Türk Göğüs Klp Dmr Cerrhisi Dergisi Turkish Journl of Thorcic nd Crdiovsculr Surgery Brkiyl rter knülsyonu ile ort cerrhisi Aortic surgery with brchil rtery cnnultion Mehmet Ali Öztik, Ufuk Mungn Acıbdem Hstnesi Klp ve Dmr Cerrhisi Bölümü, Eskişehir Amç: Derin hipotermik totl sirkültuvr rrest ve retrogrd serebrl perfüzyon teknikleri, geçtiğimiz son on yıldır ortik rkın cerrhi onrımı sırsınd meliyt sırsı serebrl korum yöntemleri olrk kullnılmktdır. Son yıllrd bu yöntemlerin zrrlı etkileri nedeniyle selektif ntegrd serebrl perfüzyon (ASP) tekniği popülrite kznmıştır. Ç l ı ş m p l n ı : Antegrd serebrl perfüzyon tekniği dh kbul görmüş bir fizyolojik çözüm olmkl birlikte frklı teknikler nedeniyle (direkt vey çeşitli greft tipleri yoluyl rk dmrlrı, subklviyn vey ksiller rter knülsyonu vb.) ASP nin serebrl kompliksyon ornlrı çok frklıdır. Arteriyel knülsyon bölgesi olrk sğ brkiyl rterin kullnımı teknik olrk dh bsittir, embolizsyon riski minimldir ve cerrhi shd knül ve htlr olmdığı için dh iyi görüş sğlr. Sıcklık 26-28 C ye ulştığınd çıkn ort üzerindeki krosklemp kldırılır. Dh sonr innominte ve sol n krotis rter vsküler klemplerle klemplenir ve üst brkiyl rter knülü ile dmr dönüş kışı 500-600 ml/dk (8-10 ml/kg/dk) olck şekilde zltılır. Bu yöntemle tüm distl nstomozlr ve rkus ort onrımlrı düşük debili bir kıml m kım hiç kesilmeksizin ypılır. So n u ç: Brkiyl rterden düşük debili serebrl perfüzyon tekniği, mükemmel nörolojik sonuçlrı ile rkus tmiri gerektiren hemen hemen tüm ort nevrizm ve diseksiyon olgulrınd kullnılbilecek bsit ve güvenilir bir tekniktir. Anh tr söz cük ler: Antegrd selektif perfüzyon; ort cerrhisi; brkiyl rter. Bckground: During the pst ten yers, deep hypothermic circultory rrest nd retrogrde cerebrl perfusion hve been used s intropertive cerebrl protection techniques during ortic rch repir. Due of some detrimentl effects of these techniques, in recent yers, the use of selective ntegrde cerebrl perfusion (ACP) technique hs gined populrity. Methods: The ACP technique is more ccepted physiologicl solution, while the cerebrl compliction rtes of ACP differ widely due to the different techniques used (e.g., cnnultion of the rch vessels, subclvin rtery or xillry rtery vi direct or vrious grft types). The use of right brchil rtery for rteril cnnultion provides technicl simplicity, minimizes the risk of emboliztion nd provides better surgicl exposure due to the bsence of cnnuls nd lines in the surgicl re. When the temperture reches 26-28 C, the cross-clmp on the scending ort is removed. Then the innominte nd the left common crotid rtery re clmped with vsculr clmps nd the flow of the rteril return through the upper brchil rtery cnnul is is decresed to 500 to 600 ml/kg/min (8 to 10 ml/kg per minute). With this technique, ll distl nstomoses nd ortic rch repirs re performed with low flow nd without ny interruption in the flow. Conclusion: Aortic rch repir vi the right brchil rtery with the use of low-flow ntegrde selective cerebrl perfusion is simple nd sfe technique with excellent neurologic results. It cn be used for the vst mjority of ortic neurysms nd dissections. Key words: Antegrde selective perfusion; ortic surgery; brchil rtery. Son on yıld rkus ortun cerrhi onrımı sırsınd serebrl korum yöntemleri olrk derin hipotermik totl sirkültuvr rrest (DHTSA) ve retrogrd serebrl perfüzyon (RSP) teknikleri kullnılmktdır. [1-3] Anck DHTSA ile ısınm ve soğum süresinin uzunluğun bğlı krdiyopulmoner byps (KPB) süresinin uzmsı, kogülsyon bozukluklrı ve RSP nin tm güvenilir olmmsı gibi ekstrkorporel dolşım ilve riskler kttığı için son zmnlrd selektif ntegrd serebrl perfüzyon (ASP) tekniği popülrite kznmıştır. Selektif ASP yöntemi ilk olrk 1957 yılınd, De-Bkey trfındn uygulnmış, nck normotermik yüksek kım ve bsınç nedeniyle yüksek ornd serebrl kompliksyonl krşılşıldığındn terk edilmiştir. [4] Yzışm dresi: Dr. Mehmet Ali Öztik. Acıbdem Hstnesi Klp ve Dmr Cerrhisi Bölümü, 26130 Eskişehir. Tel: 0222-214 40 01 e-post: moztik@yhoo.com 8 doi: 10.5606/tgkdc.dergisi.2011.02Suppl2 Turkish J Thorc Crdiovsc Surg 2011;19 Suppl 2:8-14
Öztik ve Mungn. Brkiyl rter knülsyonu ile ort cerrhisi Selektif ASP nin değişik vrysyonlrı vrdır. İlk olrk Frist ve rk. [5] innominte vey sol krotis rteri kullnrk tek trflı düşük debili beyin perfüzyonunu tnımlmışlrdır. Antegrd serebrl perfüzyon fizyolojik bir çözüm olmkl birlikte frklı teknikler nedeniyle (direkt vey greft yoluyl rk dmrlrı, subklviyn vey ksiller rter knülsyonu) serebrl kompliksyon ornlrı değişmektedir. Ark dmrlrının direkt vey greftle knülsyonu hv ve prtikül embolizsyonu riskini rtırır ve çoğu serebrl olyd sorumlu hipoperfüzyondn çok embolik olylrdır. [6,7] Subklviyn rterin direkt vey greftle knülsyonu cerrhi olrk dh zordur. Sğ subklviyn rter knülsyonu ile tek trflı serebrl perfüzyon ypıln 65 hstd inme ornı %14 (n=9) olrk sptnmış ve tek trflı serebrl perfüzyon inme için risk fktörü olrk bildirilmiştir (OR=6.6). [8] Aksiller rter knülsyonu cerrhi olrk dh zordur. Aksiller yoll selektif ASP ile ortik rk replsmnı ypıln 472 hstd meliyt sonrsı geçici nörolojik disfonksiyon %4.7, klıcı nörolojik disfonksiyon ise %3.2 olrk sptnmıştır. [9] Türkiye Yüksek İhtiss Eğitim ve Arştırm Hstnesi (TYİEAH) Klp ve Dmr Cerrhisi Kliniği nde knülsyon bölgesi sğ brkiyl rter olrk modifiye edildi. Bu teknikle brkiyoseflik dmrlr knüle edilemediği için teknik olrk dh bsittir, embolizsyon riski minimldir ve cerrhi shd knül ve htlr olmdığı için dh iyi görüş sğlnır. Üstelik sdece ort derece hipotermi kullnılır. İlk olrk Ock 1996 - Nisn 2001 trihleri rsınd 104 hstd ort derece hipotermi (26 C) ile selektif ASP ile hiç kesilmeksizin kım 8-10 ml/dk/ m 2 ye zltılrk rkus tmiri ypılmıştır. Ortlm ASP zmnı 39 dk (dğılım 19-80 dk) ve 24 hstd ASP zmnı 60 dk dn uzun sürmüş ve bu hstlrın hiçbirinde nörolojik kompliksyon gelişmemiştir. Tüm çlışmd nörolojik kompliksyon ornı %1.9 (n=2) olrk sptnmıştır. [10] Cerrhi teknik Tüm hstlrd fentnyl nestezisi ve KPB esnsınd sit-bz dengesi için lf stt strtejisi uygulndı. Rektl ısı, elektrokrdiyogrfi ve rteriyel bsınç için sol üst ekstremite kullnılrk monitörizsyon sğlndı. Krdiyopulmoner byps için venöz rezervur, roller pomp ve membrn oksijentör kullnıldı. Hst supin pozisyond ytırılır ve sğ üst ekstremite 90 bdüksiyon ve hfifçe eksternl rotsyon getirilir (Şekil 1, b). Brkiyl rterin rht diseksiyonu için üst ekstremite ltın bir hvlu kompres yerleştirilir. Brkiyl rterin hzırlnmsı ve knülsyonu Aksiller foss hizsındn biseps ksının medil kenrı boyunc yklşık 6-8 cm lik bir medil longitudinl insizyon ypılır ve triceps ksı ve bsilik ven posteriyord, medyn sinir lterlde klck şekilde yrılrk rdn brkiyl rtere ulşılır (Şekil 2). Arter proksiml ve distlden vsküler tpe ile dönülür. Heprin verilmesini tkiben knülsyon lnının proksiml ve distline yumuşk vsküler klempler konulur (Şekil 3). Trnsvers rteriyotomi ypılrk hstnın brkiyl rter çpın göre 16-18 F çpındki knül vey non-wire reinforced venöz dönüş knülü ucu kesilerek proksimlde 5-7 cm gidecek şekilde rtere yerleştirilir ve bğlnrk fikse edilir (Şekil 4). Knülün konulmsı esnsınd herhngi bir grefte gereksinim olmksızın direkt olrk yerleştirilir. Son olrk knülden hv çıkrılrk KPB nin rteriyel httın bğlnır (Şekil 5). Medyn sternotomiyi tkiben two stge tek venöz knül sğ triyum yerleştirilir. İnnominte rter ve sol kommon krotis rter rhtç vsküler klemp Şekil 1. Hst pozisyonu ve insizyon httı. Türk Göğüs Klp Dmr Cer Derg 2011;19 Suppl 2:8-14 9
Öztik nd Mungn. Aortic surgery with brchil rtery cnnultion Triseps ksı Medyn sinir Biseps ksı Brkiyl rter Bsilik ven Şekil 2. Üst brkiyl rterin görüntüsü ve hzırlnmsı. koybilmek için vsküler tpe ile dönülerek hzırlnır. Miyokrdiyl korunm ntegrd ve retrogrd soğuk kristlloid ve idme için 20 dkikd bir retrogrd kn krdiyopleji ve topikl soğutm ypılır. Rektl ısı 26 C ye inince orttki kros-klemp kldırılır ve innominte ve sol kommon krotis rter klemplenir ve kım 500-600 ml/min (8-10 ml/kg/dk) olck şekilde zltılır. Sol subklviyn rter, ndiren de ols, eğer kn dönüşü distl dikiş httınd görüşü engellerse klemplenir. Bu şekilde serebrl kn kımındn belirgin bir çlm olmksızın yrıc ASP esnsınd beyin ödemi gelişimi de engellenmiş olur. Antegrd serebrl perfüzyon tekniğini kullnmy yeni bşldığımız dönemlerde brkiyoseflik rtere 18-20 G kteter koyrk ASP esnsınd bsıncı 40-50 mmhg rsınd olck şekilde monitörize etmekte iken, 8-10 ml/kg/dk debi ile bu bsıncı sğldığımızı sptdıktn sonr bu monitörizsyonun rutin uygulmsın son verildi. Bu şekilde tüm distl nstomozlr ve rkus ort onrımlrı düşük debili bir kıml m kım hiç kesilmeksizin ypılır. Bu nstomozlr tmmlndıktn sonr hst trendelenburg pozisyonun getirilir, vsküler klempler kldırılır ve hv çıkrılırken norml debiye çıkrılrk nstomoz edilen grefte kros-klemp konulur. Proksiml kısımdki tmir tmmlnır ve ısıtmy geçilerek her iki greft birbirine nstomoz Şekil 3. Brkiyl rterin görüntüsü ve hstnın rter çpın göre ucu kesilerek 16-18 F e getirilmiş nonwire-reinforced venöz dönüş kteteri. edilir. İşlem durum göre tek greftle de gerçekleştirilebilir, önce proksiml nstomoz sonr distl nstomoz ypılbilir. Sonrsınd rutin KPB den çıkış işlemleri ile meliyt tmmlnır. TARTIŞMA Kontrlterl hemisferde yeterli perfüzyon sğlndığının gösterilmesi, tek trflı serebrl perfüzyon tekniklerinin kullnımını rtırmıştır. Beynin beslenmesi iki internl krotis rter, iki vertebrl rter ve bunlr rsındki komüniksyonlr (the circulus rteriosus) rcılığıyl sğlnır (Şekil 6). [11] Anteriyor kominikn rter iki nteriyor serebrl rteri birbirine bğlrken rkd bsiller rter iki posteriyor serebrl rtere yrılır ve bunlrın her biri de ynı trf Şekil 4. Knülün yerleştirilmesi ve fikssyonu. Şekil 5. Knülün konulmuş ve krdiyopulmoner byps httın bğlnmış son hli. 10 Turkish J Thorc Crdiovsc Surg 2011;19 Suppl 2:8-14
Öztik ve Mungn. Brkiyl rter knülsyonu ile ort cerrhisi posteriyor kominikn rter vsıtsıyl internl krotis rterle bğlnır. Bu ypı Willis poligonu olrk dlndırılır. Aynı zmnd minör oftlmik ve leptomeningel kollterller vrdır. Arteriyel poligonu oluşturn rterler değişik klibrsyond olbilir, bzen hipoplstik htt bzen totl olrk yok olbilir. Nüfusun yklşık %60 ınd bu normllikler söz konusudur. [11] Antomik diseksiyonlr ve rdyolojik çlışmlr frklı toplumlrdki Willis poligonundki frklı ypılrı orty koymuştur. Mcchi ve rk. [12] yptıklrı bir mnyetik rezonns görüntüleme çlışmsınd İtlyn toplumund nteriyor kominikn rter yokluğunu %3 hem nteriyor hem de posteriyor kominikn rter hipoplzisini %2 olrk bildirilmişlerdir. Hipotezik olrk üç kominikn rterden birinin yokluğu perfüzyon çısındn bir risk oluşturmz ve sğ brkiyl rter perfüzyonund vertebrl, bsiller ve internl krotis rter yoluyl beyin perfüzyonu sğlnır (Şekil 6). Sdece hem nteriyor hem de sol posteriyor kominikn rter yokluğund kontrlterl perfüzyon ltınd risk söz konusudur, böyle bir durumd bile tüm sol hemisfer değil frontl ve prietl kısımlr etkilenir. Bu kombinsyon litertürde de çok ndir olrk bildirilmiştir. Hoksbergen ve rk. [13] serebrovsküler terosklerozu oln semptomtik hstlrd yptıklrı çlışmd Wills poligonundki nteriyor kollterl yolun hemen tüm hstlrd çık olduğunu bildirmişlerdir. Diğer bir çlışmd d rştırmcılr, internl krotis rter Şekil 6. Ark onrımı esnsınd innominte ve sol n krotis rter klempli iken Willis yoluyl dolşım. oklüzyonu oln hstlrd 1 mm vey dh ince posteriyor kominikn rter boyutunun infrkt gelişimini önlediğini bildirmişlerdir. [14] Sğ brkiyl rter yoluyl tek trflı selektif ASP ypıldığınd dört mjör soru krşımız çıkmktdır. 1. Willis poligonu yoluyl sol hemisferin perfüzyonu yeterli mi? 2. Sol hemisfer perfüzyonunun yeterliliği nsıl değerlendirilebilir? 3. Düşük debili perfüzyon esnsınd yeterli sistemik perfüzyon sğlnbilmekte midir? 4. Brkiyl rter ile ful kım KPB sğlnbilir mi? 1. Willis poligonu yoluyl sol hemisferin perfüzyonu yeterli mi? Willis poligonu yoluyl sol hemisferin perfüzyonunun yeterliliği meliyt öncesi ve sırsı değişik şğıdki yöntemlerle değerlendirilebilir. Serebrl sirkülsyonun meliyt öncesi değerlendirilmesi Doppler ultrsonogrfi Digitl substrction njiyogrfi Trnskrniyl Doppler ultrsonogrfi Mnyetik rezonns görüntüleme Bilgisyrlı tomogrfi njiyogrfi Ner-infrred spektroskopi Ameliyt öncesi njiyogrfik yöntemlerle değerlendirme özellikle ort diseksiyonu hstlrınd bşlı bşın bir risk yrtır ve bu trz cil hstlrd çok önerilmemektedir. [15] Trnskrniyl Doppler ultrsonogrfi ile meliyt sırsınd iki trflı ort serebrl rterden (MSA) serebrl kım velositeleri ölçülerek krşı trf hemisferin perfüzyonunun yeterliliğini değerlendirmek mümkündür. Entübsyonu tkiben 2-MHz ultrsonogrfik (USG) prob sol ve sğ temporl pencereye yerleştirilir (Şekil 7) ve değişik periyotlrd kım hızlrı (V) ölçülür. Bizim çlışmmızd selektif ASP uygulnn 15 hstd nestezi indüksiyonu sonrsı, KPB esnsınd, selektif ASP esnsınd ve KPB sonrsı olmk üzere dört frklı zmnd mksimum (Vmx), minimum (Vmin) ve ortlm (Vmen) kım velositeleri ölçüldü. İndüksiyon sonrsı ve KPB esnsınd sol ve sğ MSA kım hızlrınd herhngi bir frk sptnmdı (Şekil 8). Selektif ASP esnsınd sol MSA kım hızlrınd zlm vrdı, nck kım sl kesilmemekte ve bu kım miktrı sol hemisferin metbolik fonksiyonlrını sürdürmeye Türk Göğüs Klp Dmr Cer Derg 2011;19 Suppl 2:8-14 11
Öztik nd Mungn. Aortic surgery with brchil rtery cnnultion Şekil 7. Ameliyt sırsınd iki trflı ort serebrl rterde kım hızlrının ölçümü. yetmekte idi. Çünkü bu çlışmdki hiçbir hstd meliyt sonrsı nörolojik oly gözlenmedi. [16] Ameliyt esnsınd KPB bşlmdn önce kollterl serebrl kn kımının fonksiyonel olrk ölçümü ypılbilir. Krotis rter bck-pressure Willis dolşımı yoluyl kollterl kımı ynsıtbilir, nck brkiyoseflik dmrlrıd içeren diseksiyon durumlrınd ynıltıcı olbilir. Bizim deneyimimize göre düşük debili ntegrd perfüzyon bşldığınd sol krotisden rkus dönen kn miktrının gözlenmesi kontrlterl hemisferin perfüze olup olmdığının en değerli testidir. Brkiyl pleksus hsrı, ksiller rter trombozu gibi bzı kompliksyonlr görülmesine rğmen çoğu cerrh subklviyn vey ksiller rteri knülsyon bölgesi olrk bşrıyl kullndığını bildirmiştir. [17] Brkiyl rter perfüzyonu için de ynı bşrı söz konusudur, çünkü kullnıln 18 F knül ile 4 L/dk debi sğlmk mümkündür. Teknik olrk brkiyl rter knülsyonu dh koly ve kompliksyon dh ndirdir, kompliksyon geliştiğinde ise onrımı dh kolydır. Bizim uygulmmızd hstlr 26 C ye soğutulmktdır, çünkü ntegrd perfüzyon sl durdurulmz ve rk onrımı esnsınd 8-10 ml/dk/m 2 kımd beyne sğlnn oksijen yeterli olmktdır. Derin hipotermi kullnılmdığı için soğutm ve ısınm süresi dh kısdır ve hipoterminin yn etkilerinden korunmuş olur. Htt son dönemdeki hstlrd 28 C soğum yeterli görünmektedir. Bizim çlışmmızd 60 dkikyı şn sürelerde bile nörolojik kompliksyon ornlrı çok düşüktür. 2. Sol hemisfer perfüzyonunun yeterliliği nsıl değerlendirilebilir? Yine bir grup hstd sol hemisfer perfüzyonunun yeterliliğini değerlendirmek ve muhtemel fonksiyonel defektleri sptmk için meliyt öncesi ve sonrsı nörokognitif testler ypılmıştır. Hstlr meliyt öncesi ve sonrsı dönemde sğ serebrl hemisfer ve prietl lob hsrlrın duyrlı Rven stndrt progressive mtricest test (RSPM) ve line orienttion test (LOT), dominnt frontl lob fonksiyonlrı için spesifik Stroop tsk (ST), sol temporl lob ve hipokmpus hsrlrın duyrlı Rey uditory verbl lerning test (RAVLT) leri ypılmıştır. Testler sonucu selektif ASP uygulnn hstlrd meliyt öncesi-meliyt sonrsı ve sğ hemisfer-sol hemisfer rsınd nörokognitif fonksiyonlr çısındn frk sptnmdı. [18] Yine bir grup hstd hem sğ hem de sol juguler venden sntrl venöz knülsyon ypılmış ve KPB öncesi, selektif ASP esnsınd, selektif ASP sonrsı ve KPB sonrsı olmk üzere dört frklı zmnd her iki trf juguler venden örnekler lınrk, venöz O2 stürsyonu, ph, lktt, glukoz, nöron-spesifik enolz ve S100 b düzeyleri ölçülmüştür. Her iki hemisfer venöz dönüş knındn lınn örneklerde belirgin frk sptnmmıştır. [19] Tek trflı perfüzyonun kontrlterl hemisferde yeterli kım sğlyıp sğlmdığının en önemli klinik göstergesi nörolojik olydır. Türkiye Yüksek İhtiss Hstnesi Krdiyovsküler Cerrhi Kliniği nde cm/sn 80 70 60 50 40 30 20 10 LVmx LVmin LVmen 80 70 60 50 40 30 20 2 10 2 0 0 1 2 3 4 1 2 3 4 Zmn Zmn Şekil 8. Sol ve sğ ort serebrl rterde ölçülen kım hızlrı. cm/sn RVmx RVmin RVmen 12 Turkish J Thorc Crdiovsc Surg 2011;19 Suppl 2:8-14
Öztik ve Mungn. Brkiyl rter knülsyonu ile ort cerrhisi Ock 1996 - Ekim 2010 trihleri rsınd 489 hst sğ brkiyl rter knülsyonu ile selektif ASP kullnılrk meliyt edilmiş ve ortlm ASP zmnı 36±27 (dğılım 19-105) dkik oln hstlrd totl nörolojik oly 10 hstd (%2), geçici nörolojik oly ise dört (%0.8) hstd görülmüştür. 3. Tek trflı perfüzyon visserl iskemik bir kompliksyon yol çr mı? y d bşk deyişle düşük debili perfüzyon esnsınd yeterli sistemik perfüzyon sğlnbilmekte midir? Selektif ASP süresi 30 dkiknın üzeri oln 20 hstd renl (BUN 50 mg/dl, serum kretininin 2 mg/dl üzerinde olmsı ve ilk 48 stteki idrr çıkışı) ve heptik fonksiyonlr (Asprtik mino trnsferz=ast ve Alnin mino trnsferz=alt normlin 1.5 ktı) çısındn değerlendirilmiştir. Ameliyt sonrsı dönemde bu bulgulrd miniml rtış sptnmış olmsın rğmen rutin KPB hstlrındn frklı bulunmmıştır. [20] Hem bu çlışmd hem de diğer bir grup hstd ypıln çlışmd visserl vey spinl iskemiye it bir klinik bulgu d sptnmmıştır. [21] 4. Brkiyl rter ile ful kım krdiopulmoner byps sğlnbilir mi? Brkiyl rtere direkt olrk yerleştirilen 16-18 F knül ile 4.5 L kım çıkmk mümkündür. Bu kımd ypıln ölçümlerde ht bsıncı 150-170 mmhg ve knülde bsınç grdienti 100 mmhg sptnmsın rğmen klinik bir hemoliz bulgusu sptnmmıştır. Yine frklı dönemlerde lınn kn örneklerinde hemoliz göstergesi oln plzm serbest hemoglobin ve lktik dehidrogenz (LDH) değerlerinde nlmlı bir rtış sptnmmıştır. [20] Brkiyl rter subklviyn ve ksiller rterin ksine herhngi bir greft nstomozu gerektirmeksizin direkt olrk knüle edilebilir. Elstik bir rter olduğu için küçük boyutt bir rter sorun oluşturmdn htt bzen uygun embolektomi kteteri ile dilte edilerek rhtlıkl kullnılbilir. Çok iyi kollterl ypısı nedeniyle meliyt esnsınd distlinde iskemik bir sorun yol çmz. Sonuç olrk, derin hipoterminin eliminsyonu, kıs KPB zmnı, kıs meliyt zmnı, teknik olrk koly olmsı, cerrhi shd dh iyi görüş sğlmsı, zmn kısıtlmsının olmmsı, en z diğer teknikler kdr güvenilir olmsı ve mükemmel nörolojik sonuçlr gibi vntjlrı nedeniyle brkiyl rterden düşük debili serebrl perfüzyon tekniği, rkus tmiri gerektiren hemen tüm ort nevrizm ve diseksiyon olgulrınd kullnılbilecek bsit ve güvenilir bir tekniktir. Çıkr çkışmsı beynı Yzrlr bu yzının hzırlnmsı ve yyınlnmsı şmsınd herhngi bir çıkr çkışmsı olmdığını beyn etmişlerdir. Finnsmn Yzrlr bu yzının rştırm ve yzrlık sürecinde herhngi bir finnsl destek lmdıklrını beyn etmişlerdir. KAYNAKLAR 1. Kzui T, Wshiym N, Muhmmd BA, Terd H, Ymshit K, Tkinmi M. Improved results of therosclerotic rch neurysm opertions with refined technique. J Thorc Crdiovsc Surg 2001;121:491-9. 2. Bchet J, Guilmet D, Goudot B, Dreyfus GD, Delentdecker P, Brodty D, et l. Antegrde cerebrl perfusion with cold blood: 13-yer experience. Ann Thorc Surg 1999;67:1874-8. 3. Jcobs MJ, de Mol BA, Veldmn DJ. Aortic rch nd proximl suprortic rteril repir under continuous ntegrde cerebrl perfusion nd moderte hypothermi. Crdiovsc Surg 2001;9:396-402. 4. De Bkey ME, Crwford ES, Cooley DA, Morris GC Jr. Successful resection of fusiform neurysm of ortic rch with replcement by homogrft. Surg Gynecol Obstet 1957;105:657-64. 5. Frist WH, Bldwin JC, Strnes VA, Stinson EB, Oyer PE, Miller DC, et l. A reconsidertion of cerebrl perfusion in ortic rch replcement. Ann Thorc Surg 1986;42:273-81. 6. Ued T, Shimizu H, Ito T, Kshim I, Hshizume K, Iino Y, et l. Cerebrlcomplictions ssocited with selective perfusion of the rch vessels. Ann Thorc Surg 2000;70:1472-7. 7. Hgl C, Ergin MA, Gll JD, Lnsmn SL, McCullough JN, Spielvogel D, et l. Neurologic outcome fter scending ort-ortic rch opertions: effect of brin protection technique in high-risk ptients. J Thorc Crdiovsc Surg 2001;121:1107-21. 8. Olsson C, Thelin S. Antegrde cerebrl perfusion with simplified technique: unilterl versus bilterl perfusion. Ann Thorc Surg 2006;81:868-74. 9. Kzui T, Ymshit K, Wshiym N, Terd H, Bshr AH, Suzuki K, et l. Aortic rch replcement using selective cerebrl perfusion. Ann Thorc Surg 2007;83:S796-8. 10. Tşdemir O, Sritş A, Küçüker S, Oztik MA, Sener E. Aortic rch repir with right brchil rtery perfusion. Ann Thorc Surg 2002;73:1837-42. 11. Gbell G. Crdiovsculr system. In: Willims PL, Wrwick R, Dyson M, Bnnister LH, editors. Gry s ntomy. 37th ed. New York: Churchill Livingstone; 1995. p. 1451 626. 12. Mcchi C, Ctini C, Federico C, Gulisno M, Pcini P, Cecchi F, et l. Mgnetic resonnce ngiogrphic evlution of circulus rteriosus cerebri (circle of Willis): morphologic study in 100 humn helthy subjects. Itl J Ant Embryol 1996;101:115-23. 13. Hoksbergen AW, Legemte DA, Ubbink DT, Jcobs MJ. Collterl vritions in circle of willis in therosclerotic popultion ssessed by mens of trnscrnil color-coded duplex ultrsonogrphy. Stroke 2000;31:1656-60. 14. Schomer DF, Mrks MP, Steinberg GK, Johnstone IM, Boothroyd DB, Ross MR, et l. The ntomy of the posterior communicting rtery s risk fctor for ischemic cerebrl infrction. N Engl J Med 1994;330:1565-70. Türk Göğüs Klp Dmr Cer Derg 2011;19 Suppl 2:8-14 13
Öztik nd Mungn. Aortic surgery with brchil rtery cnnultion 15. Di Eusnio M, Schepens MA, Morshuis WJ, Di Brtolomeo R, Pierngeli A, Dossche KM. Antegrde selective cerebrl perfusion during opertions on the thorcic ort: fctors influencing survivl nd neurologic outcome in 413 ptients. J Thorc Crdiovsc Surg 2002;124:1080-6. 16. Krdeniz U, Erdemli O, Oztik MA, Ymk B, Demirci A, Küçüker SA, et l. Assessment of cerebrl blood flow with trnscrnil Doppler in right brchil rtery perfusion ptients. Ann Thorc Surg 2005;79:139-46. 17. Sbik JF, Lytle BW, McCrthy PM, Cosgrove DM. Axillry rtery: n lterntive site of rteril cnnultion for ptients with extensive ortic nd peripherl vsculr disese. J Thorc Crdiovsc Surg 1995;109:885-90. 18. Oztik MA, Küçüker SA, Tülüce H, Srtiş A, Sener E, Krkş S, et l. Neurocognitive functions fter ortic rch repir with right brchil rtery perfusion. Ann Thorc Surg 2004;78:591-5. 19. Oztik MA, Kocbeyoglu S, Küçüker SA, Srits A, Altints G, Kervn U, et l. Neurochemicl mrkers during selective cerebrl perfusion vi the right brchil rtery. Interct Crdiovsc Thorc Surg 2010;10:948-52. 20. Küçüker SA, Oztik MA, Sritş A, Tşdemir O. Arch repir with unilterl ntegrde cerebrl perfusion. Eur J Crdiothorc Surg 2005;27:638-43. 21. Srits A, Kervn U, Vurl KM, Kucuker SA, Yvs S, Birincioglu LC. Viscerl protection during modertely hypothermic selective ntegrde cerebrl perfusion through right brchil rtery. Eur J Crdiothorc Surg 2010;37:669-76. 14 Turkish J Thorc Crdiovsc Surg 2011;19 Suppl 2:8-14