2. Ulusal Lenfoma Myeloma Kongresi 16 Nisan 2011, Antalya SIK GÖRÜLEN PRİMER DERİ LENFOMALARI - patoloji - Dr. Nalan Akyürek Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Patoloji Anabilim Dalı
Deri Lenfomaları sınıflama Dünya Sağlık Örgütü (WHO) 2008 European Organisation for Research and Treatment of Cancer (EORTC) - 2005 İkinci en sık görülen ekstranodal non-hodgkin lenfoma tipi Klinik, histolojik ve immünfenotipik özellikleri ile geniş bir spektrum gösteren heterojen bir grup lenfoid neoplaziden oluşur. Deri lenfomaları: - primer - sekonder
WHO-EORTC 2005 Primer Deri Lenfomaları Sınıflaması WHO 2008 Sınıflaması T ve NK Hücreli Deri Lenfomaları Mikozis Fungoides Sezary Sendromu Erişkinlerin T hücreli lösemi/lenfoması Primer kutanöz CD30(+) lenfoproliferatif hastalıklar Lenfomatoid papulozis Primer kutanöz anaplastik büyük hücreli lenfoma Subkutanöz pannikulit benzeri T hücreli lenfoma Ekstranodal NK/T hücreli lenfoma, nazal tip Primer kutanöz periferik T hücreli lenfoma, spesifiye edilemeyen Primer kutanöz agresif epidermotropik CD8(+) sitotoksik T hücreli lenfoma (geçici antite) Kutanöz γ/δ T hücreli lenfoma Primer kutanöz CD4(+) küçük/orta boyutlu pleomorfik T hücreli lenfoma (geçici antite) B Hücreli Deri Lenfomaları Primer kutanöz marjinal zon B hücreli lenfoma Primer kutanöz follikül merkez hücreli lenfoma Primer kutanöz diffüz büyük B hücreli lenfoma - bacak tipi Primer kutanöz diffüz büyük B hücreli lenfoma, diğer İntravasküler büyük B hücreli lenfoma Prekürsör Hematolojik Neoplazi CD4(+)/CD56(+) hematodermik neoplazi (Blastik NK hücreli lenfoma) Matür T ve NK Hücreli Neoplaziler Mikozis Fungoides Sezary Sendromu Erişkinlerin T hücreli lösemi/lenfoması Primer kutanöz CD30(+) lenfoproliferatif hastalıklar Lenfomatoid papulozis Primer kutanöz anaplastik büyük hücreli lenfoma Subkutanöz pannikulit benzeri T hücreli lenfoma Ekstranodal NK/T hücreli lenfoma, nazal tip Primer kutanöz periferik T hücreli lenfoma Primer kutanöz CD8(+) agresif epidermotropik sitotoksik T hücreli lenfoma (geçici antite) Kutanöz γ/δ T hücreli lenfoma Primer kutanöz CD4(+) küçük/orta T hücreli lenfoma (geçici antite) Matür B Hücreli Neoplaziler Mukoza ilişkili lenfoid dokunun ekstranodal marjinal zon lenfoması (MALT lenfoma) Primer kutanöz follikül merkez hücreli lenfoma Primer kutanöz diffüz büyük B hücreli lenfoma - bacak tipi Diffüz büyük B hücreli lenfoma, NOS İntravasküler büyük B hücreli lenfoma Akut Miyeloid Lösemi (AML) ve ilişkili Prekürsör Neoplaziler Blastik plazmasitoid dendritik hücreli neoplazi
Deri lenfomaları -sıklık Willemze R, WHO-EORTC calssification for cutaneous lymphoma. Blood 2005 105:3768-3785
Primer deri lenfomalarının tanısı Primer olarak deride ortaya çıkar, tanı ve evreleme sırasında deri dışında hastalık yoktur. Sistemik lenfomanın sekonder deri tutulumu dışlanmalıdır. İnsizyonel, travmatik olmayan, uygun derinlikte biyopsiler doğru tanı için gereklidir. Histolojik, immünfenotipik ve genotipik bulgular klinik tablo ile örtüşmelidir.
Primer deri lenfomaları Zaman içinde histolojik özelliklerde değişkenlik olması ve bazı reaktif lezyonlar ile benzer bulgular görülmesi nedeniyle bazen tanı koymak oldukça güçtür. Klinik özellikler, tanıya ulaşmada ve prognozu belirlemede gereklidir. Genellikle yavaş seyirli ve deriye yönelik tedaviler ile kontrol altına alınabilir. Ancak bazıları agresif davranışlı, sistemik kemoterapi gerekli
Kutanöz T ve NK Hücreli Lenfomalar Tüm deri lenfomalarının %75-80 ini oluşturur. En sık: Mikozis fungoides Primer kutanöz CD30(+) lenfoproliferatif hastalıklar Lenfomatoid papülozis Primer kutanöz anaplastik büyük hücreli lenfoma Klinik: yama, plak, papül ve nodüller
Kutanöz T ve NK Hücreli Lenfomalar Yavaş klinik seyir Mikozis fungoides Primer kutanöz CD30(+) lenfoproliferatif hastalıklar Lenfomatoid papülozis Primer kutanöz anaplastik büyük hücreli lenfoma Subkutanöz pannikülit benzeri T hücreli lenfoma Primer kutanöz CD4(+) küçük/orta boyutlu pleomorfik T hücreli lenfoma (geçici antite) Agresif klinik seyir Sezary sendromu Erişkinlerin T hücreli lösemi/lenfoması Ekstranodal NK/T hücreli lenfoma, nazal tip Primer kutanöz periferik T hücreli lenfoma, spesifiye edilemeyen Primer kutanöz agresif epidermotropik CD8(+) sitotoksik T hücreli lenfoma (geçici antite) Kutanöz γ/δ T hücreli lenfoma
Mikozis Fungoides ve varyantları Deri lenfomalarının % 40-50 sini oluşturur. Çoğunlukla erişkinlerde görülür. Çocuklarda da görülebilir. Yama, plak ve tümör evreleri Varyantlar: Follikülotropik MF daha kötü prognozlu Granülomatöz gevşek deri yavaş seyirli Pajetoid retikülozis -yavaş seyirli
MF - yapısal ve sitolojik özellikler Bant benzeri veya yama şeklinde, yüzeyel, T lenfositlerden oluşan infiltrasyon Atipik, serebriform, konvüle, hiperkromatik nukleuslu, büyük lenfositler Epidermotropizm - Epidermisde tek, büyük lenfositler, - Dermal-epidermal bileşkede sıralı lenfositler, - Nukleus çevresinde halo, - Pautrier s mikroabseleri (%19), - Epidermisde çok sayıda lenfosite rağmen spongiozun belirgin olmayışı oransız epidermotropizm)
Erken MF - epidermotropizm Pautrier mikroabsesi oransız epidermotropizm bazal tabaka boyunca lenfositlerin dizilimi çevresinde halo bulunan lenfositler
MF evreleri yama evresi
MF tümör evresi
Mikozis Fungoides İmmünfenotip: CD3(+), CD4(+) ve CD8(-) Nadiren CD3(+), CD8(+) ve CD4(-) CD4(-)/CD8(-) çift negatif CD56(+) MF Prognostik önemi yok T hücre reseptör gen rearranjman çalışmaları: Plak ve tümör evresi vakalarında genellikle pozitifdir. Yama evresinde klonalite yaklaşık %50-60 vakada tespit edilebilir.
MF Büyük hücre transformasyonu Neoplastik popülasyonun %25 inden fazlası büyük hücrelerden oluşur, CD30 pozifliği gösterir. TIA-1 ve granzim-b gibi sitotoksik antijenler eksprese edilebilir. Transformasyon riski esas olarak prezantasyon sırasındaki evreye bağlıdır. Mortalitede belirgin artış vardır.
Sezary Sendromu Tüm deri lenfomalarının yaklaşık %3 ü Eritrodermi, alopesi, palmoplantar hiperkeratozis ve lenfadenopati Atipik, büyük serebriform lenfositlerin (Sezary veya Lutzner hücreleri) lösemik yayılımı - Periferik kanda Sezary hücresi >1000/ml - Deri biyopsilerinde atipik lenfositlerin epidermotropizmi (%40) Ortalama sağkalım 2-4 yıldır.
Primer Kutanöz CD30(+) Lenfoproliferatif Hastalıklar İkinci en sık T hücreli deri lenfoması tipi Tüm primer deri lenfomalarının %10-15 i Lenfomatoid papülozis Primer kutanöz anaplastik büyük hücreli lenfoma Borderline vakalar
Lenfomatoid Papülozis Kronik, tekrarlayan, kendiliğinden gerileyen multipl papüller, nodüller ve ülseratif deri lezyonları ile karakterlidir. Prognoz çok iyi Vakaların %5-25 inde öncesinde, eş zamanlı olarak veya sonrasında MF, Hodgkin lenfoma veya anaplastik büyük hücreli lenfoma gelişir. Ayırıcı tanı: böcek ısırığı, skabies, pitriyazis likenoides gibi reaktif hastalıklar ve diğer lenfomalar
Lenfomatoid Papülozis TİP A Kama şeklinde dermal infiltrasyon: nonepidermotropik Dağınık veya gruplar oluşturan CD30+ büyük pleomorfik veya anaplastik tümör hücreleri Zeminde nötrofiller, eozinofiller, küçük lenfositler ve histiyositler TİP B MF benzeri perivasküler veya bant benzeri epidermotropik infiltrasyon Serebriform nukleuslu küçük lenfositler Tip C Büyük atipik CD30 pozitif hücre tabakaları
Primer kutanöz CD30(+) lenfoproliferatif hastalıklar spektrumu LP Borderline Lezyonlar CD30+ büyük T hücreli lenfoma Klinik özellikler ve histoloji arasında uyumsuzluk 1. CD30+ büyük T-hücre tabakaları Regrese papüller 2. Lenfomatoid papülozis histolojisi Soliter kalıcı tümörler
Primer Kutanöz Anaplastik Büyük Hücreli Lenfoma Genellikle baş ve ekstremitelerde, soliter veya bölgesel dağılım gösteren, sıklıkla ülsere tümörler şeklinde görülür. Multifokal hastalık (%20) Vakaların %10-40 ında spontan komplet veya inkomplet regresyon görülebilir. 5 yıllık sağkalım oranı %95 dir. İyi prognoz işaretleri spontan regresyon ve tanı anında yaşın 60 dan küçük olmasıdır. Nodal bir lenfomanın sekonder deri tutulumunun ekarte edilmesi amacıyla, kesin tanıdan önce tam bir sistemik değerlendirmenin yapılması gereklidir
Primer Kutanöz Anaplastik Büyük Hücreli Lenfoma Histopatolojik olarak büyük, anaplastik, CD30 (+) hücre tabakalarının (tümör hücrelerinin %75 den fazlası) tüm dermis boyunca ve sıklıkla subkutan yağ dokuya infiltrasyonu görülür. İmmünfenotipik olarak CD30 pozitif hücreler CD2, CD4, CD5, MUM-1(+) olup, CD15 ve EMA(-) tir. Granzim-B ve TIA-1 gibi sitotoksik antijenler eksprese edilebilir. t(2;5) translokasyonu ve ALK-1 ekspresyonu yoktur.
CD30
Kutanöz B Hücreli Lenfomalar Tüm primer deri lenfomalarının yaklaşık %20-25 ini oluşturur. Primer kutanöz marjinal zon B hücreli lenfoma Primer kutanöz follikül merkez hücreli lenfoma Primer kutanöz diffüz büyük B hücreli lenfoma - bacak tipi Primer kutanöz diffüz büyük B hücreli lenfoma, diğer İntravasküler büyük B hücreli lenfoma
Kutanöz B Hücreli Lenfomalar Primer kutanöz folikül merkez hücreli lenfoma ve marjinal zon B hücreli lenfoma - küçük/orta boyutta lenfoid hücreler - B hücre baskın reaktif hiperplazilerden (psödolenfoma) ayırım güç olabilir. Büyük B hücreli lenfoma -Tanısı genellikle kolay - Tedavi ve prognoz açısından önemli alt tiplere ayrılır
Primer Kutanöz Marjinal Zon B Hücreli Lenfoma WHO- 2008 sınıflamasında ekstranodal marjinal zon lenfomalar içinde yer alır. Genellikle 5.-6. dekatta görülür. Sıklıkla gövde ve ekstremitelerde soliter veya multipl papüller, plaklar ve nodüller şeklinde ortaya çıkar. Bazı hastalarda yaygın kutanöz hastalık mevcuttur. Endemik yerlerde Borrelia burgdorferi Sekonder deri tutulumunun ekarte edilmesi amacıyla sistemik incelemelerin yapılması gereklidir. Çok iyi prognozlu (5 yıllık sağkalım %90-100) Vakaların yarısında rekürrensler görülür.
Primer Kutanöz Marjinal Zon B Hücreli Lenfoma Dermiste yama tarzında, nodüler veya diffüz infiltrasyon vardır. Lenfoid folliküller çevresinde küçük-orta boyutta neoplastik B hücrelerinin infiltrasyonu sentrosit benzeri hücreler, monositoid hücreler, lenfoplazmasitoid hücreler ve plazma hücreleri İmmünfenotipik olarak neoplastik hücreler CD20, CD79α, Bcl-2(+), CD5, 10, Bcl-6(-) tir. İmmunoglobulin hafif zincir ekspresyonu %80 vakada gösterilebilir.
Primer Kutanöz Follikül Merkez Lenfoması Orta yaşlı erişkinlerde, soliter veya multipl eritematöz plak veya nodüller Folliküler, folliküler ve diffüz, diffüz patern. Neoplastik follikül merkez hücreleri: küçük ve büyük sentrositler ile seyrek sentroblastlar CD10 ve Bcl-6(+), Bcl-2(-) dir. Prognoz çok iyi, 5 yıllık sağkalım oranı %90 ın üzerindedir. Vakaların %40 ında rekürrensler izlenir. Ekstrakutanöz yayılım nadirdir. Prognoz sitolojik grade, büyüme paterni veya kutanöz relaps ile bağlantılı değildir. Ancak bacak lokalizasyonu ve FOX-P1 ekspresyonu olan vakalarda kötü prognoz saptanmış olup, daha agresif tedavi gereklidir.
Primer Kutanöz Follikül Merkez Lenfoması
Primer Kutanöz Diffüz Büyük B Hücreli Lenfoma- Bacak Tipi Tüm kutanöz B hücreli lenfomaların %5-10 unu oluşturur. Yaşlılarda, sıklıkla bacakta, soliter veya yaygın, hızlı büyüyen, ülsere nodüller veya plaklar şeklinde ortaya çıkar. Histolojik olarak sentroblastlar ve immunoblastlardan oluşan diffüz infiltrasyon görülür. CD20, CD79a, Bcl-2, MUM-1 ve FOX-P1 pozitif, CD10 negatifdir. (non-gc fenotip)
Primer Kutanöz Diffüz Büyük B Hücreli Lenfoma- Bacak Tipi Evreleme sırasında sekonder DBBHL dışlandıktan sonra, kutanöz follikül merkez lenfomasından ayırımı önemlidir. Primer kutanöz follikül merkez lenfomasından daha agresif gidişli olup, sık relapslar, ekstrakutanöz yayılım gösterir. 5 yıllık hastalıksız sağkalım oranı %41 dir. Agresif tedavi gereklidir.
Primer Kutanöz Diffuz Büyük B Hücreli Lenfoma- Bacak Tipi
Primer kutanöz diffüz büyük B hücreli lenfoma- Diğerleri Primer kutanöz DBBHL-bacak tipinin tipik klinik, histolojik ve fenotipik özelliklerini taşımayan grup Çok nadir, prognoz bacak tipine göre daha iyi Plazmablastik DBBHL, T hücre/histiyositten zengin büyük B hücreli lenfoma ve intravasküler büyük B hücreli lenfoma Genellikler sistemik hastalığın deri tutulumu
Sonuç Lenfoma infiltrasyonu gösteren deri biyopsisi tanısal çalışmaların başlangıç noktası İmmünfenotip ve moleküler çalışmalar Multidisipliner yaklaşım Klinikopatolojik korelasyon ile son tanıya ulaşılabilir. Bazı vakalarda ilk patoloji raporu kesin tanıdan çok, muhtemel ayırıcı tanıların listesini içerir. Son tanı evreleme çalışmaları sonrası sistemik hastalığın ekarte edilmesi ile konur.
Teşekkürler. Cutaneous Lymphomas and Their Mimics The Society for Hematopathology and European Association for Haematopathology Workshop 2011 October 27-29, Los Angeles, California.