N. Beşbas 1, B. Gülhan 1,A. Düzova 1, Y. Bilginer 1, R. Topaloğlu 1,S. Özen 1, E. Korkmaz 2, F. Özaltın 1, 2 1 Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi, İhsan Doğramacı Çocuk Hastanesi, Çocuk Nefrolojisi Ünitesi, Ankara 2 Hacettepe Üniversitesi Nefrogenetik Laboratuvarı, Ankara
Atipik hemolitik üremik sendrom (ahüs); alternatif kompleman yolağının disregülasyonu ve/veya aşırı aktivasyonu ile ilişkili, yaşamı tehdit eden trombotik mikroanjiyopati Hastaların %60 70 sinde kompleman düzenleyici genlerde (CFH, CFI, MCP, CFB, C3)mutasyon Köse Ö, et al., 2006 Scully Met al., 2014 Waters AM, et al., 2011 Ardissino G, et al., 2014
CFHR1 ve 3 ün homozigot delesyonu Trombomodulin (CFI aracılı C3b inaktivasyon) Diaçilgliserol kinaz ε (DGKE)
Plazma infüzyonu ve/veya plazma değişimi «Membrane attack complex» endotelyal hücre hasarı ve mikrotromboza eğilim C5 bu kompleksin ilk bileşeni Eculizumab; rekombinan, humanize, monoklonal C5 antikoru C5 in C5a ve C5b ye ayrılmasını engeller Rosales A, et al., 2010 Besbas N, et al., 2013 Johnson S, et al., 2014
Amaç; eculizumab tedavisi alan ahüs hastalarının klinik özelliklerini, altta yatan genetik anormallikleri ve eculizumab tedavisinin böbrek patolojisi üzerine etkilerini tanımlamak
Hastalar 2009 2014 yılları arasında ahüs tanısı ile izlenen ve eculizumab tedavisi alan 9 hastanın demografik bilgileri, klinik özellikleri, son vizitteki durumları kaydedildi Tam remisyon: En az 2 hafta boyunca trombosit sayısının >150x10 9 /L olması ve hemoliz bulgusu (fragmante eritrosit, artmış LDH, düşük haptoglobulin) olmaması
Böbrek fonksiyonları Normal: egfr nin 80 ml/min/1.73 m 2 Böbrek fonksiyon testlerinde bozukluk: egfr <80 ml/min/1.73 m 2 Böbrek yetmezliği: Halen diyaliz gereksinimi olması Rekürrens: Remisyona girdikten en az 2 hafta sonra HÜS atağı geçirmesi
Eculizumab; vücut ağırlığına göre H. influenza ve S. pneumonia ya karşı eksik aşılar N. meningitidis Rifampisin profilaksisi
Genetik çalışmalar CFH, CFI, MCP, C3, CFB, CFHR1, 2, 3, 4 ve 5 ekzonları Sanger sekanslaması ile tarandı («BigDye terminator chemistry 3.1«ve 3130 Genetic Analyzer (Applied Biosystems) Anti CFH antikorları ELISA ile tarandı (Abnova CFH IgG ELISA)
n=9 (3 kız, 6 erkek) Hastalık başlangıç ortanca yaşı 5.3 yıl(5 gün 15 yıl) Anne baba akrabalığı; dört hasta Bir hastada SSS tutulumu, iki hastada GİS tutulumu Eculizumab başlangıcında altı hastada diyaliz tedavisi (HD/PD üç hasta, iki hasta PD, iki hasta HD) İki hastada öyküde diyaliz (HD, CVVHD)
Hastaların özellikleri Hasta Başlangıç yaşı Cinsiyet Aile öyküsü Tetikleyici faktörler Hipertansiyon skr (mg/dl) Hb (g/dl) Trb sayısı (/mm3) Eculizumab tedavisinin başında RRT 1 5 gün Erkek Yok Hayır Evet 1.81 6.2 66,000 PD 2 5 ay Erkek Yok Evet Evet 1.30 5.5 120,000 3 13 ay Erkek Yok Hayır Evet 6.75 5.5 40,000 PD/HD 4 18 ay Kız Yok Hayır Evet 3.17 9.9 78,000 PD/HD 5 64 ay Erkek Yok Hayır Evet 2.74 12.1 163,000 PD/HD 6 74 ay Erkek Var Hayır Evet 1.57 5.3 193,000 7 101 ay Erkek Yok Evet Hayır 1.25 11.0 43,000 8 129 ay Kız Yok Hayır Evet 9.20 7.2 63,000 HD 9 183 ay Kız Yok Evet Evet 4.66 8.2 86,000 HD
Genetik analiz sonuçları Hasta C3 mg/dl* ADAMTS13 aktivitesi Plazma CFH düzeyi Anti CFH IgG Genetik varyasyon Referans 1 60.6 Normal Normal Negatif CFH: c.3530a>g (p. Tyr1177Cys) (Hom) Besbas et al 2 86 Normal Normal Negatif N/A 3 97 Normal Normal Negatif N/A 4 84 Normal Normal Negatif N/A 5 72 Normal Mutasyon saptanamadı 6 70 Normal Normal Negatif MCP: c.476 2A>G (Hom) 7 167 Normal Normal Pozitif Mutasyon saptanamadı 8 36 Normal Normal Negatif C3: c.537_539del CCT (Het) 9 86 Normal Normal Negatif Mutasyon saptanamadı
E.C (Vaka 6) 4 yaşında; yüzde ödem ve koyu renkli idrar Böbrek biyopsisi; MPGN (Steroid ve enapril tedavisi) Aralıklı makroskopik hematüri atakları 6 yaşında; ödem ve oligüri ile merkezimize başvuru DC negatif hemolitik anemi, trombositopeni ve ABY CFH düzeyi normal, C3 düzeyi düşük Plazma değişimi/infüzyonu, pulse steroid ve HD
8 ve 9 yaşlarında relaps (plazma infüzyonu/değişimi) Son relapstan sonra eculizumab tedavisi Son 26 aydır relaps yok son GFR: 116 ml/dk/1.73 m2 Genetik analiz: MCP splice site mutasyonu (c.476 2A>G)
cdna inin sekanslaması sonucu intron 4 te guanin nükleotidinin retansiyonu 176. pozisyonda «serin» yerine prematür stop kodon
Erkek kardeşi; 4 yaşında 5 aylıkken «ishal pozitif» HÜS tanısı Plazma infüzyonu ile remisyon Genetik analiz: MCP splice site mutasyonu (c.476 2A>G) Diğer aile bireyleri.. Anne baba ve sağlıklı iki kardeş; heterozigot
Altı hastanın eculizumab öncesi böbrek biyopsisi vardı Eculizumab öncesinde bir hasta hariç diğer hastalarda TMA bulguları gösterildi
Plazma tedavisi Beş hasta plazma infüzyon tedavisine dirençli İki hasta plazma infüzyon tedavisine bağımlı Plazma değişimi dört hastada uygulandı
Eculizumab tedavisi Eculizumab başlangıç ortanca yaşı 5.41 yıl(0.5 15.4 yıl) Tanı ile eculizumab arasındaki ortanca süre 4 ay (0 4.4 yıl) Eculizumab tedavisi sonrası hematolojik remisyon Ortanca 8.5 günde (2 180 gün) Eculizumab tedavisi sonrası renal remisyon Ortanca 59 günde (11 132 gün) Hematolojik remisyona ulaşma süresi renal remisyona ulaşma süresinden daha kısa (p=0.043)
İlk seçenek olarak eculizumab; iki hasta Bir hasta ciddi böbrek yetmezliği, bir hastada da SSS tutulumu Ciddi böbrek yetmezliği olan hastada stabil hematolojik ve renal parametrelerin olması nedeni ile eculizumab tedavisi kesildi Üç hasta üç haftada bir, beş hasta iki haftada bir eculizumab tedavisi altındadır Hiçbir hastada N. meningitidis enfeksiyonu gözlenmedi
Prognoz Eculizumab sonrası ortalama izlem süresi; 23.1±8.1 ay Hiçbir hastada eculizumab sonrası relaps yok Son vizitte tüm hastalarda normal hematolojik parametreler
Üç hastada egfr ler; 43.2, 46.5 and 58 ml/dk/1,73m 2 di Bu hastaların tanı ile eculizumab başlangıcı arasındaki süreleri diğer hastalardan farklı değildi Son vizitteki ortanca egfr eculizumab başlangıcına göre daha yüksek (p=0.008) Son vizitte hiçbir hastaya diyaliz uygulanmıyordu
Eculizumab sonrası biyopsi Vakalar Patolojik bulgular Eculizumab ve biyopsi arasındaki süre Genetik anormallik Vaka 6 Işık mikroskopi: 4/16 glomerülde global skleroz, 5/16 glomerülde segmental skleroz, 2/16 glomerülde periglomerular fibrozis, interstisyel fibrozis, lokal mononükleer inflamatuar hücre infiltrasyonu, tubuler atrofi Immünflorasan: C3, C1q, C4, IgA, IgG, IgM, kappa, lambda, albumin negatif 6 ay MCP: c.476 2A>G (Hom) Vaka 7 Vaka 8 Işık mikroskopi: 14/28 glomerülde global skleroz, 2/28 glomerülde segmental skleroz, periglomeruler fibrozis, kapiller bazal membranda kalınlaşma, mesangiyolizis ve iki glomerülde kapiller halkada dilatasyon, fokal mononukleer inflamatuar hücre infiltrasyonu ve minimal fibrozis, bazı arteriollerde medial kalınlaşma Immünflorasan: C3, C1q, C4, IgA, IgG, IgM, kappa, lambda, albumin negatif Fibrinojenle zayıf boyanma Işık mikroskopi: 2/25 glomerülde global skleroz, periglomeruler fibrozis, tubuler atrofi, medial kalınlaşma, endotelyal ödem, arteriollerde obliterasyon. Tubular atrofi, dilatasyon. İnterstisyumun %50 sinde fokal yama tarzında fibrozis ve inflamatuar hücre infiltrasyonu Immünflorasan: C3, C1q, C4, IgA, IgG, IgM, kappa, lambda, albumin negatif Fibrinojenle zayıf boyanma 17 ay Pozitif Anti CFH antikoru 13 ay C3: c.537_539del CCT (Het)
Sonuçlar Hastaların %50 sinde kompleman düzenleyici genlerde mutasyon Tanı ile eculizumab arasındaki ortanca süre 4ay İki hastada homozigot CFH ve MCP mutasyonu Homozigot MCP mutasyonu, farklı klinik