Hemodiyaliz Hastalarında İskemik kalb hastalıkları ve tedavisi Prof. Dr. Alaattin Yıldız 1,2 1 İstanbul Tıp Fakültesi, İç Hastalıkları ABD, Nefroloji BD 2 Medicana International İstanbul, Böbrek Nakil Programı
Go et al.: N Engl J Med 351: 1296-1305, 2004
Olgu sunumu 29 yaşında erkek 1997 yılında nefrit geçirdiği söylenmiş 1999 Aralık ayında şuur bulanıklığı nedeniyle yapılan tetkikler sonrası önce PD (2 yıl ), sonra hemodiyaliz tedavisine başlamış. Babasından böbrek transplantasyon amacı ile başvurdu.
Olgu sunumu Sigara : kullanmıyor FM : TA : 160 /100 mmhg, NDS : 76/R Diğer bulgular doğal, Lab : Kan şekeri : 106 mg/dl, BUN/Kreatinin : 45 / 5.37 Kt/V : 1.35, Ca / P :8.3 / 6.4 ipth : 657 pg/ml Kardiyak değerlendirme :
Olgu sunumu- EKG
Ekokardiografi Ekokardiografi : sol ventrikül segmenter hareket kusuru (EF %35) Orta derece mitral ve triküspid yetersizliği Sol ventrikül hipertrofisi Pulmoner hipertansiyon (PAB: 35 mmhg) Koroner Angiografi
Koroner Anjiografi LAD %90 Cx de plak RK (> %90 çoklu darlık) Dr. Sabahattin Ateşal ın izniyle
Ventrikülografi Sistol Diyastol Dr. Sabahattin Ateşal ın izniyle
HEMODİYALİZ HASTALARINDA MORTALİTE Yıllık kardiovasküler mortalite (%) 100 10 1 0.1 0.01 0.001 25-34 35-44 45-54 55-64 66-74 75-84 >85 Yaş (yıl) GP Mle GP Female GP Black GP White Dialysis Male Dialysis Female Dialysis Black Dialysis White Foley RN, et al. Am J Kidney Dis. 1998;32:112-119.
Üremide Kardio-Vasküler Sorunlar Hipertansiyon Hipotansiyon LVH KKY Aritmi İnflamasyon Oksidatif stress Endotel disfonksiyonu Ateroskleroz Vasküler kalsifikasyon
KBY ve Hipertansiyon
Kronik Böbrek Hastalığında Hipertansiyon Altta yatan Esansiyel hipertansiyon Ekstrasellüler sıvı artışı Renin Angiotensin Aldosteron sistemin uyarımı Sempatik aktivite artışı Epo kullanılması Renovasküler hastalık Obesite
Vasküler sorunlar Koroner Arter Hastalığı
Koroner Arter Hastalığı Etyopatogenez- Risk faktörleri Korunma Tedavi
Geleneksel KBY de KV Risk faktörleri KBY-ilişkili İleri yaş Erkek Hipertansiyon SVH LDL-Kolesterol Diyabet Sigara Fiziksel inaktivite Hipervolemi Anormal Ca/PO4 Nabız basıncı Anemi Malnutrisyon / İnflamasyon Oksidatif stres Homosistein
Geleneksel KBY de KV Risk faktörleri KBY-ilişkili İleri yaş Erkek Hipertansiyon SVH LDL-Kolesterol Diyabet Sigara Fiziksel inaktivite Hipervolemi Anormal Ca/PO4 Nabız basıncı Anemi Malnutrisyon / İnflamasyon Oksidatif stres Homosistein
Ocak 1999, NEJM
Böbrek Yetmezliği ve İnflamasyon Böbrek Fonksiyonlarında Azalma Diyalize Bağlı Faktörler Ko-morbiditeler Sitokin Klerensinin Azalması Üremik Toksin Birikimi Biyouyumsuzluk Endotoksin geri-filtrasyonu Protein Katabolizması Vasküler Giriş Yolu Kronik İnfeksiyonlar Diyabetes mellitus Ateroskleroz Konjestif Kalp Yetmezliği İNFLAMASYON Enerji Tüketimi Anoreksi Hormonal Değişiklikler Kompleman Aktivasyonu Protein & Enerji Alımı GH ve IGF-I Direnci Leptin Net Protein Katabolizması MALNUTRİSYON İkizler TA. AJKD, 2004;11:62-71.
Hemodiyaliz hastalarında CRP ve mortalite Sağkalım % Aylar Kidney Int 2002; 62 (5), 1791-1798
Hemodiyaliz hastalarında IL-6 ve mortalite Rao M, et al. 2004; 45:324-33.
Endotel Disfonksiyonu
Endotel hücresi HN ICAM Asetil Kolin NH C E-Selectin NH CH 2 CH2 CH 2 enos CH H 2 N C=O Düzkas hücresi C Reaktif Protein OH L-Arginine VCAM E-Selectin E-Selectin Endotel aktivasyonu ICAM ICAM NO Endotel hücresi Vazodilata odilatasyon Trombosit VCAM ve lenfomonositlerin agregasyonunun engellenmesi VCAM
Üremide Endotel Biyolojisi
Endotel rejenerasyonunda yeni düşünce
Hemodiyaliz Hastalarında EPC sayısı daha düşük (ac-ldl) Sağlıklı Kontrol Hemodiyaliz hastası A.Özkök, E.Aktaş.. G.Deniz, A.Yıldız, EDTA2010, Münih (gönderildi)
Hemodiyaliz Hastalarında inflamasyon düşük EPC ile ilişkili A.Özkök, E.Aktaş.. G.Deniz, A.Yıldız, EDTA2010, Münih (gönderildi)
Ateroskleroz ve Vasküler Kalsifikasyon
Koroner Arter Kalsifikasyonu-EBCT KAH yok KAH
KBY Hastalarında Kalsifikasyon Koroner arter kalsifikasyonlu hasta yüzdesi 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 %40 %57 %83 KBY Evre 4 1 Yeni HD hastası 2 Prevalan HD hastası 3 1. Russo D et al. Am J Kidney Dis. 2004;44:1024-1030; 2. Spiegel DM et al. Hemodial Int. 2004;8:265 272; 3. Chertow GM et al. Kidney Int. 2002;62:245 252 4. Yildiz A ve ark, Nephrol Dial Transplant, 2004 %67 Türkiye 4 Sol koroner arter ortasında kalsifikasyon (68 yaşında KBY olmayan kadın hasta) 4 Sol koroner arter orta ve son kısmında yoğun kalsifikasyon (70 yaşında SDBY li kadın hasta) 5 5. Raggi P et al. J Am Coll Cardiol 2002;39:695 701
Üremi vs Normal arteryel değisiklikler Nonüremik Üremik intima media Schwarz ve ark, Nephrol Dial Tranplant 2000;15:218
Üremik aterosklerotik plaklarda kalsifikasyon yogun Schwarz ve ark, Nephrol Dial Tranplant 2000;15:218
Vasküler kalsifikasyon patogenezi Ca X P ürünü, hiperkalsemi, hiperfosfatemi Damar duvarında osteojenik farklılaşma Kalsifikasyon inhibitörlerinin eksikliği İnflamasyonun rolü
Yıldız A ve ark, Nephrol Dial Transplant, 2004;19;885-891
Ateroskleroz & Kalsifikasyon Üremik hastalarda aterosklerotik plaklarda kalsifikasyon, nonüremik gruba göre daha yoğundur, doğası farklı Karotis aterosklerozu olmayan olguların yarıdan fazlasında koroner kalsifikasyon mevcut Ateroskleroz da koroner kalsifikasyonda bağımsız bir risk faktörü
Vasküler kalsifikasyonun klinik sonuçları
Hemodiyaliz hastalarında vasküler kalsifikasyon ve SVH Yıldız A ve ark, Nephrol Dial Transplant 2005;20:760-767
Vasküler kalsifikasyon SVH gelişiminde rol oynar Yıldız A ve ark, Nephrol Dial Transplant 2005;20:760-767
Vasküler kalsifikasyon Sol ventrikül hipertrofisi Endotel disfonksiyonu & Ateroskleroz Nabız basıncında artış KV Mortalite
Hemodiyaliz Hastalarında KAKS ve mortalite n: 277 Karadağ A,.. Yıldız A, EDTA Münih 2010 Abstract ( gönderildi)
Tanı Miyokard iskemisini düşündüren elektrokardiyografi bulguları, belirgin KAH olmayan KBY hastalarının birçoğunda saptanmaktadır (hipertrofi, elektrolit değişiklikleri daha fazla). Miyokard infarktından şüphelenildiğinde 24-48 saat boyunca CK-MB fraksiyonunun izlenmesi önem taşımaktadır. SDBY de troponin I daha sensitif (%80-90) ve daha spesifik (%100)
Efor testi ve Talyum Genel Popülasyon Böbrek Yetersizliği Yöntem Duyarlılık Özgüllük Duyarlılık Özgüllük Egzersiz EKG 65 85 <50 <50 Egzersiz Talyum 89 76 67-88 62-70 Dipiridamol Talyum 85 87 40-85 37-79 Egzersiz+Dipirid. Talyum 88 96 62-92 76-89 Dobutamin EKO 82 85 52-95 74-86
Koroner Arter Hastalığı Etyopatogenez- Risk faktörleri Korunma Tedavi
Hiperfosfatemi kardiovasküler mortaliteyi arttırır * P=0.03 ** P<0.0001 (N=6407) Block GA, et al. Am J Kidney Dis. 1998;31:607-617.
Damar kalsifikasyonunu önleme yöntemleri CaxP ürünü : <55md 2 /dl 2 Serum fosfor : 3.5-5.5mg/dl Düşük kalsiyumlu diyalizat (2.5 meq/l) kullanımı Diyetle kalsiyum alımı : 1000mg Kalsiyum içermeyen fosfor bağlayıcı kullanımı. D vitamini analoglarının kontrollü kullanımı
35 Medyan Yüzde Değişim 30 25 20 15 10 5 25* İzlem süresi : 52 hafta 6 0 Kalsiyum *grup içi P<0.0001; gruplar arası P=0.02. Sevelamer
Mortaliteye etkisi?
1.00 P=0.016 0.75 Sağkalım 0.50 0.25 No. at Risk 0.00 Kalsi yum Renagel 0 6 12 18 24 30 36 42 48 54 60 66 Süre (Ay) Kalsiyum 67 63 60 55 45 22 5 Renagel 60 57 57 51 47 25 4
DCOR çalışması Prospektif, randomize, açık etiketli, paralel grup çalışma 2,103 hemodiyaliz hastası, 75 merkez Primer son nokta :. Tüm nedenli mortalite Sekonder son nokta : Özel nedenli mortalite Tüm nedenli ve özel nedenli hastaneye yatış, Diğerleri
DCOR Çalışması- Tüm nedenli mortalite
DCOR Çalışması- Tüm nedenli mortalite RR ; 0.66
P bağlayıcı ve tüm nedenli mortalite : tedavi ve yaş arası ilişki 65 yaş grubu < 65 yaş grubu
Tüm nedenli mortalite > 65 yaş ve 2 yıldan uzun tedavi
Sevelamer ve LDL - Kolesterol 140 S=121 C=119 S=82 C=121 LDL Kolesterol (mg/dl) 120 100 80 60 Sevelamer Kalsiyum -2 0 12 24 52 Çalışma Haftası
6 ay 12 ay KAKS da medyan % değişim
Koroner Arter Hastalığı Etyopatogenez- Risk faktörleri Korunma Tedavi
Tedavi National Kidney Foundation, KAH ve renal yetersizliği olan hastaların tedavisinin renal hastalığı olmayan bireylerle aynı olması gerektiğini bildirmiştir. Tedavi yaklaşımları, risk faktörlerinin azaltılması, antitrombosit tedavi, agresif lipid düşürücü tedavi, kan basıncı-volüm kontrolü, koroner revaskülarizasyon Levey AS. Am J Kidney Dis 1998;32(5 Suppl 3):S5-13
Hiperlipidemi National Kidney Foundation a göre kronik renal hastalıklarda LDLkolesterolün 100 mg/dl ve altına düşürülmesi gereklidir. LDL-kolesterol 100 mg/dl nin üzerinde ise diyet, 130 mg/dl nin üzerinde ise ilaç tedavisi uygundur. KBY beraber KAH veya DM varsa LDL hedefi 70 mg/dl in altı Evre 1-2-3 KBY de statinler ilk tercih LDL kolesterolün düşürülmesinde en etkili ve ilk seçenek ilaçlardır. Evre 4-5 KBY de statinlerin olumlu etkileri tam gösterilemedi, fibratlar tercih edilmeli Kaysen AG. Blood Purif 2009
Diyabetik Hemodiyaliz hastalarında Atorvastatin 4-D Çalışması Çok merkezli, çift kör, randomize, prospektif çalışma n : 1255 hasta, izlem süresi 4 yıl KV ölüm, nonfatal MI, inme Wanner C, NEJM, 2005
Hemodiyaliz Hastalarında Rosuvastatin Fellstrom BC et al. N Engl J Med 2009;360:1395-1407
Koroner anjiografi Renal yetersizliği olanlarda koroner anjiyografi endikasyonları, renal hastalığı olmayan kişilerdeki gibidir Asemptomatiklerde iskeminin özellikle talyumla gösterilmesi Rutin anjiografi yok Mark E Williams. 2006. Clin J Am Soc ephrol
Hangi revaskülarizasyon yöntemi Sol ana koroner arter stenozu Çok Damar Hastalığı 3 damar hastalığı Proksimal LAD tutan 2 damar Tek Damar Hastalığı LAD tutmayan iki damar hast. Bozulmuş LV fonksiyonu Korunmuş LV fonksiyonu By-pass Zor lezyonlar Total oklüzyon Kalsifiye lezyon Bifurkasyon lezyonu Safen ven grefti Angioplasti Cerrahi adayı değil Mark E Williams. 2006. Clin J Am Soc ephrol
Revaskülarizasyonda Sorunlar Yaygın koroner kalsifikasyon Yaygın damar hastalığı, Distal damarların ince olması CABG için anastomoz yapılacak yerin ince ve kalsifik olması nedeniyle zor PCI riskli, komplike ve restenoz fazla Kontrast nefropatisi riski Periop-postop mortalite ve morbidite yüksek Kolesterol embolisi! Cerrah ve Kardiyolog için zor olgular!
Revaskülarizasyon-diyaliz Hastane içi mortalite 2 yıllık sağ kalım Bypass %8.6 %56.4 PTCA %6.4 %48.2 Stent %4.1 %48.4 Herzog CA. 2002-Circulation
Son dönem böbrek yetmezlikli hastaların beklenen yaşam süreleri 35 30 25 Yıl 20 15 10 5 Diyaliz akil 0 20-39 40-59 60-74 Yaş
PostRTx dönemde KV gelişme riski yüksek olan gruplar DM Erkek >45, Kadın >55 Bilinen iskemik kalp hastalığı olanlar Anormal EKG Sol ventrikül disfonksiyonu (Ekokardiografi) Sigara 2 yıldan daha uzun süre diyalize girenler
RTx adayı yüksek riskli hastalarda mutlak yıllık kardiyak tarama testleri yapılmalı En uygun test tam bir fikir birliği yok KBH çoğunlukla efor yapamadıklarından dipiridamol miyokard sintigrafisi daha uygun BT anjiyo rutin taramada önerilmiyor (yeteri kadar çalışma yok, kontrast nefropati riski var), kalsifikasyon zaten yaygın
Kimlere koroner anjiografi? Yüksek riskli renal transplantasyon adayı KAH için asemptomatik Miyokardiyal perfüzyon çalışması Semptomatik KAH Negatif Pozitif Transplantasyon Koroner anjiyografi
Koroner anjiyografi Normal KA KAH lezyonlar KAH >%70, ancak <%70 LMCA veya LMCA veya eşdeğeri eşdeğeri KAH yok Medikal tedaviyi optimize edin Aspirin Beta bloker Statin ACE inhibitörü Asemptomatik Negatif MPS Revaskülarizasyon yararlı değil Semptomatik pozitif MPS Kardiyolojik değerlendirme Revaskülarizasyon yararlı Revaskülarize edin tercihen CABG Transplantasyon Başarılı revaskülarizasyon
Renal transplantasyon sonrası İnflamasyon Oksidatif Stres Endotel disfonksiyonu Sol ventrikül Hipertrofisi ve Ejeksiyon fraksiyonu Koroner kalsifikasyonda ilerleme Revaskülarizasyon sonrası sağkalım (RTx >HD)
Renal transplantasyon sonrası İnflamasyon Oksidatif Stres Endotel disfonksiyonu Sol ventrikül Hipertrofisi ve Ejeksiyon fraksiyonu Koroner kalsifikasyonda ilerleme Revaskülarizasyon sonrası sağkalım (RTx >HD) Hastalar transplantasyon için cesaretlendirilmelidir
Teşekkürler