PLEVRAL EFÜZYONA KLİNİK YAKLAŞIM Dr.Öner Dikensoy Gaziantep Üniversitesi Plevral efüzyonlar sistemik hastalıkların bir aynası gibidir. Tüm sistemler veya organlara ait olan hastalıklar plevrayı etkileyebilir. Bu nedenle plevral efüzyon değerlendirilirken sadece akciğer ve plevra hastalıkları değil diafram altındaki patolojiler, sistemik hastalıklar, ve lenfatik sistem hastalıklarıda akla getirilmelidir. PLEVRAL EFÜZYONUN PATOFİZYOLOJİSİ Plevral sıvı toplanması ile ilişkili mekanizmalar şunlardır: 1- Hidrostatik basınçda artış; 2- onkotik basınçda azalma; 3- plevral basınçda azalma; 4- endotelial geçirgenlikte artış; 5- lenfatik drenajda azalma; 6-peritondan transdiafragmatik geçiş; 7- ductus torasikus yaralanması; 8- iyatrojenik (1). SEBEBİ BİLİNMEYEN PLEVRAL EFÜZYONLARDA TANI YAKLAŞIMI Torasentez: Akciğer radyografisinde plevral efüzyon saptanan bir hastada öncelikle bu sıvının transüda-eksüda ayırımının yapılması gerekir. Klinik olarak eksüda olduğu düşünülen, lateral dekübit grafide veya CT de en az 10 mm kalınlık oluşturacak kadar sıvısı olan ve torasentez yapılmasına herhangi bir komplikasyonu olmayanlarda ideal olarak ultrason eşliğinde yapılmalıdır. Transüda-Eksüda Ayırımı (Light Kriterleri): Light kriterleri 1972 yılında Dr. Richard Light tarafından tarif edilmiştir (Tablo 1) (2). Light kriterlerinin eksüdatif sıvılar için doğru pozitiflik oranı %99.5, transüdatif sıvılar için ise % 75 dir (3). Bu güne kadar yapılan onlarca çalışmada bu kriterlere alternatif arayışı sonuçsuz kalmıştır. Tablo 1. Light Kriterleri (en az bir kriter pozitif ise eksüda) PLEVRAL SIVI/SERUM PROTEIN > 0.5 PLEURAL SIVI/SERUM LDH > 0.6 PLEURAL SIVI LDH > 2/3 SERUM NORMALIN ÜST SINIRI Konjestif kalp yetmezliği transüdatif sıvıların en sık sebebidir. Diğer sık görülen sebepler siroz ve nefrotik sendromdur (1). Eğer sıvı transüda ise çoğunlukla ileri tetkike gerek yoktur ve hasta ilgili kliniğe (Dahiliye, kardiyoloji) yönlendirilir. Bazen klinik olarak transüda olması beklenen ancak eksüda kriterlerine uyan sıvılar tüm transüdaların % 15 kadarını oluşturur (1). Bu tür olgularda albumin veya protein gradienti bize yol gösterir (Tablo 2). Protein gradientine bakılması ilave tetkik gerektirmediğinden
daha pratik olur. Light kriterleri ile birlikte protein gradienti kullanılması transüda eksüda ayırımında %100 e yakın duyarlılık ve özgünlük sağlar. Tablo 2. Protein ve albumin gradienti (Eğer hasta klinik olarak transüda ancak Light kriterleri sınırda eksüda ile uyumluysa yani Protein oranı< 0.65, LDH oranı < 0.9, LDH < üst normal limit ise albumin veya protein gradientine bakılmalı) Protein gradienti Serum protein-plevra protein > 3.1 gr/dl Transüda Albumin gradienti Serum albumin-plevra albumin >1.2 ise; Transüda Eksüdatif Plevral Sıvıların Ayırıcı Tanısı: Eksüdatif plevral sıvıların ayırıcı tanısına çok sayıda ve hemen hemen tüm sistemleri ilgilendiren hastalıklar girmektedir. Ancak pnömoni, malign efüzyon, tüberküloz ve pulmoner tromboemboli eksüdatif plevral sıvıların büyük kısmını oluşturan patolojilerdir (1). Malign efüzyona en çok yol açan neoplazmlarda akciğer kanseri, meme kanseri ve lenfomadır (1). Plevral efüzyonun görünümü: Efüzyonun görünümü daima not edilmelidir. Eğer sıvı kanlı ise hematokritine (Hct) bakılmalıdır. Eğer hematokrit %1 den fazla ise malignite, pulmoner emboli yada travmatik hemotoraks en muhtemel sebeplerdir. Eğer hematokrit kan hematokritinin %50 sinden fazla ise bu hemotoraksa işaret eder. Eğer sıvının görünümü bulanık ise o zaman sıvı santrifüj edilerek çökelti üzerinde kalan sıvının bulanıklığını koruyup korumadığına bakılır. Eğer berrak ise bulanıklığı yapan sıvının yoğun hücre içeriği veya debrisdir. Yani infeksiyon anlamına gelir. Aksi ise şilotoraks veya psödoşilotoraksdır ki bunların ayırımı hikayeden veya sedimentte kolesterol kristaleri bakılarak yada sıvının lipid içeriğine bakarak yapılabilir. Plevral sıvıda rutin ölçümler: Eksüda olduğu düşünülen plevral sıvılarda hücre sayısı, formülü, protein, LDH, glukoz, ve sitolojik muayene rutin bakılmalıdır. Plevral sıvı formülü: Eğer sıvıda ağırlıklı olarak nötrofil hakimiyeti varsa plevral aralık akut bir proçes tarafından etkilenmektedir. Bu nedenle akciğer grafisinde infiltrasyon aranmalıdır. Eğer infiltrasyon varsa muhtemel tanı parapnömonik efüzyondur, ancak pulmoner emboli, tüberküloz ve bronş karsinomuda akla gelmelidir. Klinikte burada ayırıcı tanıya yardımcı olacaktır. Baskın hücrenin mononükleer olduğu durumlar kronik proçese tekabül eder. Malign efüzyon, pulmoner emboli, post-cabg (koroner arter by-pass) efüzyonlar ve tüberkülozda ise küçük lenfositler ağırlıktadır (1). Plevral Sıvı Glukoz Düzeyi: Glukoz miktarının <60 mg/dl olması ayırıcı tanıyı oldukça daraltır: parapnömonik efüzyon, malign plörezi, tüberküloz plörezi veya romatoid plörezi. Glukozun düşük olduğu durumlarda ph da
düşme ve LDH da yükselme de olur. Klinik, plevral sıvı formülü ve diğer laboratuar parametreler tanıya gitmede yardımcı olacaktır (1). Plevral Sıvı Sitolojisi: Malign plörezili hastalarda oldukça hızlı, etkin, ucuz ve noninvazif bir yöntemdir. Sitoloji ile malign plörezi tanısının farklı serilerde %40-87 arasında koyulabildiği bildirilmiştir. Sitoloji ile adenokarsinom tanısı koyulması kolay iken squamoz kanserde, Hodgkin hastalığında ve sarkomlarda bu yolla tanı güç olur (1). Plevral sıvıda bazen istenen tetkikler: Plevral sıvı adenozin deaminaz (ADA) düzeyi: Eğer plevral sıvıda lenfosit hakimiyeti varsa ve ADA düzeyi 50U/L den fazla ise tüberküloz tanısı hemen hemen doğrulanır. ADA düzeyi yükseldikçe tüberküloz olma ihtimalide artar. Son yapılan bir çalışmada ADA düzeyi 254 tüberküloz hastasının 253 ünde > 47 U/L idi (4). ADA düzeyinin yüksek olma ihtimali olan diğer iki hastalık ampiyem ve romatoid plörezidir ki bu iki hastalığıda tüberkülozdan ayırmak zor değildir. Plevral sıvı brain natriüretik peptid (BNP) düzeyi: Brain natriüretik peptid sol ventrikülden salgılanan ve sol ventrikül disfonksiyonunu işaret eden bir proteindir. Plevral sıvıda 2500 pg/dl nin üzerine çıkması sıvının kalp yetmezliğine bağlı olduğunu gösterir. Diğer transüda ve eksüdalarda bu değerin altındadır (5) Torasenteze rağmen tanı koyulamayan hastalarda ne yapılabilir: Eğer sitoloji ve ADA düzeyide bakılmış ve halen tanı koyulamamışsa ilk yapılacak işlem spiral CT olmalıdır. Olası bir pulmoner emboli, mediastinal patolojiler ve pulmoner infiltratların bu şekilde daha iyi değerlendirilmesi mümkün olacaktır. Eğer buradan da bir sonuca gidilememişse yapılacak olan ya hastayı izlemek, ya da torakoskopiye yönlendirmekdir. Eğer hasta düzeliyor ve parankimal infiltratlar yoksa gözlem en iyi yoldur. Plevral efüzyonların % 15 olguda etyoloji bulunamadığı unutulmamalıdır. Kapalı plevra biyopsisi: Kapalı plevra biyopsisi Abrams yada Cope iğneleri ile yapılabilir. Son dört dekaddır özellikle tüberküloz plörezi tanısında en çok kullanılan yöntemdir. Ancak günümüzde daha noninvazif olan ve oldukça duyarlı olan ADA gibi plevral markerlar vardır. Bu nedenle plevral biyopsi tüberküloz düşünülen olgularda sadece ADA bakılamadığı durumlarda yapılmalıdır. Plevral biyopsi malign plörezi tanısında sıvı sitolojisi kadar duyarlı değildir. Sitoloji negatif olguların çok azında biyopsi ile tanı koyulabilir. Ancak sitoloji negatif olan olguların %90 dan daha fazlasında torakoskopi ile tanı koyulabilir ve torakoskopi mezotelyomada daha üstündür (1). Kapalı plevra biyopsisi sitoloji negatif olan ve malignite düşünülen olgularda torakoskopinin yapılamadığı durumlarda yapılmalıdır. Bronkoskopi: Sebebi bilinmeyen bazı seçilmiş plevral efüzyonlarda bronkoskopi tanıya yardımcı olabilir. Bronkoskop ile tanı koyulabilecek olan durumlar: (a) akciğer grafisinde veya BT sinde infiltrasyon
olması, (b) hemoptizisi olması, (c) Hemitoraksın ¾ den fazlasını kaplayan masif efüzyonlar, (d) Mediastenin plevral efüzyon tarafına kaydığı durumlardır. Torakoskopi: Daha noninvazif yöntemlerle tanı koyulamayan olgularda yapılmalıdır. Plevrayı tutan malignite, spesifik enfeksiyon gibi durumlarda tanı için en duyarlı yöntemdir. Bir diğer avantajıda malign plörezilerde aynı seansda plöredezis uygulanabilmesidir. PARAPNÖMONİK EFÜZYONLAR Amerika birleşik devletlerin (ABD) de her yıl yaklaşık 1 milyon hasta parapnömonik efüzyon nedeniyle hastaneye başvurmaktadır. Parapnömonik efüzyonlar unkomplike (küçük, serbest, ph > 7.30, ve sadece antibiotikle düzelen) veya komplike (geniş, loküle, ph < 7.30, drenaj gerektirir) olabilir (6). Ampiyem plevral aralıkta püy (irin) toplanmasıdır. Parapnömonik efüzyonun 3 evresi vardır: eksüdatif (kapiller kaçak) evre, fibrinopürulan (geçiş) evre, ve organizasyon (ampiyem) evresi. Eksüdatif evre efüzyon başlar başlamaz başlayıp sonraki 5-10 gün devam eder. Bu evredeki hastaların erken ve uygun antibiotik tedavi ile sekelsiz düzelme şansı yüksektir (6). Eğer tedavide gecikme olur veya uygun antibiotikler kullanılmaz ise efüzyon kısa süre içinde fibropürülan evreye ilerler. Bu durumda sıvı volümü artar, ateş devam eder, ve sıvıda bol miktarda nötrofil bulunur. Bu evrenin geç dönemlerinde yani yaklaşık 7-14. günlerde lokükasyonlar oluşmaya başlar ve plevral sıvı ph sı 7.30 un altına, glukoz 60 mg/dl nin altına düşer ve LDH 1000U/L nin üzerine çıkar. Ancak sıvı halen pürülan olmayabilir. Eğer uygun tedavi yapılmaz ise bundan sonrasında yaygın plevral kalınlaşmalar ve lokülasyonlarla karakterize organizasyon evresine geçiş olur. Ampiyemden sorumlu olan en sık görülen mikroorganizmalar anaeroblar, Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae, ve Gram-negatif aeroblardır (7-10). Parapnömonik efüzyonun saatler içerisinde loküle olabileceği unutulmamalı ve hastalar yakından izlenmelidir. Antibiyotik spekturumu anaerobik mikroorganizmaları da içermelidir (penisilin, metronidazol, klindamisin, tikarsilin, piperasilin, ampisilin sulbaktam, piperasilin tazobaktam veya imipenem). Aminoglikozitler düşük plevral ph da inaktive olduğu için tercih edilmemelidir. Olası mortalite ve mobiditeyi azaltmak için drenaj yapılması uygun olan olgular şu kriterlere sahip olmalıdır: Ampiyem (irinli efüzyon), positif gram boya veya kültür, plevral sıvı ph (< 7.30), düşük plevral sıvı glukozu, ve yüksek, plevral sıvı LDH (6-11,12). Parapnömonik efüzyon tanılı bir hastada ateş ve lökositozun devam etmesi; akciğer grafisinde hava-sıvı seviyesinin saptanması; hemitoraksın %40 ından fazlasını kaplayan plevral sıvı varlığı; toraks ultrasonografide septasyonlar, fibrin bantlar ve debris saptanması; BT de ekstraplevral subkostal dokuların kalınlaşması, ekstraplevral yağ attenüasyonunun artması, plevra yapraklarının kalınlaştığının belirlenmesi yeterli drenaj olmadığının bulgularıdır. Torasik ampiyemde tedavi süresi en az 4-6 hafta sürdürülmeli, ateş ile lökositozda düzelme olmadıkça sonlandırılmamalıdır. Drenaj hem geniş çaplı torakostomi tüpleri (20-24 Fr) hem de radyoloji rehberliğinde takılan küçük çaplı kateterler (8-14 Fr) ile (multilokülasyonlara çok sayıda tüp takılarak) sağlanabilir. Drenaj miktarı günde 50 ml nin altına düşmedikçe ve ampiyem kavitesi kapanmadıkça drenaja devam edilmelidir (1). Göğüs tüpü takılmasına rağmen yeterli drenaj sağlanamayan olgularda göğüs tüpü ile plevral alana fibrinolitik tedavi verilmesi veya torakoskopi ile müdahale multiloküle ampiyem drenajında başarı oranını arttırmaktadır (1). Ancak klinik çalışmaların tümünde intraplevral fibrinolitik tedavinin kullanımının faydalı olduğu gösterilememiştir (13). Son yıllarda invitro streptokinaz ile kombine human
recombinant DNaz çalışmaları ilgi çekicidir. Yapılan hayvan çalışmalarında alınan sonuçlar da umut vaat etmektedir (14). Bu konuda halihazırda çok merkezli prospektif kontrollü bir çalışma devam etmektedir. Multiloküle ampiyemde alternatif tedavi biçimi torakoskopidir. Multipl adezyonların varlığında komplikasyon oranı arttığı için torakoskopinin hastalığın erken dönemlerinde yapılması tercih edilmelidir. İntraplevral fibrinolitik uygulanmasına kıyasla torakoskopinin başarı şansının daha yüksek olduğu unutulmamalıdır (1). Torakoskopik müdahaleye rağmen yeterli plevral sıvı drenajı ve akciğer ekspansiyonu sağlanamamışsa açık cerrahi yaklaşım planlanmalıdır. Parapnömonik efüzyonlu hastaya yaklaşım ACCP uzlaşı raporunda ayrıntılı olarak özetlenmiştir (Şekil 1) (15). Visseral plevra kalınlığı ve kavite büyüklüğü hangi hastanın torakoskopik veya açık dekortikasyon ile tedavi edilebileceğini belirleyen faktörlerdir. Dekortikasyon kararı göğüs tüpü yerleştirildikten sonra plevra yapraklarının karşı karşıya gelmemesinden sonra verilmelidir. Tek başına plevra kalınlaşması dekortikasyon için endikasyon değildir. Açık torakotomi ampiyem kavitesinin alt sınırında açık drenajı sağlayacak kot rezeksiyonu ile birlikte göğüs duvarı boyunca vertikal insizyonu içerir. Göğüs tüpü bırakılır, genellikle traktus kapandıkça dışa doğru kademeli olarak ilerletilir. Bu işlem yaklaşık olarak 60-90 gün sürmektedir. Cerrahi girişim sonrası bronkoplevral fistül gelişebilir ki bu durumda açık drenaj gerekebilir (1). ŞEKİL I: PARAPNÖMONİK EFFÜZYONA YAKLAŞIM (15) Püy KATEGORİ 4 ANTİBİYOTİK + DRENAJ Minimal (lateral dekübitis grafide 10 mm den küçük) loküle olmayan plevral sıvı VE Gram ve kültür sonuçları bilinmiyor VE PH bilinmiyor KATEGORİ 1 ANTİBİYOTİK Küçük-orta derecede (1/2 hemitorakstan az) loküle olmayan plevral sıvı VE Gram ve kültür sonuçlarında etken izole edilmedi VE PH 7.20 KATEGORİ 2 ANTİBİYOTİK 1/2 hemitorakstan daha fazla loküle olmayan plevral sıvı, loküle plevral sıvı veya parietal plevrada kalınlaşmanın eşlik ettiği efüzyon VEYA Gram ve kültür sonuçlarında etken izole edildi VEYA PH < 7.20 KATEGORİ 3 ANTİBİYOTİK + DRENAJ MALİGN PLEVRAL EFÜZYONLAR ŞEKİL 1. Parapnömonik efüzyona yaklaşım (15) ABD de yılda yaklaşık 300,000 malign efüzyon tanısı koyulmaktadır. Geriatrik olgularda plevral efüzyonun en sık sebebidir. Dispne bu olgulardaki en sık görülen semptomdur (16). Masif efüzyonların 2/3 ü maligniteye bağlıdır (17). Masif bir efüzyonla birlikte mediastenin itilmesi söz konusu ise bu olguda primeri akciğer olmayan bir malignite olma veya periferik yerleşimli akciğerin adeno karsinom olması ihtimali yüksektir. Masif efüzyonla birlikte mediasten orta hatta ise o zaman santral yerleşimli bir bronş karsinomu (epidermoid), yada fiks mediastene yol açmış malign mediastinal lenfadenopati yada malign mezotelyoma olma ihtimali düşünülmelidir. Kardiomegali olmaksızın olan bilateral efüzyonlarda da malignite akla gelmeli. Bu şekilde gelen 78 olgunun %50 sinde sebep malignite olarak rapor edilmişti. Bu çalışmadaki diğer %50 olgu başka sebeplere bağlı transüdatif efüzyonlar ve lupus, özefagus rüptürü yada tüberküloza bağlı (HIV- pozitif olgular dışında nadir) idi (18).
Plevraya en sık metastaz yapan karsinomlar sırasıyla akciğer ve meme karsinomlarıdır ki tüm metastazların %65 ine tekabül eder. Bunları takiben over ve mide karsinomları (%6-10), daha sonra da lenfoma (%10) gelir (19). Malign efüzyon kötü prognoz göstergesidir. Böylesi olgularda yaşam süresi oldukça kısalmıştır. Malign efüzyonlara tedavi yaklaşımının temeli bu noktada yatmaktadır: olgunun geri kalan kısa sürede yaşam kalitesini mümkün olduğunca yükseltmek. Bu da ancak masif efüzyonun yol açtığı dispnenin tedavisi ile mümkün olur. Eğer primer kanser tedavisi ile efüzyon gerilemiyorsa veya olguya kansere yönelik tedavi verilemiyorsa bu olgularda yapılabilecekler şunlar olmalıdır (1): 1- Gözlem 2- Terapotik torasentez 3- Plöredezis 4- Oksijen ve/veya morfin türevleri 5- Kalıcı kateter Gözlem: Eğer hasta asemptomatikse yapılabileceklerin en iyisidir. Terapotik torasentez: Eğer sıvı boşaltıldığında dispne azalıyor ancak akciğer tam ekspanse olmuyor yada plöredezis başarısız olmuşsa aralıklı efüzyon boşaltılabilir. Plöredezis: Bu gün için en sık başvurulan yoldur. Eğer hasta semptomatikse, ve sıvı boşaltıldığında semptomları geriliyorsa ve akciğer tam ekspanse oluyorsa yapılmalıdır. Plöredezis için çeşitli kimyasal ajanlar denenmiştir. Ancak bu gün için henüz ideal bir ajan yoktur. İdeal ajanda olması gereken özellikler, yan etkisi minimum, ucuz, kolay bulunabilen, ve kolay uygulanabilen olmalıdır. Günümüzde en çok kullanılan ajanlar talk, tetrasiklin, ve bleomisindir. Talkın yan etkileri ile ilgili ciddi endişeler vardır. Tetrasiklin her yerde bulunamamaktadır. Bleomisin ise oldukça pahalıdır. Alternatif yöntemler gümüş nitrat, iodopovidone (betadine), oral tetrasiklin preparatları, kinidindir (20). Kimyasal plöredeziste kulanılan ajanların dozları ve başarı oranları Tablo-3 de görülmektedir. Oksijen ve/veya morfin türevleri: Plöredezisin başarılı olmadığı terminal dönemdeki olgularda eğer hipoksemi varsa oksijen verilebilir. Bunun yanında morfinde antidispneik etkisinden yararlanılarak kullanılabilir. Kalıcı kateterler: Dezavantajı pahalı olmasıdır. Avantajı ise ayaktan uygulanabilmesi, yan etkisinin çok az olması, ve bazen plöredezise yol açabilmesidir (21). Tablo 3. Kimyasal plöredeziste kullanılan ajanların doz ve başarı oranları
Kimyasal Ajan Başarı oranı, % Doz Talk 93 2.5-10 gram Parentarel Doksisiklin 76 500 mg Bleomisin 54 15-240 ünite Gümüş nitrat 75-90 20 ml %0.5 Gümüş nitrat Kinakrin 64-100 500 mg, 200 ml saline içinde İodopovidone 64-96 20 ml %10 iodopovidone, 80 ml saline içinde KAYNAKLAR 1) Light RW. Pleural diseases. 4 th edition. Philadelphia, PA: Lippincott Williams and Wilkins, 2001; 120-123 2) Light RW, Macgregor MI, Luchsinger PC, Ball WC Jr.Pleural effusions: the diagnostic separation of transudates and exudates.ann Intern Med. 1972;77:507-13. 3) Romero SC, Hernández L, Romero BS, et al. Is It Meaningful To Use Biochemical Parameters To Discriminate Between Transudative and Exudative Pleural Effusions? Chest 2002; 122: 1524-1529 4) Valdes L, Alvarez D, San Jose E, et al. Tuberculous pleurisy: a study of 254 patients. Arch Intern Med 1998;158:2017-2021 5) Liao H, Na MJ, Dikensoy O, et al. The diagnostic value of pleural fluid NT-proBNP levels in patients with cardiovascular diseases. (Yayınlanmamış bilgi) 6) Sahn SA. Management of complicated parapneumonic effusions. Am Rev Respir Dis 1993; 148:813 817 7) Bartlett JG, Finegold SM. Anaerobic infections of the lung and pleural space. Am Rev Respir Dis 1974; 110:56 77 8) Bartlett JG, Gorbach SL, Thadepalli H, et al. Bacteriology of empyema. Lancet 1974; 1:338 340 9) Brook I, Frazier EH. Aerobic and anaerobic microbiology of empyema: a retrospective review in two military hospitals. Chest 1993; 103:1502 1507 10) Alfageme I, Munoz F, Pena N, et al. Empyema of the thorax in adults: etiology, microbiologic findings and management. Chest 1993; 103:839 843 11) Heffner JE. Indications for draining a parapneumonic effusion: an evidence-based approach. Semin Respir Infect 1999; 14:48 58 12) Heffner JE, Brown LK, Barbieri C, et al. Pleural fluid chemical analysis in parapneumonic effusions: a meta-analysis. Am J Respir Crit Care Med 1995; 151:1700 1708 13) Maskell NA, Davies CW, Nunn AJ, et al. U.K. Controlled trial of intrapleural streptokinase for pleural infection. N Engl J Med. 2005;352:865-74. 14) Zhu Z, Hawthorne ML, Guo Y, et al. Tissue Plasminogen Activator combined with human recombinant DNase is effective therapy for empyema in a rabbit model (in press, CHEST-05-0072.R4)
15) Colice GL, Curtis A, Deslauriers J, et al. Medical and surgical treatment of parapneumonic effusions: an evidence-based guideline. Chest. 2000;118:1158-71. 16) Chernow B, Sahn SA. Carcinomatous involvement of the pleura: an analysis of 96 patients. Am J Med 1977; 63:695 702 17) Maher GG, Berger HW. Massive pleural effusion: malignant and non-malignant causes in 46 patients. Am Rev Respir Dis 1972; 105:458 460. 18) Rabin CB, Coleman NS. Bilateral effusions and significance in association with a heart of normal size. J Mt Sinai Hosp 1957; 24:45 53 19) Sahn SA. Malignant pleural effusions. In: Fishman AP, Elias JA, Fishman JA, et al, eds. Pulmonary diseases and disorders. 3rd ed. New York, NY: McGraw-Hill, 1998; 1429 1438 20) Dikensoy O, Light RW. Alternative widely available, inexpensive agents for pleurodesis.curr Opin Pulm Med. 2005;11:340-4. 21) Dikensoy O, Light RW. Indwelling catheter for the management of malign pleural effusions. Tuberk Toraks. 2005;53:121-2