p<0.001 CREDIT: Türkiye T KBH Prevalans Araştırmas rması
Böbrek yerine koyma tedavisi altında olmayan ve serum kreatinin ölçümü yapılan 1.120.295 kişi - Ortanca izlem süresi s 2.84 yıly Go AS, et al. N Engl J Med 2004;351:1296-305 305
5 YILLIK SAĞKALIM YAŞAM AM BEKLENTİSİ US Renal Data Sistemi, 2003
Türk Nefroloji Derneği i 2010 YılıY Böbrek Kayıt t Sistemi Verileri
Foley R et al. Am J Kidney Dis 1998;32: s112-9
Levin A, et al. Am J Kidney Dis 1996;27:347-54 Foley RN, et al. Kidney Int 1995;47:186-92 92
KALSİFİYE ATEROSKLEROTİK K PLAK MEDİAL KALSİFİKASYON KASYON DAMARLARDA KEMİKLEŞME
Chertow GM, et al. Kidney Int 2002;62:245-52 52 Russo D, et al. Am J Kidney Dis 2004;44:1024-30 Kramer H, et al. J Am Soc Nephrol 2005;16:507-13 13
110 HD hastası 1.00 Kalsifikasyon Skoru 0 p=0.0005 0.75 1 2 p<0.0001 0.50 3 0.25 p<0.0001 4 0 0 20 40 60 80 Blacher J, et al. Hypertension 2001;38:938-42
Kalp veya böbreklerden b breklerden birinde sorun olduğunda, unda, diğerinde fonksiyon bozukluğu u yaratabilen akut veya kronik patofizyolojik değişikliklerdir. ikliklerdir. Tip 1 Tip 2 Tip 3 Tip 4 Tip 5 Sistemik Hastalık Ronco C, et al. J Am Coll Cardiol 2008;52:1527-39
Ronco C, et al. J Am Coll Cardiol 2008;52:1527-39
GELENEKSEL RİSK FAKTÖRLER RLERİ Hipertansiyon Diyabet Hiperlipidemi İleri yaş Aile öyküsü Sigara Fiziksel inaktivite ÜREMİ İLE DEĞİŞ ĞİŞEN RİSK FAKTÖRLER RLERİ Dislipidemi Yüksek lipoprotein(a) Protrombotik faktörler Hiperhomosisteinemi Sol ventrikül l hipertrofisi Sistolik disfonksiyon Diyastolik disfonksiyon Endotel disfonksiyonu Hızlanmış ateroskleroz Vasküler kalsifikasyonlar ÜREMİ İLE İLİŞKİLİ RİSK FAKTÖRLER RLERİ Volüm m yüklenmesiy Anemi Oksidatif stres İnflamasyon Proteinüri ri Hipoalbüminemi Metabolik asidoz Hipo/hiperpotasemi Üremik toksinler Artmış arteriyel sertlik Ca, P, PTH anormallikleri
Böbrek kitlesinde azalma 1,25(OH) 2 D 3 Fosfor FGF-23 Hipokalsemi PTH VDR CaSR Paratiroid hücreh
1,25(OH) 2 D 3 (pg/ml) 50 40 30 20 10 1,25(OH) 2 D 3 Alt Sınır KBH Evre 2 Evre 3 Evre 4 100 90 80 70 60 50 40 30 20 Yüksek PTH lı hasta (%) 0 105 95 85 75 65 55 45 35 25 15 10 Glomerüler ler filtrasyon hızı h (ml/min/1.73 m 2 ) Andress DL. Kidney Int 2006;69:33-4
1,25-(OH) 2 D 3 (pg/ml) 40 20 1,25(OH) 2 D 3 normal düzeyi d 25-66 pg/ml Yüksek PTHP 0 <55 56-85 86-120 121-150 151-190 191-230 231-285 286-375 376-550 >551 Bio-intact intact PTH Düzeyi (pg/ml) 1. Hemen hemen tüm t m hastalarda 1,25(OH) 2 D 3 eksikliği i vardır. r. 2. PTH düzeyleri d 1,25(OH) 2 D 3 düzeyleri ile ilişkili değildir. Wolf M, et al. Kidney Int 2007;72:1004 ;72:1004-1313
HEMODİYAL YALİZ DİYALİZ ÖNCESİ Wolf M, et al. Kidney Int 2007;72:1004 ;72:1004-1313 Matias PJ, et al. NDT 2009;24:611-8 Jean G, et al. Nephron Clin Pract 2011;118:c240-10 10 Drechsler C, et al. NDT 2011;26:1024-32 Garcia-Canton C, et al. NDT 2011;26:2250-6 Pilz S, et al. NDT 2011;March 4
DERİ Sistemik Etkiler 7-dehidrokolesterol UV-B % 15 1 -hidroksilaz PTH Ca 1,25(OH) 2 D 3 Kalsitriol İntestinal Ca ve P emilimi Kemik metabolizması Renal Ca geri emilimi Paratiroid fonksiyonu FGF23 ve Klotho uyarılmas lması Kolekalsiferol (Vitamin D 3 ) 25-hidroksilaz 25(OH)D 3 Kalsidiol Kolekalsiferol (Vitamin D 3 ) Ergokalsiferol (Vitamin D 2 ) BARSAKLAR % 85 Sitokinler 1 -hidroksilaz 1,25(OH) 2 D 3 Kalsitriol Otokrin/Parakrin Etkiler RAAS inhibisyonu İnflamasyonun kontrolü İmmün n yanıtın n düzenlenmesid Hücre büyümesinin b ve farklıla laşmasının n regülasyonu Apopitozun regülasyonu İnsülin salgısının n kontrolü Sinir sisteminin kontrolü
İmmün n sistems stem T-hücrelericreleri Makrofajlar B-Hücrelericreleri Nötrofillertrofiller Diğer sistemler Beyin Prostat Meme Karaciğer Böbrekler Podositler Mezangial hücreh Juxtaglomerülerler tübülüs Kardiyovasküler Endotel Düz z kas Kalp kas hücrelerih VDR Doku dağı ğılımı Kas-kemik Osteoblastlar Osteositler Kondrositler Çizgili kas hücrelerih Endokrin Paratiroid Pankreas -hücreleri Tiroid C- C hücreleri Diğer sistemler Epidermis Gastrointestinal Akciğer Bağ dokusu Fibroblastlar Stroma Norman AW. Am J Clin Nutr 2008;88:491-9
p<0.01 p<0.01 p<0.05 Vitamin D reseptörü bulunmayan fareler p<0.001 p<0.001 Li YC, et al. J Clin Invest 2002;110:229-38
1,25(OH) 2 D 3 SENTEZİNİN BASKILANMASI 1,25(OH) 2 D 3 ENJEKSİYONU p<0.01 p<0.05 Li YC, et al. J Clin Invest 2002;110:229-38
VDR bulunmayan fareler Sham opere Unilateral üreter obstrüksiyonu VDR (+/+) VDR (-/-)( p<0.01 Sham UUO Zhang Y, et al. J Am Soc Nephrol 2010;21:966-73
Zhang Y, et al. J Am Soc Nephrol 2010;21:966-73
PROSPEKTİF F GÖZLEMSEL G ÇALIŞMA GFH <60 ml/dk olan 444 hasta Ortanca izlem süresi s 9.4 yıly Pilz S, et al. Nephrol Dial Transplant 2011;March 4
p=0.029 762 YENİ DİYALİZ Z HASTASI 3 YILLIK İZLEM 6 AYLIK 3 YILLIK p=0.018 Drechsler C, et al. Nephrol Dial Transplant 2011;26:1024-32
1108 DİYABETD YABETİK K HEMODİYAL YALİZ Z HASTASI Ortanca izlem süresi s 4 yıly 25(OH)D 3 10 ng/ml Şiddetli eksiklik Drechsler C, et al. Eur Heart J 2010;31:2253-61
210 EVRE 4-54 5 KBH LI HASTA VASKÜLER KALSİFİKASYONUN KASYONUN BAĞIMSIZ BELİRLEY RLEYİCİLERİ Garcia-Canton C, et al. Nephrol Dial Transplant 2011;26:2250-6
52 HD hastası London GM, et al. JASN 2007;18:613-20
223 HEMODİYAL YALİZ Z HASTASI Matias PJ, et al. Nephrol Dial Transplant 2009;24:611-8
61 HEMODİYAL YALİZ Z HASTASI p=0.05 p<0.05 Bucharles S, et al. Nephron Clin Pract 2011;118:c384-91
85 DİYALD YALİZ ÖNCESİ HASTA 25(OH)D 3 DÜZEYİ AEROBİK K EGZERSİZ Z KAPASİTES TESİ Petchey WG, et al. Clin J Am Soc Nephrol 2011;6:512-8
GELENEKSEL RİSK FAKTÖRLER RLERİ Hipertansiyon Diyabet Hiperlipidemi İleri yaş Aile öyküsü Sigara Fiziksel inaktivite ÜREMİ İLE DEĞİŞ ĞİŞEN RİSK FAKTÖRLER RLERİ Dislipidemi Yüksek lipoprotein(a) Protrombotik faktörler Hiperhomosisteinemi Sol ventrikül l hipertrofisi Sistolik disfonksiyon Diyastolik disfonksiyon Endotel disfonksiyonu Hızlanmış ateroskleroz Vasküler kalsifikasyonlar ÜREMİ İLE İLİŞKİLİ RİSK FAKTÖRLER RLERİ Volüm m yüklenmesiy Anemi Oksidatif stres İnflamasyon Proteinüri ri Hipoalbüminemi Metabolik asidoz Hipo/hiperpotasemi Üremik toksinler Artmış arteriyel sertlik Ca, P, PTH anormallikleri Vitamin D eksikliği
Türkiye İstatistik Kurumu, 2009 NEDENİ BİLİNEN ÖLÜM M SAYISI 280.531
41.405 ve 34.874 KİŞİK Anderson JL, et al. Am J Cardiol 2010;106:963-8 Steinvil A, et al. Eur J Clin Invest 2011;41:263-8
Koroner anjiografi için i in başvuran 3258 birey Ortanca izlem süresi s 7.7 yıly Dobnig H, et al. Arch Intern Med 2008;168:1340-9
Framingham Offspring Çalışması KV hastalık k bulunmayan 1739 birey İzlem süresi s 5.4 yıly p=0.01 Wang TJ, et al. Circulation 2008;117:503-11
18 YAŞ ÜZERİ 2.722 BİREY B KESİTSEL ÇALIŞMA p<0.001 Bhandari SK, et al. J Clin Hypertens 2011;13:1707
OLGU-KONTROL ÇALIŞMASI Yeni tip 2 diyabet tanısı konulan 608 kadın Kontrol grubu 559 kadın Pittas AG, et al. Diabetes Care 2010;33:2021-3
1705 NHANES katılımc mcısı p=0.001 p<0.001 Ford ES, et al. J Diabetes 2009;1:296-303
34.874 ERİŞ İŞKİN 26.699 kadın n ve 8.175 erkek Steinvil A, et al. Eur J Clin Invest 2011;41:263-8
41.504 KİŞİK p<0.0001 p=0.03 p<0.0001 p=0.003 p<0.0001 p=0.004 p=0.03 p<0.0001 Anderson JL, et al. Am J Cardiol 2010;106:963-8
554 SAĞLIKLI KİŞİK ENDOTEL FONKSİYONU Akım m aracılı dilatasyon Reaktif hiperemi indeksi ARTERİYEL SERTLİK Nabız z dalga hızıh Augmentasyon indeksi Subendokardiyal viabilite oranı Al Mheid I, et al. J Am Coll Cardiol 2011;58:186-92
KORONER KALP HASTALIĞI I RİSKR SKİ OLAN 173 BİREYB Watson KE, et al. Circulation 1997;96:1755-60 60
Üçünc ncü NHANES verileri 7902 kadın n ve 7186 erkek En düşük d k quartilde yer alanların n en yüksek y quartil ile karşı şılaştırılması Martins D, et al. Arch Intern Med 2007;167:1159-65 65
BÖBREK BREK İŞLEV LEVİ NORMAL OLAN 1705 YAŞLI ERİŞ İŞKİN BAZAL 25(OH)D 3 4 YIL İZLEM HIZLI GFH KAYBI 12 ml/dk/1.73 m 2 /4 yıly p=0.01 p=0.002 de Boer IH, et al. Clin J Am Soc Nephrol 2011;6:2141-9
GELENEKSEL RİSK FAKTÖRLER RLERİ Hipertansiyon Diyabet Hiperlipidemi İleri yaş Aile öyküsü Sigara Fiziksel inaktivite ÜREMİ İLE DEĞİŞ ĞİŞEN RİSK FAKTÖRLER RLERİ Dislipidemi Yüksek lipoprotein(a) Protrombotik faktörler Hiperhomosisteinemi ÜREMİ İLE İLİŞKİLİ RİSK FAKTÖRLER RLERİ Volüm m yüklenmesiy Anemi Oksidatif stres İnflamasyon Proteinüri ri Hipoalbüminemi Metabolik asidoz Hipo/hiperpotasemi Üremik toksinler Artmış arteriyel sertlik Ca, P, PTH anormallikleri Vitamin D eksikliği
Anjiotensinojen Prorenin Renin VİTAMİN N D PRR AT1 TACE ACE2 Anjiotensin I Anjiotensin II ACE Anjiotensin 1-71 mas-1
İNFLAMASYON ADEZYON MOLEKÜLLER LLERİ OKSİDAT DATİF F STRES p<0.001 p=0.003 p<0.001 Dobnig H, et al. Arch Intern Med 2008;168:1340-9
Proinflamatuvar sitokinler (IL-6, TNF- ) İnterlökin-10 CRP ve fibrinojen NF-κB COX-2 2 yolu Adezyon molekülleri lleri Matriks metalloproteinaz 9
KALSİFİKASYON KASYON UYARICILARI KALSİFİKASYON KASYON İNHİBİTÖRLERİ Tip 1 kollajen BNP prekürs rsör Cbf 1 BMP-2 β-catenin Trombospondin Osteoprotegerin IL-1β IL-6 TGF- Matriks gla protein Osteopontin IGF-1 FGFR-3 C-natriüretik retik peptid Andress DL. Kidney Int 2006;69:33-43
Wu-Wong Wong JR, et al. Atherosclerosis 2006;186:20-8
Argacha JF, et al. J Cardiovasc Pharmacol 2011;58:65-71
Kovesdy and Kalantar-Zadeh. Kidney Int 2008;73:1355-63
HİPERLİPİDEMİK K 91 HASTA 8 HAFTA ROSUVASTATİN N TEDAVİSİ p<0.001 p=0.023 Yavuz B, et al. Cardiovasc Drugs Ther 2009;23:295-9
1000 yeni hemodiyaliz hastası 250 ilk 90 günde g eksitus 750 ilk 90 günde g yaşayan ayan * * * Wolf M, et al. Kidney Int 2007;72:1004 ;72:1004-1313
Wolf M, et al. Kidney Int 2007;72:1004-13 13
Evre 3-53 5 KBH bulunan 520 erkek hasta 258 olguya oral kalsitriol (0.25-0.5 0.5 μg/gün) Diyalize kadar izlem - İzlemde 126 ölüm Kovesdy CP, et al. Arch Intern Med 2008;168:397-403
90 günden g fazla yaşayan ayan 51.037 HD hastası 37.173 iv D vitamini alıyor 13.864 D vitamini almıyor İzlem süresi s 2 yıly COX REGRESYON ANALİZİ AKTİF F D VİTAMV TAMİNİ ALANLARDA MORTALİTE TE p<0.001 Teng M, et al. J Am Soc Nephrol 2005;16:1115-1125 1125
6 Latin Amerika ülkesinden 16.004 HD hastası Ortalama 20 ay izlem % 42 % 42 % 42 % 46 Naves-Diaz M, et al. Kidney Int 2008;74:1070-8
67.399 HEMODİYAL YALİZ Z HASTASI Parikalsitol alan 29.021 Kalsitriol alan 38.378 Rejimler arasında dönüşüm d m yapılan 16.483 İzlem süresi s 36 ay P<0.001 P<0.001 P<0.001 Teng M, et al. N Engl J Med 2003;349:446-56
DÜZELTİLMİŞ MORTALİTE TE RİSKR SKİ Teng M, et al. N Engl J Med 2003;349:446-56
158 HEMODİYAL YALİZ Z HASTASI ORAL KOLEKALSİFEROL Haftada 1-31 3 kez, hemodiyaliz seansı sonunda 6 ay süreyles 25(OH)D 3 DÜZEYİ KOLEKALSİFEROL DOZU <15 ng(ml Haftada bir 50.000 Ü 15-30 ng/ml Haftada bir 10.000 Ü >30 ng/ml Haftada üç kez 2.700 Ü Matias PJ, et al. Clin J Am Soc Nephrol 2010;5:905-911 911
Matias PJ, et al. Clin J Am Soc Nephrol 2010;5:905-911 911
Witham MD, et al. J Hypertens 2009;27:1948-54 11 RANDOMİZE KONTROLLÜ ÇALIŞMA
74.272 kadın n ve 44.592 erkek 2.280.324 kişi i yılıy izlem p=0.009 Sun Q, et al. Am J Clin Nutr 2011;94:534-42 42
RANDOMİZE ÇİFT KÖR K R KONTROLLÜ ÇALIŞMA 2.686 İngiliz 2.037 erkek ve 649 kadın Her 4 ayda bir 100.000 IU kolekalsiferol veya plasebo 5 yıl y l süreyles p=0.18 Trivedi DP, et al. BMJ 2003;326;469-74
18 RANDOMİZE KONTROLLÜ ÇALIŞMA 57.311 kişi Ortalama 5.7 yıl y l izlem VİTAMİN N D DOZU 300-2000 IU Ortalama 528 IU Autier P, Gandini S. Arch Intern Med 2007;167:1730-7
Wang L, et al. Ann Intern Med 2010;152:315-23 23 8 RANDOMİZE ÇALIŞMA
Bolland MJ, et al. BMJ 2011;342:d2040
VİTAMİN N D EKSİKL KLİĞİ Anormal mineral metabolizması İnflamasyon Trombogenez Vasküler disfonksiyon RAAS ve ANP/BNP regülasyon bozukluğu Hipertansiyon Sol ventrikül l hipertrofisi Vasküler kalsifikasyon Azalmış vasküler kompliyans Hızlanmış ateroskleroz Kardiyovasküler Mortalite
Genel popülasyonda vitamin D desteğinin yararına ilişkin daha fazla veriye gereksinim vardır