HEMODİYALİZ HASTALARI VE SAĞLIKLI BİREYLERDE SİGARA İÇMENİN KAN KURŞUN DÜZEYLERİNE ETKİSİ

Transkript

1 Türk Nefroloji Diyaliz ve Trasplatasyo Dergisi I Offical Joural of the Turkish Nephrology Associatio 2;2:84-89 HEMODİYALİZ HASTALARI VE SAĞLIKLI BİREYLERDE SİGARA İÇMENİN KAN KURŞUN DÜZEYLERİNE ETKİSİ THE EFFECTS OF SMOKING ON THE BLOOD LEAD LEVELS IN THE HEMODIALYSIS PATIENTS AND HEALTHY SUBJECTS M. Emi Yılmaz*, İsmail H. Kara** * Dicle Üiversitesi Tıp Fakültesi İç Hastalıkları Aabilim Dalı, ** Dicle Üiversitesi Tıp Fakültesi Aile Hekimliği Aabilim Dalı, DİYARBAKIR ÖZET Sigara içiciliğii, hemodiyalize (HD) gire kroik böbrek yetmezlikli (KBY) hastalarda ve sağlıklı bireylerde, ka kurşu düzeyleri () üzerideki etkisii belirlemesi amaçladı. Taımlayıcı itelikteki bu çalışmada, Dicle Üiversitesi Tıp Fakültesi HD Merkezide,tedavileri sürdürüle 14'ü erkek, 7'si kadı, 21 hasta ile 12'si erkek, 9'u kadı, 21 sağlıklı birey çalışma kapsamıa alıdı. Her iki gruptaki olguları, yaş, cis, yerleşim yeri ve sigara alışkalığıa göre karşılaştırıldı., AAS (Uicam 929) ile bakıldı. HD hastalarıı yaşları arasıda değişmekte olup, ortalama yaşları 46±15 ike; sağlıklı bireyleri, yaşları 21-7 arasıda değişmekte olup, ortalama yaşları 44±17 idi. Sağlıklı grubu ortalama (27.8±17.8 g/dl), HD hastalarıda (15.1±14.8 g/dl) yüksekti (p<.5). Kurşu itoksikasyouu yasıta 4 g/dl 'de yüksek değerler, HD hastalarıı küçümsemeyecek bir yüzdeside, %9,5 'uda saptaırke; mesleksel ve çevresel risk içi eşik değer ola 3 g/dl'de yüksek değerler ise %14,3 oraıda buludu. HD hastalarıda, ka kurşu düzeylerii etkileye başlıca faktör sigara içmekti. Hem ağır sigara içicileri, hem de gülük içicileri, diğer sigara grupları ve hiç içmeyelerde belirgi olarak yüksekti (p<.1). Sağlıklı grupta ise 'e 1. Şehirde yaşamak, 2. Sigara içmek etki etmekteydi (p<.5). Özellikle, ağır sigara içiciliği alamlı derecede 'i arttırmaktaydı (p<.5). Souç olarak; KBY, ka kurşu birikimii kolaylaştırmamaktadır. HD hastalarıda ve sağlıklı bireylerde ağır sigara içiciliğii, ' i alamlı derecede arttırdığı saptadı. Aahtar Kelimeler: Ağır sigara içiciliği, hemodiyaliz, ka kurşu düzeyleri, kurşu itoksikasyou. SUMMARY // was aimed to determie the effects of smokig o the blood lead levels i the patiets with chroic real failure udergoig hemodialysis (HD) ad healthy subjects. This descriptive study icluded 21 HD patiets (14 male ad 7 female) treated i HD Ceter, Medical Faculty of Dicle Uiversity ad 21 healthy subjects (12 male ad 9 female). The blood lead levels of both groups were aalysed by age, geder, settlemet ad smokig status. Blood lead levels were measured by AAS (Uicam 929). Patiets were raged betwee years with a mea of 4615 years ad healthy subjects were raged betwee 21-7 years with a mea of 4417 years. Healthy subjects (2 7.8± 17.8 g/dl) had sigificatly higher mea blood lead levels tha HD patiets ( g/dl) (p<.5). A o-egligible percetage of the HD populatio (14.3%) had values over 3 micrograms/dl, the threshold for risk i occupatioal exposure, ad 9.5% over 4 micrograms/dl, which reflects lead itoxicatio. The mai factor affectig blood lead levels i HD patiets was smokig. Both heavy smokers ad daily smokers had sigificatly higher blood lead levels tha other smokig ad osmoker groups (p<.1). I healthy subjects, blood lead levels were affected by settlemet (livig i a big city) ad smokig (p<.5). Especially, heavy smokig leads up to icreased blood lead levels (p<.5). As a result, CRF have ot facilitated lead accumulatio i blood. It was determied that heavy smokig i both HD patiets ad healthy subjects has sigificatly icreased blood lead levels. Key words: Heavy smokig, haemodialysis, blood lead level, lead itoxicatio. 16. Ulusal Nefroloji, Hipertasiyo, Diyaliz Ve Trasplatasyo Kogresi'de (14-18 Kasım İzmir) Poster Olarak Suulmuştur. 84

2 GİRİŞ Kurşu bileşikleri yaklaşık iki bi yıldır isalar tarafıda kullaılmakta olup; güümüzde kurşua ola gereksiimi artışıa paralel olarak, kullaımı da giderek artmıştır (1). Yaygılığı edeiyle, su ve besilerle kırsal bölgedekiler bile güde birkaç yüz mikrogram ^g) kurşu alırlar (1,2). Kurşuu asıl öemli alıma şekli soluum yoluyladır. Kurşu buhar ve dumaıı solumasıyla, alveollerde kaa karışır. Soluum yolu ile girişte, 5 m'de büyük taecikler üst soluum yollarıda, daha küçükleri ise alveollerde çöker (2-5). Bilidiği gibi kroik böbrek yetmezliği (KBY) sadece böbrek işlevleride değil, tüm vücut işlevleride kalitatif ve katitatif değişikliklere ede olur (6,7). Böbrek yetmezliği geliştikçe böbrekleri fizyolojik, biyokimyasal ve hormoal işlevleride ilerleyici bir kayıp oluşur. Buu soucuda ormalde sağlıklı böbrekler tarafıda atıla metabolitler vücutta birikmeye başlar. Diyette protei kısıtlaması veya diyaliz uygulaması, bu değişiklikleri sadece bir kısmıı düzeltebilmektedir (6-8). Düyada her yıl 2.5 milyo kişi tütü edei ile oluşa hastalıklarda ölmektedir. Düya Sağlık Örgütüü (DSÖ) sigara içme kotrol araştırma komitesii uyarılarıa göre gelişmekte ola ülkelerde sigara içme epidemisi ciddi bir halk sağlığı soruu olmaya devam edecektir (9). Daha öce HD hastaları ve sağlıklı bireyler üzeride yapıla çalışmalarda kişisel risk faktörleride birisi ola sigaraı bir kurşu kayağı olarak bireyleri ka kurşu düzeylerii () etkilediği bildirilmiştir (1-12). Sigara içmeye erişki populasyouu başlıca kurşua maruz kalma yolu ise hava ve sudur (1,11,12). Bu araştırmada hastaemiz Hemodiyaliz Merkezide HD'e gire hastalar ile ayı çevrede yaşaya sağlıklı bireylerde sigara içiciliğii üzerideki etkilerii belirlemeyi amaçladık. GEREÇ VE YÖNTEM Taımlayıcı itelikteki bu çalışmada, Dicle Üiversitesi Tıp Fakültesi Hemodiyaliz Merkezide tedavileri sürdürüle 14'ü erkek, 7'si kadı, 21 hasta ile 12'si erkek, 9'u kadı, 21 sağlıklı birey çalışma kapsamıa alıdı. Her iki gruptaki olguları, yaş, cis, yerleşim yeri ve sigara alışkalığıa göre karşılaştırıldı. HD'e gire KBY'li hastalarda bikarboatlı diyaliz uygulamaktadır. Ortalama HD süresi 14.9±17 ay olup, hastalar haftada 3 kez, 4-5 saat HD'e girmekte, 1. Freseius Medical Care 48-S, Germay, 2. Brau, Melsuge AG, Germay, cihazlarıda, Polysulfoe ve Cuprophae diyalizerler kullaılmaktadır. Hastaları Tasiyo ArteryePleri (TA) HD öcesi, 5 dk.lık dilemede sora otururke, civalı bir maometre ile 3 farklı ölçümü aritmetik ortalaması olarak alıdı. Diastolik TA faz V Korotkoff sesleri (sesleri kaybolduğu değer) olarak belirledi. Ka örekleri HD hastalarıda hemodiyalizi başıda veöz yolda alıdı. Ka örekleri, kurşula kotamie olmamasıa dikkat edilerek düz ka tüplerie alıdı, satrifüje edilerek serumlar ayrıştırıldı. Serumlar yie düz ka tüpleride, deri dodurucuda sakladı. Çalışmaı yapılacağı gü oda ısısıda eritilerek, saf su ile 1/1 seyreltilerek, D.Ü. Fe fakülteside "Uicam 929-Atomik Absorbsiyo Spektrofotometresi" (AAS) ile ölçüldü (13,14). Kurşu değerleri mikrogram/dl (g/dl) olarak gösterildi., Hct'e göre düzeltildi (Düzeltilmiş Kurşu Değeri=KurşuÖx44/Htc). İstatistiksel aalizlerde Microsoft SPSS 7.5 bilgisayar programı kullaıldı. 2 bağımsız öreklemi karşılaştırılması içi o-parametrik Ma-Whitey U Testi, kategorik değişkeler içi X 2 Testi, veriler arasıdaki ilişkii saptaması içi Pearso Korrelasyo Testi ve bağımsız değişkeler ile bağımlı değişke arasıdaki doğrusal ilişkii boyutlarıı saptaması içi Multiple Regressio aalizi kullaıldı. Değerler ortalama±sd olarak verildi, P<.5 alamlı kabul edildi. BULGULAR Olguları demografik verileri Tablo l'de gösterildi. HD grubuu yaş ortalaması 46±15. sağlıklı grubu ise 44±17 olarak buludu (p>.5). HD grubuu 15.1±14.8 g/dl, sağlıklı grubu»e 27.8Ü7.8 g/dl olarak buludu (p<.5). HD grubu ile sağlıklı grubu ortalama sistolik TA, üre, kreatii ve htc değerleri arasıda farklılık varke, diastolik TA açısıda fark saptamadı. sııflaması, Ceters for Disease Cotrol ad Prevetio'ı (CDC) sııflamasıa göre yapıldı (Tablo 2) (15). Notoksik kabul edile ka kurşu düzeyi <1g/dPdir. HD grubuda ve sağlıklı grupta sigara kullaa olguları sayısı ve tablo IH'te gösterildi. HD grubuda sigara içeler ile sigara içmeyeleri ortalama karşılaştırıldığıda, aralarıdaki farklılığı istatistiksel olarak alamlı olduğu saptadı (p<.5). Sağlıklı grupta ise farklılık alamlı değildi (p<.5). Sigara içiciliğii tipie göre Tablo 4'te gösterildi (16). Her iki grupta da ağır içicileri oldukça yüksekti. Sağlıklı grupta ağır içicileri (>2 sigara/gü) belirgi olarak HD grubuda yüksekti (p<.5). Olguları yerleşim yerlerie göre Tablo 5'te, CDC kurşu düzeyleri sııflamasıa 85

3 göre şekil l'de gösterildi. Sigara kullamaya göre HD grubuu şekil 2'de, sağlıklı grubu ise şekil 3'te gösterildi. Tablo 1. Olguları kliik, demografik ve bazı laboratuvar verilerii karşılaştırılması. Hemodiyaliz Sağlıklı p Cis E/K Yaş Kliik Sistolik TA Kliik Diastolik TA Serum Üre Serum Cre Htc Ka kurşu düzeyi Erkek Kadı 14/7 46±15 152±28 81±13 19±61 9.7± ± ± Ü7.6 12/9 44±17 126±35 75±18 38±8.8.9± ± ± ±17.1 >.5 " =.1 >.5 <.1 <.5 *Veriler OrtSD olarak verildi. Verileri aalizide X2 ve Ma Whitey U testleri kullaıldı. Tablo 2. CDC'e göre ka kurşu düzeyleri sııflaması. Sııf I II III IV V Ka Kurşu Düzeyleri (g/dl) < Yorum İtoksikasyo yok Hafif İtoksikasyo Medikal Tedavi Gerekebilir Acil Medikal Tedavi Gerekir Acil Medikal Tedavi Şekil 1. CDC sııflamasıa göre olgularımızı ka kurşu düzeyleri. Şekil 2. Sağlıklı grupta sigara kullamaya göre ka kurşu düzeyleri. HD grubuda,.5 alamlılık seviyesi kullaıldığıda, sigara içiciliğii (t=3.65, p=.7) üzeride öemli derecede etki ettiği görülmektedir (Sigara değişkei içi: Multiple R=.69, R Square=.48 ve Beta=.7'tir. Durbi-Watso Test=2.58 olarak bulumuştur). Şehir değişkei HD grubuda, regresyo üzeride etkili bulumamıştır (t=.125, p>.5 ve Beta=.2). Kotrol grubuda,.5 alamlılık seviyesi kullaıldığıda, şehirde yaşamak (hava kirliliği) (t=3.14 p=.6) ve sigara içiciliğii (t=2.615, p=.1) üzeride öemli derecede etki ettikleri görülmektedir (Multiple R=.69 ve R Square=.48). Şehir değişkei içi Beta=.57 ike, sigara değişkei içibeta=.53'tür. TARTIŞMA Diyalize gire hastalarda kurşuu etkileri hipertasiyo, MSS bozuklukları ve karı ağrısı olarak görülmekte, diyalizle Kurşu düzeyleri hafif bir düşüş gösterebilmektedir. Sudaki e öemli kirleticiler: bakır, alümiyum, kurşu ve kloramidir. HD solüsyou yapımıda kullaılacak sular içi, ABD Stadartlar Estitüsü'ce bulumasıa izi verile miktarlar kurşu içi max:.5 mg/l'dir (7,8,17). So 1 yıl içeriside bikarboatlı diyaliz uygulamasıı yaygılaşması, daha yararlı membraları (polisülfo, poliakriloitrat, polikarboat, poliamid ve polimetil-metakrilat) ve yei diyaliz tekiklerii kullaıma girmesi, HD tedavi etkiliğii arttırmıştır (8). Colleoi ve arkadaşlarıı (11) HD'e gire KBY hastaları üzeride yaptıkları çalışmada; HD'e gire KBY hastalarıda, erkek/kadı oraı: 74/41, ortalama yaş 51±12'dir. Hastaları ortalama HD süresi 16±55 aydır. Hastaları haftada 3 kez, 4-5 saat HD'e girdiği ve sellülöz membralı diyalizerler kullaıldığı bildirilmiştir. 86

4 Bizim çalışmamızda, HD'e gire KBY hastalarıda erkek/kadı oraı: 14/7, ortalama yaş 4615'dir (Tablo 1). HD'e gire KBY'li hastalarda bikarboatlı diyaliz uygulamakta, ortalama HD süresi ay olup, hastalar haftada 3 kez, 4-5 saat HD'e girmekte, Polysulfoe ve Cuprophae diyalizerler kullaılmaktadır. HD grubuda diyaliz sayı ve süresiyle arasıda alamlı ilişki bulumuyordu (r=-.13, p>.5). HD grubu ile sağlıklı grup arasıda (Tablo 1), diastolik TA açısıda farklılık bulumazke (p>.5), sistolik TA, üre ve kreatii açısıda farklılık buluuyordu (sırasıyla p<.1 ve p<.1 ). Sigara kullama yaşı giderek düşmektedir yılı verilerie göre, 15 yaş üzerideki üfusu %43'ü sigara kullamaktadır. Öğreciler arasıda 1991 yılıda sigara kullama alışkalığı erkeklerde %27.9, kızlarda %1.2 olarak bulumuştur yaşları arasıdaki erkeklerde %7, kızlarda %2 civarıdadır (18). Bölgemizdeki durumu yasıta çalışmalarda birisi de, İlci ve arkadaşlarıı (16) hastaemiz sağlık persoelii sigara içme kousudaki tutumlarıı araştırıldığı çalışmasıdır. Bu çalışmada, sigara içeleri oraı %54.5 gibi yüksek bir ora çıkmıştır. Erkeklerde %75, kadılarda %52.8; yaş grubuda ise %47.5 oraıda sigara içiciciliği saptamıştır. Erkekleri %35.9'u, kadıları %9.6'sı ağır içicidir. Bizim çalışmamızda (Tablo 4) HD grubuda sigara içiciliği %38, ağır sigara içiciliği %14.2 ve gülük içicilik %23.8, sağlıklı grupta sigara içiciliği %42.8, ağır sigara içiciliği %14.2 ve gülük içicilik %19. düzeyidedir. Bu, İlci ve arkadaşlarıı (16) çalışmasıdaki oraa (%54.5) yakı, yüksek bir oradır. Colleoi ve arkadaşları (11), kişisel risk faktörleri (sigara, alkol ve havadaki alkil kurşu bileşikleri) bulua HD hastalarıda, risk faktörüe sahip olmayalara göre daha yüksek saptamışlardır (p=.1). Koster J ve arkadaşları (12) ağır sigara içeleri (p<.1) ile mobilize olabile kurşu düzeylerii (p<.2), hiç içmeyelerde belirgi şekilde yüksek bulmuştur. HD grubuda ve sağlıklı grupta sigara kullaa olguları sayısı ve Tablo 3'te gösterildi. HD grubuda sigara içeler ile sigara içmeyeleri ortalama karşılaştırıldığıda, aralarıdaki farklılığı istatistiksel olarak alamlı olduğu saptadı (p<.5) (Şekil 2). Sağlıklı grupta ise farklılık alamlı değildi (p<.5) (Şekil 3). HD grubuda ağır sigara içiciliği ve gülük içicilik ile sigara içmeyeleri karşılaştırıldığıda, aralarıdaki farklılığı istatistiksel olarak alamlı olduğu saptadı (p<.5). HD grubuyla, sağlıklı grubu ağır sigara içiciliği karşılaştırıldığıda, aralarıda alamlı farklılık saptamadı, (p>.5). İki grup arasıda sigara içmeyeleri karşılaştırıldığıda, alamlı farklılık saptadı (p<.5) (Tablo 4). HD grubuda sigara içiciliği ile arasıda istatistiksel olarak pozitif korelasyo saptadı (r=.6, p=.4). HD grubuda,.5 alamlılık seviyesi kullaıldığıda, sigara içiciliğii (t=3.65, p=.7) üzeride öemli derecede etki ettiği görülmektedir (Sigara değişkei içi: Multiple R=.69, R Square=.48 ve Beta=.7'dir). Şehir değişkei HD grubuda üzeride etkili bulumamıştır (p>.5). Tablo 3: Sigara kullaa ve kullamaya sağlıklı grup ile HD grubuu olgu sayıları ve ka kurşu düzeyleri. Gp(OrtSD) Hemodi>îfe S#kl, Smıf 1A IB 1C ID 2 Ağjr içici Gülük içici Fasaçıiçiei Bırakmış Sigara 8.* Ü7. Hiç içmeye kullamaya (%) 13(62) 11(572) Hemodiyaliz * 29.4± ±163 8.t Sigara 26.7± Ü17. Sağlıklı * 46.6Ü.7 3.7± ± ±17. kullaa (%) 8(38) 1(42.8) P O.1 X).O5 Tablo 4: Sigara içiciliğii tipie göre ka kurşu düzeyleri. *Veriler OrtalamaSD olarak gösterildi. **Sağlıklı grupta ağır içicileri (>2 sigara/gü) belirgi olarak HD grubuda yüksektir. Tablo 5. Yerleşim yerlerie göre ka kurşu düzeyleri Yerleşim Yeri Diyarbakır İli Kırsal Hemodiyaliz Ü ± Kotrol 32.9Ü ±13.2 P O.Q5~ - - O.5 P <.5 >.5 87

5 Şekil 3. HD grubuda sigara kullamaya göre ka kurşu düzeyleri. Sağlıklı grupta,.5 alamlılık seviyesi kullaıldığıda, şehirde yaşamak (hava kirliliği) (t=3.14 p=.6) ve sigara içiciliğii (t=2.615, p=.1) üzeride öemli derecede etki ettikleri görülmektedir (Multiple R=.69 ve R Square=.48). Şehir değişkei içi Beta= ike, sigara değişkei içi Beta=.53'tür. Sağlıklı grupta sigara içiciliği ile arasıda korelasyo saptamadı (r=.36, p>.5). Acak, ağır sigara içiciler ile sigara içmeyeleri arasıda alamlı farklılık saptadı (p<.5). Sağlıklı grupta, şehirde yaşamaı (hava kirliliği), sigara içiciliğide daha fazla üzeride etki ettiği söyleebilir. Oda içide kurşu düzeyii yükselte faktörler sigara ve kurşulu duvar boyala olarak bildirilmiştir (1,19,2). Sigara içmediğii belirte acak kurşu düzeyleri yüksek çıka grupta da, pasif içiciliği göz öüde tutulması gerektiğii düşümekteyiz. Yapıla çalışmalarda, HD'e gire KBY'li hastalarda, sağlıklı grupta yüksek bulumuş, HD sorası KBY'li hastaları bütü subgrublarıda 'de hafif bir düşme saptamış ve uzu süreli HD'i üzeride yalızca hafif bir düşürücü etkisi olduğu öe sürülmüştür (1-12). Colleoi ve arkadaşlarıı (11) HD'e gire KBY hastala üzeride yaptıkları çalışmada, çevresel risk faktörüe sahip (Mesleksel maruziyet, kirli su kullaımı ve kurşulu boyalarla boyamış eski tip evlerde otura) bireyleri, risk faktörüe sahip olmayalara göre daha yüksek 'e sahip oldukları bildirilmiştir (p=.1). HD hastalarıda kurşu itoksikasyou içi riskli kabul edile mesleklere sahip ola bulumuyordu. HD oldukça masraflı bir tedavi biçimi olmasıda dolayı hastaları çoğuluğuu bir sosyal güvecesii buluması gereklidir. Bizim çalışma grubumuzdaki HD'e gire KBY hastalarıı %42.8'i SSK'lı, %28.6'sı Yeşil Karth,%23.8'i Emekli Sadığıa bağlıydı. Üremik hasta grubuda böbrek foksiyoları tamame soladığı içi bu grupta kurşuu idrar yoluyla atılımı mümkü olamamaktadır (1,21). Buda dolayı Colleoi (11) gibi bazı yazarlar, sağlıklı popülasyoda ormal real foksiyolar devam ettiği içi kurşuu idrarla atılımı mümkü olmakta, bu sayede vücutta birikmesii ölediğii öe sürmektedirler. Kurşu HD'e gire KBY hastalarıda da artış gösterebilir, fakat buu derecesi, özellikle diyaliz içi hazırlaa sularda bulua yüksek kurşu düzeylerie bağlıdır. Buula beraber ormal şahıslardaki kurşu itoksikasyou isidası, SDBY ile bezerlik gösterir. Souç olarak KBY'i kurşu birikimii kolaylaştırmadığı söyleebilir (21-23). Özellikle sigaraı bireysel kurşu kayağı olarak 'i oldukça fazla miktarda arttırdığı saptamıştır (p<.5). Bizim çalışmamızda ise (Tablo 1), sağlıklı grubu ortalama 'i (27.8 g/dl), HD'e gire KBY hastalarıda (15.1 g/dl) oldukça yüksek olduğu gösterilmiştir (p<.5). Kurşu itoksikasyouu yasıta 4 g/dl'de yüksek değerler HD'e gire KBY hastalarıı %9.5'ide saptaırke, mesleksel ve çevresel risk içi eşik değer ola 3 g/dl'de yüksek değerler ise %14.3 oraıda bulumuştur. 4 g/dl'de yüksek değerler sağlıklı grubu %33.3'üde saptaırke, mesleksel ve çevresel risk içi eşik değer ola 3 g/dl'de yüksek değerler ise %47.6 oraıda bulumuştur (Tablo 2, Şekil 1). Koster J ve arkadaşlarıı (12), KBY'li hastalarda yaptıkları çalışmada ise, şehir ve kırsalda oturaları arasıda fark saptamazke; erkekleri, kadılarda daha yüksek bulumuştur (p<.5). Bizim çalışmamızda, HD'e gire KBY hastalarıda, şehirde ve kırsal bölgede yaşama açısıda arasıda alamlı farklılık saptamadı (p>.5). Oysa, sağlıklı grupta şehir (32.9±17.1 g/dl) ve kırsalda (15.2±13.2 g/dl) yaşama ile arasıda belirgi farklılık saptamıştır (p<.5), (Tablo 5). Her iki gruptada erkekleri kadılarda daha yüksek olduğu bulumuş, fakat aralarıda istatistiksel olarak alamlı fark saptamamıştır (p>.5). Souç olarak KBY, ka kurşu birikimii kolaylaştırmamaktadır. Hemodiyalize gire kroik böbrek yetmezlikli hastalarda ve sağlıklı bireylerde ağır sigara içiciliğii, 'i alamlı derecede arttırdığı saptadı. KAYNAKLAR 1. IPCS. Iorgaic Lead. Evirometal Health Criteria 165. WHO. Geeva, 1995; Topuzoğlu İ, Orhu H. İş hekimliği ders otla. 3. Baskı. Türk Tabipleri Birliği Yayıı. Maya Matbaası. Akara, 1993; ' 88

6 3. Metitaş S, Sarıboyacı MA: Kurşu ve çocuk sağlığı. Sedrom 1995;5: Kocabıyık N: İzmir'de trafiği yoğu olduğu kavşaklarda çalışa trafik polisleride egzos kurşuua maruziyet. I. Ulusal Ekoloji ve Çevre Kogresi. İzmir, 1993; WHO. Air quality guidelies for Europe. WHO. Regioal Office for Europe. Copehage, 1987; Adreoli TE. Cecil Essetials of Medicie. 3rd ed, Türkçesi. Çev. Ed: Tuzcu M. Yüce Reklam AŞ. İstabul, 1995; Arık N (Editör). Kroik Böbrek Yetmezliği. Nefroloji Semierleri-4. Saofı İlaç Firması Yayıları. 1997; Lazarus MJ, Hakim RM. Medical aspect of hemodialysis. The Kidey. 4th editio. (Eds) Breer BM, Rector FC. W.B. Sauders Co. Philadelphia, 1991; Report of a WHO Expert Committee: Smokig cotrol strategies i developig coutries. Techical report series 695. WHO. Geeva, Grzeszczak W, Zukowska-Szczechowska E, Galwas B, et al: Cocetratios of lead i blood of patiets with chroic real failure. Pol Arch Med Wew 1994; 91: Colleoi N, Arrigo G, Gadii E, Corigliao C, D'Amico G: Blood lead i haemodialysis patiets. Am J Nephrol 1993; 13(3): Koster J, Erhardt A, Stoeppler M et al: Mobilizable lead i patiets with chroic real failure. Europea Joural Cli Ivest 1989; 19: Uicam AAS Methods Mauel, Issue 2. Cambridge, 1993; Güdüz T. Estrümatal Aaliz. Akara Üiversitesi Basımevi. Akara, Schofeld DJ: New developmets i pediatric lead, poisoig. Curr Opi Pediatr 1993 Oct;5(5): İlci E, Ertem M, Saka G ve ark.: D.Ü. Eğitim ve Araştırma Hastaeside sigara içme ve bırakmaya ilişki tutum ve davraışlar. III. Halk Sağlığı Güleri. Kayseri, 1993; Barata.ID, D'Haese PC, Pires C. et al: Low-dose (5 mg/kg) desferrioxamie treatmet i acutely alumiiumitoxicated haemodialysis patiets usig two drug admiistratio schedules. Nephrol-Dial-Trasplat 1996; 11(1): Tobacco or health. A global status report. WHO. Geeva. 1997; Daiel K, Sedlis MH, Polk L, et al: Childhood lead poisoig, New York City, MMWR CDC Surveill Summ 199; 39(4): WHO. Lead. Evirometal Health Criteria 3. WHO. Geeva, Galliei M, Bracaccio D, Cozzolio M, Sabbioi E: Trace elemets i real failure: are they cliically importat? (Editorial Commet). Nephrol Dial Trasplat 1996; 11: Ritz E, Ma J, Stoeppler M: Lead ad kidey. Adv Nephrol 1987; 16: Kessler M, Durad PY, Hesti D, et al: Elevated body lead burde from drikig water i ed stage chroic real failure. Nephrol Dial Trasplat 1995; 1: