EPİLEPSİ VE ANKSİYETE Dr. Demet Gülpek İzmir Atatürk Eğitim ve Araştırma Hastanesi
Prevalans Çalışmaları Temporal lob epilepsili olgularda anksiyete bozuklukları nokta prevalansı %19 depresif bozukluk nokta prevalansı %11 Currie ve ark. 1971 Epilepsili olgularda (her tip) anksiyete bozuklukları 1 yıllık prevalansı %25 duygudurum bozuklukları 1 yıllık prevalansı %19 Swinkels ve ark. 2001
Toplum kökenli bir çalışmada epilepsili olgularda yaşam boyu duygudurum bozuklukları ve anksiyete bozuklukları prevalansları benzer olarak bulunmuştur (%24.4 / %22.8) Tellez Zenteno ve ark. 2007
Refrakter fokal epilepsili olgular (n=97) prospektif bir çalışma (SCID I ile tanı) anksiyete bzk. nokta prevalansı %19.6 (%7.2 sosyal fobi, %6.2 özgül fobi, %5.1 panik bzk, %3.1 YAB, %2.1 BTA anksiyete bzk, %1 OKB, %1 PTSB) oranlar genel populasyondan yüksek! yeni vakalarda ve genç hastalarda anksiyete bzk oranı Brandt ve ark. 2010
Anksiyete için risk faktörleri Nöbet sıklığı (Jacoby ve ark. 1996) Geç başlangıç yaşı (Baker ve ark. 2001) Fokal epilepsiler (öz. TLE) (Goldstein ve Harden 2000, Piazzini ve ark. 2001, Marsh ve Rao 2002, Vazquez ve Devinsky 2003) Dirençli kronik nöbetler (Hermann ve ark. 2000, Vazquez ve Devinsky 2003, Kanner ve ark. 2004) Stigma algısı (Baker ve ark. 2000, Adewuya ve Ola 2005) Epilepsi cerrahisi
epilepsi anksiyete ortak patofizyolojik mekanizmalar
Beyinde bazı bölgelerdeki epileptik aktivitelerin direkt olarak paroksismal anksiyeteye sıklıkla da panik formunda bir anksiyeteye yol açtığı bildirilmiştir Chapouthier ve Venault 2001, Charney 2003 Kalynchuk 2000, Satischandra ve ark. 2003 Trimble ve Van Elst 2003, Sah ve ark. 2003
anksiyete affektif endokrin kognitif otonomik amygdala
İnsanda amygdalanın elektriksel uyarımı sonrasında anksiyete déjà vu halüsinasyonlar otonomik fonksiyonlarda bozulma bildirilmiştir Halgren ve ark. 1978 İktal korku sadece amygdala ile ilişkili temporal lob nöbetlerine eşlik etmez, anterior singulat, orbitofrontal korteks veya diğer limbik yapılardan kaynaklanan nöbetlere de eşlik edebilir Adolphs ve ark. 1994
Nöbet fokusu ile aynı tarafta amydalar atrofisi olan olguların yarısından fazlasında iktal korku gözlenmiştir Paesschen ve ark. 2001 TLE ve iktal anksiyete semptomları olan hastalarda amygdalar volume Cendes ve ark. 1994
GABA A reseptörlerinin ve diğer nörotransmitter sistemlerin (serotonin, noradrenalin ve dopamin) hem epilepsi, hem de anksiyetedeki santral rolü iki hastalık arasındaki bir diğer patofizyolojik benzerliktir Charney 2003, Kalynchuk 2000, Satichandra ve ark. 2003 GABA A reseptörlerinin fonksiyonlarındaki anormallikler hem epilepsi hem de anksiyete bozukluklarının patofizyolojisinde önemli rol oynar Chapouthier ve Venault 2001, Lydiard 2003
GABAerjik ilaçlar antiepileptik etki anksiyolitik etki Bu farmakolojik özellikler, GABA A A reseptörleri ile etkileşim GABA bağlanma bölgelerine bağlanma endojen GABA nın artması gibi yollarla gerçekleşebilir...
Korku, ne olup bittiğine dair bir reaksiyondan çok bizzat nöbetin bir parçasıdır Hughlings Jackson, 1931
Klinik özellikler Preiktal İktal Postiktal İnteriktal anksiyete semptomları Komorbid anksiyete bozuklukları
Preiktal anksiyete Anksiyete semptomları nöbet öncesi saatler ya da günler içinde görülebilir Bu semptomlar stereotipik bir hal alırlarsa nöbetin geleceğinin bir habercisi olabilirler Hughes ve ark. 1993
İktal anksiyete Sıklıkla temporal orijinli hastalarda görülürler basit fokal nöbetleri olan Marsh ve Rao 2002, Vazquez ve Devinsky 2003 İzole korku veya panik şeklinde karakteristik olabilir Déjà vu, depersonalizasyon, halüsinasyonlar ya da diğer psişik, otonomik ve basit parsiyel nöbet semptomları da eşlik edebilir Devinsky 2003, Weiser 1991
TLE hastalarında lateral fokuslularda % 10 15, medial fokuslularda % 15 20 oranında bildirilmiştir Devinsky ve Vazquez 1993, Devinsky 2003 Nöbet kompleks parsiyel nöbet şeklinde olursa tipik oral ve el otomatizmaları da sıklıkla eşlik eder Scicutella 2001 İktal korku anterior singulat, orbitofrontal ve korteksin diğer limbik bölgelerinden orijin alan nöbetlerde de gelişebilir Devinsky ve D esposito 2003
İktal korkunun eşlik ettiği parsiyel nöbetli olgularda psikiyatrik hospitalizasyon ve interiktal anksiyete gelişimi riski yüksektir Hermann ve ark. 1982, Devinsky ve ark.1991 İktal epileptik uyarılar ile meydana gelen anksiyete belirtileri, basit parsiyel nöbet veya aurayı andırır tarzda, hızlı, tekrarlayıcı ve kısa (dakika ve saniyelerle) sürelidir Hermann ve ark.2000
İnteriktal anksiyete Keder duygusu ya da klinik bir anksiyete bzk. tablosuyla tanımlanabilir (Panik bzk, OKB, YAB...) Nickell ve Uhde 1999, Weilberg ve ark. 1987 Bağımsız bir anksiyete bozukluğundan ayırımı güçtür Anormal elektriksel uyarılar ile ilişkisi net değil, ancak limbik epilepsili hastalarda daha yaygın Devinsky ve Vazquez 1993, Altshuler ve ark. 1990 Hastalık ile ilgili endişeler ve komplikasyonların sonucunda ortaya çıkabilir
Sıklıkla endişeler, nöbetle ilişkili kazalar, beyin hasarı riski, bellek bozuklukları, hastalığın prognozu, iş ve çalışma hayatıyla ilgili konular üzerine odaklanmıştır Gilliam ve ark. 2003, Moore ve Baker 2002 % 20 30 oranında nöbet fobisi tanımlanan hastalar mevcut Newsom Davis ve ark. 1998 Kaçınma davranışları sorgulandığında evinden ayrılma korkusu ve beklenti anksiyetesi bildiren hasta oranı daha fazla Mittan 1986
Postiktal anksiyete Nöbetten hemen kısa bir süre sonra görülür ve beyindeki epileptik bir uyarının etkisi gibi düşünülmez. Anksiyete sıklıkla postiktal disfori ya da depresyon ile ilişkilidir Kanner ve Palac 2000, Kanner ve ark. 2004 Prospektif bir çalışmada hastaların %45 inde depresif bulgulara eşlik eden anksiyete bulguları bildirilmiştir Kanner ve ark. 2004
Postiktal depresyon ve diğer psikiyatrik semptomlar dirençli ve uzamış nöbetlerden sonra daha sık Kanner 2003, Hermann ve ark. 2000 Vazquez ve Devinsky 2003, Kanner ve ark. 2004
Epilepsi cerrahisi ve anksiyete Cerrahi adaylarında anksiyete bzk prevalansı %10 30 arasında bildirilmiştir Scicutella 2001, Manchanda ve ark. 1996 Başarılı cerrahi sonrasında yaşam kalitesi artar, buna paralel olarak anksiyete bulgularında bir düzelme görülür ancak bazı postop. yeni başlayan anksiyete bzk. olguları da bildirilmiştir Birbeck ve ark. 2002, Ring ve ark. 1998 Kulaksızoğlu ve ark. 2004
Anksiyete semptomları cerrahi sonrası 1 yıla kadar uzayabilir Wrench ve ark. 2004, Reuber ve ark. 2004 Nöbetlerin kontrol altına alınması genellikle anksiyete düzeylerinde azalmayla sonuçlanır Mattson ve ark. 2005
OKB ve Epilepsi Limbik sistem temporal lobların medial kısımlarını içerdiğinden, beynin temporal bölgesinden odaklanan epilepsilerde psikiyatrik bozukluk görülme olasılığı Swinkels ve ark. 2005 Limbik sistem, OKB patofizyolojisinde önemli rol oynar! TLE ve OKB birlikteliği olgu bildirimleri klinik çalışmalar Kanner ve ark. 1993, Kroll ve Drummond 1993, Kwon ve ark. 2003
İlaca refrakter olgularda obsesif kompulsif semptom görülme prevalansı % 22 olarak bildirilmiş Isaacs ve ark. 2004 TLE li olgularda OKB prevalansı (SCID ile tanı) %14.5 Monaco ve ark. 2005 Sağ orijinli TLE li olguların obs komp ölçek puanları sol orijinlilere göre daha (fark anlamlı değil) Isaacs ve ark. 2004
TLE li olgularda obsesif kompulsif semptomlar idyopatik jeneralize epilepsili olgulara göre anlamlı düzeyde daha Obsesif kompulsif semptomlar sol orijinli TLE li olgularda sağ orijinlilere göre daha belirgin Ertekin ve ark. 2009
Panik bozukluğu ve Epilepsi TLE nöbetlerine sık olarak afektif semptomlar, otonomik bulgular (deri renginde değişiklik, kan basıncında ve kalp atımında değişiklikler...) eşlik eder Duncan ve ark. 1995 Panik bozukluğu ve epilepsi birbirlerinin yerine yanlış tanı alabildikleri gibi, her iki klinik durum komorbid olarak da bulunabilir Weilberg ve ark. 1987, Spitz 1991 Vazquez ve Devinsky 2003, Sazgar ve ark. 2003
Panik bozukluğu Epilepsi örtüşen semptomlar komorbidite ortak nörofizyolojik yapılar limbik disfonksiyon Toni ve ark. 1996 Vythilingam ve ark. 2000 Massana ve ark. 2003
Panik atak ve kompleks parsiyel nöbet arasındaki klinik farklar panik bzk parsiyel nöbet Bilinç açık (kompleks parsiyelde) bozulma Agorafobi sıktır nadir Süre > 5 dk < 120 sn PB aile öyküsü sık nadir Antiepileptikler nadiren faydalı sıklıkla faydalı Antidepresanlar faydalı nadiren kötüleşme EEG normal sıklıkla anormal MRI/anormal temp.lob nadir,nonspesifik muhtemel Déjà vu, koku hal. çok nadir > % 5 Beklenti anksiyetesi sık nadir Otomatizmalar nadir kompleks parsiyelde sık Yaş 20 30 yaş her yaşta Handal ve ark. 1995
Tedavi Antidepresanlar SSRI lar, SNRI lar, TCA lar, MAOI Buspiron ve Anksiyolitikler
SSRI nöbet eşiği üzerinde anlamlı etki yok TCA (öz. maprotilin...) nöbet MAOI myoklonik jerkler! karbamazepin ile kombinasyonda hipertansif kriz! SNRI SSRI ya nisbeten görece nöbet riski daha Buspirone hayvanlarda nöbet eşiğini insanlarda güvenilirliği?
Antiepileptikler GABAerjik ilaçlar anksiyolitik etki! (Gabapentin, pregabalin, vigabatrin, tiagabin, valproat,karbamazepin,okskarbazepin, benzodiazepin, barbitüratlar...) Blanco ve ark. 2003, Carta ve ark. 2003, Kinrys ve ark. 2003 Lauria Horner ve Pohl 2003, Pande ve ark. 2003 Rosenthal 2003, Pande ve ark. 2000
İlaç etkileşimleri! Enzim indüksiyonu yapan ilaçlar (karbamazepin, phenytoin, phenobarbital) antidepresan kan konsantrasyonu Enzim inhibisyonu yapan ilaçlar (valproat) antidepresan kan konsantrasyonunda Spine ve Perucca 2002, Mula ve Trimble 2003 Gabapentin, pregabalin, levetiracetam klinik düzeyde farmakokinetik etkileşim yok Beyenburg ve ark. 2004