Akut lenfoblastik lösemi Dr Canan Vergin Dr Behçet Uz Çocuk Hematoloji
Akut lösemiler Kemik iliğinde immatür blastların olgunlaşmaksızın aşırı çoğalmaları Kemik iliğindeki normal hematopoetik elemanların yerini almaları sonucu ortaya çıkmaktadır.
Akut lösemiler Çocuklarda en sık görülen kanser Tüm çocukluk maliynitelerinin %30 u ALL, AML den 5 kat fazla (olguların %75-80 i) ALL, çocukluk çağının en yaygın maliynitesi Tüm çocukluk çağı kanserlerinin ¼ ünü Yeni tanı lösemilerin de ¾ ünü oluşturmakta ABD de 15 yaş altı çocukluk ALL insidansı 3.4/100 000 Pik insidansı da 3-4 yaş arasında Her yıl yaklaşık 2500-3000 yeni ALL tanısı konulmakta İnsidans: 100.000 de 2.8 Gurney JG, Severson RK, Davis S, Robison LL. Cancer 1995; 75:2186. Jemal A, Siegel R, Ward E, et al. 2008. CA Cancer J Clin 2008; 58:71.
Figure 1: Age Standardized Rates of Childhood Cancers 93-97, 98-02, İzmir 50 45 40 35 30 25 20 15 10 93-97 98-02 Figure 2: Distribution of Childhood Cancers, 93-97, İzmir 5 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Figure 3: Distribution of Childhood Cancers, 98-02, İzmir 5% 1% 4% 2% 6% 6% 4% 3% 1% 35% Leukaemia,myelopro/myelodys.dis. Lymphomas, reticuloendothelial CNS, intracranial/spinal Neuroblastoma,per.nerv.cell Retinoblastoma Renal tumour Hepatic tumour Malignant bone tumour Soft tissue, extraoss.sarcoma 4% 1% 4% 3% 6% 6% 4% 5% 1% 31% Germ cell,trophoblast,gonad 17% 16% Malign epithelial/melanoma Other/unspecified malign neoplasm 20% 15%
ÇOCUKLUK ÇAĞI AKUT LENFOBLASTİK LÖSEMİSİ 1930-40: Kür %5 1940-50: Antineoplastik ilaçlar 1960: Kombinasyon tedavileri ve idame tedavisi 1970: Subklinik santral sinir sistemi tedavisi ve bazı klinik-laboratuvar özelliklerin prognoza etkisinin görülmesi 1980: Sitogenetik özellikler ve diğer prognostik özellikler, riske yönelik tedavi 2000 li yıllar: KÜR %80-85
1980 lerden sonra yaşam oranları dramatik artmış 10 yıl genel yaşam %80-85 Kür oranının artması tedavideki gelişmelere bağlı Riske yönelik tedavilerin verilebilmesine yol açan prognostik faktörlerin tanımlanması Standart protokollerin geliştirilmesi Destek bakımda ilerlemeler Amaç: Klinik seyri daha iyiye götürmek Akut toksisite ve geç yan etkileri en aza indirmek SEER Cancer Statistic Review, 1973-1999. MD, 2000. p.467. Pui CH, Sandlund JT, Pei D, et al. Blood 2004; 104:2690 Siegel R, Ward E, Brawley O, Jemal A. J Clin 2011; 61:212
Epidemiyoloji ALL tanısında ortanca yaş: 13 Olguların %60 ında tanı yaşı <20 <15 yaş altı tanı konan en sık kanser Tüm kanserlerin %23 ü Tüm lösemilerin %76 sı Erkeklerde daha çok (T ALL de 4 kat) İlk yaşta kızlarda 1.5 kat fazla İnsidans: Kuzey ve Batı Avrupa, Okyanusya da en çok ABD de beyazlarda zencilere göre 2 kat fazla, İspanyollarda insidans en yüksek Dores GM, Devesa SS, Curtis RE, et al. Blood 2012; 119:34
Çocuklarda ALL insidansı 100.000 de 2.8 İnsidans artıyor!!! 63 Avrupa popülasyon bazlı kanser kayıtlarında lösemi dahil insidans: 1970 lerden 1990 a %1.4 artmış İngiltere de 1971-1975 ile 1996-2000 arasında insidans 100.000 de 3.83 ten 4.61 e artmış İskandinav ülkelerinde (Danimarka, Finlandiya, Norveç ve İsveç) 15 yaş altı çocuklarda insidans stabil kalmış (100.000 de 3.3) Gelişmiş ülkelerde insidans piki: 2-5 yaş Bu yaş piki hiperdiploidi (>50 kromozom) veya TEL/AML1 gen füzyonu ile ilişkili Steliarova-Foucher E, Stiller C, Kaatsch P, et al. Lancet 2004; 364:2097. Shah A, Coleman MP. Br J Cancer 2007; 97:1009 Svendsen AL, Feychting M, Klaeboe L, et al. J Pediatr 2007; 151:548
Bazı genetik ve immun yetmezlik sendromlarında ALL riski fazladır (<%5) Down sendromu, Nörofibromatosis tip 1, Fankoni anemisi, Bloom sendromu, ataksi telanjiektazi, Nijmegen breakage sendromu Down sendromunda lösemi gelişme riski 10-30 kat Daha yüksek ALL riski olan JAK2 gen mutasyonları sık görülür Daha yüksek doğum ağırlığı olanlarda ALL riski artmış Buffler PA, Kwan ML, Reynolds P, Urayama KY. Cancer Invest 2005; 23:60 Hjalgrim LL, Rostgaard K, Hjalgrim H, et al. J Natl Cancer Inst 2004; 96:1549.
Çocukluk ALL/Genetik özellikler Tek yumurta ikizler ve hasta çocukların kardeşlerinde ilk 10 yılda lösemi gelişme riski 2-4 kat fazla Aynı yumurta ikizlerinden birinde lösemi olursa, diğer ikizde lösemi olasılığı %20. Plasental dolaşımla in utero ALL transferini düşündürür. İkizlerden biri 1 yaştan önce tanı alırsa, diğerinde de birkaç ayda lösemi gelişir t(4;11)/mll-af4 pozitif ikizlerde gelişme, kısa bir latensi süresiyle (haftabirkaç ay) ve %100 uygunluktadır. ETV6/RUNX1 füzyonu veya T hücre fenotipli ikizlerde ise, uygunluk oranı daha düşük, postnatal latensi süresi de daha uzundur. Mliyn transformasyon için ilave genetik olayların gerekliliğini düşündürür Hiperdiploid ALL doğumdan önce oluşur, ancak maliyn transformasyon için ikinci bir olay gerekir Çoğu t(1;19)/tcf3-pbx1 ALL ise postnatal ortaya çıkar D Campana, CH Pui. Postgraduate Haeatology, 2011
Etyoloji Genetik Predispozisyon ve Çevresel Etkenler: DNA hasarına yol açan ilaç, herbal ilaç ve pestisidlerle inutero karşılaşma, MLL rearrangementi olan infant ALL gelişimiyle ilişkili Detoksifiye enzimler glutatyon S-transferaz (GST)-M1 ve GST-T1 eksikliği MLL rearrangementi olmaksızın infant lösemi ve zenci çocuklarla ilişkili NADPH kinon oksidoredüktaz polimorfizmleri: ALL gelişimiyle ilişkili Sitokrom P450 CYPA1*2A ve NQO1*2 varyant genotipleri: artmış çocukluk ALL riski Aldo-keto redüktaz IC3 (AKR1C3) geninin intron 4 üzerindeki polimorfizmler lösemiyle ilişkili D Campana, CH Pui. Postgraduate Haeatology, 2011
Etyoloji Genetik Predispozisyon ve Çevresel Etkenler: Regülatör polimorfizmlerine bağlı hücre siklus inhibitör genlerinin (CDKN2A, CDKN2B, CDKN1B) değişik ekspresyonu lökomogeneze yol açar Sonuçlar, ALL gelişiminde hasta farmakogenetiğinin önemini göstermekte D Campana, CH Pui. Postgraduate Haeatology, 2011
Etyoloji: Çevresel etkenler İyonize radyasyon : lösemi oluşumunda etkili olsa da, tüm olgularda ALL için etyolojik bir risk faktörü olduğu kesin değildir İnutero tanısal X-ray: ALL riski temasla orantılı olarak artmıştır Maternal mutajenler, neonatal vitamin K, parental ilaç kullanımı ve elektromanyetik alan ve potansiyel mutajenlerle temas: Kesin değil Erkeklerin elektromanyetik alan ve radyasyonla temasına yol açan meslekleri: Lösemi riski anlamlı artmış (olgu-kontrol çalışması) Daha yüksek sosyoekonomik durum ve sosyal izolasyon: B ALL
ETYOLOJİ Bazı kimyasal maddeler özellikle organik çözücüler (benzen) Virüsler HTLV 1 İlaçlar RT, kombine alkilleyici ajanlar: AML riski İn vitro ve hayvan çalışmalarında, bu ajanlarla oluşan DNA hasarı veya hücresel transformasyon ile lökomogenezis arasında ilişki gösterilmiştir.
Enfeksiyon bazlı 2 hipotez vardır: Kinlen: Nüfus-karışımı hipotezi Sık görülen ancak patolojik olmayan enfeksiyonları taşıyanlarla, yatkın bireylerin nüfus karışımı, çocukluk ALL oluşumuna neden olabilir Greaves: Gecikmiş enfeksiyon hipotezi Prenatal akkiz prelösemik klon Enfeksiyonun yaşamın erken döneminde değil, daha sonra görülmesi, immun sistemin aberan / patolojik yanıtına neden olur, proliferatif veya apoptotik stresle prelösemik klondan ALL gelişimini başlatabilir
Etyoloji: Enfeksiyonlar Özellikle 2-5 yaş arası oluşan lösemilerin yaygın bir enfeksiyona anormal bir immünolojik yanıt sonucu oluştuğu düşünülmektedir. Enfeksiyonun kendisinin patojenitesi düşük olabilmekte, genetik faktörler ya da bireysel duyarlılıklar lösemiye yol açan anormal yanıta sebep olabilmektedir
ALL biyolojisi Hematopoetik progenitör hücrelerde değişik önemli genetik lezyonlar T hücre veya B hücre yolağı Evre-spesifik gelişim duraklamasına yol açan ve sınırsız kendini yenileme yeteneğine yol açan mutasyonlar
ALL biyolojisi IG veya T hücre reseptör genlerinde klonal yeniden düzenlenmeler, Normal T ve B lenfositlerin erken gelişim evrelerinde immatür lenfoid progenitör hücreler Hücrelerin proliferasyon, diferansiasyon, yaşam üzerindeki etkileri
ALL biyolojisi T(12;21) kromozomal translokasyonu (%25) Tel geni: hematopoetik hücre gelişiminde regülatör Aml1 geni: embriyonik hematopoez için gerekli B hücre progenitörlerinde TEL/AML1 füzyonu: Erken B lenfosit gelişimi
ALL biyolojisi NOTCH gen mutasyonları T ALL nin %50 si NOTCH1 geni: Normal T hücre gelişimini regüle eden transmembran reseptörünü kodlar Mutasyonal aberasyona bağlı aberan NOTCH1 sinyali: T ALL
CDKN2A geni Sikline bağımlı kinaz inhibitör 2A geni Tümör süpresörleri: p16 İNK4A ve p14 ARF inaktivasyonu PAX5 geni, LEF1, IKZF1 (Ikaros), IKZF3 (Aiolos) genleri B lenfosit gelişimini düzenleyicileri kodlayan genler
Bulgular Kemik iliği infiltrasyonu Trombositopeni Kanama Anemi Solukluk Nötropeni Enfeksiyon
Pansitopeni Tanı Anemiye bağlı solukluk ve bitkinlik, Trombositopeni Epistaksis, peteşi ve ekimoz Tanıda çocukların %75 inde tr<100.000) Lökositoz (%20 >50000), lökopeni (%50 <20.000) Enfeksiyon / sepsis
Ekstramedüller lösemik yayılım Lenfadenopati (%50) Hepatosplenomegali Nörolojik bulgular Gingival tutulum Testis, Over tutulumu Priapizm Renal tutulum GİS tutulum bulguları Kemik ve eklem tutulumu Deri tutulumu Kardiyak tutulum Akciğer tutulumu Semptomlar (en çok da bitkinlik ve güç kaybı) haftalar/aylar içinde gelişir
Maliyniteyi düşündüren karakteristik bulgular : Kas-iskelet ağrısı (%21-38): Persistan kemik ağrısı ve periferik kan anormalliği olan çocuklarda kemik iliği incelenmelidir Özellikle uzun kemikleri etkileyen ve periostun lösemik tutulumuna yol açan kemik ağrısı Kemik iliği tutulumunda maliyn hücre nekrozu aseptik osteonekroz blastlarla kemik iliğinin genişlemesi periosteal sinir sıkışması Olguların yarısında radyolojik değişiklikler Romatolojik ağrı ile karışabilir. Rogalsky RJ, Black GB, Reed MH. J Bone Joint Surg Am 1986; 68:494. Sinigaglia R, Gigante C, Bisinella G, et al. J Pediatr Orthop 2008; 28:20
Maliyniteyi düşündüren karakteristik Baş ağrısı: SSS tutulumu (<%5 ) bulgular İntrakraniyal basınç artışı kusma uyku hali ense sertliği kraniyal sinir tutulumu Ingram LC, Fairclough DL, Furman WL, et al. Cancer 1991; 67:2262 Simone JV, Verzosa MS, Rudy JA. Cancer 1975; 36:2099.
Maliyniteyi düşündüren karakteristik bulgular Lenfadenopati (LAP) (%50) Ekstramedüller lösemik yayılımı gösterir. Lenf bezinin en geniş çapı >10 mm ise genişlemiş demektir. Epitroklear nod: >5 mm. Inguinal nod: >15 mm Servikal nod: >20 mm. Maliyniteyle ilişkili LAP: Genellikle ağrısız, fikse, lastik gibi, keçeleşmiş Antibiyotik tedavisine yanıt vermeyen persistan veya progresif LAP ileri incelemeyi gerektirir. Margolin JF, Steuber CP, Poplack DG. Principles and Practice of Pediatric Oncology, Pizzo PA, Poplack 2001. p.489
Mediastinal kitle: Trakeayı daraltıp solunum sıkıntısına yol açabilir. Plevral efüzyon ile solunum fonksiyonunu daha da bozabilir. Superior vena kavayı tıkayıp, VKS sendromuna yol açabilir: ağrı, disfaji, dispne, boyun, yüz ve üst ekstremitelerde şişme. PA Akc grafide, T5 vertebra düzeyindeki maksimum mediastinal çap Tümör çapı > transtorasik çapın % 45 i
Mediastinal kitle: T-hücreli ALL (%50-60) başlangıç lökosit sayısı yüksek daha büyük erkek çocuklarda T-lenfoblastik lenfoma / T-hücreli ALL? Kemik iliği tutulumu daha yoğun çocuklar lösemi
Testis tutulumu ALL li erkeklerin %25 asemptomatik, %2 aşikar hastalık çoğu infantlarda yüksek lökosit sayısı, mediastinal kitleli ve genellikle T-ALL li adolesanlarda Ağrısız, unilateral solid testiküler kitle İnflamasyon bulgusu görülmez
İnflamasyon belirtisi göstermeyen, ağrısız testis büyümesi İnflamatuar olaylar orşit, epididimit, sellülit Damarsal lezyonları (hidrosel/varikosel) Skrotal herni ekarte edilmelidir Şüphede kalınırsa testis biyopsisi
Tanı Klinik bulgular Tam kan sayımı anormallikleri sitopeniler periferik yaymada blastlar Biyokimya: hepatik/renal disfonksiyon ürik asit K ve P artışı (tümör lizis sendromu!)
Kemik iliği incelemesi gereken bulgular Periferik kanda atipik hücreler Periferik kanda birden fazla seride sitopeni varlığı Sitopeniyle ilişkili açıklanamayan LAP ve hepatosplenomegali
Tanı Kemik iliği veya doku biyopsisi / lökoferez veya plevral efüzyon: Köken aldığı hücre SSS lösemi tanısı için sitolojik inceleme ALL, kitle lezyonu veya lösemi olarak başvurabilir Kemik iliğinde %25 ten fazla lenfoblast varlığı: ALL Kitle lezyonu var, kan veya kemik iliği tutulumu yoksa: lenfoma Brunning RD, Flandrin G, Borowitz M, et al. World Health Organization Classification of Tumours. Pathology and Genetics of Tumours of Haematopoietic and Lymphoid Tissues, 2001. p.111
Başlangıç değerlendirme Kemik iliği aspirasyon ve biyopsisi: Tanı/fenotip/sitogenetik anormallikler Hastalık komplikasyonlarına yönelik değerlendirme (KT öncesi) Yüksek tümör yükü olanlarda ürik asid konsantrasyonu artıp, ürik asit nefropatisi ve renal yetmezliğe yol açabilir. Laboratuvar değerlendirme: Tam kan sayımı, periferik yayma, PT, PTT, elektrolitler, urik asit, renal ve karaciğer fonksiyon testleri. Bazal viral titreler (CMV, EBV, HIV, hepatit B, VZV). Hepatik disfonksiyon, koagülasyon anormallikleri, hiperkalsemi, hipokalsemi, hiperkalemi, hiperfosfatemi gibi birçok anormallik görülebilir
Bazal hemostaz testleri PT aptt Fibrinojen D-dimer Protein C Protein S Antitrombin III APCR Kan örneği hidrasyon/alkalinizas yon ve spesifik antilösemik tedaviden önce alınmalıdır
Hemoraji veya trombofili yönünden aile öyküsü pozitifse Moleküler biyoloji teknikleriyle C677T metilentetrahidrofolat redüktaz (MTHFR), protrombin 20210A ve Faktör V Leiden (G1691A) mutasyonlar vwf, lipoprotein (a) ve homosistein
Tanıda SSS durumu SSS tutulumunun prognostik önemi vardır. Tanıda LP nin travmatik olup olmadığı Beyin omurilik sıvısında lökosit/µl sayısı Sitosantrifüjde blast varlığı
SSS1 SSS2 SSS3 BOS da BK < 5 /µl Travmatik olmayan BOS da BK < 5/µL Travmatik olmayan BOS da BK 5 / l Sitosantrifüjde blast negatif Sitosantrifüjde blast pozitif Sitosantrifüj preparatlarında ağırlıklı olarak blast olması Klinik olarak SSS hastalık bulgusu yok (kraniyal sinir tutulumu) Görüntülemede (MRI, BT ile ) SSS anormalliği yok Göz dibi normal Kraniyal sinir felci (BOS ta blast olmasa veya kraniyal MRI/BT ile yer kaplayan bir lezyon görülmese bile) MRI/BT ile beyin ve/veya meninkslerde kitle lezyonu olması Pür retinal tutulum (BOS da blast olmasa veya MRI/BT ile kitle saptanmasa bile)
Travmatik lomber ponksiyon Travmatik LP (TLP) BOS da en az 10 eritrosit/µl olması TLP+ TLP- Kanlı LP BOS >10 eritrosit/µl + sitosantrifügasyon sonrası blast var BOS >10 eritrosit/µl + sitosantrifügasyon sonrası blast yok BOS en az >500 eritrosit µl olması Howard SC JAMA 2001
Travmatik LP ve risk faktörleri Yaş < 1 yaş Son 2 hafta içinde travmatik veya kanlı LP yapılması Trombosit sayısı < 50.000/mm3 Çevresel faktörler: Sedasyon gibi Deneyimsiz kişiler Howard SC JAMA 2001
ALL tanısı için gereken tetkikler MIC 1. Sitomorfoloji Periferik kan: Tam kan sayımı, formül Kemik iliği: May Grünwald Giemsa BOS: hücre sayısı ve sitoloji, MGG boyalı BOS yayması 2. İmmunfenotip Kİ/PK: İmmunfenotip ve DNA indeksi 3. Sitogenetik Kİ/PK: Yüksek rezolüsyon G bandlama (sayısal ve yapısal aberasyonlar) 4. Moleküler Genetik Kİ/PK: RT-PCR (BCR/ABL, MLL/AF4, TEL/AML1)
Morfoloji FAB sınıflaması ALT TİP L1 %85- %89 L2 %14 L3 %1 ÖZELLİK Küçük, uniform, nukleus düzenli, dar sitoplazma, yoğun nükleer kromatin, nukleolus belirsiz Büyük, uniform değil, çekirdek düzensiz, nukleolus belirgin Orta büyüklükte sitoplazma, dağınık kromatin Büyük, uniform, koyu bazofilik ve vakuollü sitoplazma, çekirdek düzenli, nukleolus var
Morfolojik olarak L1 / L2 ayırımı için Skorlama Sistemi ÖZELLIKLER TANIMLAMA SKOR Nukleus/Sitoplazma oranı Hücre bölgesinin >%20, hücrelerin >%25 inde sitoplazma Hücre bölgesinin >%20, hücrelerin >%25 inde sitoplazma -1 (L2) +1 (L1) Nukleol Hücrelerin >%25inde 1- belirgin nukleol Hücrelerin >%75inde yok ya da göze çapmayan nukleol -1 +1 Nükleer membran Hücrelerin >%25inde düzensiz -1 Hücre büyüklüğü >%50 büyük hücre (>2 x lenfosit çapı L1, 4 özellikten 0 / 2 olması L2: 4 özellikten -1 / -4 olması -1
İMMÜNFENOTİPLEME Lösemik hücrelerin membran ya da stoplazmik antijenleri: CD ler (cluster of differantiation) Monoklonal antikorlar Flow sitometri
İmmunfenotip: B-hücreli ALL: %70-80 CD10+, CD19+, CD20+ L3 morfolojili lenfoblastlar matür B hücreli ALL markırları taşır (CDs 10± 19,20,22,25, sig). T-hücreli ALL: %15-17 CD 2, 3, 4, 5, 7, 8 pozitiftir. Bazı B-prekürsör ALL hücreleri, klasik B-lenfosit markırlarına ek olarak myeloid markır eksprese eder (MYELOİD KOEKSPRESYON)
B-hücre gelişimi Lenfoid kök hücre Pro B hücre Pre B hücre irtermediate B hücre Matür B hücre Plazma hücre
B hücre lösemi Pro B-ALL (BI) Common B-ALL (BII) Pre B-ALL (BIII) B-ALL (BIV) CD19 CD19 CD19 IgM Y CD19 TdT CD22 CD79a CD79a CD10 CD22 CD10 CD22 CD79a CD20 CD22 CD79a CD65/15 CD24 CD34
T-Hücre gelişimi Lenfoid kök hücre protimosit Common timosit Matür timosit
ALL - T hücre Pro T-ALL (TI) Pre-T-ALL (TII) Cortical T-ALL (TIII) Mature T-ALL (TIV) CD7 CD7 CD7 CD7 CD5 CD5 CD5 CD5 TdT CD3 TdT CD3 CD2 CD2 CD1a CD2 CD3 CD34 CD4 or CD8
ALL lerin İmmünfenotipik sınıflandırması Alt grup Ag ekspresyon profili Sıklık Pro-B ALL CD19, CD79a+, CD22-, CD10-, CD7-, CD3-, ccd3-, cig -, sig- 5-10 Erken pre-b CD19+, CD79a+, CD22+, CD10+, CD7-, CD3-, ccd3-, cig -, sig- Pre-B CD19+, CD79a+, CD22+, CD10, CD7-, CD3-, ccd3-, cig +, sig- Transisyonel pre-b CD19+, CD79a+, CD22+, CD10, CD7-, CD3-, ccd3-, cig +, sig +, sig - ya da sig - 55-65 20-25 2-3 B hücreli CD19+, CD79a+, CD22+, CD10, CD7-, CD3-, ccd3-, cig +, sig +, sig +, sig + 2-3 T hücreli CD19-, CD79a-, **CD22-, CD10, CD7+, ccd3+, cig -, sig - 13-15
İmmünfenotiplemenin Önemi Prognoz Alt grupların tanımlanabilmesi ve farklı tedavi gruplarının belirlenmesi Farklı tedavi protokollerinin daha homojen olarak karşılaştırılabilmesi Minimal rezidüel hastalığın saptanabilmesi
Akut bifenotipik lösemide skorlama sistemi EGIL) Puan B-lenfoid T-lenfoid Myeloid 2 CD79a cyt CD22 cyt IgM CD3(cyt/m) anti-tcr ab anti-tcr gd anti-mpo 1 CD19 CD10 CD20 CD2 CD5 CD8 CD10 CD117 CD13 CD33 CDw65 0.5 TdT CD24 Definition Points myeloid BAL >2 >2 TdT CD7 CD1a Points lymphatic CD14 CD15 CD64
Sitogenetik: Sınıflama ve risk grubunun belirlenmesinde kullanılır Standard karyotip analiz Fluorescence in situ hibridizasyon (FISH) Moleküler teknikler Sayısal kromozom anormallikleri Yapısal kromozom anormallikleri
Sayısal kromozom anomalileri Kromozom sayısına göre ALL alt grupları: Near-tetraploidi: 81-103 kromozom, %1 Yüksek hiperdiploidi; > 50 kromozom Hiperdiploidi; 47-50 kromozom Psödodiploidi; 46 kromozom birlikte yapısal ya da sayısal anomaliler Diploidi; 46 normal kromozom Hipodiploidi; <45 kromozom
Sitogenetik Sayısal kromozom anomalileri Tanı ve prognostik açıdan önemli B prekürsör ALL de kromozom sayısı prognozda önemli Hiperdiploidi (50-60 kr) (%25-30), iyi prognozla ilişkili, özellikle trisomi 4, 10, 17 ile kombine olduğunda Yüksek hiperdiploidi (59-84 kr) ve Hipodiploidi (<45 kr) kötü prognoz
50 kromozomun üzerinde hiperdiploidi: Çocukluk ALL lerinin %25 ini oluşturur ve tedaviye en iyi yanıtı gösterir İyi prognozun mekanizması (kesin değil) Lösemik hücre yükünün düşük olması Poliglutamatları daha yüksek oranda akümüle etmeleri Antimetabolitlere karşı artmış duyarlılık Spontan apopitoz oranında belirgin artış
Sitogenetik: Yapısal kromozom anormallikleri Kötü prognozla ilişkili yapısal anormallikler : t(9;22) BCR/ABL translokasyon (Philadelphia kromozom) t(4;11) MLL/AF4 rearrangement t(8;14) MYC/IGH translokasyon: FAB L3 morfolojiyle matür B-hücre ALL ile ilişkilidir. ALL li hastaların %1 i. Bunlardan herhangi biri saptanırsa daha agresif tedavi rejimleri önerilir. t(9;22) saptanan hastalara ek tirozin kinaz inhibitör tedavi t(4;11) MLL rearrangement olan hastalar anlamlı daha kötü tedavi seyri gösterir, bu nedenle daha yoğun KT ve/veya HSCT ile tedavi Ross ME, Zhou X, Song G, et al. Blood 2003; 102:2951 Kosaka Y, Koh K, Kinukawa N, et al. Blood 2004; 104:3527.
Sitogenetik: Yapısal kromozom anormallikleri İyi prognozla ilişkili yapısal anormallikler: t(12;21) ETV6/RUNX1 (TEL/AML1) rearrangement B-prekürsör ALL li olguların %20-25 inde t(10;14) saptanan T hücreli ALL olguları Loh ML, Goldwasser MA, Silverman LB, et al. Blood 2006; 107:4508 Schneider NR, Carroll AJ, Shuster JJ, et al. Blood 2000; 96:2543
Sitogenetik ve risk stratifikasyonu Spesifik translokasyonlar: t(9;22) bcr/abl translokasyonu: (Ph kr, tipik olarak 185kDa füzyon proteini) ALL li çocukların %5 inde görülür, kötü prognozlu t(4;11) translokasyonu: kr 11 q23 bandı üzerindeki MLL geninin, kr 4 ban q21 üzerindeki AF4 genine füzyonu, MLL/AF4 füzyon geni oluşturur. İnfant ALL de (infantların %60 ı) ve kötü prognozlu
Spesifik translokasyonlar: t(12;21)(p12;tel/aml-1): Çocukluk çağında en sık görülen genetik lezyon. B prekürsör ALL li çocukların %15-25 inde. Bu translokasyon kriptik, spesifik moleküler teknik (RT-PCR) veya FISH analizi ile gösterilir. İyi prognozla ilişkili. Geç relaps ile ilişkili olmakla beraber, yoğun asparaginaz tedavisine blast sensitivitesi yüksektir t(1;19) E2A/PBX1 translokasyon: B-prekürsör ALL de %5 sıklıkta. Risk stratejisinde önemli değildir Matür B hücreli ALL t(8;14) ile ilişkili (İG ağır zincir promoter kontrolü antındaki MYC geni ile ilişkili). T hücreli ALL li hastaların %60 ında, sıklıkla T-cell reseptör (TCR) gen bölgesinde 7 veya 14 kr içeren anormal karyotip bulunur (transkripsiyon faktörün (LM02, LYL, TAL1) füzyonu ile sonuçlanır). T-ALL lenfoblastlarında ayrıca yüksek sıklıkta (olguların >%50 si) Notch-1 mutasyon fonksiyon kazanımı vardır ve kötü prognozla ilişkilidir
Çocukluk çağı B-hücreli ALL de morfolojik, immünfenotipik ve sitogenetik ilişki Pro-B ALL CD19+/CD10- (My ) Erken pre-b CD19+/CD10+ (My ) Pre-B CD19+/CD10+ Transisyonel pre-b CD19+/CD10+ B hücreli CD19+/CD10 sig + C + / S + L1 t(4:11) t(12:21) t(1:19)? L2 t(9:22) t(9:22) Hiperdiploidi Hiperdiploidi L3 t(8:14) t(2:8) t(8:22)
ALL de hangi prognostik faktör/faktörler en önemli? Risk sınıflamasında ve riske göre tedavide hangileri gözönüne alınmalı?
Prognostik faktörler Cinsiyet Tanıda yaş Organomegali Lenf nodlarının büyüklüğü, Santral sinir sistemi tutulumu, Mediastende kitle, Hb, lökosit ve trombosit sayısı, FAB sınıflaması, immünfenotip, immünoglobülin düzeyi, Lösemik hücrelerde myeloid antijen ekspresyonu, Glukokortikoid reseptör düzeyi, HLA tipi, Nutrisyonel durumu
Prognostik faktörler Yaş 1-9.99 İyi prognozlu Tanıda BK<50.000/mm3 B prekürsör hücre Genetik anormallikler Hiperdiploidi t(12;21), TEL/AML1 füzyon geni Triple kromozom 4,10,17 Klinik yanıt: MRD (<%0.01) 8. gün ve indüksiyon sonu Yaş <1, >10 Kötü prognozlu Tanıda BK>50.000/mm3 T hücre Genetik anormallikler Hipodiploidi t(4;11), MLL/AF4 füzyon geni t(9;22), BCR/ABL füzyon geni Klinik yanıt: İndüksiyon yetersizliği (M3 Kİ, >%25 blast) MRD + (<%0.01) indüksiyon sonu
Tedavi riske göre yapılır Düşük riskli hastalarda toksik tedavinin minimize edilir Yüksek riskli hastalarda agresif tedavi (KHN) gerekli. T ALL li hastalar erkek, yüksek lökosit sayısı, ekstramedüller hastalık (SSS tutulumu) olma eğilimlidir. Günümüzde yoğun tedavi protokolleriyle bu hastalarda da, B prekürsör ALL li çocukların yaşam oranına benzer şekilde, %70-80 gibi uzun süreli yaşam elde edilir. Prekürsör B ALL de tanıda yaş ve lökosit sayısı standart olarak bağımsız risk faktörleri olarak kabul edilmektedir (NCI). İndüksiyon tedavisi sırasında risk tayininde kullanılan diğer prognostik faktörler SSS hastalığı ve spesifik sitogenetik anormallikleridir.
ALL li hastalar tanıda standart risk (yaş 1-9.99 yıl ve BKH<50.000) yüksek risk (<1->10 yaş, BKH>50.000, SSS lösemisi) olmak Sitogenetik ve indüksiyon yanıtı sonuçlarıyla daha düşük risk (kr 4, 10 ve 17 trisomiler veya TEL/AML1), standart risk (gösterilebilen sitogenetik bulgu yok), yüksek risk (adolesan, infant), çok yüksek risk (indüksiyon yetmezliği, t(9;22), t(4;11)
NCI/CTEP Workshop risk grubu tanımlamaları Risk grubu Tanım Sıklık (%) 4 yıllık EFS (%) Standart 1-9 yaş ve Lökosit < 50x10 9 /L 68 80.3 Yüksek 10 yaş ve üzeri ya da Lökosit 50x10 9 /L 32 63.9
Risk sınıflaması (BFM 95) SRG Lökosit <20000/mm3 Yaş 1 ve <6 yıl 8.Gün PY blast <1000/mm3 T immunolojisi yok Translokasyon yok 33. Gün K.İ. M1=BLAST (< %5) MRG Lökosit >20000/mm3 veya Yaş <1 veya 6 yıl veya T ve; 8.Gün PY blast <1000/mm3 Translokasyon yok 33. Gün K.İ. M1=BLAST < %5 HRG 8. Gün PY blast 1000/ mm3 Translokasyon mevcut 33.Gün K.İ M2/M 3 Mediastinal kitle > başlangıç çapının %30 u SSS hala + Möricke A. Blood 2008;111:4477-89
Minimal Rezidüel Hastalık MRD Multiparametreli akım sitometri ile lösemik blastlar blast düzeyi %0.1-0.01 olduğunda gösterilebilir (morfolojik olarak KİA da M1 olsa da). İndüksiyonun 8. gününde negatif MRD mükemmel prognozlu, 29. günde (indüksiyon sonunda) pozitif MRD olan hastalarda relaps oranı yüksektir. Günümüzdeki klinik çalışmalarda indüksiyon tedavisinde sonra MRD monitorizasyonu ile ilave tedavi planı ve daha geç relapsı göstermede MRD sensitivite ve sensitivitesi araştırılıyor
MRD Takibinde Kullanılan Yöntemler-Duyarlılıkları Hastalık Yöntem Duyarlılık Uygulanabilirlik ALL Sitogenetik 10-1 -10-2 Akım sitometrisi 10-3 -10-3 %60-95 BALL, %90-95 TALL PCR (Ig/TCR) 10-4 -10-5 %85-90 BALL, %90-95 TALL PCR (translokasyon) 10-4 -10-6 % 40-45 BALL % 35-45 TALL AML Sitogenetik 10-1 -10-2 Akım sitometrisi 10-3 -10-3 PCR (traslokasyon) 10-4 -10-6
MRD nin klinik önemi Çocukluk ALL tedavi çalışma sonuçları Sağ kalım, Risk gurubu oluşturma, Prognoz tespiti, Tedavi stratifikasyonu.
MRD ye göre risk kriterleri MRD-SR TPI ve TP2 de 2 markırla MRD negatifliği saptanması (duyarlılık en azından 10-4 ) MRD-MR TPI de MRD pozitif bulunması, TP2 de 2 markırla MRD <10-3 blunması MRD-HR TP2 de MRD 10-3 blunması (BFM 2000)
Lösemide MRD durumuna göre Tam remisyonun yeniden tanımlanması Yeni prognostik faktörlerin gündeme alınması Tedavi stratejilerinin oluşturulması Hastalık bazlı yeni tedavi uygulamalarının moleküler izlemi
2008 Yüksek risk grubu Yüksek risk kriterleri Prednisolona kötü yanıt 33. günde remisyon sağlanamaması BCR/ABL pozitifliği MLL/AF4 pozitifliği Hipodiploidi (<45 kromozom) PCR-MRD-HR: yapılamazsa 15. gün kemik iliğinde FC-MRD<%10 t(9;22) ALL: M Arico, NEJM, 2000 11q23 rearrangement: CH Pui, Lancet 2002 Hipodiploidi: J Nachman, Blood, 2007
Tedavi üç fazda: ALL-Tedavi fazları Remisyon-indüksiyon (4-6 hafta) Konsolidasyon ve gecikmiş intensifikasyon (6 ay) SSS profilaksisi İdame Total tedavi 24-36 ay
Çocukluk çağı ALL sinde 11 uluslararası çalışma grubunun tedavi sonuçları Çalışma grubu Hasta sayısı Olaysız sağkalım ( SE), % AIEOP ALL 88(1988-1992) 396 66.6 (2.4), 5 yıllık BFM (1986-1990) 998 72 (2), 6 yıllık CCG 100 (1983-1989) 3465 67(2), 5 yıllık Dana Farber 85-01(1985-1987) 220 78(3) 7 yıllık DFW (1986-1992) 243 66.6 (6.5) 5 yıllık Dutch (1984-1988) 291 72 (3) 6 yıllık FRALLE 83 (1983-1987) 559 57 (2) 7 yıllık MRC UKALL X(1985-1990) 1612 62 (2) 5 yıllık POG Alinc + T-cell + infant protokolleri (1986-1990) 2404 66.4 (2.4) 4 yıllık SJCRH XI(1984-1988) 358 71 (4) 8 yıllık TCCSG L84-11(1984-1989) 490 63.8 (3.2) 7 yıllık
İnduksiyon tedavisi Remisyon-indüksiyon tedavisinin amacı lösemik hücrelerin %95 ten çoğunu (%98) eradike etmek, normal hematopoez ve normal performans durumu Glukokortikoid (prednisolon) vinkristin, asparaginaz, antrasiklin ve İT tedavi kombinasyonu Lösemik hücrelerin daha hızlı ve tümüyle azalması ilaç direncini önler ve kür oranını arttırır. Başlangıç tedavisine yanıtın ve remisyon durumunun değerlendirilmesi önemli
İndüksiyon tedavisi sırasında gelişebilen komplikasyonlar: Uzun süreli yüksek doz steroid: hipertansiyon, hiperglisemi, kilo alışı, davranış değişiklikleri, gastrit Asparaginaz: hepatik protein yapımıyla interferansla prokoagülan/antikoagülan faktörlerin dengesine bağlı kanama ve tromboza yol açar. Akut anafilaksi ve pankreatit asparaginazın kesilmesini gerektirir. Antrasiklin: kardiyak fonksiyon Vinkristin: periferal nöropati, konstipasyon, ileus İndüksiyon tedavisi sırasında enfeksiyon ve TLS riski yüksektir
İndüksiyon Tedavisinde önemli noktalar Tedaviye başlanan hastada tümör lizis sendromunun önlenmesi ve tedavisi, Enfeksiyon ve metabolik bozukluklar Ağır anemi ( Hb<8 g/dl), Kanama olsun ya da olmasın ağır trombositopeni (<20-30.000 mm3) düzeltilmeli Enfeksiyon yoksa ağır granulositopeni intensif indüksiyon KT için kontrendikasyon teşkil etmez.
İndüksiyon tedavi yanıtının değerlendirilmesi M1: Kemik iliğinde blastın <%5 olması M2: Kemik iliğinde blastın %5 - <%25 arasında olması M3: Kemik iliğinde blastın %25 olması Hastaların %95-98 inde morfolojik remisyon sağlanır: İndüksiyon sonunda M1 kemik iliği: Normal periferik kan KİA da her üç tür hematopoezde iyileşme ve blast <%5)
İndüksiyon tedavisine yanıt İndüksiyonun 29. gününde M2 Kİ elde edilenlere 2 ek tedavi haftası eklenir. Hala bu dönemde M3 olan hastalar indüksiyon yetmezliği olarak değerlendirilir. İndüksiyonun 6. haftasında remisyon sağlanan hastalar çok kötü prognozludur ve remisyon sağlanınca hemen myeloablatif KHN uygulanmalıdır
İndüksiyona yanıtsızlık 14 kooperatif çalışma grubunda, önceden tedavi almamış 44,017 çocuğun ( 18 yaş) retrospektif analizi (1985-2000): İndüksiyon başarısızlığı: %2.4 Kötü yanıt kriterleri (aşağıdakilerden en az biri +): Erkek cins* Daha büyük yaş (>6 yaş) Hiperlökositoz (>100.000/mm3) T hücreli lösemi SSS tutulumu* 11q23 (MLL) kromozomal rearrangement veya t(9;22)(bcr- ABL1) translokasyonu t(9;22)(bcr-abl1) negatif olanların median 8.3 yıllık izleminde, 10 yılda OS) %32 Schrappe M, Hunger SP, Pui CH, et al. N Engl J Med 2012; 366:1371.
İndüksiyona yanıtsızlık ABD de, 774 ALL li çocuktan 23 ünde indüksiyon yanıtsızlığı + İlave indüksiyon KT 21 hastada CR sağlanmış 5 yıllık EFS: Geç yanıtlılarda %16 Bir ayda CR sağlananlarda %82 Uzun süren hipoplazi görülenlerde %79 Silverman LB, Gelber RD, Young ML, et al. Cancer 1999; 85:1395
Fransız çalışmasında 1395 ALL İndüksiyon başarısızlığı Orta ve yüksek riskli gruplarda düşük risk grubuna göre 7.4-28.4 kat fazla Oudot C, Auclerc MF, Levy V, et al. J Clin Oncol 2008; 26:1496
Konsolidasyon, ara idame, gecikmiş yoğunlaştırma İlk remisyondan sonraki tedavi risk stratejilerine göre farklıdır Konsolidasyon tedavisi CYC, ara-c, 6-TG, 6-MP, asparaginaz ve VCR içerir daha düşük riskli hastalarda yalnız VCR ve antimetabolit tedaviyi içerir. Riske göre konsolidasyon 4-8 hafta sürer Daha sonra uygulanan ara idame tedavisinde (8 hafta) günlük 6-MP, haftalık PO MTX, aralıklı VCR, glukokortikoid puls, İT MTX ile SSS profilaksisi vardır. Daha yüksek riskli hastalarda ara idame tedavisi yoğunlaştırılır (İT MTX ve asparaginazla)
SSS durumuna göre kraniyal profilaksi SSS1: 5 BK, sitolojide blast yok SSS2: 5 BK, sitolojide blast var SSS3: >5 BK, sitolojide blast var, kraniyal sinir felci gibi aşikar SSS lösemi bulguları var Kraniyal profilaksi İT MTX ile yapılır SSS2 olan hastalarda indüksiyon sırasında ek doz İT MTX gerekli İT MTX ile kombine kraniyal RT (18Gy) endikasyonu: SSS3 olan hastalarda veya SSS hastalığı olmayan ancak SSS relaps riski yüksek olan hastalarda (Thücreli ALL gibi)
Testiküler lösemi Testisler erkeklerde lösemik blastların sığınak bölgesi Testiküler kitle varlığında US ile konfirmasyon sağlanıp biyopsi yapılmalı Testis tutulumu olan hastalara bilateral 18-24 Gy (12 günlük fraksiyonda) RT uygulanmalıdır
İdame tedavi Günlük PO 6-MP, haftalık MTX, (aylık İV VCR ve 5 günlük PO deksametazon) Kızlarda 2 yıl, erkeklerde 3 süre Erkeklerdeki daha kötü prognoz özelliği tedavi süresinin uzatılması ile düzelir
Yüksek riskli hastalarda tedavi Çok yüksek riskli hastalarda seyir kötüdür, 5 yıllık EFS <%45. Ph+ Hipodiploidi MLL rearrangement indüksiyon tedavisine erken yanıtın yavaş olması İndüksiyon sonunda Kİ de M3 olması ya da MRD>%1 Bu grupta remisyon sağlanınca uygun kardeş verici ile nakil yapılmalıdır. t(9;22) pozitif olan hastalarda intensif multiajan KT ile birlikte Glivec (BCR-ABL tirozin kinaz inhibitörü=im) kullanılmalıdır. MLL rearrangementi pozitif olan ve hızlı indüksiyon yanıtı sağlanan infant ALL li çocuklarda yüksek risk protokollerine göre intensif KT uygulanmalıdır (bu grupta KHN sırasında tedavi ilişkili mortalite riskinin yüksek olması nedeniyle)
Çocukluk çağı ALL sinde 11 uluslararası çalışma grubunun tedavi sonuçları Çalışma grubu Hasta sayısı Olaysız sağkalım ( SE), % AIEOP ALL 88(1988-1992) 396 66.6 (2.4), 5 yıllık BFM (1986-1990) 998 72 (2), 6 yıllık CCG 100 (1983-1989) 3465 67(2), 5 yıllık Dana Farber 85-01(1985-1987) 220 78(3) 7 yıllık DFW (1986-1992) 243 66.6 (6.5) 5 yıllık Dutch (1984-1988) 291 72 (3) 6 yıllık FRALLE 83 (1983-1987) 559 57 (2) 7 yıllık MRC UKALL X(1985-1990) 1612 62 (2) 5 yıllık POG Alinc + T-cell + infant protokolleri (1986-1990) 2404 66.4 (2.4) 4 yıllık SJCRH XI(1984-1988) 358 71 (4) 8 yıllık TCCSG L84-11(1984-1989) 490 63.8 (3.2) 7 yıllık
Relaps
Relaps
Allojenik KHN Endikasyonları HRG grubundaki hastalardan; T(9;22) BCR/ABL rekombinasyonu T(4;11) MLL/AF4 rekombinasyonu 33. gün K.İ. M2 veya M3 olan hastalar 8. gün yanıtı olmayan ve aşağıdakilerden en az biri olan hastalar; T immunolojisi Pro-B immunolojisi Tanıda lökosit sayısı >100.000/mm3 RF>1.7
Allogenik KHN endikasyonu (BFM)
Allogenik KHN endikasyonları (BFM)
KİT öncesi MRH tespitinin prognostik önemi Yüksek MRH seviyeleri: hastalıksız sağ kalım: % 0-30 Düşük MRH seviyeleri: hastalıksız sağ kalım: % 35-50 MRH negatif: hastalıksız sağ kalım: % 70-80