk olduğundn fzl hesplmktdır ve hst tedvisi ile ilgili krrlr dh ileri fonksiyonel testleri gerektirmektedir. Mnyetik rezonns görüntüleme ile koroner njiyogrfi Veriler, MR koroner njiyogrfinin KAH nin sptnmsı çısındn ÇKBT ye göre dh düşük şrı ornı olduğunu ve ÇKBT den dh z güvenilir sonuç verdiğini göstermektedir İskeminin sptnmsı Testler, egzersiz vey frmkolojik stres esnsınd perfüzyond zlm vey iskemik duvr hreketi normlliklerinin indüksiyonu- Türk Krdiyol Dern Arş 2010, Suppl 3 n dynır. En iyi ilinen stres görüntüleme teknikleri ekokrdiyogrfi ve perfüzyon sintigrfisidir. Her ikisi de, egzersiz stresi vey frmkolojik stres ile irlikte kullnılilir. Dh yeni stres görüntüleme teknikleri; stres MR, pozitron emisyon tomogrfisi (PET) görüntülemesi ve komine uygulmlrı d içerir. Hirit görüntüleme terimi, iki modlitenin [ÇKBT ve PET, ÇKBT ve tek foton emisyonlu ilgisyrlı tomogrfi (SPECT)] ynı tryıcı içinde irleştirildiği görüntüleme sistemleri için kullnılır. Burd, tek ir görüntüleme sensı içinde iki inceleme irden uygulnilir. Stres görüntüleme tekniklerinin konvnsiyonel egzersiz EKG testine göre zı vntjlrı vrdır. Bu vntjlr, üstün tnısl performns, 12 iskemi lnlrını loklize etme ve ölçme ecerisi ve istirhtte EKG ozukluklrı olduğund vey hst egzersiz ypmdığı durumlrd tnısl ilgi verme ecerisidir. Bu nedenlerle, stres görüntüleme teknikleri, dh önce PKG vey KABG uygulnmış oln hstlrd tercih edilir. Anjiyogrfik olrk doğrulnmış ort derece koroner lezyonlrı oln hstlrd, iskemi vrlığı gelecek olylrı öngörür. Stres ekokrdiyogrfisi Stres ekokrdiyogrfisi, yerleşmiş ir tnısl testtir ve iskeminin sptnmsınd egzersiz EKG testinden dh doğru sonuç verir. 12 En sık kullnıln yöntem, tipik olrk ir isiklet ergometresi kullnn ir fiziksel egzersiz testidir, m doutmin ve dh z sık olrk dipiridmol gii frmkolojik jnlr de kullnılilir. Teknik, yeterli eğitim ve deneyim gerektirir, çünkü diğer görüntüleme tekniklerine göre kullnıcıy dh çok ğımlıdır. Egzersiz ekokrdiyogrfisinin hvuzlnmış verilerde duyrlılık ve özgünlüğünün sırsıyl %80-85 ve %84-86 olduğu ildirilmiştir. 12 Son teknik ilerlemeler, ölgesel duvr hreketi normlliklerinin elirlenmesini kolylştırmk ve miyokrdiyl perfüzyonu görüntülemek için kontrst jnlrın kullnımını içerir. Bu jnlr, görüntülerin yorumlnilirliğini rtırır, m perfüzyon görüntülemesinin tekniği henüz elirlenmemiştir. Perfüzyon sintigrfisi SPECT perfüzyon, yerleşmiş ir tnısl testtir. Egzersiz EKG sine göre KAH nin vrlığının dh duyrlı ve dh özgün ir öngörüsünü sğlr. 12 İnvzif njiyogrfi ile krşılştırıldığınd, egzersiz sintigrfisinin ildirilen duyrlılık ve özgünlüğü sırsıyl %85-90 ve %70-75 tir. 12 EKG gting ile irlikte oln dh yeni SPECT teknikleri, kdınlr, diyetikler ve yşlılr gii frklı hst popülsyonlrınd tnısl doğruluğu rtırır. 23 ÇKBT kullnılrk eş zmnlı uygulnn klsiyum skorundn elde edilen ilgilerin eklenmesi doğruluğu dh d rtırilir. 24 Krdiyovsküler mnyetik rezonns görüntüleme Frmkolojik jnlrl ypıln krdiyk MR stres testi, doutmin infüzyonu ile indüklenen duvr hreketi normlliklerini vey denozin ile indüklenen perfüzyon normlliklerini sptmk için kullnılilir. Krdiyk MR, ykın zmnd klinik kullnım girmiştir ve u nedenle diğer yerleşmiş invzif olmyn görüntüleme tekniklerine göre dh z yyımlnmış veriye shiptir. 12 Ykın zmnd ypıln ir met-nliz, MR de stresle indük- 27

10 lenen duvr hreketi normlliklerinin hst zlı nlizde duyrlılığının %83 ve özgünlüğünün %86 olduğunu göstermiş; perfüzyon görüntülemesi ise %91 duyrlılık ve %81 özgünlük tnımlmıştır. 25 Birden fzl ölgede ileriye dönük olrk değerlendirildiğinde, stres perfüzyon MR ın tnısl performnsı, enzer düzeyde yüksek duyrlılık m dh düşük özgünlük gösterir. Çok kesitli ilgisyrlı tomogrfi perfüzyonu ÇKBT perfüzyon görüntülemesi için kullnılilir, m klinik ortmd elde edilen veriler zdır. Pozitron emisyon tomogrfisi KAH nin sptnmsı çısındn miyokrdiyl perfüzyon PET ın tnısl değeri mükemmeldir. PET perfüzyon görüntülemesi krşılştırmlrı d PET in SPECT e üstün olduğunu göstermiştir. 26 PET ile elde edilen verilerin met-nlizinde, KAH nin sptnmsı çısındn %92 duyrlılık ve %85 özgünlük gösterilmiştir (miyokrdiyl perfüzyon SPECT e göre dh üstün). PET ile mutlk ünite olrk ölçülen miyokrdiyl kn kımı (ml/g/dk), tnısl doğruluğu dh d rtırır (özellikle MVD oln hstlrd) ve çeşitli tedvilerin etkilerini tkip etmek için kullnılilir. 5.3 Hirit/komine görüntüleme Antomik ve fonksiyonel görüntülemenin irleştirilmesi ilgi çekici olmuştur; çünkü irleştirilmiş görüntülerin ypısl ve fonksiyonel ilgilerinin uzmsl korelsyonu, koroner lezyonlrın ve unlrın ptofizyolojik öneminin kpsmlı olrk yorumlnmsını kolylştırilir. Bu kominsyon, görüntülerin irlikte kydedilmesi yolu ile vey iki modlitenin (ÇKBT ve SPECT, ÇKBT ve PET) irleştirilmiş olduğu cihzlrın kullnılmsı ile elde edileilir. Komine görüntülemenin kullnılilirliğini ve doğruluğunu değerlendiren tek merkezli çlışmlr, ÇKBT ve perfüzyon görüntülemesinin ğımsız prognostik ilgiler sğlyileceğini göstermiştir. Hlen geniş vey çok merkezli çlışmlr ulunmmktdır. 5.4 İnvzif testler Genel uygulmd, test öncesinde ort derece vey yüksek KAH olsılığı oln irçok hst, dh önce fonksiyonel test ypılmksızın kteterize edilir. İnvzif olmyn stres görüntülemesinin kontrendike, tnı konmz vey erişilemez olduğu durumlrd FFR ölçümü vey koroner kım yedeğinin ölçümü yrrlı olilir. Deneyimli girişimsel krdiyologlr ile, çoğu ort derece drlıklrın önemini, görsel değerlendirme vey kntittif koroner njiyogrfiye göre doğru ir şekilde öngöremez. 27,28 FFR>0.80 oln hstlrd PKG 15,28 vey KABG nin 27 ertelenmesi güvenlidir ve klinik sonuç mükemmeldir. Bu nedenle, fonksiyonel ilgiler eksik olduğu zmn ort derece koroner drlıklrın fonksiyonel sonuçlrının değerlendirilmesi için FFR endikedir. 5.5 Prognostik değer Norml fonksiyonel görüntüleme sonuçlrı, mükemmel klinik sonuçl ilişkili iken, iskeminin sptnmsı, MACE çısındn yüksek risklidir. ÇKBT görüntülemesinin prognostik önemi ile ilgili ilgiler oluşmktdır. 5.6 Miyokrt cnlılığının sptnmsı Çeşitli tedvilerde ilerlemeler olmsın rğmen, kronik iskemik sistolik LV disfonksiyonu oln hstlrd prognoz kötüdür. Miyokrt cnlılığının invzif olmyn değerlendirmesi, hst tedvisini yönlendirmelidir. PET, SPECT ve doutmin stres ekokrdiyogrfi gii çok syıd görüntüleme teknikleri, miyokrdiyl revskülrizsyondn sonr cnlılığın değerlendirilmesi ve klinik sonuçlrın öngörülmesi için yoğun ir şekilde incelenmiştir. Genel olrk, nükleer görüntüleme tekniklerinin duyrlılığı yüksekken, kontrktil yedeği değerlendiren tekniklerin duyrlılığı irz dh düşüktür, m özgünlüğü yüksektir. MR nin miyokrdiyl skr dokusunun trnsmurl lnını değerlendirmek çısındn tnısl doğruluk derecesi yüksektir, m cnlılığı sptmk ve duvr hreketinin düzelmesini öngörmek çısındn diğer görüntüleme tekniklerine göre üstün değildir. 16 Çeşitli görüntüleme tekniklerinin performnsınd frklılıklr zdır ve hngi tekniğin kullnılcğı sıklıkl deneyim ve erişileilirlik fktörleriyle elirlenir. Güncel knıtlr, dh çok gözlemsel çlışmlr vey met-nlizlere dynmktdır (PET görüntüleme ile ilgili oln iki rndomize kontrollü çlışm dışınd). 17 Önemli miktrd disfonksiyonel m cnlı miyokrdı oln hstlrın, miyokrdiyl revskülrizsyondn yrrlnm olsılığı yüksektir ve u hstlr, ölgesel ve genel kontrktil fonksiyon, semptomlr, egzersiz kpsitesi ve uzun vdede prognoz çısındn düzelmeler göstereilir. 6. Stil koroner rter hstlığı için revskülrizsyon Semptomtik, fonksiyonel ve ntomik ypıy ğlı olrk stil KAH, tek şın OMT ile vey OMT nin PKG vey KABG kullnılrk revskülrizsyonl irleştirilmesi ile tedvi edileilir. Revskülrizsyon için temel endiksyonlr, OMT ye rğmen semptomlrın devm etmesi ve /vey prognozdur. Son 20 yıld, üç tedvi modlitesinde de gerçekleşen önemli ilerlemeler, dh önce ypıln irçok çlışmnın sdece trihi değere ship olmsın neden olmuştur. 6.1 Knıt dylı revskülrizsyon KABG ve PKG için knıt dynğı, rndomize kontrollü çlışmlr ve geniş çplı eşleştirilmiş eğilimli gözlemsel kyıtlrdır. Bunlrın her ikisi de önemli güçlere shiptir; nck sınırlmlr d söz konusudur. RKÇ ler ve unlrın met-nlizleri, ynlılığı ortdn kldırrk knıt dylı tıın en üst düzey hiyerrşik formunu oluşturur. Anck, rutin klinik uygulmy uyrlm, hst popülsyonlrının sıklıkl norml klinik uygulmd krşılşılnlrı temsil etmemesi nedeniyle krmşık hle gelmektedir (ör. çoklu dmr KAH oln hstlrd ypıln PKG ve KABG ile ilgili RKÇ lerin çoğun potnsiyel olrk uygun hstlrın %10 undn zı kydedilmiştir. Bu hstlrın çoğund slınd tek vey çift dmr KAH vrdır). Birçok hst tıi tedviden revskülrizsyon vey PKG den KABG ye geçtiğinde, tedviye yönelik zd nliz prolemlidir. Sınırlı tkip süresi (genellikle <5 yıl), KABG nin vntjlrını (şlngıçt zmnl rtr, m ilerleyici ven grefti hstlığı nedeniyle sonuçt zlır) yetersiz derecede gösterir. 28 Türk Krdiyol Dern Arş 2010, Suppl 3

11 Bunun ksine, geniş gözlemsel kyıtlr, ütün girişimlerle ilgili verileri yklyrk rutin klinik uygulmyı dh doğru ir şekilde ynsıtilir. Anck, rndomizsyon yoks, unlrın temel dezvntjı, frklı girişimlerin hem seçimini, hem de sonucunu etkileyeilen krıştırıcı fktörleri hes ktmmlrıdır. Hem krdiyk, hem de krdiyk olmyn komoridite için eğilim eşleştirmesi, u prolemi sdece kısmen zltilir. Bğımsız kyıtlr, u dezvntjı kul ederek MVD vey LM KAH oln eğilimi eşleştirilmiş hstlrd, PKG den ziyde şlngıçt KABG uygulnmsı strtejisinin, 3 ile 5 yıllık dönemde sğklımı ~%5 uzttığını ildirmiştir (tekrr girişim gereksiniminde 4-7 kt zlm ile irlikte) RKÇ lerdeki ve kyıtlrdki frklı popülsyonlr, iki işlemin etkinliğinde görünen frklılıklrı en zındn en ciddi KAH hstlrınd kısmen çıklyilir. 6.2 İskemik yükün prognoz üzerindeki etkisi Gösterileilen iskeminin klinik sonuç (ölüm, miyokrt enfrktüsü (M), AKS, njin oluşumu) üzerindeki olumsuz etkisi, 20 yıldn dh uzun ir süreden eri ilinmektedir. 13,38 İskemi knıtı olmyn vey z oln semptomtik hstlr revskülrizsyondn prognostik yrr elde etmemekte, nck önemli derecede iskemik miyokrt kütlesi oln semptomtik hstlr revskülrizsyondn prognostik yrr elde etmektedir. 13,38 Çok ykın zmnd ypıln COURAGE çlışmsının (PKG nin OMT e göre genel sğklım yrrı oluşturmdığını ildirmiştir) küçük ir çekirdek lt çlışmsın 300 ün üzerinde hst dhil edilmiştir. %10 dn fzl iskemik miyokrdı oln 100 hstd, revskülrizsyon ile ölüm vey M riski dh düşük ulunmuştur. 6.3 Perkütn koroner girişimle optiml tıi tedvinin krşılştırılmsı OMT ile krşılştırmlı olrk PKG nin etkililiği (stentle irlikte vey tek şın) irkç met-nlizde 29,30,39-42 ve geniş ir RKÇ de 43 ele lınmıştır. Met-nlizlerin çoğu PKG ile mortlite yrrı ildirmemiştir, ftl olmyn periprosedürel M d rtış ildirmiştir ve tekrr revskülrizsyon gereksiniminin düşük olduğunu rpor etmiştir. Bir met-nlizde 41, PKG ın sğklım yrrının OMT den üstün olduğu ildirilmiştir (ortlm 51 ylık tkipte ilgili mortliteler sırsıyl %7.4 ve %8.7 dir), m u çlışm, revskülrizsyon gruund ykın zmnd M ve KABG oln hstlrı içermiştir. Diğer ir met-nliz, M hstlrı dışrıd ırkıldıktn sonr ile, PKG ile OMT e göre mortlitenin dh düşük olduğunu ildirmiştir (risk ornı (RO) 0.82, %95 güven rlığı (GA) ). 30 COURAGE RKÇ43 ilinen önemli derecede KAH ve ojektif miyokrt iskemisi ulgusu oln 2287 hstyı, tek şın OMT vey OMT+PKG gruplrın rndomize olrk yırmıştır. Medyn 4.6 yıllık tkipte, ölüm, M, inme vey stil olmyn njin nedeni ile hstneye ytış ortk son noktsınd nlmlı frk sptnmmıştır. 1 yıl sonr PKG gruund njin olmyn hst ornı dh yüksek (%12) ulunurken, 5 yıl sonr u orn düşmüştür. Bu dönemde, PKG gruunun %21 ine ve OMT gruunun %33 üne ek revskülrizsyon uygulnmıştır (p<0.001). Yzrlr, stil KAH de şlngıçt PKG uygulnmsı strtejisinin, OMT e eklendiği zmn ölüm, M vey MACE riskini zltmdığı sonucun vrmışlrdır. COURAGE çlışmsınd KAH ciddiyeti en fzl ort derecedir; ir, iki ve üç dmr KAH ornlrı %31, %39 ve %30 iken, hstlrın sdece %31 inde proksiml LAD hstlığı vrdır. Ayrıc, LM hstlığı oln hstlr çlışm dışınd ırkılmıştır ve hstlrın çoğund LV fonksiyonlrı normldir. 6.4 İlç slınımlı stentlerle ypıln perkütn koroner girişimin çıplk metl stentlerle ypıln perkütn koroner girişim ile krşılştırılmsı 9918 hstyı içeren 29 çlışmnın ir nlizinde Brophy ve rk., 44 çıplk metl stent (ÇMS) ile lon njiyoplsti rsınd, ölüm, M vey KABG gereksinimi çısındn frk ildirmemiştir; m stent uygulmsı ile restenoz gelişiminde yklşık %5 mutlk risk zlmsı ildirmiştir. İSS yi ÇMS ile krşılştırn RKÇ lerin dh sonr ypıln met-nlizleri, 45 enzer ölüm, krdiyk ölüm ve ölümcül olmyn M ornlrı ildirmiştir, m İSS ile dh sonr vey tekrr hedef dmr revskülrizsyonu (TVR) gereksiniminde nlmlı ir zlm ildirmiştir. Bunun ksine, Kirtne ve rk., 46 ÇMS ve İSS nin 34 gözlemsel çlışmsınd hstnın düzeltilmemiş nlizinde, İSS ile mortlitede (RO 0.78, %95 GA ) ve M d (RO 0.87, %95 GA ) nlmlı ir zlm ildirmiştir. Multivrynt düzeltmeden sonr İSS nin yrrlrı nlmlı derecede zlmıştır ve İSS nin klinik yrrının en zındn ir kısmının, eş zmnlı ikili ntipltelet tedviye (DAPT) ğlı olm olsılığı ekrte edilememiştir. Akut olmyn KAH hstlrıyl sınırlı ir metnlizde, PKG tekniklerinde gelişmeler, OMT ile krşılştırıldığınd rtn ir mortlite yrrı sptnmmıştır Tıi tedvi ile koroner rter yps greftlemenin krşılştırılmsı Özel KAH lt gruplrınd, KABG nin tıi tedviye üstünlüğü, yedi RKÇ nin ir met-nlizinde 31 kesin olrk elirlenmiştir ve u met-nliz, güncel KABG için hlen n temeli oluşturmktdır. Bu met-nliz, LM vey üç dmr KAH oln hstlrd, KABG nin sğklım yrrını (özellikle proksiml LAD koroner rter tutulmuşs) göstermiştir. Şiddetli semptomlrı, erken pozitif egzersiz testleri ve ozuk LV fonksiyonu olnlrd yrrlr dh elirgindir. Bu ulgulrın güncel uygulm çısındn önemi, rtn ir şekilde sorgulnmktdır, çünkü çlışmlrd kullnıln tıi tedvi, güncel OMT ye göre önemli derecede zyıftır. Anck, ykın zmnd ypıln ir met-nliz, OMT ile krşılştırıldığınd KABG ile ölüm için RO d zlm ildirmiştir (RO 0.62, %95 GA ). 30 Ayrıc, KABG nin yrrlrı, gerçekten de olduğundn dh düşük hesplnmış olilir; çünkü: çlışmlrdki hstlrın çoğund nispeten düşük ciddiyette KAH ulunmktydı; nliz tedviye yönelik zd yürütülmüştür (tıi gruun %40 ı KABG ye geçmesine rğmen); KABG hstlrının sdece %10 un ir internl torsik rter (TA) kullnılmıştır; oys KABG nin en önemli prognostik öğesi, ir 47,48 vey tercihen iki 49 TA kullnılmsıdır. 6.6 Koroner rter yps greftleme ile perkütn koroner girişimin krşılştırılmsı İzole proksiml sol ön inen rter hstlığı > ve > hstyı içeren iki met-nliz; mortlite, M Türk Krdiyol Dern Arş 2010, Suppl 3 29

12 vey sererovsküler oly (SVO) çısındn nlmlı frk ildirmemiştir, m 5 yıllık tkip süresine kdr PKG ile tekrrlyn njin ve tekrrlnn TVR de 3 kt rtış sptmıştır. Çoklu dmr hstlığı (SYNTAX çlışmsı dhil) MVD de KABG ile PKG yi krşılştırn >15 RKÇ olmuştur, 52 m KABG, PKG ve OMT i krşılştırn sdece ir RKÇ (MASS ) olmuştur. 53 Bu RKÇ lerde hstlrın çoğund tek vey çift dmr hstlığı ile irlikte ve proksiml LAD hstlığı olmksızın norml LV fonksiyonu ulunmktydı. Bu RKÇ lerin met-nlizleri, KABG nin, tekrr girişim gereksiniminde 5 kt zlm ile sonuçlndığını ve sğklım yrrı oluşturmdığını vey ort derecede ir sğklım yrrı oluşturduğunu vey sdece 65 yşındn üyük olnlrd (RO 0.82) ve diyetlilerde (RO 0.7) sğklım yrrı sğldığını ildirmiştir hstyı içeren (gücü düşük) MASS çlışmsının 53 5 yıllık tkiinde, ortk irincil son noktnın (totl mortlite, Q dlglı M vey revskülrizsyon gerektiren dirençli njin), OMT gruunun %36 sınd, PKG gruunun %33 ünde ve KABG gruunun %21 inde oluştuğu (p=0.003) ildirilmiştir; dh sonr gerçekleştirilen ilgili revskülrizsyon ornlrı %9, %11 ve %4 tür (P=0.02). SYNTAX çlışmsı Dh önceki RKÇ lerin yüksek düzeyde seçilmiş hst popülsyonlrının tersine, SYNTAX çlışmsı, rndomize edilen vey rndomizsyon için uygun değilse, prlel ğlı ir kyd girilen en ciddi KAH hstlrını içeren (LM ve/vey üç dmr KAH olnlr dhil) 5 yıl tkipli ütün ktılnlr çlışmsıdır. 4 İki öğesi oln SYNTAX öylece PKG vey KABG gruplrın rndomize olrk yrıln 1800 hstyı içeren ir çlışmd ve 1077 KABG hstsının (KAH yygınlığı PKG için uygun ulunmmıştır) ve 198 PKG hstsının (fzl derecede cerrhi riski olduğu kul edilen) ir kydınd, gerçek tedvi krrlrını yklmıştır. 1. yıld, KABG hstlrının %12.4 ü ve PKG hstlrının %17.8 i ölüm (%4.4 e krşı %3.5, P=0.37), M (%4.8 e krşı %3.3; P=0.11), SVO (%0.6 krşı %2.2; P=0.003) vey tekrr revskülrizsyon (%13.5 e krşı %5.9; P<0.001) dn oluşn irincil ortk son nokty ulşmıştır (p<0.002) yıld yyımlnmmış oln veriler, KABG lehine %23.4 e krşı %16.3 lük mjör dvers krdiyk ve sererl oly (MACCE) ornlrı göstermiştir (p<0.001). PKG, dh önceden elirlenmiş eşdeğerlik kriterlerine ulşmdığı için yzrlr, hem 1. yıld 4, hem de 2. yıld, irincil ortk son noktdki frkın, üyük ölçüde tekrrlnn revskülrizsyondn kynklnmsın rğmen, KABG nin, üç dmr vey LM KAH oln hstlr için stndrt tedvi olmyı sürdürdüğü sonucun vrmışlrdır. Birinci yıld KABG gruund SVO fzllığının sdece periprosedürel mi olduğu, yoks ikincil korunm ilçlrın (DAPT, sttinler, ntihipertnsif jnlr ve ACE inhiitörleri) dh z kullnılmsın d mı ğlı olduğu ilinmemektedir. Bu nedenle, eşdeğerlik kriterlerine ulşmmk, diğer ütün knıtlrın gözlemsel, şns eseri sonuçlr ile hipotez oluşturucu olduğu nlmın gelir. Yine de, üç dmr KAH oln 1095 hstd, MACCE ornlrı, KABG lehine %23.8 e krşı %14.4 olrk sptnmıştır (p<0.001). Sdece en düşük SYNTAX skorlrın ship oln (<23) 1/3 lük hst gruund, iki grup rsınd MACCE de nlmlı frk sptnmmıştır. Mortlite ve tekrr revskülrizsyon ornlrının, 1077 KABG kydı hstsınd, dh yygın KAH vrlığın krşın enzer oluşu dikkt çekicidir. Üç dmr KAH oln 1665 hstnın hepsini ele ldığımızd (1095 RKÇ de ve 570 kyıtt), KABG, SYNTAX skorlrı >22 oln hstlrd (üç dmr KAH oln ütün hstlrın %79 u) 1 ve 2. yıld nlmlı derecede dh iyi sonuçlr sğlmktdır. Bu sonuçlr, dh ciddi KAH hstlrınd PKG ile krşılştırıldığınd, KABG ile tekrr girişim gereksiniminde elirgin ir zlm ve sğklım vntjı ildiren dh önceki kyıtlrl uyumludur. Sol n stenoz KABG hlen geleneksel olrk cerrhi için uygun oln hstlrd önemli derecede LM hstlığı için stndrt tedvi olrk kul edilir ve CASS kydı, tıi tedviye tercihen KABG ile tedvi edilen 912 hstd 7 yıllık medyn sğklım vntjı ildirmiştir. 54 PKG ile ilgili ESC kılvuzlrının Korunmmış LM hstlığı için stent uygulmsı, sdece diğer revskülrizsyon seçeneklerinin yokluğund düşünülmelidir önerisine krşın, 55 şğıd trtışıln yeni knıtlr, PKG ın en zındn 2 yıllık tkipte, dh düşük derecede LM lezyonlrı için KABG ye göre üstün olms ile en zındn eşit sonuçlr sğldığını göstermektedir ve PKG kısıtlmlrınd ir miktr yumuşmyı hklı göstereilir. Anck, uzun süreli tkipte (en z 5 yıl) u sonuçlrın devm ettiğinin doğrulnmsı çok önemlidir. LM drlığı üyük çpı ve koroner dolşımdki proksiml pozisyonu nedeni ile PKG için potnsiyel olrk czip ir hedef iken, iki önemli ptofizyolojik özellik, PKG şrısını zltilir: (i) LM hstlığının %80 kdrı restenoz için özellikle yüksek risk tşıdığı ilinen ifurksyonu tutr ve (ii) LM hstlrının %80 e kdr ir kısmınd, ynı zmnd çoklu dmr hstlığı d vrdır; u durumd KABG dh önce trtışıldığı gii hlihzırd ir sğklım vntjı sunilir. LM hstlığının KABG vey PKG ile tedvisinin en kesin güncel krşılştırmsı SYNTAX çlışmsının lt grup nlizidir.705 rndomize LM hstsınd, 1 yıllık ölüm ornı (%4.2 e krşı %4.4; P=0.88), SVO ornı (%0.3 e krşı %2.7; P=0.0009), M ornı (%4.3 e krşı %4.1; P=0.97), tekrr revskülrizsyon ornı (%12.0 krşı %6.7; P=0.02) ve MACCE ornı (%15.8 e krşı %13.6; P= 0.44) değerlendirildiğinde, sdece tekrr revskülrizsyon çısındn KABG lehine ir orn görülmüştür, m SVO riski dh yüksek ulunmuştur. SYNTAX skoru 1/3 lük gruplr göre sırsıyl lt (0-22), ort (23-32) ve yüksek ( 33) 1/3 lük gruplrd, KABG ve PKG için MAC- CE ornlrı %13.0 ve %7.7 (P=0.19), %15.5 ve %12.6 (P=0.54) ve %12.9 ve %25.3 (P=0.08) olrk ulunmuştur. 2.yıld yyımlnmmış veriler, iki lt 1/3 lük grupt, mortliteleri %7.9 ve %2.7 (P=0.02) ve tekrr revskülrizsyon ornlrını %11.4 ve %14.3 (P=0.44) olrk göstermektedir (2.yıld PKG nın KABG ye üstün olileceğini göstermektedir). Kyıt vey RKÇ lere dhil edilen LM drlığı oln 1212 hstnın %65 nde SYNTAX skorlrının 33 olrk sptnmış olmsı dikkt çekicidir. En zındn düşük riskli LM lezyonlrınd PKG için potnsiyel destek, diğer irkç kynktn gelmektedir. İki RKÇ ve geniş çplı MAN-COMPARE kydını içeren ve LM drlığı oln 3773 hstyı kpsyn 10 çlışmnın met-nlizinde, Nik ve rk., 56 3 yıl kdr mortlitede vey ölüm, M ve SVO ortk son noktsınd frk olmdığını, m PKG ile tekrr revskülrizsyond 4 kt rtış oldu- 30 Türk Krdiyol Dern Arş 2010, Suppl 3

13 ğunu ildirmiştir. Bu sonuçlr, MAN-COMPARE kydınd 5.yıld doğrulnmıştır Tvsiyeler Tlo 9 Her iki prosedür için uygun oln lezyonlrı oln ve öngörülen cerrhi mortlitesi düşük oln stil hstlrd, perkütn koroner girişim ve koroner rter yps greftleme endiksyonlrı Ele lınck iki konu şunlrdır: (i) revskülrizsyonun uygunluğu (Tlo 8); (ii) frklı KAH tiplerinde KABG ve PKG nın nispi yrrlrı (Tlo 9). Antomiye göre KAH lt gruu 1VD vey 2VD-proksiml olmyn LAD KABG lehine C PKG lehine C Ky Güncel olrk en iyi knıtlr revskülrizsyonun şğıdki temel- 1VD vey 2VD-proksiml LAD A B 30, 31, 50, 51 lere dylı olrk hklı gösterileileceğini orty koymktdır: (i) semptomtik zeminde, OMT e rğmen devm eden kısıtlyıcı semptomlrı (njin vey njin eşdeğeri) oln hstlr ve/ vey (ii) prognostik zeminde, hstlığın elirli ntomik tutulumun vey knıtlnmış önemli iskemik ölge vrlığınd (hst semptomtik ols ile). Özellikle çoklu dmr hstlığı vrlığınd, önemli LM drlığı ve önemli proksiml LAD hstlığı revskülrizsyon için güçlü endiksyonlrdır. KAH nin en ciddi tutulumund, özellikle LM hstlığınd, dh yüksek SVO riski olmsın rğmen, KABG sğklım vntjı ile irlikte tekrr revskülrizsyon gereksiniminde elirgin ir zlm sunmktdır. 3VD sit lezyonlr, PKG ile gerçekleştirileilecek tm fonksiyonel revskülrizsyon, SYNTAX skoru 22 3VD krmşık lezyonlr, PKG ile gerçekleştirileilecek eksik revskülrizsyon, SYNTAX skoru >22 Sol n (izole vey 1VD, ostium/gövde Sol n (izole vey 1VD, distl ifurksyon) Sol n + 2VD vey 3VD, SYNTAX skoru 32 A A A A A B A B B B 4, 30-37, 53 4, 30-37, 53 4, 54 4, 54 4, 54 Anjiyogrfide drlıklrın derecesini hesplmk için hrcnn görsel çlr ile, lezyonlrın derecesini olduğundn yüksek vey Sol n + 2VD vey 3VD, SYNTAX skoru 33 A B 4, 54 Tlo 8 Stil njin vey sessiz iskemide revskülrizsyon için endiksyonlr Prognoz için Sol n >%50 d Semptomlr için Antomiye göre KAH lt gruu Sınıf Düzey Ky C Herhngi ir proksiml LAD>%50 d Bozuk LV fonksiyonu ile irlikte 2VD vey 3VDd Knıtlnmış geniş iskemi lnı (>%10 LV) Kln tek çık dmr >%50 drlık d Proksiml LAD olmksızın ve >%10 iskemi olmksızın 1VD OMT e ynıt vermeyen kısıtlyıcı njin vey njin eşdeğeri ile irlikte >%50 herhngi ir drlık >%50 drlmış rterle eslenen >%10 LV iskemi/cnlılık ve dispne/kky OMT ile kısıtlyıcı semptom yok Tvsiye sınıfı Knıt düzeyi c Kynklr d Gösterilmiş iskemi vey %50-90 ornınd njiyogrfik çp drlıklrı için FFR<0.80. KAH= koroner rter hstlığı; KKY= kronik klp yetersizliği; FFR= ornsl kım yedeği; LAD= sol ön inen; LV= sol ventrikül; OMT= optiml tıi tedvi; VD= dmr hstlığı. Türk Krdiyol Dern Arş 2010, Suppl 3 A A B B C A A B C 30, 31, , 14,38 39, 40, 53 30, 31, , 38 Ky=Kynklr. KABG= koroner rter yps greftleme; KAH= koroner rter hstlığı; LAD= sol ön inen; PKG=perkütn koroner girişim; VD= dmr hstlığı. düşük hesplyileceğinin nlşılmsı sonucu fonksiyonel olrk dh önemli lezyonlrı elirlemek için FFR ölçümlerinin rtmsı önemli ir gelişmedir (Bölüm 5.4). Her olsı klinik senryod tercih edilen revskülrizsyon yöntemi için özel tvsiyeler sunmk mümkün değildir. Gerçekten de, 4000 den fzl olsı klinik ve ntomik değişim olduğu hesplnmıştır. Yine de, PKG ve KABG sonuçlrının krşılştırılmsınd Tlo 8 ve 9, Klp Ekiinin hstlrı ilgilendirme ve ilgilendirilmiş olur yklşımı yönlendirme konusundki tvsiyelerinin temelini oluşturmlıdır. Anck, u tvsiyeler, kişisel hst tercihlerine ve klinik özelliklere göre yorumlnmlıdır. Örneğin, ir hstd KABG için tipik prognostik ir endiksyon ols ile, u çok ileri yş vey önemli eş zmnlı komoridite gii özel klinik koşullr göre modifiye edilmelidir. 7. ST segment yükselmesiz kut koroner sendromlrd revskülrizsyon NSTE-AKS AKS nin en sık görülen elirtisidir ve PKG uygulnn hstlrın en üyük ölümünü temsil eder. Tıi ve girişimsel tedvilerdeki ilerlemelere rğmen, mortlite ve moridite yüksek olup ilk ydn sonr STEM geçiren hstlrınkine eşdeğer klmktdır. Anck, NSTE-AKS hstlrı, frklı prognozlr ship oln çok he- 31

14 terojen ir hst gruunu oluşturur. Bu nedenle, tıi ve girişimsel tedvi strtejilerinin seçimi için erken risk sınıflndırmsı gereklidir. Koroner njiyogrfi ve revskülrizsyonun ess olrk iki nihi hedefi vrdır: semptomlrın giderilmesi ve kıs ve uzun vdede prognozun iyileştirilmesi. Tedvi strtejisine krr verirken invzif ve frmkolojik tedvilerle ilişkili potnsiyel riskler, yşm klitesi ve hstnede klış süresi de göz önüne lınmlıdır. 7.1 Hedeflenen erken invzif vey konservtif strtejiler RKÇ ler, erken invzif strtejinin, tekrrlyn şiddetli iskemiyi, tekrr hstneye ytışlrı ve revskülrizsyon için klinik gereksinimi zltrk iskemik son noktlrı zlttığını göstermiştir. Bu çlışmlr, ort vdede mortlite ve M d elirgin ir zlmy d yol çmktdır. Uzun vdede mortlitede zlm ise ort düzeyde olmuştur ve ilk hospitlizsyon esnsınd M ornlrı rtmıştır (erken risk). 58 En yeni met-nliz, erken invzif strtejinin, 5 yıllık tkipte krdiyovsküler ölüm ve M yı zlttığını doğrulmktdır Risk sınıflndırmsı NSTE-AKS nin heterojenliği ve hst syısının fzl olmsı göz önüne lındığınd, erken risk sınıflndırmsı, ölüm ve krdiyovsküler olylr çısındn kıs ve uzun vdede yüksek risk tşıyn hstlrı elirlemek için önemlidir. Bu hstlrd, yrdımcı tıi tedvi ile irlikte erken invzif girişim, u riski zltilir. Anck, potnsiyel olrk tehlikeli ve mliyeti yüksek invzif ve tıi tedvilerin z yrr sğlycğı vey zrrlı olileceği düşük riskli hstlrı elirlemek de eşit derecede önemlidir. Risk, frklı klinik özellikler, EKG değişiklikleri ve iyokimysl elirteçler göz önüne lınrk değerlendirilmelidir. Bu nedenle, risk skoru modelleri geliştirilmiştir. NSTE-AKS için ECS Kılvuzlrı, günlük klinik uygulmd, hstneye kul ve turcu edilme esnsınd uygulnmk üzere tercih edilecek sınıflndırm olrk GRACE risk skorunu tvsiye etmektedir (http://www.outcomes-umssmed. org/grce). 60 GRACE risk skoru, orijinl olrk hstne mortlitesinin öngörülmesi için oluşturulmuştu, m AKS spektrumund uzun vdeli sonuç öngörüsü ve invzif işlemler ile elde edilen yrrın thmini için genişletilmiştir. 61 Erken invzif strtejinin önemli yrrı, sdece yüksek riskli hstlrd knıtlnmıştır. Ykın zmnd yyımlnmış oln metnliz 59 (FRSC, 62 CTUS, 63 RTA 64 çlışmlrını içerir), yş, diyet, hipotnsiyon, ST depresyonu ve vücut kitle indeksi (VKİ) gii ir dizi risk göstergesi ile değerlendirilen risk ile erken invzif uygulmdn elde edilen yrr rsınd doğrudn ir ilişki olduğunu göstermiştir. Bşlngıçt troponin yükselmesi ve ST depresyonu, invzif tedviden elde edilecek yrr için en güçlü özel elirleyiciler rsınd görünmektedir. Yüksek duyrlılıklı troponin ölçümlerinin rolü henüz ydınltılmmıştır. 7.3 Anjiyogrfi ve girişimin zmnlmsı İnvzif rştırmnın zmnlmsı trtışm konusu olmuştur. Geç invzif strtejiye krşı çok erken ir invzif strteji, ileriye dönük eş RKÇ de test edilmiştir (Tlo 10). Çok syıd veri, primer erken invzif tedviyi konservtif tedviye krşı desteklemektedir. Yoğun ntitromotik jnlr ile upstrem frmkolojik tedvi verilerek girişim için elirli ir süre gecikilmesinin, yeterli tıi tedvi ltınd njiyogrfinin mümkün olduğu kdr erken ypılmsın üstün olduğunu gösteren knıt yoktur. 65 Geç invzif strteji ile krşılştırıldığınd, erken invzif strteji ile hstnede klış süresi kıslilir ve knm kompliksyonlrı ve iskemik olylr dh z olm eğiliminde olur. GRACE risk skorlrı >140 oln yüksek riskli hstlrd, mümkünse 24 st içinde cil njiyogrfi ypılmlıdır. 66 Çok yüksek riski oln hstlr, ütün RKÇ lerin dışınd ırkılmıştır, öylece yşm kurtrıcı tedvi esirgenmemiştir. Bun göre, devm eden semptomlrı ve ön duvrd elirgin ST çökmesi oln (özellikle troponin yüksekliği ile irlikte) hstlrd, muhtemelen posterior trnsmurl iskemi vrdır ve cil koroner njiyogrfi ypılmlıdır (Tlo 11). Ayrıc, yüksek tromotik riski oln vey M y ilerleme riski yüksek oln hstlr, gecikmeksizin njiyogrfi ile incelenmelidir. NSTE-AKS hstlrının dh düşük riskli lt gruplrınd, njiyogrfi ve sonrsınd revskülrizsyon, riskte rtış olmksızın geciktirileilir, m tercihen hstneye kul edildikten sonr 72 st içinde ynı hospitlizsyon esnsınd gerçekleştirilmelidir. 7.4 Koroner njiyogrfi, perkütn koroner girişim ve koroner rter yps greftleme İnvzif ir strteji dim njiyogrfi ile şlr. Antomi ve ununl ilişkili risk özellikleri elirlendikten sonr girişimin tipi ile ilgili ir krr verilmelidir. EKG değişiklikleri ile irlikte njiyogrfi, düzensiz sınırlrı oln, egzntrik, ülsersyonlrı ve dolum defektleri ulunn (intrlüminl tromuslrı gösterir) sorumlu lezyonu sıklıkl elirler. Sınırd klinik önemi oln lezyonlrd ve MVD oln hstlrd, FFR ölçümü, tedvi krrı çısındn önemli ilgiler sğlr. 28 Yüksek risk tşıyn hstlrd ve diğer kut klinik durumlrın yırıcı tnısının elirsiz olduğu hstlrd, njiyogrfi cil olrk ypılmlıdır. Özellikle devm eden semptomlrı oln vey elirgin troponin yüksekliği oln, m tnısl EKG değişiklikleri olmyn hstlrd, kut tromotik oklüzyonun elirlenmesi (özellikle önemlidir. sirkümfleks rter) Erken ve geç vey invzif ve tıi tedviyi krşılştırn ütün çlışmlr, PKG ve KABG yi rştırıcının krrın ırkmıştır. Hiçir ileriye dönük RKÇ, NSTE-AKS oln hstlrd girişim tipinin seçimini özel olrk ele lmmıştır. Anck, ir AKS tğındn sonr stilize oln hstlrd, sonuçlrı, stil KAH de iki revskülrizsyon yöntemini krşılştırn RKÇ lerin sonuçlrındn frklı yorumlmk için ir neden yoktur. Revskülrizsyon yöntemi, KAH nin derecesine ve dğılımın göre seçilmelidir. PKG rzu ediliyors, njiyogrfik elirleyicilerle ve EKG yrdımı ile sorumlu lezyonun elirlenmesi ve önce o lezyon girişim ypılmsı tvsiye edilmelidir. Birden fzl syıd njiyogrfik olrk önemli sorumlu olmyn drlık vrs vey ciddiyetinin değerlendirilmesi zor oln lezyonlr vrs, tedvi strtejisine krr vermek için FFR ölçümünün yygın ir şekilde kullnılmsı tvsiye edilir. 28 Tek şın sorumlu lezyon stent uygulnmsı yerine uygun ciddi drlıklr için irden fzl dmr stent uygulnmsı, rndomize ir şekilde yeterince değerlendirilmemiştir. PKG ve KABG için optiml 32 Türk Krdiyol Dern Arş 2010, Suppl 3

15 Tlo 10 Frklı invzif tedvi strtejilerini krşılştırn rndomize kontrollü çlışmlr Erken invzif / konservtif Erken/geç invzif Çlışmlr FRSC TRUCS TM18 VNO RTA-3 CTUS ELSA SAR-COOL OPTMA TMACS ABOARD Hstlr Kyıt dönemi Anjiyoy kdr geçen süre (st) 96/408 48/120 22/79 6.2/ / /283 6/50 2.4/86 0.5/25 14/50 1.2/21 Ortlm yş (yıl) Kdınlr % Diyet % Bşlngıçt troponin yüksek, % 55 NA İnvzif (%), 78/45 100/61 64/45 73/39 57/28 79/54 74/77 78/72 100/99 74/69 91/81 PKG/KABG(%), 30/27 43/16 36/19 50/27 26/17 51/10 54/15 68/8 99/0 57/28 63/2 Primer sonuç Ulşıln son nokt Ö/M 6 y + Ö/M/H Ö/M/A 6 y + Ö/M 6 y + Ö/M 12 y + Ö/M/A 12 y Enfrkt oyutu LDH + Ö/M 1 y + Ö/M/UR 30 gün Ö/M/İ 6 y Troponin slınmsı Primer son noktnın ildirildiği zmnd. Sırsıyl erken invzif/konservtif ve erken/geç invzif. A= hstneye tekrr ytış; Ö= ölüm; H= hstneye ytışın devmı; M= miyokrt enfrktüsü; İ= inme; UR= plnlnmmış revskülrizsyon. Tlo 11 Acil koroner njiyogrfi endiksyonu oln miyokrt enfrktüsüne ilerleme çısındn yüksek risk vey yüksek tromotik riski öngören göstergeler Devm eden vey tekrrlyn iskemi Dinmik spontn ST değişiklikleri (>0.1 mv çökme vey geçici yükselme) Ön duvrd (V2-V4) devm eden posterior trnsmurl iskemiyi gösteren derin ST çökmesi Hemodinmik instilite Ciddi ventriküler ritmiler revskülrizsyon zmnlmsı frklıdır. NSTE-AKS oln hstlrd PKG yrrı erken uygulm ile ilişkili iken, KABG yrrı, hstlrın irkç gün tıi stilizsyondn sonr opere edileildikleri durumlrd en yüksektir. 7.5 Hst lt gruplrı Kdınlr ve yşlılr gii hst lt gruplrı knm çısındn dh yüksek risk tşıyilmelerine rğmen, RKÇ lere dhil edilen diğer hstlrdn frklı tedvi edilmeleri gerektiği görüşünü destekleyen veri yoktur. Sekiz RKÇ nin ir met-nlizinde, iyoelirteçleri pozitif kdınlr,, erken invzif işlemlerden erkekler ile krşılştırılilir ornd yrr görmüştür. 67 Bun krşın, iyoelirteçleri negtif oln kdınlrd erken invzif yklşım dh yüksek ir oly ornı eğilimine neden olmktdır. Bu nedenle, düşük riskli, troponin negtif, kdın hstlrd erken invzif prosedürlerden kçınılmlıdır. Yş en önemli risk göstergelerinden iridir, m yşlı hstlr, erken invzif prosedürlerden enzer vey dh fzl yrr elde etmektedir.59 Çok yşlı hstlrd, semptomlrın giderilmesi ve knm kompliksyonlrının önlenmesi öncelikli olmlıdır. NSTE-AKS de revskülrizsyon için tvsiyeler Tlo 12 de listelenmiştir. 8. ST segment yükselmeli miyokrt enfrktüsünde revskülrizsyon 8.1 Reperfüzyon strtejileri Primer perkütn koroner girişim Primer PKG, dh önce vey eş zmnlı firinolitik tedvi olmksızın STEM ortmınd ypıln perkütn girişim olrk tnımlnır. Primer PKG yi hstne içinde firinolitik tedvi ile krşılştırn RKÇ ler ve met-nlizler (yüksek iş hcimli, deneyimli merkezlerde semptom şlngıcındn sonr 6-12 st içinde tedvi edilen hstlrd), primer PKG ile dmr çıklığının dh etkili ir şekilde sğlndığını, tekrr tıknmlrın dh z olduğunu, re- Türk Krdiyol Dern Arş 2010, Suppl 3 33

16 Tlo 12 ST segment yükselmesiz kut koroner sendromd revskülrizsyon tvsiyeleri Tnım Sınıf Düzey Ky. c ypmyn merkeze kul edilmiş oln hstlr hemen firinoliz uygulnmlıdır ve dh sonr u hstlr PKG ypilen ir merkeze gönderilmelidir. Burd, njiyogrfi ve PKG 3-24 stlik ir zmn rlığı içinde uygulnmlıdır Şu hstlrd invzif strteji endikedir: GRACE skoru >140 vey en z ir yüksek risk kriteri. Tekrrlyn semptomlr. Stres testinde indükleneilir iskemi A 64, STEM semptomlrı EMS GP/krdiyolog Kendi kendine sevk GRACE skoru >140 oln vey irden fzl yüksek risk kriteri oln hstlrd erken invzif strteji (<24 st) endikedir GRACE skoru <140 oln vey irden fzl syıd yüksek risk kriteri ulunmyn, m tekrrlyn semptomlrı vey stresle indükleneilir iskemisi oln hstlrd geç invzif strteji (72 st içinde) endikedir Çok yüksek iskemik risk tşıyn (klp yetersizliği, ritmiler vey hemodinmik instilite ile irlikte dirençli njin) hstlrd, cil koroner njiyogrfi düşünülmelidir (<2 st). Şu hstlrd invzif ir strteji uygulnmmlıdır: Genel riski düşük. İnvzif tnı vey girişim çısındn özellikle yüksek risk tşıynlr. A A C A 63, 64, 66, , 66, 68 59, 68 Hstne öncesi tnı ve kım Kteterizsyon için mulns Primer PKG uygulyilen merkez Primer PKG Kurtrıcı PKG Kteterizsyon lorturın hemen trnsfer Özel tşım Primer PKG uygulymyn merkez <2st içinde PKG olsı EVET HAYR Tvsiye sınıfı Knıt düzeyi c Kynklr zidüel LV fonksiyonunun iyileştiğini ve klinik sonucun dh iyi olduğunu göstermiştir. 73 Firinolizden primer PKG ye geçen şehirler ve ülkelerde, STEM den sonr mortlitede keskin ir düşüş gözlenmiştir. 74,75 Amerikn Klp Koleji/Amerikn Klp Derneği (ACC/AHA) kılvuzlrı, primer PKG nin yıld >75 elektif ve STEM için en z 11 girişim uygulyn opertörler trfındn yıllık iş hcmi >400 elektif ve >36 primer PKG oln kuruluşlrd uygulnmsı gerektiğini ifde etmektedir. 76 Bu politik krrı, yüksek riskli ve cil PKG de gözlenen güçlü ters yöndeki iş hcmi-sonuç ilişkisi ile hklı gösterileilir. Bu nedenle, primer PKG sğlmk mcı ile PKG merkezleri için düşük iş hcmi eşik değerlerinin tolere edilmesi tvsiye edilmemektedir. Özellikle semptomlr şldıktn sonr ilk 2 st içinde ir tedvi ğı sisteminin uygulnmsı gecikmeleri en z düzeye indirmek için gereklidir. Şekil 1 de gösterilmiş olduğu gii, tercih edilen yol STEM hstlrını, yüksek iş yükü oln opertörlerden oluşn ir ekip trfındn kesintisiz primer PKG hizmeti sunn ir merkeze hemen tşımktır. PKG olnğı olmyn hstnelere kul edilmiş oln hstlr, PKG ypilecek ir merkeze tşınmlıdır ve ilk tıi şvuru (FMC) ile lon inflsyonu rsındki eklenen gecikme zmnı <2 st ise firinolitik uygulnmmlıdır. Beklenen gecikme >2 st ise (vey geniş ön STEM oln ve semptomlrı ykın zmnd şlmış oln <75 yş hstlrd >90 dkik ise), PKG HAYR EVET FMC den 3-24 st sonr koroner njiyogrfi Gerektiğinde geç PKG Firinoliz Bşrılı firinoliz? PKG ypilen merkezin CU e sevk Sık kontrendiksyonlrı, reperfüzyonu uyrmsı çısındn sınırlı etkililiği ve dh fzl knm riskine rğmen, tercihen hstne öncesi tedvi olrk uygulnn 81 firinolitik tedvi, hlen meknik revskülrizsyonun önemli ir lterntifidir. Avrup d, STEM oln hstlrın %5-85 inde (yerel kynklrın ve olnklrın dğılımını vey değişkenliğini ynsıtn geniş ir rlık) primer PKG uygulnır. 82 Optiml ir ğ orgnizsyonu ols ile, özellikle dğlık vey kırsl lnlrd yşyn vey PKG uygulymyn merkezlere getirilen hstlrd, primer PKG uygulnmdn önce hstnın sevki kul edilemeyecek derecede geç olilir. Yş, semptomlrın süresine ve enfrkt loklizsyonun ğlı olrk PKG ile ilişkili gecikme dkikyı geçerse, zmnınd ypıln firinolize göre primer PKG nin üstünlüğü tehlikeye girer. 83,84 Hemen firinoliz EMS= cil servis; FMC= ilk tıi şvuru; GP= Prtisyen; CU= yoğun kım ünitesi; PKG= perkütn koroner girişim; STEM= ST segment yükselmeli miyokrt enfrktüsü. Şekil 1. ST segment yükselmeli miyokrt enfrktüsü hstlrınd, ilk tıi şvurudn sonr 12 st içinde hstne öncesinde ve hstne içinde tedviyi ve reperfüzyon strtejilerinin yolunu trif eden orgnizsyon. 34 Türk Krdiyol Dern Arş 2010, Suppl 3

17 Kolylştırılmış PKG vey frmkomeknik reperfüzyon, düşük vey norml doz firinolizin glukoprotein - (GP-) inhiitörleri vey diğer ntipltelet jnlrl irlikte elektif olrk kullnılmsı şeklinde tnımlnır. FMC den dkik sonr PKG uygulnn hstlrd, kolylştırılmış PKG nin, primer PKG ye göre nlmlı vntjı olmdığı gösterilmiştir. Kolylştırıcı tedvi olrk tenekteplz vey spirinin kullnılmsının, primer PKG ye göre zrrlı olduğu gösterilmiştir (iskemik olylrd ve knm olylrınd rtış ve yüksek mortliteye eğilim). 85 Yrı doz litiklerle GP- inhiitörlerinin komine edilmesi, şırı knm phsın dvers olylrd nlmlı olmyn ir zlmy yol çmıştır. 86 Hstne öncesi tm doz firinoliz CAPTM çlışmsınd test edilmiştir. 81 Bu çlışmd, hstne öncesi tnı koyilen ve firinoliz uygulyilen ir cil servis (EMS) kullnılmıştır ve PGK nin 30 gün ve 5 yıl sonrki sonuçlrı eşdeğer ulunmuştur. Hstne öncesi firinolizi tkien mulns hstyı 24 st/7gün çlışn ir PKG kuruluşun götürmelidir Gecikmiş perkütn koroner girişim Firinolizden sonr set eden ST segment yükselmesi vklrınd (en yüksek EKG derivsyonund mksiml ilk yükselmenin yrısındn fzlsının set etmesi ve/vey devm eden iskemik göğüs ğrısı olrk tnımlnır) kurtrm njiyoplstisi için ir PKG merkezine hızlı ir şekilde sevk düşünülmelidir. 80,87 İkinci firinoliz dozunun tekrr uygulnmsının yrrlı olduğu gösterilmemiştir. Bşrılı firinoliz durumund, hstlr, gerektiğinde njiyogrfi ve revskülrizsyon için 24 st içinde sevk edilmelidir Semptomlr şldıktn sonr 12 ile 24 st rsınd ve muhtemelen 60 stte kdr gelen hstlr, ğrılrı olms ve stil hemodinmik durum ship olslr d, erken koroner njiyogrfiden ve olsı PKG den yrr göreilir. 88, günlerde devm eden koroner rter oklüzyonu ile gelen ve devm eden göğüs ğrısı vey indükleneilir iskemisi olmyn hstlr PKG den yrr görmemişlerdir. 90,91 Bu nedenle, kut olydn günler sonr tm olrk gelişmiş Q dlglı M ile şvurn hstlr rsınd, sdece tekrrlyn njinsı ve/vey orty konmuş rezidüel iskemisi ve geniş ir miyokrt lnınd knıtlnmış cnlılığı olnlr meknik revskülrizsyon için dydır Koroner rter yps greftleme Acil koroner rter yps greftleme STEM de cil KABG, PKG için ntomi uygun değilse vey PKG şrısız olduğund, sdece geniş ir miyokrt lnı tehlikede ise ve cerrhi revskülrizsyon u ln nekrotik olmdn önce tmmlnilecekse (ilk 3-4 st içinde) düşünülmelidir. İvedi koroner rter yps greftleme Güncel knıtlr, cerrhi mortlite ile STEM den sonr geçen süre rsınd ters ir ilişki olduğunu göstermektedir. Devm eden ğrı vey hemodinmik kötüleşme yoks, mümkünse 3-7 günlük ir ekleme süresi uygun görünmektedir. 92 Primer PKG uygulnn vey sorumlu rtere firinoliz sonrsınd hızl PKG uygulnn MVD hstlrınd risk sınıflndırmsı ve PKG vey cerrhi ile dh ileri meknik revskülrizsyon gerekli olcktır. İleri yş, ozuk LV fonksiyonu ve komoridite, dh yüksek cerrhi riskle ilişkilidir. 8.2 Krdiyojenik şok ve meknik kompliksyonlr Krdiyojenik şok Krdiyojenik şok, M hstlrı için hstne içindeki ölümlerin önde gelen nedenidir. Optiml tedvi, uç orgn yetmezliği ve ölümü önlemek üzere erken reperfüzyon ve hemodinmik destek gerektirir. Krdiyojenik şokun, tnısl işlemlerin ve tıi, girişimsel ve cerrhi tedvilerin tnımlrı dh önceki ECS Kılvuzund trtışılmıştır. 93,94 Krdiyojenik şokt oln hstlrd, semptomlrın şlmsı ile invzif tnı ve revskülrizsyon rsınd zmn sınırı konmmlıdır (dh önce firinolitik tedvi lmış olup olmdıklrın kılmksızın). Bu hstlrd, tm revskülrizsyon tvsiye edilmiştir (Bütün önemli derecede drlık ulunn üyük epikrdiyl koroner rterlere PKG uygulnmlıdır) Meknik kompliksyonlr Akut klp yetersizliğinde (AKY), ppiller ks yırtılmsın ikincil kut mitrl yetersizliği (MY), ventriküler septl defekt (VSD), serest duvr rüptürü vey krdiyk tmpond gii cerrhi gerektireilecek yşmı tehdit eden meknik kompliksyonlrı ekrte etmek ve LV fonksiyonunu değerlendirmek üzere ekokrdiyogrfi her zmn uygulnmlıdır. Bu durumlrın doğl seyri, hızlı ir kötüye gidiş ile krkterizedir ve tek şın tıi tedvi %100 e ykın mortlite ile sonuçlnır. Serest duvr yırtılmsı, hızlı tnı ve ytk şınd hızl perikrdiyl drenj gerektirir. M sonrsı VSD insidnsı %0.2 dir. İntrortik lon pompsının (ABP) vrlığın rğmen hemodinmik durumun kötüleşmeye devm etmesi durumund, cerrhi mümkün olduğu kdr kıs sürede uygulnmlıdır. 92 Blon kullnılrk geçici vey kpm cihzlrının implntsyonu ile klıcı olrk perkütn defekt kptm işlemlerini destekleyen knıtlr sınırlıdır. Ppiller ks yırtılmsın ğlı kut MY, genellikle kut pulmoner ödemle sonuçlnır ve hemen cerrhi ile tedvi edilmelidir. Mümkünse opersyon öncesinde koroner njiyogrfi tvsiye edilir. Meknik defektin kptılmsın ek olrk tm revskülrizsyonun elde edilmesi klinik sonucu iyileştirir Dolşım desteği Bir ABP nin kullnılmsı, sdece hemodinmik ozukluk vrlığınd tvsiye edilir. 96,97 ABP, hemodinmik instilite oln hstlrd (özellikle krdiyojenik şok ve meknik kompliksyonlr oln hstlrd), njiyogrfiden önce yerleştirilmelidir. 92 ABP nin yrrlrı, cihzl ilişkili kompliksyonlrl (çoğunlukl dmrsl kompliksyonlrdır ve dh sık olrk minyon hstlrd ve/vey kdınlrd ve periferik rter hstlığı (PAH) olnlrd ve diyetlilerde görülür) krşılştırmlı olrk trtılmlıdır. ABP, ort yetersizliği vey ort diseksiyonu oln hstlrd kullnılmmlıdır. ABP dışınd meknik dolşım desteği, hst kötüleşmeye devm ederse ve klp fonksiyonu uç orgn yetmezliğini önleyecek yeterli dolşımı koruymzs, meknik destek tedvisi için kurumsl ir progrmı oln üçüncül merkezlerde sunulilir (Şekil 2). Ekstrkorporl memrn oksijentör (ECMO) implntsyonu, revskülrizsyonu tkien fonksiyonel iyileşme potnsiyeli oln Türk Krdiyol Dern Arş 2010, Suppl 3 35

18 Tıi tedvi İnotropik destek Ventiltör desteği ABP Reperfüzyon Revskülrizsyon 13 te listelenmiştir. STEM de PKG tvsiyeleri Tlo 14 te, kut M (AM) vrlığınd AKY hstlrının tedvisi için tvsiyeler Tlo 15 te listelenmiştir. Tlo 13 ST segment yükselmeli miyokrt enfrktüsü hstlrınd reperfüzyon strtejileri için tvsiyeler Hst stil değil Hst stil Sınıf Düzey Ky. c ECMO desteği Klp fonksiyonu düzeldi Kesilir Geri dönüşümsüz nörolojik hsr Kesilir Klp fonksiyonu düzelmedi Nörolojik uç orgn fonksiyonu değerlendirilir Kesilir Klp fonksiyonu düzeldi Stndrt tedvi Norml nörolojik fonksiyon LVAD/BiVAD tedvisi düşünülür (BTT/DT) BiVAD= iventriküler meknik destek cihzı; BTT= trnsplntsyon köprü; DT= hedef tedvi; ECMO= ekstrkorporl memrn oksijentör; ABP= intr-ortik lon pompsı; LVAD= sol ventrikül meknik destek cihzı. Şekil 2. Akut klp yetersizliği ve krdiyojenik şok için tedvi lgoritmlrı. Hemodinmik durumu stilize etmek için ypıln reperfüzyon ve revskülrizsyonu içeren ilk tedvi şrısız olduktn sonr ekstrkorporl memrn oksijentör kullnılrk geçici meknik destek düşünülmelidir. ECMO nun kesilmesi şrısız olurs vey klp yetersizliği devm ederse, nörolojik fonksiyonun klıcı ir şekilde ozulmmış olduğu durumlrd, sol ventrikül meknik destek cihzı/iventriküler meknik destek cihzı tedvisi düşünüleilir. Hstne öncesi tnıy dylı iyi işleyen ir ğın kullnılmsı ve primer PKG uygulyilen en ykın merkeze hızlı tşım tvsiye edilir. Primer PKG uygulyilen merkezler, 7gün/24 st çğrı hizmeti sunmlıdır, PKG ye mümkün oln en kıs sürede ve ilk çğrıdn sonr 60 dkik içinde şlyilmelidir. Yeterli ekipmnı oln cil irim trfındn firinolizin şltılmsı düşünülmelidir ve tm doz uygulnmlıdır. Krdiyojenik şok hricinde, PKG (primer, kurtrıcı vey firinoliz sonrsı) sorumlu lezyonl sınırlnmlıdır. PKG uygulyilen merkezlerde, rd cil odsın vey yoğun kım ünitesine gereksiz kullerden kçınılmlıdır. Hemodinmik ozukluk yoks, lon kontrpulssyonun sistemtik kullnımı tvsiye edilmez. Tvsiye sınıfı Knıt düzeyi c Kynklr EMS= cil servis; PKG=perkütn koroner girişim. A B A B A 74, 75 76, 82, , 106, , 108, 109 B 96, 97 AKY hstlrınd, geçici destek olrk düşünülmelidir.98 Klp iyileşmezse, hst kpsmlı ir nörolojik değerlendirmeden geçirilmelidir (özellikle kul öncesinde hstne dışınd resüsitsyon ypılmışs vey düşük krdiyk outputl uzun süreler geçmişse). Klıcı nörolojik rz yoks, hstd, cerrhi sol ventrikül meknik destek cihzı (LVAD) vey iventriküler meknik destek cihzı (Bi- VAD) tedvisi düşünüleilir. Trnsplntsyon için kontrendiksyon ulunmyn genç hstlrd, trnsplntsyon köprü olrk LVAD/ BiVAD tedvisi, endike olilir. 99 Bzı hstlrd, totl implnte edileilir meknik destek cihzlrı, hedef (vey klıcı) tedvi olrk uygulnilir. Perkütn olrk implnte edileilen zı meknik destek cihzlrı test edilmiştir ve hyl kırıklığı yrtn sonuçlr elde edilmiştir. STEM den sonr perkütn sntrifüjl pomplrının (Tndem Hert) kullnılmsı, klinik sonuçt iyileşmeye yol çmmıştır. 97 Erken hemodinmik iyileşmeye rğmen, ikincil kompliksyonlr, enzer 30 günlük mortlite ornlrı ile sonuçlnmıştır. Mikroksiyl itici pomp (mpell) kullnımı, dh iyi hemodinmik durum neden olmuştur, m 30 gün sonr mortlite ornı enzer ulunmuştur. 100 Üç RKÇ nin (100 hst) verilerini özetleyen ir met-nliz, 30 günlük mortlitede frk sptmmıştır ve perkütn meknik destek cihzı tkılnlrd, knm ve dmrsl kompliksyonlr gii dvers olylr rtış ir eğilim göstermiştir. 101 TEM hstlrınd reperfüzyon strtejileri için tvsiyeler Tlo 9. Özel durumlr 9.1 Diyet Diyetik hstlr, KAH hstlrının rtn ir ölümünü temsil ederler ve irçoğu revskülrizsyon işlemleri ile tedvi edilirler. 110 Diyeti olmyn hstlrl krşılştırıldığınd, uzun vdede, kullnıln tedvi yönteminden ğımsız olrk mortlite dhil olmk üzere dh yüksek risk tşır 29 ve PKG den ve KABG den sonr dh yüksek restenoz ve tıklnm ornlrı gii özel prolemler gösterirler Miyokrdiyl revskülrizsyon endiksyonlrı BAR 2D çlışmsı, çoğunlukl stil KAH oln diyetik hstlrd miyokrdiyl revskülrizsyon konusunu ele lmıştır. 111 Klp Ekii, koroner njiyogrmlrı incelemiş ve en uygun revskülrizsyon tekniğine (PKG vey KABG) krr vermiştir. Dh sonr hstlr sdece OMT vey OMT e ek olrk revskülrizsyon gruplrın rndomize olrk yrılmıştır. Çlışmy ktılmk üzere 4623 hst trnmıştır ve unlrın yklşık olrk %50 si çlışmy dhil edilmiştir. Genel olrk, 5 yıl sonr OMT (%12.2) ve revskülrizsyon (%11.7) gruplrı rsınd ölüm, M vey inme ornlrınd frk sptnmmıştır. PKG sınıfınd, PKG ve OMT rsınd sonuç 36 Türk Krdiyol Dern Arş 2010, Suppl 3

19 Tlo 14 ST segment yükselmeli miyokrt enfrktüsünde perkütn koroner girişim için tvsiyeler Endiksyon FMC den sonr geçen süre Sınıf Düzey Ky. c Primer PKG <12 st göğüs ğrısı/rhtsızlığı + devm eden ST segment yükselmesi vey dh önce gösterilmemiş oln sol dl loğu oln hstlrd tvsiye edilir. Mümkün olduğu kdr çuk ve ne olurs olsun FMC den sonr <2st içinde d A 83, 84, 94 >12 st göğüs ğrısı/rhtsızlığı + devm eden ST segment yükselmesi vey dh önce gösterilmemiş oln sol dl loğu oln hstlrd tvsiye edilir. Mümkün olduğu kdr çuk C >12 st ve <24 st + devm eden ST segment yükselmesi vey dh önce gösterilmemiş oln sol dl loğu oln hstlrd düşünüleilir. Mümkün olduğu kdr çuk B 88, 89 Firinoliz sonrsınd PKG Bşrılı firinoliz (göğüs ğrısı/rhtsızlığının ve ST segment yükselmesinin kyolmsı) ve sonrsınd rutin hızlı PKG endikedir. 24 st içinde e A Firinolizin şrısız olduğu hstlrd kurtrıcı PKG düşünülmelidir. Mümkün olduğu kdr çuk A 80 Elektif PKG/KABG Anjin/pozitif provoktif testlerin gösterilmesinden sonr endikedir. B 86, Tm gelişmiş Q dlglı M oln hstlrd ve dh fzl iskemi semptom/ elirtilerinin ulunmdığı hstlrd vey enfrktl ilişkili ölgede cnlılık knıtının olmdığı hstlrd tvsiye edilmez. >24 st sevk edilen hstlr A 90, 91 Tvsiye sınıfı Knıt düzeyi c Kynklr d Hst semptomlr şldıktn sonr 2 st içinde gelmişse ve üyük ir enfrktı ve düşük knm riski vrs <90 dkik. e Reperfüzyon olmyn hstlr için gecikmeyi zltmk üzere firinoliz sonrsınd ütün hstlrın ir PKG merkezine gönderilmesi tvsiye edilir. KABG= koroner rter yps greftleme; FMC= ilk tıi şvuru; M= miyokrt enfrktüsü; PKG= perkütn koroner girişim. frkı olmmıştır. Cerrhi sınıft, tek şın tıi tedvi (%69.5; P= 0.01) ile krşılştırıldığınd MACCE olmksızın sğklım KABG ile nlmlı derecede dh yüksek ulunmuş (%77.6); nck sğklım nlmlı frklılık göstermemiştir (%83.6 krşı %86.4; P=0.33). NSTE-AKS hstlrınd, miyokrdiyl revskülrizsyonun etkisi ile diyetin vrlığı rsınd etkileşim yoktur. 62,63,69 FRSC-2 ve TACTCS-TM 18 çlışmlrınd,62,69 erken invzif strteji, sonuçlrd iyileşme ile ilişkili ulunmuştur; TACTCS-TM 18 çlışmsınd, 69 diyetik hstlrd elde edilen yrr, diyetik olmyn hstlrdn dh fzl olmuştur. STEM hstlrınd, 19 RKÇ nin ortk nlizi oln PCAT-2, 112 diyetik ve diyetik olmyn hstlrd, PKG ve firinolitik tedvinin enzer yrr sğldığını göstermiştir. Primer PKG ile mortlite için olsılık ornı (OO), diyetik hstlrd 0.49 olrk sptnmıştır (%95 GA ). STEM den sonr kut evre geçtiğinde tm olrk tıklı ir koroner rteri oln hstlrd geç PKG, hem diyetik, hem de diyetik olmyn hstlrd tek şın tıi tedviye göre dh üstün ir yrr sunmmıştır Girişim tipi: perkütn koroner girişime krşı koroner rter yps greftleme Bütün RKÇ ler, diyetik hstlrd, KABG ile krşılştırıldığınd, PKG dn sonr dh yüksek tekrr revskülrizsyon ornlrı göstermiştir. 29 Elektif miyokrt revskülrizsyonu ile ilgili 10 RKÇ nin verilerini içeren yeni ir met-nliz, 29 diyetik hstlrd, KABG nin PKG ye göre elirgin ir sğklım vntjı sunduğunu doğrulmktdır. PKG ile 5 yıllık mortlite %20 iken KABG Türk Krdiyol Dern Arş 2010, Suppl 3 ile 5 yıllık mortlite %12.3 olrk sptnmıştır (OO 0.70, %95 GA ). Diyetik olmyn hstlrd ise frk sptnmmıştır ve diyetin vrlığı ile revskülrizsyonun tipi rsındki etkileşim nlmlı ulunmuştur. AWESOME çlışmsı, 113 yüksek riskli hstlrı (1/3 ü diyetli) PKG vey KABG gruplrın rndomize olrk yırmıştır. 3 yıl sonr PKG ile tedvi edilen diyetik hstlrl KABG ile tedvi edilen diyetik hstlr rsınd mortlitede frk sptnmmıştır. Son olrk, SYNTAX çlışmsındki diyetik hstlrd, 4 1 yıl sonr KABG ile krşılştırıldığınd, MACCE ornı, pklitksel slınımlı stent (PSS) kullnılrk uygulnn PKG ile iki kt yüksek ulunmuştur (tekrr revskülrizsyondn kynklnn ir frk). Gücünün düşük olduğu kul edilmesine rğmen, CARDi çlışmsı, 114 ugüne kdr diyetik hstlrd, ÇMS (%31) vey İSS (%69) kullnılrk uygulnn PKG yi KABG ile krşılştırmk üzere özel olrk tsrlnmış ildirilen tek çlışmdır. 1 yıl sonr ölüm, M ve inme ortk son nokt insidnsı, KABG gruund %10.5 ve PKG gruund %13.0 olrk sptnmıştır (RO 1.25, %95 GA ). Tekrr revskülrizsyon ornı sırsıyl %2.0 ve %11.8 olmuştur (p<0.001). RKÇ lerin ynı sır New York kydı 34 gii kyıt verileri, İSS ile krşılştırıldığınd KABG ile tedvi edilen diyetik hstlrd sonuçlrd iyileşmeye ir eğilimi göstermektedir (18 y sonr ölüm vey M için OO 0.84, %95 GA ) Perkütn koroner girişimin özel yönleri Geniş ortk ir ğ met-nlizi, 3852 diyetik hstd, İSS yi ÇMS 37

20 Tlo 15 Akut miyokrt enfrktüsünde kut klp yetersizliği oln hstlrın tedvisi için tvsiyeler Tlo 16 Diyetik hstlr için özel tvsiyeler Sınıf Düzey Ky. c Sınıf Düzey Ky. c NSTE-AKS vey STEM ve stil olmyn hemodinmik durumu oln hstlr, invzif değerlendirme ve hedef dmr revskülrizsyonu için hemen sevk edilmelidir. Devm eden iskemi vrs AKY de hemen reperfüzyon endikedir. LV fonksiyonu değerlendirmek ve meknik kompliksyonlrı ekrte etmek için ekokrdiyogrfi ypılmlıdır. Krdiyojenik şokt oln hstlrd, cil njiyogrfi ve önemli derecede drlık oln ütün rterlerin PKG/KABG ile uygun şekilde revskülrizsyonu endikedir. Hemodinmik instilite oln hstlrd, ABP yerleştirilmesi tvsiye edilir (özellikle krdiyojenik şokt olnlr ve meknik kompliksyonlrı olnlr). ABP e rğmen hemodinmik kötüleşmesi devm eden hstlrd, AM nin meknik kompliksyonlrı için mümkün olduğu kdr çuk cerrhi uygulnmlıdır. PKG vey firinoliz şrısızlığındn sonr cil tedvi sdece devm eden hemodinmik instilite vey yygın iskemiye (LM vey şiddetli 3 dmr hstlığı) ğlı olrk yşmı tehdit eden ventriküler ritmi oln hstlrd endikedir. Uç orgn hsrını önleyecek yeterli krdiyk dei olmksızın hst kötüleşmeye devm ederse, geçici meknik destek (LVAD/BiVAD cerrhi implntsyonu) düşünülmelidir. Perkütn sentrifugl pomplrın rutin kullnımı tvsiye edilmez. Tvsiye sınıfı Knıt düzeyi c Kynklr ile krşılştırmıştır. 115 DAPT süresi <6 y olduğund (sekiz çlışm), ÇMS ile krşılştırıldığınd İSS ile mortlite nlmlı derecede dh yüksek (P=0.02) sptnmıştır; unun tersine, DAPT süresi 6 y olduğund (27 çlışm), mortlitede ve komine son nokt ölüm vey M d frk sptnmmıştır. Diyetik olmyn hstlrd gözlenen restenoz zlmsın enzer şekilde, DAPT ın süresi ne olurs olsun, tekrr TVR gereksinimi, İSS de ÇMS ye göre elirgin düzeyde dh z ulunmuştur (sirolimus slınımlı stent (SSS) için OO 0.29; PSS için 0.38). Diyeti oln hstlrd, ir İSS nin diğerine tercih edilmesini destekleyecek güçte veri yoktur. A B C B 60, 73, 93, 94 60, 93, C B 92 C C 98, 99 B 97, 100, 101 AKY= kut klp yetersizliği; AM= kut miyokrt enfrktüsü; BiVAD= iventriküler meknik destek cihzı; KABG= koroner rter yps greftleme; iabp= intrortik lon pompsı; LM=sol n; LV=sol ventrikül; LVAD=sol ventriküler meknik destek cihzı; NSTE-AKS= ST segment yükselmesiz kut koroner sendrom; PKG= perkütn koroner girişim; STEM= ST segment yükselmeli miyokrt enfrktüsü. STEM ile gelen hstlrd, tvsiye edilen zmn sınırlrı rsınd uygulnilirse, primer PKG firinolize tercih edilir. Yygın KAH oln stil hstlrd, MACCE olmksızın sğklım ornını rtırmk için revskülrizsyon endikedir. Restenozu ve tekrrlyn TVR i zltmk için İSS kullnılmsı tvsiye edilir Metformin ln hstlrd örek fonksiyonu, koroner njiyogrfi/pkg den sonr dikktli ir şekilde tkip edilmelidir. KAH derecesi cerrhi uygulmyı gerektiriyors (özellikle MVD) ve hstnın risk profili kul edileilirse, PKG den ziyde KABG tercih edilmelidir. PKG uygulnck oln ve ilinen örek yetmezliği oln htlrd, metformin prosedürden 48 st önce kesileilir. Revskülrizsyon uygulnck oln diyetik hstlrd, GK in sistemtik kullnımı endike değildir. Tvsiye sınıfı Knıt düzeyi c Kynklr KABG= koroner rter yps greftleme; KAH=koroner rter hstlığı; İSS= ilç slınımlı stent; GK= glukoz insülin pompsı; MACCE=mjör dvers krdiyk ve sererl oly; MVD= çoklu dmr hstlığı; PKG= perkütn koroner girişim; STEM= ST segment yükselmeli miyokrt enfrktüsü; TVR= hedef dmr revskülrizsyonu Koroner rter yps greftlemenin tipi Diyetik hstlrd genellikle yygın KAH mevcuttur ve irden fzl syıd greft gereksinimi vrdır. Diyetik hstlrd, iki TA krşı sdece ir TA kullnımı ile doğrudn ilgili rndomize knıt yoktur. Bugün için sdece gözlemsel knıtlr, her iki rteriyel greftin kullnılmsının, sternl stiliteyi ozmksızın sonuçlrı iyileştirdiğini göstermektedir.49 Diyetik hstlrd PKG ile ilterl TA cerrhisinin rndomize olmyn ir krşılştırmsı, ilterl rteriyel greftlerin kullnılmsı ile sonuçlrd iyileşme olduğunu göstermiştir, nck 5 yıllık sğklım PKG ile tedvi edilen hstlr göre nlmlı derecede frklı ulunmmıştır. 116 Diyet, yr enfeksiyonu çısındn ve medistinit çısındn ir risk fktörü olmsın rğmen, ilterl TA kullnımının, u kompliksyonlr üzerindeki etkisi trtışmlıdır Antitromotik frmkoterpi Elektif revskülrizsyon uygulnmış oln diyetik ve diyetik olmyn hstlrd, ntitromotik frmkoterpinin frklı olmsı gerektiğini gösteren herhngi ir ulgu mevcut değildir. AKS çlışmlrınd, diyetik ve diyetik olmyn hstlrd, ntitrom- A A A C B 29, 34, 113, 116 C B 117, 118, Türk Krdiyol Dern Arş 2010, Suppl 3

Q 2013 ESC Kararlı Koroner Arter Hastalığı Yönetimi Kılavuzu

Q 2013 ESC Kararlı Koroner Arter Hastalığı Yönetimi Kılavuzu Q 2013 ES Krrlı Koroner Arter Hstlığı Yönetimi Kılvuzu Avrup Krdiyoloji Derneği (ES) Krrlı Koroner Arter Hstlığı Yönetimi Görev Gruu Görev Gruu Üyeleri: Gilles Montlescot* (şkn) (Frns), Udo Sechtem* (şkn)

Detaylı

Kalp dışı cerrahide preoperatif kardiyak riskin değerlendirilmesi ve perioperatif kardiyak tedaviye ilişkin kılavuzlar

Kalp dışı cerrahide preoperatif kardiyak riskin değerlendirilmesi ve perioperatif kardiyak tedaviye ilişkin kılavuzlar Europen Hert Journl doi:10.1093/eurhertj/ehp337 ESC KILAVUZLARI Klp dışı cerrhide preopertif krdiyk riskin değerlendirilmesi ve periopertif krdiyk tedviye ilişkin kılvuzlr Avrup Krdiyoloji Derneği (ESC)

Detaylı

Yerel Topluluklar ve Yönetimler Arasında Sınır-Ötesi Đşbirliği Avrupa Çerçeve Sözleşmesine Ek Protokol

Yerel Topluluklar ve Yönetimler Arasında Sınır-Ötesi Đşbirliği Avrupa Çerçeve Sözleşmesine Ek Protokol Yerel Topluluklr ve Yönetimler Arsınd Sınır-Ötesi Đşirliği Avrup Çerçeve Sözleşmesine Ek Protokol Strsourg 9 Xl 1995 Avrup Antlşmlrı Serisi/159 Yerel Topluluklr vey Yönetimler rsınd Sınır-ötesi Đşirliği

Detaylı

Liderlik ve Yönetim Tarzı Raporu

Liderlik ve Yönetim Tarzı Raporu Liderlik ve Yönetim Trzı Rporu Myıs 15 GİZLİ Liderlik ve Yönetim Trzı Rporu Giriş Myıs 15 Giriş LYTR, yönetii seçimi ve yönetim eerileri geliştirme ile ilgili kişilik konulrın odklnır. Bu rpor, profesyonel

Detaylı

Atriyal fibrilasyon tedavi kılavuzu

Atriyal fibrilasyon tedavi kılavuzu ES KLAVUZU Atriyl fibrilsyon tedvi kılvuzu Avrup Krdiyoloji Derneği nin (ES) Atriyl Fibrilsyon Tedvisi İçin Görev Grubu Avrup Klp Ritmi irliği nin (EHRA) özel ktkısı ile geliştirilmiştir. Avrup Krdiyotorsik

Detaylı

Profil Raporu. Ella Explorer. 2 Aralık 2008 GİZLİ

Profil Raporu. Ella Explorer. 2 Aralık 2008 GİZLİ Profil Rporu Ell Explorer Arlık GİZLİ Profil Rporu Ell Explorer Giriş Arlık Giriş Bu rpor profesyonel yrgı ile kullnılmlıdır. İçerdiği ifdeler; mülktlr, iyogrfik veriler ve diğer değerlendirme sonuçlrı

Detaylı

1. Değişkenler ve Eğriler: Matematiksel Hatırlatma

1. Değişkenler ve Eğriler: Matematiksel Hatırlatma DERS NOTU 01 Son Hli Değildir, tslktır: Ekleme ve Düzenlemeler Ypılck BİR SOSYAL BİLİM OLARAK İKTİSAT VE TEMEL KAVRAMLAR 1 Bugünki dersin işleniş plnı: 1. Değişkenler ve Eğriler: Mtemtiksel Htırltm...

Detaylı

RASYONEL SAYILAR KESİR ÇEŞİTLERİ. www.unkapani.com.tr. 1. Basit Kesir. olduğuna göre, a, b tamsayı ve b 0 olmak üzere, a şeklindeki ifadelere

RASYONEL SAYILAR KESİR ÇEŞİTLERİ. www.unkapani.com.tr. 1. Basit Kesir. olduğuna göre, a, b tamsayı ve b 0 olmak üzere, a şeklindeki ifadelere RASYONEL SAYILAR, tmsyı ve 0 olmk üzere, şeklindeki ifdelere kesir denir. y kesrin pyı, ye kesrin pydsı denir. Örneğin,,,, kesirdir. kesrinde, py kesir çizgisi pyd, 0, 0 ise 0 0 dır.,, 0, syılrı irer 0

Detaylı

B - GERĐLĐM TRAFOLARI:

B - GERĐLĐM TRAFOLARI: ve Seg.Korum_Hldun üyükdor onrım süresinin dh uzun olmsı yrıc rnın izole edilmesini gerektirmesi; rızlnmsı hlinde r tdiltını d gerektireilmesi, v. nedenlerle, özel durumlr dışınd tercih edilmezler. - GERĐLĐM

Detaylı

Cumhuriyet Dental Journal. Conservative approach for condylar fractures of children: a case report

Cumhuriyet Dental Journal. Conservative approach for condylar fractures of children: a case report Cumhuriyet Dentl Journl Volume 17 Issue 3 doi:10.7126/cdj.58140.1008001903 ville t http://dergiprk.ulkim.gov.tr/cumudj/ CASE REPORT Conservtive pproch for condylr frctures of children: cse report Niht

Detaylı

Anadolu Üniversitesi Mühendislik Fakültesi Endüstri Mühendisliği Bölümü. Doç. Dr. Nil ARAS ENM411 Tesis Planlaması 2015-2016 Güz Dönemi

Anadolu Üniversitesi Mühendislik Fakültesi Endüstri Mühendisliği Bölümü. Doç. Dr. Nil ARAS ENM411 Tesis Planlaması 2015-2016 Güz Dönemi Andolu Üniversitesi Mühendislik Fkültesi Endüstri Mühendisliği Bölümü Doç. Dr. Nil ARAS ENM411 Tesis Plnlmsı 2015-2016 Güz Dönemi 2 Tesis (fcility) Tesis : Belli bir iş için kurulmuş ypı Tesis etmek :

Detaylı

Pulmoner hipertansiyon tanı ve tedavi kılavuzu

Pulmoner hipertansiyon tanı ve tedavi kılavuzu Europen Hert Journl (2009) 30, 2493 2537 doi:10.1093/eurhertj/ehp297 ESC KILAVUZLARI Pulmoner hipertnsiyon tnı ve tedvi kılvuzu Avrup Krdiyoloji Derneği (ESC) ve Avrup Solunum Derneği (ERS) Pulmoner Hipertnsiyon

Detaylı

DENEY 3: EŞDEĞER DİRENÇ, VOLTAJ VE AKIM ÖLÇÜMÜ

DENEY 3: EŞDEĞER DİRENÇ, VOLTAJ VE AKIM ÖLÇÜMÜ A. DENEYĠN AMACI : Direnç devrelerinde eşdeğer direnç ölçümü ypmk. Multimetre ile voltj ve kım ölçümü ypmk. Ohm knununu sit ve prtik devrelerde nlmy çlışmk. B. KULLANILACAK AAÇ VE MALZEMELE : 1. DC güç

Detaylı

"DEMOKRATİK KATILIM PLATFORMU" TARAFINDAN 49. TÜRKİYE JEOLOJİ KURULTAYI SIRASINDA YAPILMIŞ OLAN ANKETİN SONUÇLARI VE DEĞERLENDİRMESİ

DEMOKRATİK KATILIM PLATFORMU TARAFINDAN 49. TÜRKİYE JEOLOJİ KURULTAYI SIRASINDA YAPILMIŞ OLAN ANKETİN SONUÇLARI VE DEĞERLENDİRMESİ "DEMOKRATİK KATILIM PLATFORMU" TARAFINDAN 49. TÜRKİYE JEOLOJİ KURULTAYI SIRASINDA YAPILMIŞ OLAN ANKETİN SONUÇLARI VE DEĞERLENDİRMESİ "DEMOKRATİK KATILIM PLATFORMU" trfındn 49, Türkiye Jeoloji Kurultyı

Detaylı

Pulmoner hipertansiyon tanı ve tedavi kılavuzu

Pulmoner hipertansiyon tanı ve tedavi kılavuzu Europen Hert Journl (2009) 30, 2493 2537 doi:10.1093/eurhertj/ehp297 ESC KILAVUZLARI Pulmoner hipertnsiyon tnı ve tedvi kılvuzu Avrup Krdiyoloji Derneği (ESC) ve Avrup Solunum Derneği (ERS) Pulmoner Hipertnsiyon

Detaylı

VEKTÖRLER ÜNİTE 5. ÜNİTE 5. ÜNİTE 5. ÜNİTE 5. ÜNİT

VEKTÖRLER ÜNİTE 5. ÜNİTE 5. ÜNİTE 5. ÜNİTE 5. ÜNİT VKTÖRLR ÜNİT 5. ÜNİT 5. ÜNİT 5. ÜNİT 5. ÜNİT VKTÖRLR 1. Kznım : Vektör kvrmını çıklr.. Kznım : İki vektörün toplmını ve vektörün ir gerçek syıyl çrpımını ceirsel ve geometrik olrk gösterir. VKTÖRLR 1.

Detaylı

Tablo 1: anket sorularına verilen cevapların % de dağılımı Anket soruları. % c. % a. % b

Tablo 1: anket sorularına verilen cevapların % de dağılımı Anket soruları. % c. % a. % b PROJENİN ADI: Kimy Öğretiminde Alterntif Öğretim Metodu PROJE AMACI: Kimy öğretiminde lterntif uygulm olrk nimsyon sunumu tekniğinin uygulnilirliğini örneklerle göstermek ve dh iyi nsıl öğreteilirim sorusun

Detaylı

4- SAYISAL İNTEGRAL. c ϵ R olmak üzere F(x) fonksiyonunun türevi f(x) ise ( F (x) = f(x) ); denir. f(x) fonksiyonu [a,b] R için sürekli ise;

4- SAYISAL İNTEGRAL. c ϵ R olmak üzere F(x) fonksiyonunun türevi f(x) ise ( F (x) = f(x) ); denir. f(x) fonksiyonu [a,b] R için sürekli ise; 4- SAYISAL İNTEGRAL c ϵ R olmk üzere F() onksiyonunun türevi () ise ( F () = () ); Z ` A d F ` c eşitliğindeki F()+c idesine, () onksiyonunun elirsiz integrli denir. () onksiyonu [,] R için sürekli ise;

Detaylı

DENEY 6 THEVENIN, NORTON, DOĞRUSALLIK VE TOPLAMSALLIK KURAMLARININ UYGULAMALARI

DENEY 6 THEVENIN, NORTON, DOĞRUSALLIK VE TOPLAMSALLIK KURAMLARININ UYGULAMALARI T.C. Mltepe Üniversitesi Mühendislik ve Doğ Bilimleri Fkültesi Elektrik-Elektronik Mühendisliği Bölümü ELK 201 DEVRE TEORİSİ DERSİ LABORATUVARI DENEY 6 THEVENIN, NORTON, DOĞRUSALLIK VE TOPLAMSALLIK KURAMLARININ

Detaylı

DENEY 6. İki Kapılı Devreler

DENEY 6. İki Kapılı Devreler 004 hr ULUDĞ ÜNİVERSİTESİ MÜHENDİSLİK FKÜLTESİ ELEKTRİKELEKTRONİK MÜHENDİSLİĞİ ÖLÜMÜ ELN04 Elektrik Devreleri Lorturı II 004 hr DENEY 6 İki Kpılı Devreler Deneyi Ypnın Değerlendirme dı Soydı : Ön Hzırlık

Detaylı

3N MOBİL HABERLEŞME HİZMETLERİNDE HİZMET KALİTESİ ÖLÇÜTLERİNİN ELDE EDİLMESİNE İLİŞKİN TEBLİĞ

3N MOBİL HABERLEŞME HİZMETLERİNDE HİZMET KALİTESİ ÖLÇÜTLERİNİN ELDE EDİLMESİNE İLİŞKİN TEBLİĞ 3N MOBİL HABERLEŞME HİZMETLERİNDE HİZMET KALİTESİ ÖLÇÜTLERİNİN ELDE EDİLMESİNE İLİŞKİN TEBLİĞ BİRİNCİ BÖLÜM Aç, Kps, Dynk, Tnılr ve Kısltlr Aç MADDE 1 (1) Bu Tebliğin cı, IMT 2000/UMTS Altypılrının Kurulsı

Detaylı

T.C.. VALİLİĞİ.. OKULU/LİSESİ

T.C.. VALİLİĞİ.. OKULU/LİSESİ T.C.. VALİLİĞİ.. OKULU/LİSESİ../. EĞİTİM ÖĞRETİM YILI ÖĞRENCİNİN Adı Soydı Sınıfı No Eğitimde fed edilecek fert yoktur. Mustf Keml ATATÜRK T.C... VALİLİĞİ/KAYMAKAMLIĞI Milli Eğitim Müdürlüğü. OKULU/LİSESİ

Detaylı

Semptomatik perikardiyal efüzyonların cerrahi tedavisinde VATS, subksifoid ve minitorakotomi perikardiyal pencerenin etkinliği

Semptomatik perikardiyal efüzyonların cerrahi tedavisinde VATS, subksifoid ve minitorakotomi perikardiyal pencerenin etkinliği Dicle Tıp Dergisi / 2014; 41 (1): 99-107 Dicle Medicl Journl doi: 10.5798/diclemedj.0921.2014.01.0381 ÖZGÜN ARAŞTIRMA / ORIGINAL ARTICLE Semptomtik perikrdiyl efüzyonlrın cerrhi tedvisinde VATS, suksifoid

Detaylı

GERİ KARIŞMALI ph NÖTRALİZASYON PROSESİNİN BİLGİSAYAR DESTEKLİ KONTROLÜ

GERİ KARIŞMALI ph NÖTRALİZASYON PROSESİNİN BİLGİSAYAR DESTEKLİ KONTROLÜ GERİ KARIŞMALI ph NÖTRALİZASYON PROSESİNİN BİLGİSAYAR DESTEKLİ KONTROLÜ Onur Ömer SÖĞÜT*, A. Fruk BAKAN**, Mesut AKGÜN* * YTÜ Dvutpş Kmpüsü, Kimy Mühendisliği Bölümü, 34210 Esenler, İstnul **YTÜ Elektrik

Detaylı

1.6 ELEKTROMOTOR KUVVET VE POTANSİYEL FARK

1.6 ELEKTROMOTOR KUVVET VE POTANSİYEL FARK .6 ELEKTROMOTOR KUVVET VE POTANSİYEL FARK İki uundn potnsiyel frk uygulnmış metl iletkenlerde, serest elektronlr iletkenin yüksek potnsiyeline doğru çekilirler. Elektrik kımını oluşturn, elektronlrın u

Detaylı

63032 / 63932 ELEKTRONİK SICAKLIK KONTROL CİHAZI KULLANIM KILAVUZU

63032 / 63932 ELEKTRONİK SICAKLIK KONTROL CİHAZI KULLANIM KILAVUZU 63032 / 63932 ELEKTRONİK SICAKLIK KONTROL CİHAZI KULLANIM KILAVUZU www.omk.com.tr 01.08.2014 V3185 / V4185 VARİL ISITICISI KULLANIM KILAVUZU OMAK MAKİNA SANAYİİ ve TİCARET LİMİTED ŞİRKETİ DR. MEDİHA ELDEM

Detaylı

KAN GLUKOZ DÜZEYİNİN REGÜLASYONU

KAN GLUKOZ DÜZEYİNİN REGÜLASYONU PAROKSETİNİN KAN GLUKOZ DÜZEYİNDE YAPTIĞI DEĞİŞİKLİKLERİN OLASI MEKANİZMALARININ ARAŞTIRILMASI Yrd.Doç.Dr. Murt Kesim Krdeniz Teknik Üniversitesi Tıp Fkültesi Frmkoloji Anilim Dlı -TRABZON KAN GLUKOZ DÜZEYİNİN

Detaylı

Yorum Raporu BAY X. 5 Mayıs 2015 GİZLİ

Yorum Raporu BAY X. 5 Mayıs 2015 GİZLİ Yorum Rporu Myıs 1 GİZLİ Yorum Rporu Giriş Myıs 1 Giriş Rporun kullnımı Uyrı: 1PF'den elde edilmiş ilgiler 1PF konusund uzmnlşmış kişilere yorumlnmlıdır. Bilgisyr ortmınd otomtik olrk oluşturuln u rpord

Detaylı

İntegral Uygulamaları

İntegral Uygulamaları İntegrl Uygulmlrı Yzr Prof.Dr. Vkıf CAFEROV ÜNİTE Amçlr Bu üniteyi çlıştıktn sonr; düzlemsel ln ve dönel cisimlerin cimlerinin elirli integrl yrdımı ile esplnileceğini, küre, koni ve kesik koninin cim

Detaylı

Velilere Yönelik Soru Formu

Velilere Yönelik Soru Formu Velilere Yönelik Soru Formu Eğitim Stndrtlrı Pilot Çlışmsı 4. Sınıf Mtemtik Okul Sınıf Öğrenci Sevgili veliler, Sevgili velyet shipleri, Çocuğunuzun sınıfı, mtemtik eğitim stndrtlrın ilişkin bir pilot

Detaylı

THÉVENİN, NORTON, MAKSİMUM GÜÇ TEOREMİ ve DEVRE PARAMETRELERİ

THÉVENİN, NORTON, MAKSİMUM GÜÇ TEOREMİ ve DEVRE PARAMETRELERİ DENEY NO: 4 THÉENİN, NORTON, MAKSİMUM GÜÇ TEOREMİ ve DERE PARAMETRELERİ Mlzeme ve Cihz Litei:. 330 direnç det. k direnç 3 det 3.. k direnç det 4. 3.3 k direnç det 5. 5.6 k direnç det 6. 0 k direnç det

Detaylı

2013 YILI TÜRKİYE RADYO VE TELEVİZYON YAYINCILIĞI SEKTÖR RAPORU

2013 YILI TÜRKİYE RADYO VE TELEVİZYON YAYINCILIĞI SEKTÖR RAPORU 2 0 1 3YI L I R KL AMV Rİ L Rİ YL T ÜRKİ Y RADY OVT L Vİ ZY ONY A YI NCI L I ĞI S KT ÖRRAPORU R A T M R A D Y OT L V İ Z Y O NY A Y I N C I L A R I M S L KB İ R L İ Ğ İ L e y l ks o k kmu r t İ ş Me r

Detaylı

ELEKTRĐK MOTORLARI ve SÜRÜCÜLERĐ DERS 03

ELEKTRĐK MOTORLARI ve SÜRÜCÜLERĐ DERS 03 ELEĐ MOOLA ve SÜÜCÜLEĐ DES 03 Özer ŞENYU Mrt 0 ELEĐ MOOLA ve SÜÜCÜLEĐ DA MOOLANN ELEĐ DEE MODELLEĐ E AAEĐSĐLEĐ ENDÜĐ DEESĐ MODELĐ Endüviye uygulnn gerilim (), zıt emk (E), endüvi srgı direni () ile temsil

Detaylı

KIVIRMA İŞLEMİNİN ŞEKİL ve BOYUTLARI

KIVIRMA İŞLEMİNİN ŞEKİL ve BOYUTLARI 2011 Şut KIVIRMA İŞEMİNİN ŞEKİ ve BOYUTARI Hzırlyn: Adnn YIMAZ AÇINIM DEĞERERİ 50-21 DİKKAT: İyi niyet, ütün dikkt ve çm krşın ynlışlr olilir. Bu nedenle onucu orumluluk verecek ynlışlıklr için, hiçir

Detaylı

SAYILARIN ÇÖZÜMLENMESĐ ve BASAMAK KAVRAMI

SAYILARIN ÇÖZÜMLENMESĐ ve BASAMAK KAVRAMI YILLAR 00 00 004 00 006 007 008 009 010 011 ÖSS-YGS - 1 - - 1-1 1 SAYILARIN ÇÖZÜMLENMESĐ ve BASAMAK KAVRAMI,b,c,d birer rkm olmk üzere ( 0) b = 10 + b bc = 100+10+b bc = 100+10b+c bcd =1000+100b+10c+d

Detaylı

SERA KOŞULLARINDAFARKLI SULAMA SUYU MİKTARLARININ HIYAR BİTKİSİNİN BÜYÜME, GELİŞME VE VERİMİ ÜZERİNE ETKİSİ

SERA KOŞULLARINDAFARKLI SULAMA SUYU MİKTARLARININ HIYAR BİTKİSİNİN BÜYÜME, GELİŞME VE VERİMİ ÜZERİNE ETKİSİ OMÜ Zir. Fk. Dergisi, 5,(3):7-33 J. of F. of Agri., OMU, 5,(3):7-33 SERA KOŞULLARINDAFARKLI SULAMA SUYU MİKTARLARININ HIYAR BİTKİSİNİN BÜYÜME, GELİŞME VE VERİMİ ÜZERİNE ETKİSİ Bill CEMEK G.O.Ü. Zirt Fkültesi

Detaylı

T.C. MİLLÎ EĞİTİM BAKANLIĞI EĞİTİM TEKNOLOJİLERİ GENEL MÜDÜRLÜĞÜ Ölçme Değerlendirme ve Açıköğretim Kurumları Daire Başkanlığı

T.C. MİLLÎ EĞİTİM BAKANLIĞI EĞİTİM TEKNOLOJİLERİ GENEL MÜDÜRLÜĞÜ Ölçme Değerlendirme ve Açıköğretim Kurumları Daire Başkanlığı T.C. MİLLÎ EĞİTİM BKNLIĞI EĞİTİM TEKNOLOJİLERİ GENEL MÜDÜRLÜĞÜ Ölçme Değerlendirme ve çıköğretim Kurumlrı Dire Bşknlığı KİTPÇIK TÜRÜ T.C. SĞLIK BKNLIĞI PERSONELİNİN UNVN DEĞİŞİKLİĞİ SINVI 43. GRUP: ELEKTRİK

Detaylı

T.C. MİLLÎ EĞİTİM BAKANLIĞI İNŞAAT TEKNOLOJİSİ İKLİM VE MİMARİ DURUM RENK TASARIMI 582YIM446

T.C. MİLLÎ EĞİTİM BAKANLIĞI İNŞAAT TEKNOLOJİSİ İKLİM VE MİMARİ DURUM RENK TASARIMI 582YIM446 T.C. MİLLÎ EĞİTİM BAKANLIĞI İNŞAAT TEKNOLOJİSİ İKLİM VE MİMARİ DURUM RENK TASARIMI 582YIM446 Ankr, 2011 Bu modül, mesleki ve teknik eğitim okul/kurumlrınd uygulnn Çerçeve Öğretim Progrmlrınd yer ln yeterlikleri

Detaylı

İŞ ETKİ ÇİZGİSİ TEOREMİ. Balıkesir Üniversitesi Mühendislik Mimarlık Fakültesi İnşaat Müh. Bölümü Balıkesir, TÜRKİYE THEOREM OF WORK INFLUENCE LINE

İŞ ETKİ ÇİZGİSİ TEOREMİ. Balıkesir Üniversitesi Mühendislik Mimarlık Fakültesi İnşaat Müh. Bölümü Balıkesir, TÜRKİYE THEOREM OF WORK INFLUENCE LINE BAÜ Fen Bil. Enst. Dergisi (006).8. İŞ ETKİ ÇİZGİSİ TEOREMİ Scit OĞUZ, Perihn (Krkulk) EFE Blıkesir Üniversitesi Mühendislik Mimrlık Fkültesi İnşt Müh. Bölümü Blıkesir, TÜRKİYE ÖZET Bu çlışmd İş Etki Çizgisi

Detaylı

Yüksek sayıda makalelerin sırrı

Yüksek sayıda makalelerin sırrı Yüksek syıd mklelerin sırrı Prof. Dr. Metin Blcı Türk ilim cmisının 2010 yılınd en çok yyın yptığı ilk 10 ilimsel derginin nlizini yptı. Bun göre toplm 21.529 mklenin %10 unun çok düşük düzeyde ve üstelik

Detaylı

on8 S İ G O R T A C I L I K S E K T Ö R Ü K U R U M S A L W E B S İ T E L E R İ G E N E L A N A L İ Z Ç A L I Ş M A S I

on8 S İ G O R T A C I L I K S E K T Ö R Ü K U R U M S A L W E B S İ T E L E R İ G E N E L A N A L İ Z Ç A L I Ş M A S I on8 S İ G O R T A C I L I K S E K T Ö R Ü K U R U M S A L W E B S İ T E L E R İ G E N E L A N A L İ Z Ç A L I Ş M A S I Kurumsl web sitelerinin en büyük hedefi; kullnıcılrı müşteri, müşterileri kullnıcı

Detaylı

Bazı Sert Çekirdekli Meyve Türlerinde Çiçek Tozu Çimlenmesi ve Çim Borusu Uzunluğunun Çoklu Regresyon Yöntemi ile Modellenmesi

Bazı Sert Çekirdekli Meyve Türlerinde Çiçek Tozu Çimlenmesi ve Çim Borusu Uzunluğunun Çoklu Regresyon Yöntemi ile Modellenmesi Süleymn Demirel Üniversitesi Fen Bilimleri Enstitüsü Dergisi Cilt 19, Syı 3, 92-97, 2015 Süleymn Demirel University Journl of Nturl nd Applied Sciences Volume 19, Issue 3, 92-97, 2015 DOI: 10.19113/sdufed.04496

Detaylı

FRENLER 25.02.2012 FRENLERİN SINIFLANDIRILMASI

FRENLER 25.02.2012 FRENLERİN SINIFLANDIRILMASI RENLER RENLER renler çlışmlrı itiriyle kvrmlr enzerler. Kvrmlr ir hreketin vey momentin diğer trf iletilmesini sğlrlr ve kıs ir süre içinde iki trftki hızlr iririne eşit olur. renler ise ir trftki hreketi

Detaylı

DERİM SONRASI SICAK SU UYGULAMALARININ CALIFORNIA WONDER TİPİ BİBER MUHAFAZASI ÜZERİNE ETKİLERİ

DERİM SONRASI SICAK SU UYGULAMALARININ CALIFORNIA WONDER TİPİ BİBER MUHAFAZASI ÜZERİNE ETKİLERİ Btı Akdeniz Trımsl Arştırm Enstitüsü Derim Dergisi, 2008,25(2):44-51 ISSN 1300-3496 DERİM SONRASI SICAK SU UYGULAMALARININ CALIFORNIA WONDER TİPİ BİBER MUHAFAZASI ÜZERİNE ETKİLERİ Kmile ULUKAPI Mustf ERKAN

Detaylı

Mustafa YAĞCI, yagcimustafa@yahoo.com Parabolün Tepe Noktası

Mustafa YAĞCI, yagcimustafa@yahoo.com Parabolün Tepe Noktası Mustf YĞCI www.mustfgci.com.tr, 11 Ceir Notlrı Mustf YĞCI, gcimustf@hoo.com Prolün Tepe Noktsı Ö nce ir prolün tepe noktsı neresidir, onu htırltlım. Kc, prolün rtmktn zlm ve zlmktn rtm geçtiği nokt dieiliriz.

Detaylı

Poli(3,8-diaminobenzo[c]sinolin-5-oksit)/Au Polimer Kompozitinin Elektrokimyasal Üretimi ve Elektrokromik Özelliklerinin İncelenmesi

Poli(3,8-diaminobenzo[c]sinolin-5-oksit)/Au Polimer Kompozitinin Elektrokimyasal Üretimi ve Elektrokromik Özelliklerinin İncelenmesi Poli(3,8-diminoenzo[c]sinolin-5-oksit)/Au Polimer Kompozitinin Elektrokimysl Üretimi ve Elektrokromik Özelliklerinin İncelenmesi ÖZET Bircn Hspult 1*, Ahmet Fert Üzdürmez 2, Fhriye Srı 1,Hndn Gülce 1,

Detaylı

Akciğer Kanserinde PET/BT

Akciğer Kanserinde PET/BT 326 D TÜRK RADYOLOJİ DERNEĞİ Akciğer Knserinde PET/BT Recep Svş TÜRK RADYOLOJİ SEMİNERLERİ Trd Sem 2014; 2: 326-339 ÖĞRENME HEDEFLERİ Pozitron Emisyon Tomogrfi/Bilgisyrlı Tomogrfi (PET/BT) Cihzını, Kullnıln

Detaylı

ELEKTRİK DAĞITIM ȘİRKETLERİNİN SORUMLULUĞUNDAKİ YOL AYDINLATMASINA İLİȘKİN KURALLARIN İRDELENMESİ

ELEKTRİK DAĞITIM ȘİRKETLERİNİN SORUMLULUĞUNDAKİ YOL AYDINLATMASINA İLİȘKİN KURALLARIN İRDELENMESİ ELEKTRİK DAĞITIM ȘİRKETLERİNİN SORUMLULUĞUNDAKİ YOL AYDINLATMASINA İLİȘKİN KURALLARIN İRDELENMESİ M. Akif ȘENOL 1 Ercüment ÖZDEMİRCİ 2 M. Cengiz TAPLAMACIOĞLU 3 1 Enerji ve Tbii Kynklr Bknlığı, Ankr, 2

Detaylı

Kariyer Gelişim Raporu

Kariyer Gelişim Raporu Kriyer Gelişim Rporu 22 Myıs 215 GİZLİ Kriyer Gelişim Rporu Giriş 22 Myıs 215 Giriş Bu rpor kişinin tipik yşm trzını tnımlmktdır. Rpord yer ln ifdeler kişinin 16PF Kişilik Envnterinde ldığı sonuçlr ve

Detaylı

İÇİNDEKİLER ORAN VE ORANTI... 267-278... 01-06 KESİR PROBLEMLERİ... 279-288... 01-05 HAVUZ VE İŞ PROBLEMLERİ... 289-298... 01-06

İÇİNDEKİLER ORAN VE ORANTI... 267-278... 01-06 KESİR PROBLEMLERİ... 279-288... 01-05 HAVUZ VE İŞ PROBLEMLERİ... 289-298... 01-06 PROBLEMLER İÇİNDEKİLER Syf No Test No ORAN VE ORANTI... 267-278... 01-06 KESİR PROBLEMLERİ... 279-288... 01-05 HAVUZ VE İŞ PROBLEMLERİ... 289-298... 01-06 SAYI PROBLEMLERİ... 299-314... 01-08 YAŞ PROBLEMLERİ...

Detaylı

ARABA BENZERİ GEZGİN ROBOTUN OTOMATİK PARK ETMESİ İÇİN BİR YÖNTEM

ARABA BENZERİ GEZGİN ROBOTUN OTOMATİK PARK ETMESİ İÇİN BİR YÖNTEM ARABA BENZERİ GEZGİN ROBOTUN OTOMATİK PARK ETMESİ İÇİN BİR YÖNTEM Burk Uzkent Osmn Prlktun Elektrik-Elektronik Mühendisliği Bölümü Eskişehir Osmngzi Üniversitesi, Eskişehir uzkent.burk@gmil.com oprlk@ogu.edu.tr

Detaylı

Veliler Anketi. Standart denetlemesi Matematik 4. sınıf 2013

Veliler Anketi. Standart denetlemesi Matematik 4. sınıf 2013 Veliler Anketi Stndrt denetlemesi Mtemtik 4. sınıf 2013 Sevgili Anne ve Bblr, Sevgili Veliler, Çocuğunuzun sınıfı bu öğretim yılınd 4.sınıf Mtemtik dersinde ilk stndrt denetlenmesi uygulmsın ktılcktır.

Detaylı

PROSES FMEA FORMUNUN KULLANIMI

PROSES FMEA FORMUNUN KULLANIMI BİR PROE FMEA GELİŞTİRMEK (Q 9000 - üçüncü bsk) Proses sorumlusu mühendis, Proses FMEA hzrlklrnd kendisine yrdmc olbilecek tüm dokümnlr ship olmldr. Proses FMEA, bir prosesin ne olms ve ne olmms konusundki

Detaylı

KISA MESAFE ERİŞİMLİ TELSİZ (KET) CİHAZLARI HAKKINDA YÖNETMELİK. BİRİNCİ BÖLÜM Amaç, Kapsam, Dayanak, Kısaltmalar ve Tanımlar

KISA MESAFE ERİŞİMLİ TELSİZ (KET) CİHAZLARI HAKKINDA YÖNETMELİK. BİRİNCİ BÖLÜM Amaç, Kapsam, Dayanak, Kısaltmalar ve Tanımlar 11 Eylül 2012 SALI Resmî Gzete Syı : 28408 YÖNETMELİK Bilgi Teknolojileri ve İletişim Kurumundn: KISA MESAFE ERİŞİMLİ TELSİZ (KET) CİHAZLARI HAKKINDA YÖNETMELİK BİRİNCİ BÖLÜM Amç, Kpsm, Dynk, Kısltmlr

Detaylı

İstatistik I Bazı Matematik Kavramlarının Gözden

İstatistik I Bazı Matematik Kavramlarının Gözden İsttistik I Bzı Mtemtik Kvrmlrının Gözden Geçirilmesi Hüseyin Tştn Ağustos 13, 2006 İçindekiler 1 Toplm İşlemcisi 2 2 Çrpım İşlemcisi 6 3 Türev 7 3.1 Türev Kurllrı.......................... 8 3.1.1 Sbit

Detaylı

DENEY 2 OHM YASASI UYGULAMASI

DENEY 2 OHM YASASI UYGULAMASI T.C. Mltepe Üniversitesi Mühendislik ve Doğ Bilimleri Fkültesi Elektrik-Elektronik Mühendisliği Bölümü ELK 201 DEVRE TEORİSİ DERSİ LABORATUVARI DENEY 2 OHM YASASI UYGULAMASI Hzırlynlr: B. Demir Öner Sime

Detaylı

a a a a a a www.inka-paletten.com P A L E T Y P A L E T Ahşap paletlerle rekabet edebilir fiyattadır İç içe geçebildiğinden daha az stok yeri tutar

a a a a a a www.inka-paletten.com P A L E T Y P A L E T Ahşap paletlerle rekabet edebilir fiyattadır İç içe geçebildiğinden daha az stok yeri tutar Y P A L E T Ahşp pletlerle rekbet edebilir fiyttdır İç içe geçebildiğinden dh z stok yeri tutr Konteynırlr uygun ebtlr CP3, CP5 Çevreyle Dost Düny çpınd kıs sürede teslimt Isıl işlem,fümigsyon gerektirmez,

Detaylı

KURUMSAL YÖNETİM-ŞİRKET PERFORMANSI İLİŞKİSİ: İMKB KURUMSAL YÖNETİM ENDEKSİ ÜZERİNE AMPİRİK BİR ÇALIŞMA

KURUMSAL YÖNETİM-ŞİRKET PERFORMANSI İLİŞKİSİ: İMKB KURUMSAL YÖNETİM ENDEKSİ ÜZERİNE AMPİRİK BİR ÇALIŞMA KURUMSAL YÖNETİMŞİRKET PERFORMANSI İLİŞKİSİ: İMKB KURUMSAL YÖNETİM ENDEKSİ ÜZERİNE AMPİRİK BİR ÇALIŞMA Doç. Dr. İlker H. ÇARIKÇI Süleymn Demirel Üniversitesi, İİBF, İşletme Bölümü Doç. Dr. Şeref KALAYCI

Detaylı

BİTKİSEL ÜRETİMDE ÇİFTLİK GÜBRESİ VE BİYOGAZ KOMPOSTU KULLANIMININ YAYGINLAŞTIRILMASI

BİTKİSEL ÜRETİMDE ÇİFTLİK GÜBRESİ VE BİYOGAZ KOMPOSTU KULLANIMININ YAYGINLAŞTIRILMASI BİTKİSEL ÜRETİMDE ÇİFTLİK GÜBRESİ VE BİYOGAZ KOMPOSTU KULLANIMININ YAYGINLAŞTIRILMASI Yyımlyn: Türk - Almn Biyogz Projesi And Sokk No: 8/6 06580 Çnky, Ankr, Türkiye T: +90 312 466 70 56 T.C. Çevre ve Şehircilik

Detaylı

VESTEL TERMOSÝFON TRV65M - TRV80M / TRV65E - TRV80E GARANTÝ 2 YIL

VESTEL TERMOSÝFON TRV65M - TRV80M / TRV65E - TRV80E GARANTÝ 2 YIL VESTEL TERMOSÝFON TRV65M - TRV80M / TRV65E - TRV80E GARANTÝ 2 YIL DANIÞMA MERKEZi: Cihzın TC.Gümrük ve Ticret bknlığı ve bknlıkç tespit ve iln edilen kullnım ömrü (cihzın fonksiyonlrını yerine getirebilmesi

Detaylı

ÇOKGENLER Çokgenler çokgen Dışbükey (Konveks) ve İçbükey (Konkav) Çokgenler dış- bükey (konveks) çokgen içbükey (konkav) çokgen

ÇOKGENLER Çokgenler çokgen Dışbükey (Konveks) ve İçbükey (Konkav) Çokgenler dış- bükey (konveks) çokgen içbükey (konkav) çokgen ÇONLR Çokgenler rdışık en z üç noktsı doğrusl olmyn, düzlemsel şekillere çokgen denir. Çokgenler kenr syılrın göre isimlendirilirler. Üçgen, dörtgen, beşgen gibi. ışbükey (onveks) ve İçbükey (onkv) Çokgenler

Detaylı

Yrd. Doç. Dr., Süleyman Demirel Üniversitesi, Yalvaç Meslek Yüksek Okulu

Yrd. Doç. Dr., Süleyman Demirel Üniversitesi, Yalvaç Meslek Yüksek Okulu PERSONEL SEÇĐMĐNĐN ANALĐTĐK HĐYERARŞĐ PROSESĐ YÖNTEMĐYLE GERÇEKLEŞTĐRĐLMESĐ ÖZET Orhn ADIGÜZEL Glolleşmenin neden olduğu ilgi ve teknolojideki gelişmeler, işletmeleri ve kurumlrı dh kliteli insn kynğın

Detaylı

ÇOK KATMANLI HABERLEŞME SİSTEMLERİNDE LİNK YEDEKLEME VE KURTARMA YÖNTEMLERİ

ÇOK KATMANLI HABERLEŞME SİSTEMLERİNDE LİNK YEDEKLEME VE KURTARMA YÖNTEMLERİ ÇOK KTMNLI HRLŞM SİSTMLRİN LİNK YKLM V KURTRM YÖNTMLRİ r. Murt Koyunu tılım Üniversitesi, ilgisyr Mühendisliği ölümü, İnek,Gölbşı, nkr mkoyunu@tilim.edu.tr ÖZT ilişim teknolojilerindeki gelişmeler, hem

Detaylı

T.C. MİLLİ EĞİTİM BAKANLIĞI MEGEP (MESLEKÎ EĞİTİM VE ÖĞRETİM SİSTEMİNİN GÜÇLENDİRİLMESİ PROJESİ) İNŞAAT TEKNOLOJİSİ AHŞAP TAVAN VE DÖŞEMELER

T.C. MİLLİ EĞİTİM BAKANLIĞI MEGEP (MESLEKÎ EĞİTİM VE ÖĞRETİM SİSTEMİNİN GÜÇLENDİRİLMESİ PROJESİ) İNŞAAT TEKNOLOJİSİ AHŞAP TAVAN VE DÖŞEMELER T.C. MİLLİ EĞİTİM BAKANLIĞI MEGEP (MESLEKÎ EĞİTİM VE ÖĞRETİM SİSTEMİNİN GÜÇLENDİRİLMESİ PROJESİ) İNŞAAT TEKNOLOJİSİ AHŞAP TAVAN VE DÖŞEMELER ANKARA 2007 Milli Eğitim Bknlığı trfındn geliştirilen modüller;

Detaylı

Nutritional Situation Assessment of 65 Years Old Patient Who Applicate to Emergency Department l

Nutritional Situation Assessment of 65 Years Old Patient Who Applicate to Emergency Department l e r Ar þ t ý r m Nutritionl Sitution Assessment of 65 Yers Old Ptient Who Applicte to Emergency Deprtment l n i j ri O O i g in Acil Servise Bşvurn 65 Yş Üzeri Hstlrd Nütrisyonel Durumun Değerlendirilmesi

Detaylı

YILLAR 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 ÖSS-YGS

YILLAR 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 ÖSS-YGS Rsonel Sılr YILLAR 00 00 00 00 00 00 00 00 00 0 ÖSS-YGS RASYONEL SAYILAR KESĐR: Z ve 0 olmk üzere şeklindeki ifdelere kesir denir p pd kesirçizgisi KESĐR ÇEŞĐTLERĐ: kesri için i) < ise kesir sit kesirdir

Detaylı

Yorumsal Rapor. Ella Explorer. 2 Aralık 2008 GİZLİ

Yorumsal Rapor. Ella Explorer. 2 Aralık 2008 GİZLİ Yorumsl Rpor Ell Explorer 2 Arlık 28 GİZLİ Yorumsl Rpor Ell Explorer Giriş 2 Arlık 28 Giriş Rporun kullnımı Uyrı: 16PF'den elde edilmiş ilgiyi kullnrk krr verme, sdee, ir ireyin sonuçlrını kendi profesyonel

Detaylı

Komisyon DGS TAMAMI ÇÖZÜMLÜ 10 DENEME SINAVI ISBN 978-605-364-027-1. Kitapta yer alan bölümlerin tüm sorumluluğu yazarına aittir.

Komisyon DGS TAMAMI ÇÖZÜMLÜ 10 DENEME SINAVI ISBN 978-605-364-027-1. Kitapta yer alan bölümlerin tüm sorumluluğu yazarına aittir. Komisyon DGS TAMAMI ÇÖZÜMLÜ 0 DENEME SINAVI ISBN 97-0--07- Kitpt yer ln ölümlerin tüm sorumluluğu yzrın ittir. Pegem Akdemi Bu kitın sım, yyın ve stış hklrı Pegem Akdemi Yy. Eğt. Dn. Hizm. Tic. Ltd. Şti

Detaylı

b göz önünde tutularak, a,

b göz önünde tutularak, a, 3.ALT GRUPLAR Tnım 3.. bir grup ve G, nin boş olmyn bir lt kümesi olsun. Eğer ( ise ye G nin bir lt grubu denir ve G ile gösterilir. ) bir grup Not 3.. ) grubunun lt grubu olsun. nin birimi ve nin birimi

Detaylı

HELİKOPTER DENETİMİ UYGULAMALARI

HELİKOPTER DENETİMİ UYGULAMALARI BŞKEN ÜNİVERSİESİ FEN BİLİLERİ ENSİÜSÜ HELİKOPER DENEİİ UYGULLRI VNİ SELİ ÖZÇUKURLU YÜKSEK LİSNS EZİ NKR HELİKOPER DENEİİ UYGULLRI PPLICIONS FOR HELICOPER CONROL VNİ SELİ ÖZÇUKURLU Bşkent Üniversitesi

Detaylı

İlişkisel Veri Modeli. İlişkisel Cebir İşlemleri

İlişkisel Veri Modeli. İlişkisel Cebir İşlemleri İlişkisel Veri Modeli İlişkisel Cebir İşlemleri Veri işleme (Mnipultion) işlemleri (İlişkisel Cebir İşlemleri) Seçme (select) işlemi Projeksiyon (project) işlemi Krtezyen çrpım (crtesin product) işlemi

Detaylı

Ankara Üniversitesi Mühendislik Fakültesi, Fizik Mühendisliği Bölümü FZM207. Temel Elektronik-I. Doç. Dr. Hüseyin Sarı

Ankara Üniversitesi Mühendislik Fakültesi, Fizik Mühendisliği Bölümü FZM207. Temel Elektronik-I. Doç. Dr. Hüseyin Sarı Ankr Üniversitesi Mühendislik Fkültesi, Fizik Mühendisliği Bölümü FZM207 Temel ElektronikI Doç. Dr. Hüseyin Srı 2. Bölüm: Dirençli Devreler İçerik Temel Yslrın Doğrudn Uygulnışı Kynk Gösterimi ve Dönüşümü

Detaylı

*Corresponding Author Tel.:+90-332-223 19 42; fax:+90-332-241 06 35 E-mail:fyildiz@selcuk.edu.tr

*Corresponding Author Tel.:+90-332-223 19 42; fax:+90-332-241 06 35 E-mail:fyildiz@selcuk.edu.tr Selçuk Üniversitesi ISSN 130/6178 Journl of Technicl-Online Volume 10, Number:1-011 Cilt 10, Syı:1-011 ÇAPRAZ İLİŞKİ METODUYLA İRİS TANIMA Ferruh YILDIZ,*, Nurdn Akhn BAYKAN b Selçuk Üniversitesi, Hrit

Detaylı

GERİLME VE ŞEKİL DEĞİŞTİRME DÖNÜŞÜM BAĞINTILARI

GERİLME VE ŞEKİL DEĞİŞTİRME DÖNÜŞÜM BAĞINTILARI GERİLME VE ŞEKİL DEĞİŞTİRME DÖNÜŞÜM BAĞINTILARI Q z Genel ükleme durumund, ir Q noktsını üç outlu olrk temsil eden küik gerilme elemnı üzerinde 6 ileşeni gösterileilir: σ, σ, σ z, τ, τ z, τ z. Söz konusu

Detaylı

Şensoy Nazlı 1, Özmen Alparslan 2, Doğan Nurhan 3, Ercan Atilla 4, Karabekir H. Selim 5

Şensoy Nazlı 1, Özmen Alparslan 2, Doğan Nurhan 3, Ercan Atilla 4, Karabekir H. Selim 5 e r Ar þ t ý r m A Reserch on Ptient Stisfction with Primry Helth Cre in the Center of Afyonkrhisr l n i j ri O O i g in Afyonkrhisr İl Merkezinde Birinci Bsmk Sğlık Hizmetlerinde Hst Memnuniyeti Arştırmsı

Detaylı

Öğretmen Kılavuz Kitabı

Öğretmen Kılavuz Kitabı İLKÖĞRTİM MTMT K 8. S n f Öğretmen Kılvuz Kitı Yzr Mehtp NPKL u kitp, Millî ğitim knlığı, Tlim ve Teriye Kurulu şknlığı nın 8..009 trih ve 8 syılı kurul krrıyl 00-0 öğretim yılındn itiren (eş) yıl süreyle

Detaylı

Şeref KALAYCI * Yusuf DEMİR * İbrahim Yaşar GÖK ** Akdeniz İ.İ.B.F. Dergisi (20) 2010, 104-120

Şeref KALAYCI * Yusuf DEMİR * İbrahim Yaşar GÖK ** Akdeniz İ.İ.B.F. Dergisi (20) 2010, 104-120 Akdeniz İ.İ.B.F. Dergisi (0) 010, 104-10 GETİRİ VOLATİLİTESİ-İŞLEM HACMİ İLİŞKİSİ: VADELİ İŞLEM VE OPSİYON BORSASI ÜZERİNDE AMPİRİK BİR UYGULAMA RETURN VOLATILITY-TRADING VOLUME RELATIONSHIP: AN EMPIRICAL

Detaylı

Sürücü seçme ve değerlendirmede özbildirime dayalı psikolojik ölçeklerin yeri

Sürücü seçme ve değerlendirmede özbildirime dayalı psikolojik ölçeklerin yeri Ysk ve Durk Btıgün 235 Arştırm / Originl rticle Sürücü seçme ve değerlendirmede özildirime dylı psikolojik ölçeklerin yeri Yeşim YASAK, 1 2 Ayşegül DURAK BATIGÜN ÖZET Amç: Bu çlışmnın mcı, trfik psikolojisi

Detaylı

Primer Beyin Tümörlerini Evrelendirmesinde Perfüzyon MRG nin Katkısı

Primer Beyin Tümörlerini Evrelendirmesinde Perfüzyon MRG nin Katkısı DAHİLİ BİLİMLER / MEDICAL SCIENCES Arştırm Mklesi / Reserch Article Ankr Üniversitesi Tıp Fkültesi Mecmusı 2009, 62(4) Primer Beyin Tümörlerini Evrelendirmesinde Perfüzyon MRG nin Ktkısı Contribution of

Detaylı

Türkiye VI. Ulusal Bahçe Bitkileri Kongresi * HRÜ Ziraat Fakültesi * Bahçe Bitkileri Bölümü * 04-08 Ekim 2011 * Şanlıurfa

Türkiye VI. Ulusal Bahçe Bitkileri Kongresi * HRÜ Ziraat Fakültesi * Bahçe Bitkileri Bölümü * 04-08 Ekim 2011 * Şanlıurfa Türkiye VI. Ulusl Bhçe Bitkileri Kongresi * HRÜ Zirt Fkültesi * Bhçe Bitkileri Bölümü * 04-08 Ekim 2011 * Şnlıurf Seçilmiş Bzı Zerdli Genotiplerinin Polen Performnslrının Belirlenmesi Melike ÇETİNBAŞ 1,

Detaylı

Diffüz Karaciğer Hastalıkları

Diffüz Karaciğer Hastalıkları 349 TÜRK RADYOLOJİ DERNEĞİ Diffüz Krciğer Hstlıklrı TÜRK RADYOLOJİ SEMİNERLERİ Trd Sem 2015; 3: 349-65 Bengi Gürses 1, Mustf Seçil 2 ÖĞRENME HEDEFLERİ Diffüz Krciğer Hstlığı Nedenleri Tnıd Kullnıln Görüntüleme

Detaylı

2.1- Mısır kurutulmasının önemi

2.1- Mısır kurutulmasının önemi 1 1.GİRİŞ Türkiye de thıllr içinde uğdy ve rpdn sonr en geniş ekim lnın ship itki mısırdır. Thıllr içinde ilk sıryı uğdy lmkl irlikte, özellikle zı ölgelerimizde (Krdeniz Bölgesi) mısır ekmeği de yygın

Detaylı

KISA MESAFE ERİŞİMLİ TELSİZ (KET) YÖNETMELİĞİ. BİRİNCİ BÖLÜM Amaç, Kapsam, Dayanak, Kısaltmalar ve Tanımlar

KISA MESAFE ERİŞİMLİ TELSİZ (KET) YÖNETMELİĞİ. BİRİNCİ BÖLÜM Amaç, Kapsam, Dayanak, Kısaltmalar ve Tanımlar 16 Mrt 2007 trihli 26464 syılı Resmi Gzete Telekomüniksyon Kurumundn: KISA MESAFE ERİŞİMLİ TELSİZ (KET) YÖNETMELİĞİ BİRİNCİ BÖLÜM Amç, Kpsm, Dynk, Kısltmlr ve Tnımlr Amç MADDE 1- (1) Bu Yönetmeliğin mcı;

Detaylı

Ünite Planı Şablonu. Öğretmenin. Fatma BAĞATARHAN Yunus Emre Anadolu Lisesi. Ġnönü Mahallesi. Bingöl. Adı, Soyadı. Okulunun Adı

Ünite Planı Şablonu. Öğretmenin. Fatma BAĞATARHAN Yunus Emre Anadolu Lisesi. Ġnönü Mahallesi. Bingöl. Adı, Soyadı. Okulunun Adı Intel Öğretmen Progrmı Ünite Plnı Şlonu Öğretmenin Adı, Soydı Okulunun Adı Okulunun Bulunduğu Mhlle Okulun Bulunduğu Ġl Ftm BAĞATARHAN Yunus Emre Andolu Lisesi Ġnönü Mhllesi Bingöl Ünit Bilgisi Ünite Bşlığı

Detaylı

Progresif Supranükleer Palsi: İki Olgu Sunumu

Progresif Supranükleer Palsi: İki Olgu Sunumu 10 ISSN:2149-455X Olgu Sunumu / Cse Report Progresif Suprnükleer Plsi: İki Olgu Sunumu Progressive Suprnucler Plsy: Two Cse Reports Mustf Ceyln 1, Bekir Enes Demiryürek 2, Bilgehn Atılgn Acr 3, Ayl Neslihn

Detaylı

Yarım Toplayıcı (Half Adder): İki adet birer bitlik sayıyı toplayan bir devredir. a: Birinci Sayı a b c s. a b. s c.

Yarım Toplayıcı (Half Adder): İki adet birer bitlik sayıyı toplayan bir devredir. a: Birinci Sayı a b c s. a b. s c. Syıl Devreler (Lojik Devreleri) Tümleştirilmiş Kominezonl Devre Elemnlrı Syıl itemlerin gerçekleştirilmeinde çokç kullnıln lojik devreler, klik ğlçlrın ir ry getirilmeiyle tümleştirilmiş devre olrk üretilirler

Detaylı

İNTERNET TE SPOR PAZARLAMASINDA AHS YÖNTEMİ: TÜRKİYE FUTBOL SÜPER LİGİ TAKIMLARI ÖRNEĞİ

İNTERNET TE SPOR PAZARLAMASINDA AHS YÖNTEMİ: TÜRKİYE FUTBOL SÜPER LİGİ TAKIMLARI ÖRNEĞİ İNTERNET TE SPOR PAZARLAMASINDA AHS YÖNTEMİ: TÜRKİYE FUTBOL SÜPER LİGİ TAKIMLARI ÖRNEĞİ Snem ALKİBAY *, slkiby@gzi.edu Aytül Dğlı EKMEKCİ, yekmekci@pu.edu.tr Bu çlışmd spor kulüplerinin İnternet üzerindeki

Detaylı

DEĞİŞİK UYGULAMALARIN ÇİLEK AKENLERİNİN ÇİMLENMESİ ÜZERİNE ETKİLERİ

DEĞİŞİK UYGULAMALARIN ÇİLEK AKENLERİNİN ÇİMLENMESİ ÜZERİNE ETKİLERİ Btı Akdeniz Trımsl Arştırm Enstitüsü Derim Dergisi, 2009,26(2):1-10 ISSN 1300-3496 DEĞİŞİK UYGULAMALARIN ÇİLEK AKENLERİNİN ÇİMLENMESİ ÜZERİNE ETKİLERİ Nfiye ADAK Mustf PEKMEZCİ Hmide GÜBBÜK Akdeniz Üniversitesi

Detaylı

LOJİSTİK OPERASYONDA SÜREÇ İYİLEŞTİRME VE UYGULAMASI

LOJİSTİK OPERASYONDA SÜREÇ İYİLEŞTİRME VE UYGULAMASI LOJİSTİK OPERASYONDA SÜREÇ İYİLEŞTİRME VE UYGULAMASI Ömer GÜZELDAL ÖZET Bu ildiride, Arlık 2003 trihinde, lojistik şirket için gerçekleştirilen, lojistik opersyon için süreç tsrımı ve iyileştirme çlışmsı

Detaylı

Yukarıda belirtilen üye firmalarımız 26 proje ile ankete katkıda bulunmuştur. Projelerin büyüklüğü toplam 1.995.800 m 2 olmuştur.

Yukarıda belirtilen üye firmalarımız 26 proje ile ankete katkıda bulunmuştur. Projelerin büyüklüğü toplam 1.995.800 m 2 olmuştur. TOPLANTI BİLGİ NOTU RAPOR TARİH 18.07.2014 SAAT 09.00-10.00 NO: 1 YER MTMD ATAŞEHİR KONU Yurt Dışı Projelerde Mlzeme Alım Anketi DÜZENLEYEN Nezih GİRAY Meknik Teist Mütehhitleri Derneği üyelerine yönelik

Detaylı

T.C. ERCİYES ÜNİVERSİTESİ ECZACILIK FAKÜLTESİ

T.C. ERCİYES ÜNİVERSİTESİ ECZACILIK FAKÜLTESİ 1 T.C. ERCİYES ÜNİVERSİTESİ ECZACILIK FAKÜLTESİ HİPERLİPİDEMİ TEDAVİSİ GÖREN HASTALARIN HASTALIK VE TEDAVİLERİ HAKKINDAKİ BİLGİ DÜZEYLERİNİN DEĞERLENDİRİLMESİ Hzırlyn İhsn BÜYÜK Dnışmn Doç. Dr. M. Betül

Detaylı

ANKARA ÜNİVERSİTESİ FEN BİLİMLERİ ENSTİTÜSÜ DOKTORA TEZİ ANKARA (AYAŞ) KOŞULLARINDA ORGANİK ÇİLEK YETİŞTİRİCİLİĞİ OLANAKLARININ ARAŞTIRILMASI

ANKARA ÜNİVERSİTESİ FEN BİLİMLERİ ENSTİTÜSÜ DOKTORA TEZİ ANKARA (AYAŞ) KOŞULLARINDA ORGANİK ÇİLEK YETİŞTİRİCİLİĞİ OLANAKLARININ ARAŞTIRILMASI ANKARA ÜNİVERSİTESİ FEN BİLİMLERİ ENSTİTÜSÜ DOKTORA TEZİ ANKARA (AYAŞ) KOŞULLARINDA ORGANİK ÇİLEK YETİŞTİRİCİLİĞİ OLANAKLARININ ARAŞTIRILMASI Mehmet POLAT BAHÇE BİTKİLERİ ANABİLİM DALI ANKARA 2005 1. GİRİŞ

Detaylı

VESTEL LED AYDINLATMA / 2013 LED AYDINLATMA 2013

VESTEL LED AYDINLATMA / 2013 LED AYDINLATMA 2013 VESTEL LED AYDINLATMA / 2013 LED AYDINLATMA 2013 VESTEL DOST TEKNOLOJİDEN YENİ ÇÖZÜMLER Türkiye nin lider teknoloji şirketlerinden Vestel, hytı kolylştırck kıllı çözümler üretmek için durmdn çlışıyor.

Detaylı

Bir Elektrik Motorunun Kısımları. Bir elektrik motorunun parçaları: Rotor, stator içinde döner.

Bir Elektrik Motorunun Kısımları. Bir elektrik motorunun parçaları: Rotor, stator içinde döner. Bir Elektrik Motorunun Kısımlrı Bir elektrik motorunun prçlrı: Rotor, sttor içinde döner. İki kutuplu bir DA motoru -kutuplu mkinnın kısımlrı ve elemnlrı Dört kutuplu bir DA motoru-endüktör Kutup nüvesi

Detaylı

REKTUM KANSERİNİN LAPAROSKOPİK TEDAVİSİ

REKTUM KANSERİNİN LAPAROSKOPİK TEDAVİSİ 33 REKTUM KANSERİNİN LAPAROSKOPİK TEDAVİSİ Dr. Oktr ASOĞLU Rektum knserinin cerrhi tedvisinde hem sğklım, hem de lokl nüks ornlrının kurumdn kurum, cerrhtn cerrh üyük frklılıklr göstermesinin temel nedeni

Detaylı

BİRECİK MYO MUHASEBE VE VERGİ UYGULAMALARI PROGRAMI N.Ö DERS İÇERİKLERİ 1.YIL1. YARIYIL (1. SINIF GÜZ YARIYILI)

BİRECİK MYO MUHASEBE VE VERGİ UYGULAMALARI PROGRAMI N.Ö DERS İÇERİKLERİ 1.YIL1. YARIYIL (1. SINIF GÜZ YARIYILI) BİRECİK MESLEK YÜKSEKOKULU MUHASEBE VE VERGİ UYGULAMALARI PROGRAMI 1.SINIFGÜZYARIYILI (1.Yrıyıl) Sır D.Kodu DERSİN ADI Uygulm 1 1205141 TÜRK DİLİ-I 2 0 2 Z 2 2 1205142 ATATÜRK İLKELERİVEİNKILAPTARİHİ-I

Detaylı

İNEK VE SOYA SÜTÜ KARIŞIMLARIN DUYUSAL ÖZELLİKLERİNE PEYNİR SUYU VE KARBONAT KULLANIMININ ETKİSİ

İNEK VE SOYA SÜTÜ KARIŞIMLARIN DUYUSAL ÖZELLİKLERİNE PEYNİR SUYU VE KARBONAT KULLANIMININ ETKİSİ OMÜ Zir. Fk. Dergisi, 2005,20(1):1-5 J. of Fc. of Agric., OMU, 2005,20(1):1-5 İNEK VE SOYA SÜTÜ KARIŞIMLARIN DUYUSAL ÖZELLİKLERİNE PEYNİR SUYU VE KARBONAT KULLANIMININ ETKİSİ Hsn TEMİZ A.Kdir HURŞİT Ondokuz

Detaylı

Eklamptik Ensefalopatide Vazojenik Ödem: Kranyal MR Bulguları

Eklamptik Ensefalopatide Vazojenik Ödem: Kranyal MR Bulguları Uludğ Üniversitesi Tıp Fkültesi Dergisi 29 (3) 11-15, 2003 Eklmptik Ensefloptide Vzojenik Ödem: Krnyl MR Bulgulrı Özgür ÇAKIR, Nln YILDIRIM, Şehri PUNAR, Müfit PARLAK Uludğ Üniversitesi Tıp Fkültesi, Rdyoloji

Detaylı

TURİZM MERKEZLERİ CİVARINDAKİ ORMANLARIN AMENAJMAN SORUNLARI VE PLANLANMA İLKELERİ. Ünal ASAN 1, İbrahim ÖZDEMİR 2

TURİZM MERKEZLERİ CİVARINDAKİ ORMANLARIN AMENAJMAN SORUNLARI VE PLANLANMA İLKELERİ. Ünal ASAN 1, İbrahim ÖZDEMİR 2 Süleymn Demirel Üniversitesi Ormn Fkültesi Dergisi Seri: A, Syı: 1, Yıl: 2005, ISSN: 1302-7085, Syf: 117-131 TURİZM MERKEZLERİ CİVARINDAKİ ORMANLARIN AMENAJMAN SORUNLARI VE PLANLANMA İLKELERİ Ünl ASAN

Detaylı