TRİPLE NEGATİF MEME KANSERİNE YAKLAŞIM RADYOTERAPİ Dr. Zümre ARICAN ALICIKUŞ Dokuz Eylül Üniversitesi Radyasyon Onkolojisi AD Mart 2014
Sunum Planı: Meme Kanserinde Radyoterapinin Yeri Triple Negatif Meme Kanserinin Doğal Seyri TNMK de Yerel-Bölgesel Tedaviler TNMK de Radyoterapinin Yeri
MEME KANSERİNDE RADYOTERAPİNİN YERİ
Erken evre meme kanserinde: MKC + RT, mastektomiye alternatif
10.801 hasta, 17 çalışma, %67 pn0, Tüm meme RT
Postmastektomi Radyoterapi Cerrahi ve/veya KT sonrası LK için önemli role sahip
23.000 hasta 46 çalışma (8500 mastektomi), PMRT meme kanserinde lokal yinelemede azalma Nod negatif Nod pozitif pn+ absolü LY azalması 1-3 LN + (%4 vs %16) vs 4+ (%12 vs %26) BENZER
23.000 hasta, 46 çalışma PMRT ile meme kanseri ölüm riskinde azalma Nod negatif Nod pozitif
ASCO PMRT Kılavuzu: Tm boyutu ve nodal hastalığa dayanır Tm >5 cm, 4+ aksiller LN+, Pozitif cerrahi sınır Biolojik subtipler dikkate alınmamıştır.
TNMK nin DOĞASININ FARKI NE?
IHK: ER (-), PR (-), HER2 (-) Bazal-benzeri tm ile eşanlamlı kullanılmakta, ancak 1500-1700 gen farklı Tüm meme kanserlerinin %20 si 40 yaş altında sık Genelde invaziv duktal karsinom, medüller karsinom BRCA mutasyonu %20 hastada (+) (BRCA1)
Hızlı büyüme paternine sahip, genelde >2 cm Yüksek mitotik indeks Yüksek histolojik derece Aksiller LN tutulumu sık Tedavi seçenekleri sınırlı
Diğer meme subtiplerine göre (HR +, HER2 +) daha agresif Erken yineleme Yüksek viseral organ ve beyin met Kötü prognoz
LBY ve reseptör ilişkisi review 15 çalışma, 7174 hasta Luminal tip daha az LBY vs TNMK Genel SK 12.902 hasta NCC Network HR (+) HER2 ( ) vs TNMK Daha kötü meme kanseri spesifik SK Daha kötü genel SK Tanı sonrası ilk 2 yılda artmış ölüm Hastalıksız SK Lin NU, Cancer 2012; 118:5463 Lowery AJ,et al. Breast Cancer Res Treat 2012; 133: 831 841
TNMK de LBY paterni karakteristiktir: Tanıdan sonraki ilk 2 yılda hızlı artış, 2-3 yılda pik Sonraki 5 yılda azalır ve çok düşük yineleme oranı Diğer subtiplerin aksine, 8 yıllık yinelemesiz dönem sonrası yineleme az Wang J, Surg Oncol. 2013 Dec;22(4):247-55
EN İYİ ADJUVAN TEDAVİ NASIL DÜZENLENİR?
Meme kanseri, Farklı klinik davranış ve tedavi cevapları olan moleküler subtipleri içeren heterojen hastalık Güncel olarak tedavi kararı: Tm boyutu LN durumu Histolojik derece Reseptör ve Her 2 durumu Moleküler alt tiplere göre değerlendirme yok
TNMK de sistemik tedaviler sınırlı olması Yerel Bölgesel Tedavilerin önemini vurgular
TNMK de OPTİMAL YEREL BÖLGESEL TEDAVİ NEDİR?
Cerrahi eksizyon TNMK genelde unifokal, (-) CS ile MKC için iyi aday LBY yineleme riski diğer subtiplere göre fazla Paradigma:LBK, TNMK de MKT ile mastektomi eşit mi?
RT, meme kanseri tedavisinin temel öğelerindendir TNMK de RT nin kullanımı diğer subtiplerle benzer RT ye cevap heterojen (Farklı biolojik subtipler nedeniyle) MRM sonrası LBY, TNMK de tm boyutu ve LN ile ilişkisiz MRM sonrası LB tedavi kararı için bu faktörler yeterli değil
TNMK nin RT ye cevap heterojen: Yüksek proliferatif potansiyel(+) RADYODİRENÇ ER ekspresyonu Azalmış hc siklus durasyonuna neden RT nedenli DNA hasar tamiri için gereken süre azalır ER (-) durumda: Yavaşlamış hc siklusunda DNA tamiri DİRENÇ BRCA1: Çift zincir kırıklarının tamirinde rol oynar TNMK de BRCA-1 mutasyonu sıktır BRCA-1 mutasyonu DNA tamir kapasitesi azalır DUYARLILIK
TNMK de CERRAHİ TİPİ ve ADJUVAN RADYOTERAPİ İLİŞKİSİ
MKT, operabl meme kanserinde kabul edilmiş modalite MKT için daha iyi aday TNMK genişleyen büyüme paterni (+) (yaygın intraduktal yayılım aksine) TNMK: Agresif yapısı, LBY yinelemelerin yüksek oranı DAHA AGRESİF CERRAHİ??? LBK açısından MKT vs MRM karşılaştıran çalışmalar (+)
753 evre I- III MKC+RT : HR Durumuna göre gruplama(98tnmk) 5 yıllık LBY de fark yok (2.3% - 4.6%)
Pennsylvania Ünv, 519 MKT uygulanmış Evre I-II (T1-2N0-1M0) (%17 TNMK) Lokal Yineleme * TNMK, LY için artmış risk faktörü
1223 MKT (+) T1-T2 N0-3 Lokal yineleme: Adjuvan KT %46, HT %77 Transtuzumab yok Lokal yineleme için risk faktörleri:
482 hasta (117 TNMK), T1-2,N1 erken evre meme kanseri Meme koruyucu cerrahi ve RT TNMK vs non-tnmk TNMK bağımsız prediktör UM ve kanser spesifik SK için
567 hasta meme kanseri (% 9.3 TNMK) MKC +RT (Meme ± PL ( 4 LN+) TNMK vs non-tnmk : Lokal kontrol oranları benzer. MVA: TNMK varlığı ve Nodal durum Bu hastalar, konservatif tedavilere uygun, ANCAK daha agresif sistemik tedavi!!!
TNMK de yinelemeye moleküler subtiplerin etkisi 17 çalışma MKT uygulanmış TNMK vs non-tnmk
TNMK de yinelemeye lokal tedavilerin etkisi 8 çalışmada TNMKde MKT vs MRM
TNMK DE POSTMASTEKTOMİ RADYOTERAPİNİN YERİ
646 evre T1-2 N0 TNMK, MSKCC de MKC+RT vs MRM (PMRT yok) %80 hastada adj KT + T1-2N0 TNMK de MKT vs MRM: LBK, UM, GSK fark yok
DBCG 82b-c 1241 yüksek riskli (LN+ / > 5 cm tm / cilt-fasya inv+) Mastektomi ± PMRT, Medyan izlem 17 yıl PMRT uygulanmış İyi prognostik grupta (HR+, Her2 -) SK artışı (+) TNMK grubunda:
DBCG 82b-c 1241 yüksek riskli (LN+ / > 5 cm tm / cilt-fasya inv+) Mastektomi ± PMRT, Medyan izlem 17 yıl PMRT uygulanmış İyi prognostik grupta (HR+, Her2 -) SK artışı (+) TNMK grubunda: LBY: Nodal durum ve tm boyutundan bağımsız TNMK olmak önemli!!!
2000-2007 yıllarında 390 TNMK, retrospektif çalışma MRM sonrası T1-2 N0-1 (%79 N0) (PMRT uygulanmamış) %86 hastada KT (+) LBY prediktif faktörler araştırılmıştır. 5 yıllık sonuçlar: LY: % 5.4 BY : % 4.7 LBY: % 10.1 UY: % 13.4
LBY risk faktörleri: Yaş <50 3 + LN LVI varlığı Grade 3 tm %81 %25 %4 * 3 LN (+) olanlarda BY yüksek (%18) vs 1-2 / 0-2 LN+ ** BY (+) olanlarda UM gelişmesi %59
MRM sonrası adj KT alan T1-2N0-1 TNMK LBY olanlarda UM riski yüksek Risk faktörleri olan erken evre TNMK de PMRT gözönünde bulundurulmalı PMRT önerileri LBY riski yüksek olanlar (>%20): PMRT kesinlikle önerilmeli!
Kanada, 768 hasta T1-2N0 TNMK MRM (RT siz) vs MKC +RT Medyan izlem 7.2 yıl MRM sonrası LBY RT (-) ise: 2.5 kat daha fazla (%4 vs %10) RT (+) ise: Aynı GSK ve UM fark yok
MRM (RTsiz), T1-2N0 TNMK lilerde artmış LBY ilişkili tek faktör TNMK de cerrahi tipi LK için kritik değil, ÖNEMLİ OLAN RT UYGULANMASIDIR
Prospektif randomize çok merkezli çalışma 681, TNMK evre I-II (%86 pn0) Mastektomi sonrası KT vs KT+RT Medyan izlem: 86.5 ay
Prospektif randomize çok merkezli çalışma 681, TNMK evre I-II (%86 pn0) Mastektomi sonrası KT vs KT+RT Medyan izlem: 86.5 ay Erken evre TNMK de mastektomi sonrası KT ye RT eklenmesi ile LK ve SK artışı (+)
Sonuç: TNMK hızlı büyüyen lokal agresif tümör Mutlaka MRM gibi agresif cerrahi önermesi yanlıştır MKC+RT = MRM tüm hastalar için aynı değildir PMRT, < 5 cm, N0 hastalara uygulanmaz konsensusu tartışmalıdır Moleküler alt tiplere göre tedaviler için prospektif çalışmalara ihtiyaç vardır
2 randomize çalışmada rejyonel nodlara RT LBY azalma sağladığı ve SK da artış (4 ve üzeri) gösterilmiştir: National Cancer Institute of Cancer Clinical Trials Group (NCIC-CTG) MA.20: 1800 hasta ( %5 inde 4 ve üzeri LN+): Tüm meme RT vs Tüm meme + Rejyonel RT Eklenen bölgesel RT ile 5 yıllık HSK da düzelme: %90 vs %84; p = 0.003 5 yıllık GSK da düzelme (NS) : % 92 vs %91; p = 0.07 Gr 2 ve üzeri pnömonide artış: %1.3 vs %0.2 Lenfödemde artış: %7 vs %4 Whelan TJ, J Clin Oncol 2011; 29s:abstr LBA1003. European Organization for the Research and Treatment of Cancer (EORTC 22922/10925) 4000 hasta pn+ veya yüksek risk pn0 santral/medial yerleşimli tmler Tüm meme RT + Rejyonel RT ± MI ve medial supraklavikuler nodlar (IM-MS) 10 yıllık sonuçlarda eklenen IM-MS alanlarla GSK da sınırda düzelme: %82.3 vs %80.7 Anlamlı HSK düzelmesi : % 72 vs %69 Anlamlı metastazsız SK düzelmesi: %78 vs %75 Poortmans P, Abstr BA2. European Society of Medical Oncology Annual Meeting 2013