MEMENİN PAGET HASTALIĞI Doç. Dr. M. Ali Gülçelik Ankara Onkoloji Hastanesi
Meme başındaki eritamatöz ve ekzamatöz değişiklikler ilk kez 1856 da Velpeau tarafından tariflenmiştir. 1874 de ilk kez Sir James Paget tarafından meme başındaki bu değişikliklerin meme kanseriyle birlikteliği tariflenmiştir. Bu serideki hastalarda meme başı değişikliğinden 1 yıl sonra meme kanseri gelişmekteydi.
İNSİDANS Paget hastalığı meme kanserleri içinde insidansı % 0.5-5 Postmenapozal kadınlarda daha sık Peak insidansı 6. ve 7. dekatlarda Peak insidansı invazif meme kanserlerinden 5-10 yaş daha yüksek Meme kanserli diğer bayanlarla karşılaştırıldığında nulliparlarda daha sık
Hastalık 3 klinik şekilde görülür Sadece meme başı areola kompleksinde değişiklikler Memede kitle ile beraber meme başı areola kompleksinde değişiklikler Memede kitle, insidental olarak meme spesmeninde bulunan subklinik hastalık
% 90-98 hastada in situ veya invazif meme kanseriyle birliktelik mevcuttur Palpable kitle olmayan hastalarda % 76-90 DCIS mevcuttur Palpable kitle olmayan hastalarda aksiller LAP % 0-10 Semptomların başlangıcından tedavi arasındaki süre ortalama 6.5 ay Fu et al, Am J Clin Oncol, 24,2001
Hipotezler 1- Epidermotropik duktal teori: Duktal kanser hücreleri subareolar kanal bazal membranından meme başı epidermisine göç ederek başlar. 2- İn situ malign transformasyon: Alta yatan veya var olan kanserden bağımsız olarak keratinositler hastalığa yol açar.
Epidermotropik duktal teori Paget hastalığının meme kanseri ile beraber görülmesi Paget hücrelerin immün reaktivitesinin altta yatan kanserle benzer olması (sitokeratin, kazein, CEA, milk fat globulinler, lektin) c-erbb-2 (+)
İn situ malign transformasyon Paget hastalığında altta yatan karsinomun histopatolojik çalışmalarda olmayışı Paget hücreleri ve keratinositler arasındaki mikrovillüs ve dezmozomal bağlantıların olması Hem paget hemde keratinosit özelliklerini taşıyan geçiş hücrelerinin varlığı Meme başı-areola kompleksinden uzak alanlarda tümör görülmesi Lagios et al, Cancer, 54,1984
KLİNİK Meme başında yanma hissi ve kaşıntı (en sık) % 60-70 Meme başında eritem Meme başında ülserasyon % 20-50 Meme başında kanlı veya seröz akıntı %20-40 Meme başında ağrı % 20-30 Inwang ER et al, Br J H Med 44, 1990
BULGULAR Meme başında: Pullu, ekzamatöz, kabuklu plaklar %71 Aksiller LAP %45-54 Memede palpable kitle %43 Meme başında endurasyon %11 Meme başında çekinti, deformasyon Meme başı ve areolada ülserasyon ve destrüksiyon Lezyonlar önce meme başından başlayıp, areola ve çevre cilt dokusuna ilerler Sakorafas et al Langenbeck s Arch 386,2001
Memede kitle tespit edilen hastaların % 90-94 ünde invazif hastalık; bu hastaların % 50-75 inde aksiller LAP mevcuttur Memede kitle tespit edilmeyen hastalarda % 76-90 DCIS mevcut Sakorafas et al Cancer Treatment Reviews 27,2001 Memede kitle tespit edilen hastalarda kitlenin areola civarında olması şart değildir. Chaudary ve ark. hastaların %45 de kitleyi ÜDK tespit etmiş Chaudary et al, Breast Cancer Res Treat 8,1986
TANI:Mamografi Normal bulgular % 10-50 Palpable kitlelerde mamografinin duyarlılığı %97 Palbable kitle olmayanlarda duyarlılık % 50 Cilt, areola ve meme başında kalınlaşma Meme başı retraksiyonu Subareolar veya diffüz malign mikro kalsifikasyonlar Malign karakterli kitle / kitleler Sawyer et al, Clin Radiol 49,1994 Ceccherini et al, Clin Radiol 51,1996
TANI: USG Mamografi negatif olduğu zaman yardımcı Bazen mamografide görülemeyen lezyonlar değerlendirmede
TANI: MRG Şüpheli olgularda meme başı tutulumunu ayırmak Mamografi ve USG negatif olgularda Klinik ve mamografik okült tümörleri değerlendirmek
TANI: 99mTc MIBI 99mTc hekzakis-2-metoksi metilpropil izonitrit İntra ductal paget hücrelerinde yüksek oranda ve karakteristik olarak 99mTc MIBI tutulumu mevcut Mamografi ile değerlendirildiğinde mamografinin özgüllüğünü arttırdığı, gereksiz cerrahi girişimi önleyeceği düşünülmüş Kullanım alanı kısıtlı Khalkhali et al, Eur J nuc Med, 21,1994
TANI Tam kat meme başı-areola biopsisi Eksfoliatif sitoloji
AYIRICI TANI Egzema Dermatit Psoriazis İntraduktal papillom Malign melanoma İlaç erüpsiyonu Amiloidoz, nodüler lokalize kutanöz Yassı hücreli karsinom Bazal hücreli karsinom Sifiliz Leyomiyom
Prognoza etki eden faktörler Palpable kitlenin varlığı Altta yatan invazif kanser Aksiller lenf nodu tutulumu
Palpable kitle olmayan hastalarda 5 yıllık sağkalım % 85, 10 yıllık % 80 Aksila (-) hastalarda 10 yıllık sağkalım % 79 Aksilla (+) hastalarda 10 yıllık sağkalım % 28 Kollmorgen et al, J Am Coll Surg, 187,1998 Sakorafas et al Langenbeck s Arch 386,2001
Erkeklerde görülen paget hastalığında semptom ve klinik açıdan herhangi fark yoktur. Holloway et al, Int J Dermatol, 36,1997
Paget hastalığı varlığı altta yatan meme kanserinin prognozunu hangi evrede olursa olsun etkilemez. Bir çok klinik çalışmada Paget hastalığın varlığı altta yatan meme kanseri tanısını geciktirmekte fakat bu hiç bir zaman 10-12 ayı geçmemektedir. Bu gecikmenin en büyük nedeni paget hastalığının atlanması ve dermatolojik hastalık tanısıyla topikal tedavilerin verilmesidir. Sakorafas et al Langenbeck s Arch 386,2001
TEDAVİ Standart tedavi ipsilateral mastektomi Meme başı areola kompleksi ile segmentektomi + RT Seçilmiş vakalarda RT Aksiller disseksiyon Lokal eksizyon?
meme paget hastalığı FM bilateral mamografi/usg palpable kitle segmentektomi (meme başı-areola kompleksiyle) Multisentrik hastalık pozitif sınır Unifokal hastalık negatif sınır Tamamlayıcı mastektomi postoperatif RT reeksizyon/tamamlayıcı mastektomi
Meme paget hastalığı Fm bilateral mamografi/usg palpable kitle yok Şüpheli lezyon Gösterilebilen lezyon yok MRG? Unifokal hastalık multisentrik hastalık segmentektomi (meme başı-areola kompleksiyle) Segmentektomi mastektomi multisentrik hastalık unifokal hastalık (meme başı-areola kompleksi ve şüpheli lezyon: postop RT önerilir) RT