Kemik metastazlarında reirradiasyon Dr. Yasemin Bölükbaşı Amerikan Hastanesi-MD Anderson Radyasyon Onkolojisi Merkezi,
Metastaz Mekanizması
External beam radiotherapy in metastatic bone pain from solid tumours in Zaria, Nigeria DA Dawotola 1, VI Odigie 2, LMD Yusufu 2, A Adamu 1, P Abur 2, AO Jimoh 3, MR Mahmud 3, AT Ajekigbe 4, OB Campbell 5
Evre 4 Akciğer kanserinde sağkalım Is survival improving in stage IV non-small cell lung cancer? 2009 ASCO Annual Meeting A. E. Birnbaum, T. Ng, B. O'Connor, A. Plette, D. Berz; Brown University, Providence, RI
Reirradiasyon uygulanma sıklığı
Reirradiasyon için karar aşaması Ağrılı Kemik metastazı Vertebra? Uzun kemik?
İlk ışınlama tekniği genellikle tek fraksiyon 2. ışınlamaya kadar geçen süre 3-5 hafta Remisyon süresi 13-15 hafta Farklı doz farksiyonasyon Yanıt oranları Genel yanıt %58 Tam yanıt %16-28 Parsiyel yanıt %28-45
Ne kadar ara olmalı??? Reirridasyon düşünülebilecek en kısa süre 4 hafta olmalıdır
SORU: Periferik kemik metastazlarına reirridasyon ne zaman uygulanmalıdır? Yeniden tedavi güvenli ve efektiftir. Yayınlanan datanın kısıtlılığı nedeni ile çalışma kapsamına alınmalıdır.
SORU: Spinal lezyonlara reirridasyon ne zaman uygulanmalıdır? Ağrılı lezyonların tedavisinde spinal doz toleransı ile ilgili verilere dikkat edilmelidir. Çalışma kapsamına alınmalıdır.
Biyolojik efektif doz (BED) hesapları BED: Total Doz x (1+fraksiyon dozu) alfa/beta
Reirridasyonda düşünülmesi gerekenler-1 6 ay önce RT uygulanmış lomber vertebra metastazı... İlk radyoterapiden sonra ağrıda parsiyel yanıt alınmış 7 gündür güç kaybı mevcut
İlk palyatif RT yanıtı gösterge midir??
<136 Gy 135 Gy
Radyasyona bağlı myelopati gelişmemesi için önerilen kriterler 130-135 Gy 2 elektrofizyolojik değişikliklerin gösterildiği eşik İlk tedavi dozu BED değeri 90 Gy 2 az ise; Kümülatif BED değeri 130-135 Gy 2 güvenilir kabul edilmekte İlk tedavi dozu BED değeri 100 Gy 2 fazla ise veya tedavi arası 4 aydan kısa ise; eşik 130-135 Gy 2 altındadır.
Reirridasyonda yeni ufuklar... Stereotaktik radyocerrahi Stereotaktik radyoterapi Proton IMRT VMAT Tomoterapi
5 x 4 Gy Tek arka Ön arka VMAT
Local tumor control after retreatment of spinal metastasis using stereotactic body radiotherapy; comparison with initial treatment group. Acta Oncol. 2012 Chang UK, 54 SBRT uygulanmış olgu Ortalama SBRT dozu 51.1 Gy 2 /10 Ortalama progresyonsuz geçen süre 18.0 ay Radyolojik tümör kontrol oranı: 6 ayda %96, 12 ayda %81, 24 ayda %79 Max spinal kord nokta dozu 46.2 Gy 2/2 (retreatment) Ortalama total spinal kord nbed 83.4 Gy 2/2. Hiç bir olguda miyelopati saptanmamıştır.
Reirradiation human spinal cord tolerance for stereotactic body radiotherapy. Int J Radiat Oncol Biol Phys. Sahgal A, 2012 Miyolopati (+) Miyolopati (-) Olgu sayısı 5 14 Daha önceki RT dozu 30-50 Gy(2/2) (median -40 Gy(2/2)). 30-50 Gy(2/2) (median -40 Gy(2/2)). Cord etrafındaki Dura max doz 67.4 Gy(2/2) (51.0-83.9) 20.0 Gy(2/2) (10.8-29.2), Mean doz 62.3 Gy(2/2) (95% CI, 50.3-74.3), 105.8 Gy(2/2) ( 84.3-127.4) Dura için BED olarak 20-25 Gy(2/2) Güvenli Kabul edilebilir.
Stereotactic radiosurgery for treatment of spinal metastases recurring in close proximity to previously irradiated spinal cord. Choi et al. Int J Radiat Oncol Biol Phys, 2010 42 olgu SRS 20 Gy marginal doz (range, 10-30 Gy))(1-5 fraksiyon) Medyan spinal kord dozu 12.1 Gy (3) (aralık: 4.7-19.3 Gy(3)).
Lokal Kontrol 87%
Bir hastada derece 4 nörotoksisite saptanmıştır. Önceki tedavide medyan spinal kord dozu 40 Gy ÖNERİLEN parametre: Tek fraksiyon tedavilerde maksimum kord dozu >10 Gy veya konturlanan spinal kord volümünün %10 u >10 Gy geçmemelidir.
Update of human spinal cord reirradiation tolerance based on additional data from 38 patients. Nieder C et al., 2006 J Radiat Oncol Biol Phys. 38 olgu Alfa/beta değeri servikal vertebra 2 Gy torakal ve lomber vertebra 4 Gy
Myelopati riski Total RT doz 135.5 Gy 2 İnterval > 6 ay İki tedaviden herhangi biri için doz 98 Gy 2.
Teknoloji ile gelen problemler Tüm organ ışınlaması ve parsiyel volüm ışınlaması BED hesaplamaları?? Radyobiyolojik etkinlik?
Brakial plexus
Reirridasyonda düşünülmesi gerekenler-2 Prostat kanseri Femurda ağrı...
Uzun kemik fraktür riski V40<%64 Mean dose <37 Gy Maksimum doz <59 Gy
Reirridasyonda düşünülmesi gerekenler-3 Mutiple visseral metastaz,kps 60
Özet olarak Daha önce radyoterapiden fayda görmeyen hasta 2. seri palyatif radyoterapiden fayda görebilir Re-irridasyon yapılan 10 hastanın 6 sında yanıt elde edilmektedir. Bu konuda yazılmış guideline yoktur. Spinal Kord için toplam BED 120 Gy 2 geçmemesi önerilmektedir. Riskli bölgelerde yüksek teknoloji ile lokal RT uygulanabilir.