KLİNİK ÇALIŞMA/ORIGINAL ARTICLE LASIK Sonrsı Epitel Yürümesinin Tedvisinde Modifiye Flep Sütürsyon Tekniği Modified Suturtion Technique in Mngement of Epithelil Ingrowth Following LASIK Fik ORUÇOĞLU 1, Joseph FRUCHT-PERY 2 ÖZ Amç: LASIK cerrhisini tkien orty çıkn epitel yürümesinin kliniği ve tedvisinde modifiye sütürsyon tekniğinin etkinliğinin değerlendirilmesi. Gereç ve Yöntem: LASIK uygulnmış ve epitel yürümesi seei ile Ock 2008-Ock 2011 trihleri rsınd tedvi mçlı cerrhi uygulnmış ve en z 6 ylık tkipleri oln olgulr değerlendirilmeye lındı. Cerrhi işlem 2-2.5 mm üzerinde epitel yürümesi gösteren semptomtik gözlere uygulndı. Uygulnn cerrhi işlem; epitel yürüme sınırlrının işretlenmesi, flein kldırılcğı lnın elirlenerek ilk sütürün tılmsı, flein sütür tıln yere kdr kldırılmsı, epitel hücrelerinin hem ytk hem de flep stromsındn temizlenmesi, kısmi irrigsyon ve kldırıln flein sütürsyonundn iretti. Bulgulr: Epitel yürümesi seei ile tedvi uygulnmış toplm 11 olgunun 8 gözünde (%72.7) flein tekrr kldırılrk yeniden LASIK uygulmsı ve 4 gözünde cerrhi sırsınd orty çıkn epitel defekti etyolojisi mevcuttu. Cerrhi işlem öncesi ortlm tshihli en iyi görme keskinliği 0,74 iken, cerrhi sonrsı u değer 0.94 idi. Epitel temizlenmesi ve modifiye sütürsyon tekniğinden sonr ortlm 15 ylık tkipleri oln olgulrd nüks görülmedi. Trtışm: LASIK cerrhisi sonrsı epitel yürümelerinin en önemli risk fktörleri flep kldırılrk ypıln yeniden LASIK ve cerrhi sırsınd oluşn epitel defektleridir. Flein irincil sütürsyonu sdece etkilenen lnd flein kldırılmsını, sğlm ytğın korunmsını sğlmkt ve etkin sonuçlr vermektedir. Anhtr Kelimeler: LASIK, epitel yürümesi, flep sütürsyonu. ABSTARCT Purpose: To descrie clinicl chrcteristics nd modified flp suturing techniques in ptients with epithelil ingrowth following LASIK. Mterils nd Methods: All ptients requiring surgery for epithelil ingrowth following LASIK from Jnury 2008 to Jnury 2011 with minimum follow up of 6 months were evluted. Surgery ws performed for symptomtic eyes with epihelil ingrowth greter thn 2-2.5 mm. Surgicl procedure included; mrking of the ingrowth re, primry suturing of the flp in the mrging of ingrowth, lifting flp until sutured plce, deriding of epithelil cells from stroml ed nd flp interfce, prtil irrigtion nd suturing rest of the flp. Results: From 11 ptients who hd treted for epithelil ingrowth, 8 (72.7%) hd history of LASIK enhncement nd 4 (36.4%) hd intropertive epithelil defect. The men preopertive spectcle corrected visul cuity ws 0.74 preopertively nd 0.94 postopertively. No recurrences oserved during men follow up of 15 months fter epithelil deridement nd modified suturing technique. Conclusion: Flp lifting LASIK enhncement procedures nd intropertive epithelil defects re importnt risk fctors for epithelil ingrowth. Primry suturtion llows for lifting of the flp in the effected re, protecting helthy strom nd providing effective results. Key Words: LASIK, epithelil ingrowth, flp suturing. 1- M.D., Specil Birinci Eye Hospitl, İstnul/TURKEY ORUCOGLU F., forucoglu@fikorucoglu.com 2- M.D. Professor, Hddss University Fculty of Medicine, Deprtment of Ophthlmology, Jeruslem/ISRAEL FRUCHT-PERY J., josfr@hddss.org.il Geliş Trihi - Received: 18.01.2013 Kul Trihi - Accepted: 20.05.2013 Glo-Kt 2013;8:261-265 Yzışm Adresi / Correspondence Adress: M.D., Fik ORUCOGLU Cumhuriyet Mhllesi Attürk Bulvrı No:5 Beylikdüzü-İstnul/TURKEY Phone: +90 212 444 66 56 E-Mil: forucoglu@fikorucoglu.com
262 LASIK Sonrsı Epitel Yürümesinin Tedvisinde Modifiye... GİRİŞ Lser in situ kertomileusis (LASIK) cerrhisi miyopi, hipermetropi ve stigmtizm gii kırm kusurlrının tedvisinde sıklıkl uygulnn ir cerrhi yöntemdir. LASIK cerrhisi mikrokertom vey femtosniye lzer destekli flep oluşturulduktn sonr stroml ytğ ekzimer lzer lsyon ypılrk gerçekleştirilmektedir. Cerrhi sonrsı krşılşıln kompliksyonlr flep kırışıklıklrı ve kymlrı, enflmtur reksiyonlr, epitel yürümesi ve enfeksiyondur. LASIK cerrhisi sonrsı epitel yürümesi %0.92 ile %4.7 ornlrınd ildirilse de, post-mortem gözlerin histolojik incelemelerin de u ornın dh yüksek olduğu gösterilmiştir. 1-3 LASIK sonrsı orty çıkn epitel yürümelerinin tedvisinde frklı yklşımlr mevcuttur. Bunlr epitel kzınmsı ve flep sütürsyonu, lkol vey mitomisin C uygulnmsı, firin ypıştırıcı, fototerpötik kertektomi ve mnion zr kominsyonlrındn oluşmktdır.4-8 Bşrılı tedvilere rğmen nüks ornlrının yüksek olduğu ildirilmiştir. 1,3,5,8,9 Çlışmmızd LASIK sonrsı gelişen epitel yürümelerinin tedvisinde uygulnn irincil sütürsyonlu modifiye flep sütürsyonu tekniğinin etkinliği değerlendirildi. GEREÇ VE YÖNTEM Ock 2008-Ock 2011 trihleri rsınd LASIK sonrsı klinik epitel yürümesi gelişen ve elirtilen teknik ile tedvi gören gözler retrospektif olrk incelendi. Flep kenrındn itiren 2-2.5 mm üzerinde epitel yürümesi gösteren olgulr klinik olrk nlmlı olrk değerlendirildi. Bu olgulrın eski cerrhi öyküleri, mevcut şikyetleri ve epitel temizlenmesinden sonrki süreçleri kydedildi. Altı ydn kıs tkip süresi oln olgulr çlışm dışı ırkıldı. Olgulr uygulnn cerrhi prosedürler şğıd nltılmıştır. Tüm cerrhi işlemlerden önce olgulr ilgilendirme formunu okudu ve imzldı. LASIK cerrhisinde topikl nestezi ltınd Mori M2 mikrokertom (Mori, Antony, Frns) ile üst menteşeli flep hzırlndı. Flep kldırılrk Wve- Light Allegretto ekzimer lzer cihzı (Wve Light LASER Technologie AG, Erlngen, Almny) ile lsyon ypıldı. Flep ltı steril slin solusyon ile yıkndıktn sonr flep uygun şekilde kptıldı. Mikrokertom geçişi sırsınd vey sponjl sıvzlm sırsınd epitel defekti gelişen gözlere ndj kontkt lens uygulndı. Klıntı refrktif kusurlrın düzeltilmesi için uygulnn yeniden LASIK cerrhisi topikl nestezi ltınd ypıldı. Biyomikroskopi de 26 g tek kullnımlık iğne yrdımı ile flep kenrı kldırıldı. Gerekli temizlik sonrsı kldırıln flep kenrındn dişsiz ir penset ile flein stroml ytktn yrılmsı sğlndı. Cerrhinin devmı LASIK opersyonu ile ynıydı. Epitel yürümesinde uyguldığımız teknik trfımızc modifiye edilmiş irincil flep sütürsyonundn iretti ve cerrhi tek doktor trfındn ve iki frklı klinikte uygulndı (FO). Bu tekniğin yrıntılrı Resim 1 de gösterilmiştir. Biyomikroskopide epitel yürümesinin oyutu klemle flep sınırınd rdiyl olrk işretlendi. Ameliyt mikroskopu ltınd, flep kldırılmdn işretlenen ln ykın olck şekilde 10/0 nylon sütür ile flep sütüre edildi. Birincil sütürler epitel yürümesinin oyutun göre tek vey çift olrk tıldı. Dh sonr sütürlere kdr oln kısımd flep kldırıldı. Epitel hücre klıntısı hem flep hem de ytk stromsındn lt ıçkl temizlendi. Kısmi irrigsyondn sonr flep ytğ ypıştırıldı ve ıslk üçgen sponçlrl flep epitel üzerinden sıvzlndı. Flep 10/0 nylon sütürle rdyl olrk sütüre edildi. Sütürler gömüldü ve ndj kontkt lens uygulndı. İşlem itiminde terpötik yumuşk kontk lens yerleştirilerek işlem tmmlndı. Hstlr cerrhi sonrsı dönemde kullnmlrı için tormisin oftlmik solüsyon (Torex) 4x1 (1 hft), florometlon oftlmik solüsyon (Flrex) 4 x1 (2 Hft) ve koruyucusuz suni göz yşı dmllrı uygulndı (3x1, 1 y). c d Resim 1-d: Modifiye flep sütürsyonu tekniği; Flep ltınd epitel dcığı (), kldırılck flep lnı sınırın irincil sütürlerin tımı (), sütürlere kdr oln kısımd flein kldırılmsı ve epitelin temizlenmesi (c), Flein kptılrk sütüre edilmesi (d).
Glo-Kt 2013;8:261-265 Oruçoğlu ve rk. 263 Resim 2-: Flep ltınd epitel dcıklrı (), eyz şerit şeklini lmış erimiş epitel dokusu (). Bndj kontkt lens gözde ir gün tutuldu. Sütürler tedvisin 10 ile 14. günlerinde topikl nestezi ltınd iomikroskopt lındı. Olgulrın tkii cerrhi sonrsı 1. günü, 1. hft, 1. y, 3. y, 6. y ve 1 yıl rlıklrl ypıldı. BULGULAR Yşlrı 22 ile 48 (Ort. 36.9±8.0 ) rsınd değişen 11 olgunun 7 si (%63.6) yn, 4 ü ise (%36.4) erkekdi. Olgulrın şikyeti; görmede zlm, geceleri görme zlmsı, yncı cisim hissinden iretti. Cerrhi öncesi ortlm tshihsiz ve tshihli görme keskinliği Snellen eşeli ile 0.65±0.25 ve 0.74±0.20 ( 0.4-1.0 rsınd) idi. Epitel yürümesi olgulrın 8 inde (%72.7) flep kldırılrk klıntı kırm kusuru seei ile yeniden LASIK uygulndıktn sonr, 3 ünde (%27.3) ise ilk LASIK opersyonunu tkien gelişmişti. Bu olgulrın 4 ünde (%36.4) yrıc ilk cerrhi sırsınd epitel defekti hikyesi mevcuttu. Biomikroskopik muyenede flep ltınd epitel yürümesi dcıklr vey epitel hücrelerinin irleşerek oluşturduğu eyz şerit şekillerinde görüldü (Resim 2,). Tüm olgulrd epitel yürümesi flep kenrını 2,5 mm geçmişti. Cerrhi sırsınd hiçir hstd, flep kenrınd miniml epitel defektleri hriç, kompliksyon gelişmedi. Epitel defektleri cerrhi sonrsı 1. günde kpndı. Cerrhinin irinci gününde 1 olgud evre ir diffüz lmellr kertit sptndı ve yoğun topikl steroid tedvisi ile düzeldi. Üç hstd cerrhinin ilk gününde sukonjonktivl hemorji, 4 gözde ise flep ödemi görüldü. Bu ulgulr tkip sürelerinde tmmen düzeldi. Flep sütürlerine ğlı olgu şikyetlerine rstlnılmdı (Resim 3,). Cerrhi sonrsı son muyenede ortlm tshihsiz ve tshihli görme keskinliği sırsı ile Snellen eşeli ile 0.85±0.15 (0.6-1.0 rsınd) ve 0.94±0.10 (0.7-1.0 rsınd) ulundu. Resim 3-: Epitel yürümesi (), ynı olgud epitel yürümesi kzındıktn ve sütürler tıldıktn sonr ().
264 LASIK Sonrsı Epitel Yürümesinin Tedvisinde Modifiye... Cerrhi sonrsı ortlm 15.4 ylık (6-36 y rsı) tkip sürecinde hiç ir olgud nüks izlenmedi. TARTIŞMA Çlışmmızd epitel yürümesi seei ile tedvi edilmiş gözlerin 2/3 sinde LASIK cerrhisi sonrsınd klıntı kırm kusurlrı seei ile flep kldırılrk yeniden LASIK tedvisi uygulnmıştı. Flep kldırılrk ypıln yeniden LASIK cerrhilerinde epitel yürümelerinin sıklığı rtmktdır. 2,9-11 Cn ve rk,. 11 yptığı çlışmd yeniden ypıln LASIK cerrhilerinde en sık krşılşıln kompliksyonun %25 ornlrınd epitel yürümesi olduğunu ildirmişler. Epitel yürümesi ile ğlntılı ulunn diğer fktör, cerrhi sırsınd oluşn epitel defektleridir. 11,12 Bizim olgulrın dördünde epitel defekti hikyesi mevcuttu. Bzl memrn distrofileri epitel prolemlerinde önemli ir risk fktörüdür ve teşhisi çoğunlukl LASIK cerrhisi öncesi gözden kçmktdır. Suklinik zl memrn distrofileri oln olgulrd uygulnck LASIK cerrhisi epitel defektlerini oluşturrk epitel yürümeleri için zemin hzırlyilir. Epitel yürümeleri her zmn klinik olrk nlmlı olmmkt ve tedvi gerektirmeyeilir. Anck ilerlemiş tedvisiz epitel yürümelerinde flepte erime ve ciddi görme kyı oluştuğu ilinmektedir. 6,8 Çlışmmızd epitel yürümesi seei ile tedvi edilen tüm gözlerde flep kenrının 2-2.5 mm den çok geçen klinik epitel yürümesi mevcuttu. Eğer epitel yürümesi 2 mm ile sınırlı ise ve görme etkilenmemiş ise tedvi önerilmemektedir. 2 Epitel yürümesinde ildirilmiş tedvi teknikleri flein kldırılrk epitelyum dcıklrının kzınmsı vey komine tedvilerden irettir. Sdece flein kldırılrk kzınmsı sonrsınd %44 ornlrınd yüksek nüks ildirilmiştir. 2 Komine tedvilere flep kldırıldıktn ve epitel kzındıktn sonr lkol vey mitomisin C uygulmsı, firin ypıştırıcılr, mnion zr, fototerpötik kertektomi ve flein sütürsyonu dhildir. 4-8 İlve lkol uygulmsı önceki çlışmlr d önerilmiş ols d tkip eden çlışmlr u uygulmnın meknik kzımnın üzerinde ir fydsı olmdığını ve ilve riskler tşıdığını göstermiştir. 5,13,14 Mitomisin C kullnımının d lkol gii toksik olduğu ilinmektedir. Ypıln olgu sunumlrınd flep kenrlrın uygulnn firin ypıştırıcılrın nüksü önleyeileceği gösterilmiştir. Geniş epitel yürümelerinde ise sütüre ek olrk firin ypıştırıcı kullnılmsı önerilmiştir. 7 Anck firin ypıştırıcılr ile yeterli veriler mevcut değildir ve ek mliyet getirmektedir. Amnion zr ve fototerpötik kertektomi uygulmlrı ise dh ciddi oln özel olgulr uygulnılmktdır. 6,8 LASIK cerrhisi sonrsı oluşn epitel yürümesinde en yygın tedvi şekli flep kldırıldıktn ve epitel temizlendikten sonr flein sütüre edilmesidir. Epitel yürümesinde kul gören hipotez, epitel hücrelerinin fle kenrının iç yüzeyine doğru gelişmesidir. Çoğunlukl u gelişme hfif firozis sonucund oluşn demrksyon httı ile durdurulmktdır. Diğer trftn ise flep ltı epitel fistülü oluşrk epitelin dh yoğun yyılmsın seep olmktdır. 2 Epitel kzındıktn sonr uygulnck flep sütürsyonu, fistül yolunu kptrk etkin tedvi sğldığı düşünülmektedir. 15 Bizim uygulmmız d meknik temizlemeği tkien flein sütürsyonundn irettir. Fkt u teknik trfımızc modifiye edilmiş şekli ile uygulnılmktdır. Burd flein sdece epitel yürümesi gelişen trft kldırılmsı mçlnılmktdır. Bu seeple flep kldırılmdn önce sğlm ln sütür konulmkt ve dh sonr flep kldırılmktdır. Böylece flep ylnız sütürlü ln kdr kldırılır. Bu işlemin fydsı çlışılck lnd flein kldırılrk kzım işleminin ypılmsı, flein dh z süre çık klmsı ve sğlm trflrd flein kldırılmsı önlenerek o kısımlr olsı epitel yürümesi riskinin önlenmesidir. Eğer epitel yürümesi flep kenrını oydn oy tümü ile etkilemiş ise, yine önce flep ortsın sütür tılır. Sonr sırsı ile önce flein ir trfı kldırılrk epitel dcıklrı temizlenir, dh sonr flep kptılrk diğer trftn flep kldırılır ve ynı işlem uygulnır. Bu tekniği uyguldığımız ve ortlm 15 y tkip ettiğimiz olgulrd nüks görülmedi. Özellikle ince fleplerde sütür tımı flep yırtılmsı gii sorunlr oluşturm ihtimli ols d, iz cerrhi sırsınd kompliksyon rstlmdık. Bir hstd cerrhi sonrsınd topikl steroidlerle düzelen diffüz lmellr kertit ulgusun rstldık. Tkiplerde tshihli görme keskinlikleri cerrhi öncesine göre rttı. Sonuç olrk LASIK cerrhisi sonrsı orty çıkn klinik epitel yürümesi tedvisinde modifiye flep sütürsyonlu meknik kzım tekniği etkin ve güvenili sonuçlr vermektedir. Birincil sütürsyon flein tmmen kldırılrk uygulnn tekniğe göre flein dh z sürede çık klmsını, epitel yürümesinden etkilenmemiş lnlrın korunmsını sğlmktdır.
Glo-Kt 2013;8:261-265 Oruçoğlu ve rk. 265 KAYNAKLAR/REFERENCES 1. Wng MY, Mloney RK. Epithelil ingrowth fter lser in situ kertomileusis. Am J Ophthlmol 2000;129:746-51. 2. Mohmed TA, Hoffmn RS, Fine IH, et l. Post-lser ssisted in situ kertomileusis epithelil ingrowth nd its reltion to pretretment refrctive error. Corne 2011;30:550-2. 3. Anderson NJ, Edelhuser HF, Shrr N, et l. Histologic nd ultrstructurl findings in humn cornes fter successful lser in situ kertomileusis. Arch Ophthlmol 2002;120:288-93. 4. Lim JS, Kim EK, Lee JB, et l. A simple method for the removl of epithelium grown eneth the hinge fter LASIK. Yonsei Med J 1998;39:236-9. 5. Lhners WJ, Hrdten DR, Lindstrom RL. Alcohol nd mechnicl scrping for epithelil ingrowth following lser in situ kertomileusis. J Refrct Surg 2005;21:148-51. 6. Kymionis G, Ide T, Yoo S. Flp mputtion with phototherpeutic kertectomy (PTK) nd djuvnt mitomycin C for severe post-lasik epithelil ingrowth. Eur J Ophthlmol 2009;19:301-3. 7. Nrváez J, Chkrrty A, Chng K. Tretment of epithelil ingrowth fter LASIK enhncement with comined technique of mechnicl deridement, flp suturing, nd firin glue ppliction. Corne 2006;25:1115-7. 8. Azr G, Don S, Cochereu I, Gison EE. Mngement of post-lasik recurrent epithelil ingrowth with flp melting using nnulr mniotic memrne grft. J Ctrct Refrct Surg 2010;36:2207-8. 9. Rpuno CJ. Mngement of epithelil ingrowth fter lser in situ kertomileusis on tertiry cre corne service. Corne 2010;29:307-13. 10. Jur NS, Chicni CF, Kuo IC, et l. Risk fctors in interfce epitheliliztion fter lser in situ kertomileusis. J Refrct Surg 2004;20:343-8. 11. Cn ÇÜ, Polt S, İlhn B, ve rk. Miyopik lser in situ kertomileusis sonrsı klıntı miyopinin düzeltilmesinde yeniden lser in situ kertomileusis cerrhisinin etkinliği. Turk J Ophthlmol 2008;38:220-3. 12. Asno-Kto N, Tod I, Hori-Komi Y, et l. Epithelil ingrowth fter lser in situ kertomileusis: clinicl fetures nd possile mechnisms. Am J Ophthlmol 2002;134:801-7. 13. Hw WW, Mnche EE. Tretment of progressive or recurrent epithelil ingrowth with ethnol following lser in situ kertomileusis. J Refrct Surg 2001;17:63-8. 14. Vromn DT, Krp CL. Compliction from use of lcohol to tret epithelil ingrowth fter lser-ssisted in situ kertomileusis. Arch Ophthlmol 2001;119:1378-9. 15. Rojs MC, Lum JD, Mnche EE. Tretment of epithelil ingrowth fter lser in situ kertomileusis with mechnicl deridement nd flp suturing. Arch Ophthlmol 2004;122:997-1001.