Lokalize Erken Evre Prostat Kanserinde Tedavi IMRT dir Dr. Erkan Topkan Başkent Üniversitesi Radyasyon Onkolojisi AD
Tedavinin Temel Amacı Low-risk prostat ca da (PC) sağ kalımın tedavisiz bile uzun olması ve PC e bağlı ölümlerin neredeyse %0 a yakın olması bu hastaların tedavisinin hayat kalitesini bozmayacak minimal- veya non-invaziv/-toksik olarak planlanmasını zorunlu kılmaktadır Prostat IMRT
Radyoterapide temel amaç Tümöre etkin olan dozu verirken sağlıklı çevre doku dozlarını minimumda tutmak Terapötik indeksin yüksek terapötik pencerenin geniş tutulması Etkin doz nedir? Prostat kanserinde dozun yükseltilmesi gerekli mi? Prostat IMRT
Doz eskalasyonuna ihtiyaç var mı? Randomize ve non-randomize çalışma sonuçları Etkin biyokimyasal ve lokal kontrol için doz >74 Gy Zelefsky 1998, Pollack 2000, Hanks 2002, Zeitman 2005, Peters 2006, Dearnalry 2007, Shridhar 2009, Al-Mamgani 2010, Martinez -2011, Valicenti - 2011, Alıcıkuş 2011, Zelefsky - 2012 Bazı serilerde minimum optimal doz >80 Gy Bazı çalışmalarda sadece orta ve yüksek risk grubunda fayda varken diğerlerinde tüm gruplara yayılan fayda + Zelefsky 1998, Zelefsky 2006,Eade 2007, Morgan 2007 Etkin lokal ve PSA kontrolü için doz >74 Gy Optimal doz büyük olasılıkla > 80 Gy
Dozu eskale etmek kolay mı? Konvansiyonel tekniklerle rektum ve mesane toksisitesi kabul edilebilir sınırların çok üzerinde Bilgisayarların RT kliniğine girişi Smit 1990, Lawton 1991, Chism 2003 1990 larda 3B-KRT ile belirgin düzelme oldu ancak hala yetersiz Daha hızlı ve kapasitesi yüksek bilgisayarlar, MLC Inverse planning, non-uniform demet intansitesi IMRT ve IGRT ile RT değişti Prostat IMRT Daha konformal doz dağılımı, daha iyi kritik organ koruması Prostat RT sinde beklenen devrim gerçekleşti
IMRT-IGRT Hipotezi Prostat IMRT Doz intansitesinde yapılacak değişikliklerle daha konformal PTV kavranması ve dozun eskale edilmesi mümkün olabilir bu da hem kritik organ dozlarının düşürülmesi hem de hedefin daha yüksek doz almasını sağlayabilir SONUÇ Yüksek Tümör Kontrolü Düşük Yan Etki Profili Yüksek Terapötik İndeks
Sağkalım Farkı Var mı? Prostat IMRT Prostat kanseri doğal seyri uzun PSA-RFS ve lokal kontrolün sağ kalıma yansıması uzun takip gerektiriyor Fuks -1991, MSKCC, 611 prostat kanseri tanılı hasta Furthermore, distant metastases in patients with local control, apparently already existing as micromet. before treatment, were detected earlier (median DMFS of 37 months) than in patients with local relapse (median DMFS of 54 months; p = 0.009). These data suggest that the existence and re-growth of local residual disease in localized prostatic carcinoma promotes an enhanced spread of met. disease, and that early and complete eradication of the primary tumor is required if a long term cure is to be achieved, although the clinical expression of secondary met. may not become apparent for 6.5 years or more in one-half of the patients.
Sağkalım Farkı Var mı? Yeni kanıtlar bunu doğrular nitelikte Prostat IMRT Lokal kontrol arttırılınca metastazsız ve prostat spesifik sağ kalım da artar Valicenti 2000, Zelefsky 2006, Morgan 2007 Lokal kontrol ancak yüksek dozla arttırılabilir Yüksek doza çıkış ancak IMRT ile mümkün PSA RFS IMRT Lokal kontrol PCSS DMFS
Uzun Dönem Sonuçları Var mı? %95 ASTRO Nadir + 2 %94 N=770
7-yıllık grade 2 rektal toksisite %3.1 grade 3 rektal toksisite %1.3 7-yıllık grade 2 üriner toksisite %5.1 grade 3 üriner toksisite %0.1
Uzun Dönem Sonuçları Var mı?
Alıcıkuş ve ark 2010 170 klinik lokalize prostat ca 1996-1998, 5 alan IMRT, 81 Gy Medyan takip= 99 ay
10-yıl DMFS= %100
Low-risk (Grade 3) %0 %1
3B-KRT yüksek geç rektal toksisite oranlarıyla kabul edilebilir doz eskalasyon yöntemi değildir Tedaviye bağlı toksisite hemen hiçbir zaman ölümcül değil ancak önemli stres faktörü Yaşam kalitesi en az kür beklentisi kadar kaygı nedeni Bazı hastalarda toksisite kaygısı kürden bile önemli
150 T1-3N0M0 prostat ca 70 Gy vs. 74 Gy hasta seçimine bırakılmış 119 hasta kendi seçimini yapmış %75 toksisite endişesiyle 70 Gy i seçmiş Hayat kalitesi kürden daha önemli
74-86.4 Gy IMRT yle 66-72 Gy konvansiyonel RT ve 3B-KRT ye göre hayat kalitesi belirgin daha iyi
IMRT ile Hipofraksinasyon Mümkün mü? Wintz Coutard
Hipofraksinasyon Prostat IMRT Rasyonel: α/β Erken cevap veren sağlıklı dokular ve tm dokusu için 8-12 Geç cevap veren dokular için 2-5 Prostat ca. için? Ancak düşük olduğu varsayılıyor Hipofraksinasyonla TI arttırılabilir?
Hipofraksinasyon Prostat IMRT Non-randomize çalışmalarda değişik fraksiyon şemaları + En sık 2.5-6.7 Gy/fr İlk çalışma Kupelian ve ark Cleaveland Clinic 2001 IGRT 70 Gy/2.5 Gy PTV marjinleri alışılmışın dışında küçük Low risk hastalık için PSA RFS: ASTRO %95 Phoenix %94 Akut rektal toksisite: Grad 2 %9 Grad 3 %0 Akut üriner toksisite: Grad 2 %18 Grad 3 %1
Randomize Hipofraksinasyon Çalışmaları
%59.95 %52.95
2ci yıl bx fark yok OS farkı yok 66 Gy yetersiz Zayıf hipofraksinasyon Daha yüksek toplam ve fraksiyon dozlu çalışmalar gerekli
N = 217, Medyan takip = 90 ay 55 Gy /20 fr 64 Gy /32 fr
Gruplar arasında geç GU veya GI toksisite bakımından fark yok 4 cü yıldan sonra toksisite konvansiyonel RT aleyhine dönmeye başlıyor 66 Gy yetersiz Zayıf hipofraksinasyon Daha yüksek toplam ve fraksiyon dozlu çalışmalar gerekli
Neden IMRT? Prostat IMRT PSA-RFS ve lokal nükslerin azaltılabilmesi için gerekli doza ulaşabilmeyi sağlar Lokal kontroldeki artış DMFS ve PCSS avantajı sağlar Toksisiteyi azaltır Yaşam kalitesini olumsuz etkilemez Uzun dönem sağ kalım mükemmel Hipofraksiyone şemalar mümkün ve toksisite artışı yok
Neden cerrahi değil?
RT, BRT, prostatektomi arasında fark yok
RT, prostatektomi arasında fark yok
RT, BRT, prostatektomi arasında fark yok <72 Gy kabul edilemez
Harikasın cerrahi!
..hayal etmek iyi ki bedava! RT görece yaşlı, Bazal PSA daha yüksek Tanı anı grade çoğunun? Cox regresyon analizi PROBLEMİ ÇÖZER Mİ?
İstatistiğinizin nasıl çıkmasını isterdiniz? RT teknik ve doz verileri neden yok? GS 7 ile 10 aynı grupta nasıl yer alabiliyor? RT grubunda %15 GS yok (cerrahide sadece %3). RT kolunda %37 PSA>20 (cerrahide %27). PSA>30 üzerinde fark %8 Zaten dengesiz olduğu bilinen grupları (PSA, yaş, GS) Cox regresyonla dengelemek doğru mu? Prostat IMRT
Yan Etkiler ve Hayat Kalitesi
Cerrahi Genel anestezi kompl. Cerrahi kompl. İdrar inkontinans ED Radyoterapi Proktit Sistit Striktür İkincil tümörler
PCOS Çalışması RT RP inkontinans RP Rektum RT RT RP Potans : 1994-1995 901 RP, 286 RT Yaşın etkisi yok mu?
PCOS ÇALIŞMASI Prostat IMRT Partnersiz, başlangıçta kontinans ve potans sorunlu, artritli, diyabetik, KAH, KOAH, by-paslı, HT, felçli ve depresif olgular RT almış T.U.R.P gibi gençler RP de
İmpotans Sanda MG, Quality of life and satisfaction with outcome among survivors N Engl J Med 2008;358:1250.
Geç Toksisite Prostat IMRT Rektal Grad 2 % 5-10 Grad 3 < % 3 Üriner Grad 2 % 20-30 Grad 3 %O.1-12 İnkontinans < % 5 İmpotans % 30-40 IMRT < % 20
PCOS ÇALIŞMASI Prostat IMRT
Radyoterapiye Bağlı İkincil Kanserler Tüm vücut dozu=1 msv; 5/100.000 ölümcül ikincil kanser riski 1/10.000 genel anesteziye bağlı ölüm riski RP/RT=2 Nedense hiç bir RP serisinde 0 ay sağ kalım yok
Neden Brakiterapi Değil?
BRAKİTERAPİ Prostat IMRT Brakiterapi= Yakın mesafeli tedavi Yakın mesafe nasıl sağlanıyor? Kaynaklar hedef içine İNVAZİV İŞLEMLERLE yerleştiriliyor İnvaziv işlem= Ankziete, panik,azalmış hayat kalitesi Anestezi = Ankziete, panik,azalmış hayat kalitesi
Brakiterapi IMRT den Daha mı Etkin? Herkese NHT verelim mi? Hormon ne getiriyor ne götürüyor? RT, BRT, RP arasında fark yok
Biyokimyasal başarısızlık: 72 Gy üzeri RT, BRT ve RP kollarında benzer.
Tom Prickles ın İtirafnamesi? Hani matched paired analizdi? It therefore seems that, to match the excellent results being obtained with BT, doses of radiation higher than 78 Gy would need to be combined with DMFS? more sophisticated administration techniques to achieve PCSS? the results we saw for BT. Indeed, results of IMRT done with daily fiducial imaging, such as the results from Memorial bned Sloan Kettering tek başına (21), ne or of EBRT in combination with a proton ifade therapy ediyor? boost (22) have shown that EBRT results? can approach BT results, albeit at a much increased financial cost (23). Tom Pickles 2010? Abstract kısmında böyle demiyordun ama?
Low-risk hastalarda 10 yıllık DMFS %100 Daha ötesi var mı?
Anlatılan Gel gel güzelim hiç acımayacak(!) Yaşanılan Doktor bu ne?
BRT Kısıtlamaları 50 60 cc prostatlara BRT yapabiliyor musunuz? Androjen baskılanması gerekli mi? Androjen baskılanması nereye kadar? Androjen baskılanmasının yan etkileri yok mu? Neden hastalar anestezi alsın? Herkes anestezi alabilir mi? Güvenli post implant plan verifikasyonu ne zaman yapılmalı? Planı beğenmezsek bir daha mı plan yapalım? Prostat ödemli vs. ödemsiz plan değişiyor mu? Önemi yok mu?
BRT Kısıtlamaları Prostat IMRT Seedleri nereye koymalı? Perifere mi merkeze mi? Seedler yerinde duruyor mu? Seedler olmadık yerlerde bulunabilir mi? PSA relapsını azaltıyormuş, azalmasa ne olur? PSA relapsı sonrası hastalar kaç yıl sonra metastaz geliştiriyor ve kaç yıl yaşıyor? DMFS, PCSS ve OS üzerinde katkısı nedir? Low-risk PC nedeniyle kaç hasta ölüyor ki?
72 Gy EBRT alan grupta low-risk prostat kanseri nedeniyle kimse ölmüyor Ötesi var mı? Siz hormona devam edin!
devam edecek