Evre IB2 Serviks Kanseri Primer Kemoradyasyon Uygulanmalıdır Dr.Zeynep Özsaran EÜTF Radyasyon Onkolojisi AD
Primer cerrahi uygulanmalıdır!!! Dr Murat Naki
Neoadjuvan KT sonrası cerrahi uygulanmalıdır!!! Dr.Ahmet Göçmen
Vaka 45 yaşında kadın Postkoital vajinal kanama Jin bakı: servikste ülserovejetan yaklaşık 4 cm çapında tm, bilateral parmetriumlar serbest, vajen tutulumu yok Biopsi: epidermoid karsinom PET CT: servikste lokalize 5 cm boyutunda yüksek FGD tutulumu gösteren (SUV:13) kitle. Lenf bezi metastazı saptanmadı
Tedavi yaklaşımınız ne olur??? A- Radikal cerrahi B- Radyokemoterapi C- Neoadjuvan kemoterapi ardından cerrahi D- Neoadjuvan kemoterapi ardından radyokemoterapi
Cevap Hasta ilk görüşme için jinekolog onkoloğa gitmişse CERRAHİ
Evre IB2 IIA2
Evre IB-IIA randomize çalışma Cerrahi kolu < 4 cm 62/114 ( %54) postop. RT > 4 cm 46/ 55 (%84) postop. RT RT kolu Standard tedavi Point A 72 Gy Sonuçlar: Genel sağkalım (%83 vs. %74) ve lokal kontrol oranlarında (%75 vs. %74) fark yok. Komplikasyon oranları cerrahi ve postoperatif RT kolunda anlamlı derecede daha fazla ( %28 vs. %12; p=0.0004) Landoni F ve ark. Lancet 1997.
Postoperatif adjuvan RT İntermediate risk olgular (Sedlis kriterleri) lenfovasküler invazyon derin stromal invazyon tümör boyutu >4 cm
Grade 4 toksisite %2 ye karşın postop RT eklenen grupta %6 NCI konsensus konferansta «primer tedavide radikal cerrahi ve RT nin birlikte uygulanmasından kaçınılmalı» kararı verilmiştir
Ve çoğu klinisyen görüntüleme yöntemleri ile >4 cm tm saptanan olguların yaklaşık %50-80 ninde postop RT gereksinimi doğacağı öngörüsü ile radikal cerrahiden kaçınmaya başlamışlardır
MDACC Durrance et al. 1992 Santral bulky tümörlerde RT sonrası lokal yinelemenin daha fazla görüldüğü fikri ile RT+ ekstrafacial cerrahi kombinasyonu önermişler Uzun dönem takipte sağkalım farkı yok lokal yinelemeler cerrahi kolunda daha az Ancak güncel çalışmalarda 3 boyutlu brakiterapi uygulamalarının ekstrafasial histerektomi yerine daha az toksisite (%3 e karşın %15)ile aynı lokal kontrolü sağladığı gösterilmiş
256 olgu randomize çalışmaya dahil edilmiş 124 olgu radyokemoterapi 132 olgu radyokemoterapi + ekstrafasial cerrahi
Neoadjuvan KT-Cerrahi Amaç; - tm boyutunu küçültüp cerrahiye izin vermesi - mikrometastazların eradike edilmesi - tm vaskülarizasyonu varken ve hipoksik tümörler oluşmadan KT verilebilmesi
NAKT ile ilgili metaanaliz NAKT+cerrahi ile radyokemoterapi karşılaştırılmış Ve NAKT uygulanan kolda sağkalım avantajı görülmüştür %50 ye karşın %64
Bu metaanalizde 5 randomize çalışma ve toplam 872 olgu (lokal ileri evre serviks ca) ele alınmış Ancak RT koluna alınan olguların -%27 sine yalnız brakiterapi uygulanmış - %11 i <60 Gy doz almış - kemoradyoterapi yerine yalnız radyoterapi uygulanmış - A noktası dozu 70 Gy (olması gereken en az 85 Gy)
EORTC 55994 NCT 00193739 Yürümekte olan 2 çalışma var EORTC 55994 Evre IB2, IIA >4 cm, IIB olgular dahil edilmiş Neoadjuvan KT+ cerrahi radyokemoterapi Primer sonlanım noktası sağkalım NCT 00193739 Tata Memorial Hospital (Hindistan) Evre IB2-IIB olgular Neoadjuvan KT+cerrahi radyokemoterapi Primer sonlanım noktası hastalıksız-genel sk (her iki gruptada cerrahi sonrası yüksek riskli hastalar radyokemoterapi alacaklardır) 2 randomize çalışma Bu çalışmaların sonuçları açıklanıncaya kadar NAKT standart olarak uygulamada değildir Çalışma amaçlı kullanılabilir
NCT 00193739 çalışması (2018 de yayınlandı) Tek merkezli Faz III randomize çalışma 2003-2015 yılları arasında Evre IB2, evre IIA ve IIB olgular Toplam 635 olgu
Randomizasyon 316 olgu NAKT +cerrahi 317 olgu radyokemoterapi Medyan takip 58.5 ay 5 yıllık hastalıksız sağkalım %69 %76.7 p=0.038 5 yıllık genel sağkalım %75.4 %74.7 p=0.87
Yan etkiler açısından fark yok
Yürüyen çalışmalar 2 randomize çalışma başlatılmış INTERLACE (ClinicalTrials.gov identifier: NCT01414608) Neoadjuvan KT ve ardından radyokemoterapi OUTBACK Kemoradyoterapi sonrası adjuvan KT
Sonuç Evre IB2 serviks kanserinde standart tedavi radyokemoterapi Neoadjuvan KT sonrası Cerrahi veya Neoadjuvan KT sonrası radyokemoterapi ile ilgili çalışmaların sonuçları beklenmeli
Tedavi Başarısı İçin: Genel Öneriler Tedavi kararı: Multidisipliner Hasta tüm tedavi alternatifleri hakkında bilgilendirilmeli Multi-model tedaviden kaçınılmalı Komplikasyon
TEŞEKKÜRLER