107 D TÜRK RADYOLOJİ DERNEĞİ TÜRK RADYOLOJİ SEMİNERLERİ Klp Kpklrının Multi Dedektör Bilgisyrlı Tomogrfi (MDBT) ile Değerlendirilmesi Gonc Eldem, Tuncy Hzıroln ÖĞRENME HEDEFLERİ Trd Sem 2013; 1: 107-120 Çekim tekniği ve kontrst protokolü Değerlendirme Bulgulr Kynklr Kpk hstlıklrının değerlendirilmesinde ekokrdiyogrfi (EKO) ve Mnyetik Rezonns Görüntüleme (MRG) şlıc kullnıln yöntemlerdir. Ekokrdiyogrfi ucuz ve yygın kullnılilirliğinden dolyı en sık şvuruln yöntem iken, kullnıcıy ğımlı olmsı ve yeterli kustik pencere sğlnmyn hstlrd optimum değerlendirme ypılmmsı tetkikin dezvntjlrındndır [1]. Krdiyk MRG, istenen tüm düzlemlerde üç oyutlu görüntüleme sğlmsı ve kpklrın ntomik loklizsyonlrındn ğımsız, hem fonksiyonel hem de morfolojik değerlendirme ypilmesi, kım yönüyle erer kım miktrlrını ve yetmezlik miktrlrını syısl olrk ölçeilmesi ile EKO y üstünlük sğlmktdır [2, 3]. Multi dedektör ilgisyrlı tomogrfilerin kullnılmy şlnmsı ile koroner BT njiyogrfi (BTA) koroner rter ptolojilerinin ve konjenitl klp hstlıklrının değerlendirilmesinde hızl yygınlşmıştır [4-6]. Günümüzde BTA, uygun EKG ve kontrst protokolleriyle erer kullnıldığınd tek uygulm ile komple krdiyk değerlendirme sğlyilmekte ve Krdiyk BT (KBT) olrk dlndırılmktdır. Tek uygulmd KBT ile koroner rter ptolojilerinin ynınd, kpklr, her iki ventrikülün fonksiyonlrı, miyokrt perfüzyonu, miyokrt cnlılığı ve klp kitleleri değerlendirileilmektedir. Krdiyk BT klp kpklrının değerlendirilmesinde, EKG ve MRG ile yeterli düzeyde değerlendirme ypılmyn olgulrd kullnılilmektedir. Ayrıc KBT ile, sıklıkl koroner rter hstlığı değerlendirilmesi mcıyl refere edilen olgulrd ek ptoloji olrk kpk hstlıklrı tnımlnmktdır [1, 7]. Çekim tekniği ve kontrst protokolü Krdiyk BT için kullnıln cihzlrın, diğer sistemlerin görüntülenmesinde kullnıln cihzlrdn frklrı u cihzlrın en z 64 kesitli olmsı ve EKG eşliğinde görüntüleme ypilmeleridir. Bu cihzlrın diğer ortk özellikleri, Hcettepe Üniversitesi Tıp Fkültesi, Rdyoloji Anilim Dlı, Ankr, Türkiye Tuncy Hzıroln tuncyhziroln@yhoo.com 2013 Türk Rdyoloji Derneği. doi:10.5152/trs.2013.011 Tüm hklrı sklıdır. turkrdyolojiseminerleri.org
108 Eldem ve Hzıroln Resim 1.,. EKG tetikleme kullnılrk lınn sistolik () ve diystolik () görüntüler izlenmektedir. EKG tetikleme ile sistolik fzd MS değeri %20 düzeyine düşürülerek lınn görüntüde () görüntü klitesinin hlen kpklrın ve miyokrdın değerlendirilmesini sğlyck düzeyde olduğu görülmektedir. kıs çekim süresi, yüksek zmnsl ve uzysl çözünürlük sğlmlrıdır [8]. Kpklr sttik ve sine görüntülerle, hem fonksiyonel hem de morfolojik olrk değerlendirileceğinden retrospektif EKG tekniğiyle görüntüleme ypılmlıdır [9]. Bu yöntemde, hsty çekim oyunc kesintisiz X-ışını uygulnır ve elde edilen hm görüntüler 10-20 eşit rlıklı krdiyk fzd reformtlnır. Bu reformtlrın ir ry getirilmesiyle oluşturuln görüntülerle de sine değerlendirme sğlnır. Sine modundki görüntüler kullnılrk ventriküllerin fonksiyonlrı, miyokrt segmentlerinin sistolik ve diystolik hreketleri, kpklr değerlendirileilmektedir. Retrospektif EKG uygulmsınd olgulrın ldığı X-ışını dozunu zltmk mcıyl, günümüzde tüm üreticilerin cihzlrınd ulunn EKG tetiklemeli dozunu modülsyonu yzılımlrı geliştirilmiştir [10]. Bu yzılımının çlışm prensii, koroner rter değerlendirilmesinde kullnılmyn krdiyk siklusun geç diystolik ve sistolik fzlrınd cihzın hsty gönderdiği X-ışını dozunun zltılmsın dynmktdır. Anck, u yzılımın kullnılmsı kpk değerlendirmesi için en kritik fzlr oln diystol sonu ve sistolik fzlrd görüntü klitesinde düşmeye neden olcğındn, kpklrın morfolojik değerlendirilmesi çısındn dezvntj neden olmktdır. Kpk ptolojisi şüphesi oln hstlrın değerlendirilmesinde, çekim öncesinde EKG tetikleme yzılımının prmetrelerinin kpk değerlendirilmesine uygun hle getirilmesi gerekmektedir. Merkezin tercihine ğlı olrk u yzılım kptılilir, ktif olduğu pencere rlığı drltılilir y d MS değerinin düşürülme miktrı yrlnilir. En kliteli görüntüler EKG tetikleme kptıldığınd lıns d, u yöntem hstnın ldığı dozd elirgin derecede rtış neden olcktır. Bu yüzden sistolik fzd kul edileilir klitede görüntü lınilmesi için, MS düzeyini %20 den dh fzl düşürmeyecek şekilde yzılım yrlnmlıdır (Resim 1) [7, 10]. Krdiyk BT tetkikinde ifzik y d trifzik kontrst protokolleri kullnılilmektedir. Bifzik protokolün mcı, sdece sol klp oşluklrınd ve koroner rterlerde kontrst mdde klmsı ve sğ oşlukt kln kontrst mddenin seep olileceği rtefktlrın engellenmesidir. Bu protokol uygulndığınd, klin sğ oşluklrı ve pulmoner ve triküspit kpklr değerlendirilemez. Trifzik protokolde ise kontrst mdde infüzyonunu tkien %30 kontrst-%70 serum fizyolojik krışımı ve rdındn serum fizyolojik verilir [11]. Bu yöntemle, klin sğd yer ln oşluklrınd kpk değerlendirmesine yetecek düzeyde kontrstlnm sğlnır. Bu nedenle, klin EĞİTİCİ NOKTA
Klp Kpklrının MDBT ile Değerlendirilmesi 109 EĞİTİCİ NOKTA EĞİTİCİ NOKTA EĞİTİCİ NOKTA sğd yer ln oşluklrının ve klin sğınd yerleşik kpklrın değerlendirileilmesi için trifzik protokol uygulnmlıdır [7, 8]. Değerlendirme Değerlendirmede elde olunn ksiyel görüntülerden frklı olrk kpğ özgün düzlemde sttik ve sine görüntüler kullnılmlıdır. Değerlendirme ksiyel görüntüler, iki oşluk uzun ks, dört oşluk uzun ks, kıs ks ve sğ ventrikül iki oşluk düzlemler kullnılrk incelenecek kpğ iki düzlemde dik ve kpğ prlel görüntüler üzerinden ypılmlıdır [3, 12]. Resim 2 de düzlemler ve düzlemlerin plnlnmsı yrıntılı olrk nltılmıştır. Morfolojik değerlendirme Kpklrın morfolojik değerlendirmesinde uygun plnd hzırlnn görüntüler üzerinden kpk ve nülüs klsifiksyonlrı, displzik değişiklikler ve klınlşmlr, kpkçık syılrındki frklılıklr, kpkçıklrdki yırtık ve defektler, vrs kpkçıklr üzerindeki kitleler değerlendirilmelidir. Krdiyk BT nin sğldığı en önemli vntj klsifiksyonlrın gösterileilmesidir. Hst yşı rttıkç kpk ve nülüs klsifiksyonuyl krşılşılm yüzdesi de rtmkt ve izlenen klsifiksyon miktrı rttıkç kpk fonksiyon ozukluğu d rtmktdır. Mitrl nülüs ve ortik kpk klsifiksyonlrı klin en sık koroner dışı klsifiksyon odklrındn olup, KBT ile koroner rter değerlendirilmesi sırsınd hstd kpk fonksiyon ozukluğu olileceğini gösteren ilk ve en dikkt çekici ulgu olmktdır [13-15]. Fonksiyonel değerlendirme Kpklrın KBT ile fonksiyonel değerlendirilmesinde plnimetrik yöntem kullnılmktdır. Bu teknikte, kpğ prlel lınn görüntüler kullnılrk kpğın yeterince çılıp çılmdığı ve tmmen kpnıp kpnmdığı değerlendirilir. Hstlığın şiddetinin değerlendirilmesi için, yetmezliklerde kpğın kpnmyn ölgesinin lnı, stenozlrd ise kpğın çılm lnı ölçülür [16, 17]. Stenoz değerlendirmesi ortik ve pulmoner kpklrd sistol fzınd, mitrl ve triküspit kpklrd ise diystol fzınd kpklrın çılm lnı elirlenerek ypılmktdır. Yetmezliklerinin değerlendirilmesinde ise ortik ve pulmoner kpğın diystol fzınd, mitrl ve triküspit kpğıns sistol fzınd değerlendirilmesi gerekmektedir (Resim 3). Ventriküllerin tım hcimlerinin değerlendirilmesi Tek kpk yetmezliklerinin değerlendirilmesinde ventriküllerin tım hcimlerinin elirlenmesi, geri kçış hcminin ve geri kçış ornının ulunmsı için kullnılmktdır. Bilgisyrlı tomogrfinin ventrikül fonksiyonlrının değerlendirilmesinde güvenilir sonuçlr sğldığı, MRG ile ypıln krşılştırmlı çlışmlrl gösterilmiştir. Norml fizyolojide ventriküllerin tım hcimleri rsınd frk olmmsı gerekmektedir. Ventriküllerin tım hcimleri rsındki frk, yetmezlikli kpğın seep olduğu geri kçış hcmini göstermektedir. Anck irden fzl kpkt ptoloji vrs, u yöntem uygulnmmktdır. [18]. Bulgulr Aort kpğı Norml ortik prt ort kpkçıklrındn, sinüslerden, komisürlerden ve koroner rter ostilrındn oluşmktdır. Aort kpğı semilüner şekilli olup 3 (sğ, sol ve posteriyor) ince kpkçıktn oluşmktdır [12]. Her kpkçığın serest ucund firöz ir nodül izlenmekte olup diystol sırsınd u 3 nodülün ortd irleşmesi (koptsyonu) norml kpnmyı göstermektedir. Norml çılm sırsınd ise, u 3 kpkçık retrkte olrk üçgen şekilli orifise ship ortik kpk lnını oluşturmktdır [19]. Norml ortik kpk lnı 3-4 cm 2 rsınd izlenmelidir [20]. Aort kpğının en sık konjenitl nomlisi iküspit kpk olup, iki simetrik kpkçıktn oluşmktdır (Resim 4). Diystol sırsınd çıln iküspit kpkt elipsoid şekil izlenmekte olup, u kpklrd normlden dh hızlı olrk dejenertif değişiklikler gelişir ve ortik stenoz erken dönemde izleneilir. Özellikle, cerrhi düzeltmeye gidecek hstlrd kpğın
110 Eldem ve Hzıroln c d e f g h i j k l Resim 2. -l. Değerlendirme için gerekli düzlemlerin plnlnmsı, ) İki oşluk uzun ks: Aksiyel görüntü kullnılrk mitrl kpk ortsı ile sol ventrikül peksi rsındn geçen düzlemde elde olunn sgitl olik görüntü. Sol triyum; eyz yıldız, sol ventrikül; siyh yıldız, mitrl kpk; siyh ok, ) Dört oşluk uzun ks: İki oşluk uzun ks görüntü üzerinden mitrl kpk ort kesimi ile sol ventrikül peksi rsındn geçecek şekilde plnlnn ksiyel olik görüntü. Sol triyum: eyz yıldız, sol ventrikül: siyh yıldız, sğ triyum: eyz rtı, sğ ventrikül: siyh rtı, mitrl kpk: siyh ok, triküspit kpk loklizsyonu: eyz ok, c) Kıs ks: İki oşluk uzun ks ve dört oşluk uzun ks kullnılrk septum ve klp düzlemine dik sgitl olik görüntü. Sğ ventrikül: siyh rtı, sol ventrikül: siyh yıldız, d) Sğ ventrikül iki oşluk: Dört oşluk uzun ks görüntü kullnılrk triküspit kpk ort kesimiyle sğ ventrikül peksi rsındn plnlnn sgitl olik görüntü. Sğ ventrikül: siyh rtı, sğ triyum: eyz rtı, triküspit kpk düzeyi: eyz ok, e f g) Aort Kpğı: ortik kpk değerlendirilirken ksiyel kesit üzerinden ortik nülüse ve ortik kpğ dik koronl olik ilk görüntü oluşturulur (e) (çıkn ort: siyh rtı, suortik ölge: eyz rtı, ortik kpk: siyh ok). Elde olunn görüntü kullnılrk sgitl olik düzlemde ortik kpğ dik ikinci görüntü hzırlnır (f) (çıkn ort: siyh rtı, suortik ölge: eyz rtı, ortik kpk: siyh ok) ve u iki görüntü kullnılrk ortik kpğ prlel ksiyel olik görüntü plnlnır (g), h) Mitrl Kpk: Mitrl kpğın değerlendirilmesi için iki oşluk uzun ks ve dört oşluk uzun ks görüntüler kpğ dik düzlemleri oluşturur. Bu iki görüntü kullnılrk mitrl kpğ prlel görüntü plnlnrk değerlendirme ypılır (Anteriyor kpkçık: siyh ok, posteriyor kpkçık: eyz ok)., i) Triküspit Kpk: Triküspit kpğın değerlendirilmesinde ise kpğ dik düzlemler için sğ ventrikül iki oşluk ve dört oşluk uzun ks görüntüler kullnılır. Bu iki görüntü üzerinden triküspit kpğ prlel görüntü oluşturulur ve değerlendirme ypılır (siyh ok). j,k,l) Pulmoner Kpk: Pulmoner kpk değerlendirilmesi için ilk smk ksiyel görüntü üzerinden pulmoner kpğ dik olck ve sğ ventrikül çıkışındn geçecek şekilde sgitl olik düzlemde görüntü oluşturulmsıdır (j) (Prepulmonik ölge: siyh rtı, supulmonik ölge: eyz rtı, pulmoner kpk: siyh ok). Elde olunn görüntü üzerinden ksiyel olik düzlemde pulmoner kpğ dik ikinci görüntü (k) (Prepulmonik ölge: siyh rtı, supulmonik ölge: eyz rtı, pulmoner kpk: siyh ok) lınır ve u iki görüntü kullnılrk pulmoner kpğ prlel görüntü oluşturulrk değerlendirme ypılır (l). ypısı ve komisürlerin kpnm şekilleri sine mod ile izlenmeli ve eşlik eden klsifiksyonlrın derecesi cerrhi şeklini değiştireceğinden rporlnmlıdır [12]. Aort stenozu Aort stenozun neden oln seepler konjenitl y d edinsel olrk sınıflnmkt olup, edinsel seepler y romtolojik y d dejenertiftir. Dejenertif nedenler yşl irlikte görülürken, konjenitl y d romtolojik edinsel seepler dh genç hstlrd izlenmektedir [3]. Yş ğlı dejenertif y d iküspit kpklrın stenozund KBT de kpklrd firozis
Klp Kpklrının MDBT ile Değerlendirilmesi 111 c d Resim 3. -d. Aortik kpğ prlel lınn sistol fz görüntüde ortik kpkt klınlşm (oklr) izleniyor (). Kpktn çılm miktrı ölçüldüğünde () lnın 3 cm² nin üzerinde olduğu ve ortik kpkt stenoz olmdığı elirlenmiş. Bşk ir hstnın ortik kpğ prlel düzlemde plnlnn diystol fz görüntülerinde (c) ortik kpkçıklrd klınlşm ve kpk yetmezliğin göstergesi oln çıklık sptnmış (ok). Açıklık lnının 0,43 cm² olduğu elirlenmiş (d). Açıklık lnının genişliği ile yetmezlik düzeyi rsınd doğru orntı olduğu ilinmektedir. ve klsifiksyon izlenmektedir. Romtolojik kpk hstlıklrınd ise, kpkçıklrın serest kenrlrın süperempoze firozis ve post inflmtuvr füzyon ğlı kpk komisürlerinde firozis izlenmektedir. Plnimetrik yöntemle ort kpğı lnı ölçüleilmekte olup, hfif ortik stenozd 1,5-2 cm² rsınd, ort derece stenozd 1-1,5 cm² rsınd, şiddetli ortik stenozd ise 1 cm² nin ltınd çılm lnlrı sptnmktdır (Resim 5) [21]. İzleneilecek sekonder ulgulr ise, çıkn ortd ektzi vey nevrizm ve sol ventrikülde kompnstuvr konsntrik hipertrofidir. Aortik yetmezlik Aort kpğınd yetmezlik, intrinsik kpk hstlıklrın, ort kökü hstlığın y d her ikisine ğlı gelişeilir. Miksomtöz dejenersyon, konjenitl iküspit kpk, romtolojik hstlıklr ve kteriyel endokrdit intrinsik nedenler rsınd yer lmktdır [22]. Primer ort kökü hstlığın ğlı gelişen sekonder yetmezlik ortik nülüsün idioptik diltsyonun ğlı olileceği gii hipertnsiyon, Mrfn sendromun, sifilize sekonder ortite, ort nevrizmsın y d diseksiyon vey trvmy ğlı olilir [23]. Romtolojik hstlıklr kpkçık-
112 Eldem ve Hzıroln Resim 4.,. Biküspid ortik kpğ prlel düzlemde lınn diystolik () ve sistolik () görüntülerde ortik kpğın iki det kpkçığı olduğu ve sistolik fzd tipik fusiform şekilli (lık ğzı görünümünde) çıldığı izlenmektedir. Resim 5.,. Aortik kpkt stenozu oln olgunun plnimetrik ölçüm yöntemiyle stenoz şiddetinin elirlenmesi. lrd difüz firozise neden olrk klsifiksyon olmdn kontrktür ve kıslmy seep olurlr. Aort kökü diltsyonund ise, kpkçıklrd klınlşm ve retrksiyon izlenmekte olup, her ikisi de sonuçt kpkçıklrın kpnmsınd zyıflmy yol çmkt ve knın diystol sırsınd ventriküle geri kçışın neden olmktdır. Krdiyk BT ile kpkçıklrın mlkoptsyonu izleneilmekte, diystolde lınn plnimetrik yöntemle özellikle ort ve ciddi dereceli yetmezliklerde rezidüel çık kln orifis lnı ölçülerek yetmezlik miktrı hesplnilmektedir. Bun göre 0,04 cm 2 rezidüel ln hfif, 0,037 cm 2 ort, 0,81 cm 2 rezidüel ln ciddi ortik yetmezlik olrk tnımlnilmektedir [24-26]. Krdiyk BT de izleneilen diğer ulgulr yetmezliğin seeine ğlı olrk değişmekte olup, intrinsik kpk hstlığınd kpkçıklr klınlşmış ve kıslmış olrk izlenirken, ort kökü hstlığınd ort kökünde diltsyon izlenmektedir. Sol ventrikülde diltsyon izleneilecek ir diğer non spesifik ulgudur. Mitrl kpk Mitrl kpk iküspid ir kpk olup semisirküler şekilli nteriyor kpkçıktn ve kre-
Klp Kpklrının MDBT ile Değerlendirilmesi 113 sentrik şekilli posteriyor kpkçıktn oluşmktdır. Kpkçıklr kord tendinelr rcılığı ile sol ventrikül ppiller kslrı ile ilişkilidir. Normlde erişkinlerde kord tendinelrın klınlığı 0,4-1,2 mm rsınd olup, mitrl kpk nülüsü 10 cm dir. Mitrl kpk lnı ise 4-5 cm 2 rsınd izlenmelidir [27]. Mitrl stenoz Mitrl stenozun en sık nedeni romtizml teşe ğlı kronik inflmtuvr değişiklikler olup, dh ndir nedenler rsınd prşüt deformitesi ile giden konjenitl mitrl stenoz ve konektif ğ doku hstlıklrı yer lmktdır. Mitrl stenozd ön ve rk kpkçıklrın kenrlrınd komisür oyunc uznn füzyon izlenmektedir. Kord tendinelrd klınlşm ve kıslm eşlik edeilmekte olup, kpkçıklrd çekilmeye neden olrk kpk hreketlerinde kısıtlnmy yol çmktdır. Uzun dönemde sol triyl diltsyon, pulmoner hipertnsiyon, sğ ventrikül ve triküspit kpk yetmezliği izleneilir. Krdiyk BT ile mitrl kpk lnı erken diystolde (R-R intervlinin %75 i) direkt ölçüleilmekte olup, mitrl kpğın çılm lnı 2 cm² nin ltınd olduğund stenotik olrk kul edilmektedir. Bir cm² ltındki düzeylerde ise şiddetli mitrl stenozdn hsedilir. Tipik olrk, stenozlrd mitrl kpk huni şeklinde izlenmekte olup, klınlşmış ve klsifiye olmuş kpkçıklr ynınd sol triyl genişleme, eşlik eden tromüs vrlığı, pulmoner ödem ve sğ ventrikül hipertrofisi eşlik edeilecek diğer ulgulrdır. Sine imjlrd kpklrdki kısıtlnmış hreket visulize edileilmektedir (Resim 6). Mitrl yetmezlik Mitrl kpk prtusunu oluşturn herhngi ir komponentte disfonksiyon olduğund, mitrl kpkt yetmezlik gelişmektedir. Anüler diltsyon, kpkçıklrd firozis ve klsifiksyon ğlı retrksiyon, kord tendinelrdki normllikler ve ppiller ks disfonksiyonu unlrın rsınd yer lmktdır. Kc nedenler, fonksiyonel ve vlvüler olrk gruplnilir. Fonksiyonel nedenler en sık iskemik klp hstlıklrın sekonder gelişmekte olup, kpkçık hreketlerinde disfonksiyon ve kısıtlnmy neden olmktdır [28]. Vlvüler kynklı nedenler rsınd miksomtöz dejenersyon ğlı mitrl kpk prolpsusu mitrl yetmezliğin en sık nedeni olup, ikinci sırd post inflmtuvr dejenersyon yer lmktdır [29, 30]. Altt ytn etiyolojinin sptnmsı cerrhi şeklini değiştireceğinden önemlidir [28]. Geriye kçırn orifisin lnı KBT ile plnimetrik yöntemle ölçüleilmektedir [31]. Bunun dışınd KBT ile mitrl kpkçıklrın, kord tendinelrın ve ppiller kslrın morfolojik özellikleri değerlendirilerek ltt ytn etiyolojik fktörün yrımınd yol gösterici olmktdır [20, 31]. EĞİTİCİ NOKTA Resim 6.,. Mitrl kpğ prlel diystolik fz görüntüde () nteriyor (eyz ok) ve posteriyor (siyh ok) mitrl kpkçıklrın klınlştığı izlenmektedir. Aynı hstnın dört oşluk düzlem görüntüsünde () sol triyumun (yıldız) ileri derece genişlediği ve mitrl kpktki klınlşmlr kord tendine klınlşmsının (oklr) eşlik ettiği izlenmektedir.
114 Eldem ve Hzıroln Bun göre vlvüler nedenlerde kpkçıklrd klınlşm, klsifiksyon ve uzunluklrınd rtış izlenirken hreketlerinde prolpsus vrdır, un krşın fonksiyonel nedenlerde kpkçıklr morfolojik olrk norml izlenmekte olup sdece hreketlerinde kısıtlılık izlenmektedir. Kompenstuvr sol triyl diltsyon, sol ventrikül diltsyonu, pulmoner konjesyon KBT ile izleneilecek diğer ulgulr olup, sine imjlrd kpğın sol triyum içine prolpsusu izleneilir. Fonksiyonel nedenlerde miyokrtt incelme, ölgesel olrk duvr hreketinde ozulm, klsifiksyon ve yğlı değişim izleneilirken, vlvüler seeplerde miyokrt norml olrk izlenmektedir [28]. Pulmoner stenoz Hstlrın %95 inde pulmoner drlık konjenitl nedenlidir. Konjenitl pulmoner stenoz yenidoğn gruund izole olrk d sptnileceği gii, Fllot Tetrlojisi gii kompleks konjenitl klp hstlıklrının komponenti olrk d sptnilmektedir [32]. Kznılmış pulmoner drlık çok ndir görülmekte olup, romtizml teşe y d metsttik krsinoit sendrom ğlı gelişeilmektedir [3]. Pulmoner stenoz prepulmonik, pulmonik ve supulmonik olmk üzere üçe yrılmkt, en sık pulmonik tiple krşılşılmktdır. Hfif pulmoner stenozd ln 1 cm²/m² nin üzerinde, ort derece stenozd 0,5-1 cm²/m² rsınd, şiddetli stenozd ise 0,5-1 cm²/m² nin ltınd çılm lnlrı sptnmktdır. Pulmoner stenoz sğ ventrikülde sınç ve volüm rtışın neden olmkt ve sğ ventrikül hipertrofisi, diltsyonu ve disfonksiyonun yol çmktdır. Uzun dönemde triküspit nülüsde sğ ventrikül genişlemesine ğlı genişleme izlenmekte, triküspit yetmezliğine ve sğ triyumd genişlemeye neden olmktdır [1, 18]. Krdiyk BT de n ve sol pulmoner rterlerde post stenotik diltsyon ve sğ ventrikülde hipertrofi izlenmektedir (Resim 7). Stenoz ğlı jet kımdn sğ pulmoner rter 90 derece ile çıkış gösterdiğinden etkilenmemekte olup, post stenotik diltsyon izlenmemektedir [7]. Pulmoner yetmezlik Pulmoner yetmezlik genelde kpkçıklrd diltsyon neden oln pulmoner hipertnsiyon ve Mrfn sendromu gii ozukluklr ğlı görülmektedir. Ndiren, romtizml teşe, infektif endokrdite y d krsinoit hstlığın sekonder direkt kpk hsrıyl d gelişmektedir. Pulmoner kpk Pulmoner kpk semilüner ir kpk olup nteriyor, sğ ve sol olmk üzere 3 kpkçıktn oluşmktdır. Aort kpğındn frklı olrk pulmoner kpkt koroner osti yoktur. Norml pulmoner kpk lnı vücut yüzey lnının 2 cm 2 /m 2 sini oluşturmktdır [1]. Resim 7. Aksiyel görüntüde pulmoner stenoz sekonder sol n pulmoner rterin genişlediği sğ n pulmoner rter çpının norml olduğu izlenmektedir. Resim 8. Sğ ventrikül sınç rtışı oln olgud kontrst mddenin inferior ven kv ve heptik venlere geri kçışı izleniyor.
Klp Kpklrının MDBT ile Değerlendirilmesi 115 Resim 9.,. Replse kpğın her iki kpkçığının sistolik ve diystolik fzlrd norml hreketi izleniyor. Diystol sonund kpkçıklrın yetersiz pozisyonu, pulmoner rterde diltsyon, kompenstuvr sğ ventrikül diltsyonu ve hipertrofisi KBT ile gözlenmektedir. Triküspit kpk Triküspit kpk ppiller kslrdn, kord tendinelrdn, nülüsden ve septl, nteriyor, posteriyor olmk üzere 3 kpkçıktn oluşmktdır. Bzen, 3 yerine 2 y d 4 kpkçık d izleneilir. Triküspit kpk genellikle mitrl kpğ kıysl dh ince olrk izlenmektedir. Norml triküspit kpk lnı 3-5 cm 2 rsınddır [1]. Triküspit stenozu Triküspit drlığı hemen dim romtolojik klp hstlıklrın ğlıdır. Diğer nedenler rsınd infektif endokrdit, konjenitl triküspit trezisi ve metsttik krsinoit sendrom yer lmktdır. Romtolojik hstlıklrd triküspit drlığ genellikle mitrl ve ortik kpk hstlıklrı d eşlik eder. Vlvüler nülüsde drlm, kord tendinelrd ve kpkçıklrın kenrlrınd füzyon ve kıslm KBT de izlenmekte olup, sğ triyumd diltsyon ve klınlşm izlenir [3]. Triküspit yetmezliği Triküspit yetmezliği en sık olrk rtmış pulmoner rteriyel sınc ceven sğ ventrikül ve triküspit nülüsdeki diltsyon ve kpkçıklrın un ğlı gerilmesine sekonder gelişmektedir. Krdiyk BT ile kpkçıklrd diystol sonund izlenen pozisyonun kyolduğu gözlenmekte olup, sğ triyumd ve ventrikülde diltsyon, sğ ventrikülde sol deplsmn ve interventriküler septumd sol yylnm izlenmektedir [3]. Sğ triyum ve ventriküldeki sınç rtışın sekonder nteküitl venden verilen kontrst mddenin ilk geçiş esnsınd inferior ven kvy ve heptik venlere geçmesi KBT de izleneilen diğer ir ulgudur (Resim 8) [33]. Anck, hstnın şiddetli vlslv ypmsı d u sonucu doğurileceğinden tetkik öncesinde hsty derin nefes tutmmsı ve çekim esnsınd vlslv ypmmsı söylenmelidir [3]. Replse kpklr Ypy kpk replsmnı en sık ort ve mitrl kpklr uygulnmkt olup, ypy kpklr iyolojik (doku) ve meknik kpklr olmk üzere iki tiptir [8]. Krdiyk BT ile uygun pencere genişliği ve seviyesi yrlnrk ve sine görüntülerin yrdımı ile replse kpklrın fonksiyonlrı, hreketleri ve çılm çılrı değerlendirileilmektedir [12, 22]. Replse kpklrın frklı tipleri ols d tüm replse kpklr için KBT ile temel değerlen-
116 Eldem ve Hzıroln Resim 10.,. Koronl olik reformt görüntüde () ortik kpk replsmn cerrhisi sonrsınd suortik ölgede gelişen yırtılmy ğlı (eyz ok) oluşmuş dev ylncı nevrizm izleniyor. Ylncı nevrizm sğ (eyz yıldız) ve sol (siyh yıldız) triyumu itmektedir (). Ylncı nevrizm (siyh oklr). Resim 11.,. Aksiyel görüntüde () prvlvüler kçış ile uyumlu replse ortik kpğın çevresinden kontrst geçişi izleniyor (oklr). Reformt görüntüde () prvlvüler kçğ (ok) eşlik eden prsiyel tromoze ylncı nevrizm (yıldız) ile uyumlu görünüm izlenmektedir. dirme strtejisi ynıdır. Protezin kpkçık hreketlerinin norml olup olmdığı değerlendirilmeli ve çevre doku ile ğlntılrının korunup korunmdığın kılmlıdır (Resim 9). Donmuş kpk, kpk dehisnsı, psödonevrizm, endokrdit y d prvlvüler pse vrlığı çısındn değerlendirme ypılmlıdır (Resim 10). En sık sptnn ptoloji donmuş kpk olup, kpkçıklrın hreketlerinin yıprnmy y d tromüs vey kpğ uznn pnnus-firotik dokuy sekonder zlmsı vey tmmen durmsıdır. Kpk dehisnsı d sık izlenmekte olup, replse kpğın yerleştirildiği yerden ölgesel olrk yrılmsı ve prvlvüler kçğ neden olmsıdır (Resim 11). Sonuç olrk günümüzde KBT endiksyonlrını, krdiyk dmrsl ypılrın değerlendirilmesi ve konjenitl klp hstlıklrı oluşturmktdır. Dmr dışı ypılrın değerlendirilmesinde KBT endiksyonu günümüz koşullrınd ulunmmkl irlikte, u tetkik klin tüm ölümleri hkkınd morfolojik
Klp Kpklrının MDBT ile Değerlendirilmesi 117 ve fonksiyonel ilgi sğlmktdır. Kriyk BT de uygulnn X-ışını dozu ve kontrst dozunun zltılmsı ile u tetkikin hızlı görüntüleme özelliği ve sğldığı üç oyutlu görüntüleme vntjı ile dmr dışı krdiyk görüntülemede de kullnımı rtcktır. Kynklr [1]. Ryn R, Ar S, Colen RR, Arnous S, Quinn M, Cury RC, et l. Crdic Vlve Disese: Spectrum of Findings on Crdic 64-MDCT. AJR Am J Roentgenol 2008; 190: 294-303. [2]. Myerson SG. Hert vlve disese: investigtion y crdiovsculr mgnetic resonnce. J Crdiovsc Mgn Reson 2012; 14: 7. [3]. Mnght NE, Rchplli V, Lingen RV, Veitch AM, Rooottom CA, Morgn-Hughes GJ. Imging the hert vlves using ECG-gted 64-detector row crdic CT. Br J Rdiol 2008; 81: 275-90. [4]. Goo HW, Prk IS, Ko JK, Kim YH, Seo DM, Prk JJ. Computed tomogrphy for the dignosis of congenitl hert disese in peditric nd dult ptients. Int J Crdiovsc Imging 2005; 21: 347-67. [5]. Leer AW, Knez A, von Ziegler F, Becker A, Nikolou K, Pul S, et l. Quntifiction of ostructive nd nonostructive coronry lesions y 64-slice computed tomogrphy: comprtive study with quntittive coronry ngiogrphy nd intrvsculr ultrsound. J Am Coll Crdiol 2005; 46: 147-54. [6]. Rff GL, Gllgher MJ, O Neill WW, Goldstein JA. Dignostic ccurcy of noninvsive coronry ngiogrphy using 64-slice spirl computed tomogrphy. J Am Coll Crdiol 2005; 46: 552-7. [7]. Chen JJ, Mnning MA, Frzier AA, Jeudy J, White CS. CT Angiogrphy of the Crdic Vlves: Norml, Disesed, nd Postopertive Appernces. Rdiogrphics 2009; 29: 1393-412. [8]. Vogel-Clussen J, Pnnu H, Spevk PJ, Fishmn EK, Bluemke DA. Crdic Vlve Assessment with MR Imging nd 64-Section Multi Detector Row CT1. Rdiogrphics 2006; 26: 1769-84. [9]. Gopl A, Mo SS, Krlserg D, Young E, Wggoner J, Ahmdi N, et l. Rdition reduction with prospective ECG-triggering cquisition using 64-multidetector Computed Tomogrphic ngiogrphy. Int J Crdiovsc Imging 2009; 25: 405-16. [10]. Schuhäck A, Mrwn M, Guss S, Muschiol G, Ropers D, Schneider C, et l. Interoserver greement for the detection of therosclerotic plque in coronry CT ngiogrphy: comprison of two low-dose imge cquisition protocols with stndrd retrospectively ECG-gted reconstruction. Eur Rdiol 2012; 22: 1529-36. [11]. Hets J, Mli WP, Budde RP. Multidetector CT ngiogrphy in evlution of prosthetic hert vlve dysfunction. Rdiogrphics 2012; 32: 1893-905. [12]. Gilkeson RC, Mrkowitz AH, Blgude A, Schs PB. MDCT evlution of ortic vlvulr disese. AJR Am J Roentgenol 2006; 186: 350-60. [13]. Fox CS, Vsn RS, Prise H, Levy D, O Donnell CJ, D Agostino RB, et l. Mitrl nnulr clcifiction predicts crdiovsculr moridity nd mortlity: the Frminghm Hert Study. Circultion 2003; 107: 1492-6. [14]. Jeon DS, Atr S, Brsch AV, Luo H, Miroch J, Nqvi TZ, et l. Assocition of mitrl nnulus clcifiction, ortic vlve sclerosis nd ortic root clcifiction with norml myocrdil perfusion single photon emission tomogrphy in sujects ge 65 yers old. J Am Coll Crdiol 2001; 38: 1988-93. [15]. Lindroos M, Kupri M, Heikkilä J, Tilvis R. Prevlence of ortic vlve normlities in the elderly: n echocrdiogrphic study of rndom popultion smple. J Am Coll Crdiol 1993; 21: 1220-5. [16]. Ze I, Mo SS, Hmirni YS, Rin S, Kdki J, Elmir S, et l. Centrl ortic vlve copttion re during distole s seen y 64-multidetector computed tomogrphy (MDCT). Int J Crdiovsc Imging 2010; 26: 947-51. [17]. Alkdhi H, Wildermuth S, Plss A, Bettex D, Bumert B, Leschk S, et l. Aortic stenosis: comprtive evlution of 16-detector row CT nd echocrdiogrphy. Rdiology 2006; 240: 47-55. [18]. Koskenvuo JW, Jrvinen V, Prkk JP, Kiviniemi TO, Hrtil JJ. Crdic mgnetic resonnce imging in vlvulr hert disese. Clin Physiol Funct Imging 2009; 29: 229-40. [19]. Johnson PT, Horton KM, Fishmn EK. Aortic Vlve nd Ascending Thorcic Aort: Evlution With Isotropic MDCT. AJR Am J Roentgenol 2010; 195: 1072-81. [20]. de Heer LM, Hets J, Chmuleu SA, Mli WP, vn Herwerden LA, Kluin J, et l. Multidetector row computed tomogrphy ssessment of the ntive ortic nd mitrl vlve: cll for routine ssessment of left-sided hert vlves during coronry computed tomogrphy. Crdiol Rev 2012; 20: 222-9. [21]. Hoey ET, Gneshn A, Ndr SK, Gulti GS. Evlution of the ortic root with MRI nd MDCT ngiogrphy: spectrum of disese findings. AJR Am J Roentgenol 2012; 199: 175-86. [22]. Ar S, Soni AV, Cury RC. Evlution of crdic function nd vlves y multidetector row computed tomogrphy. Semin Roentgenol 2008; 43: 145-53. [23]. Rozenshtein A, Boxt LM. Computed tomogrphy nd mgnetic resonnce imging of ptients with vlvulr hert disese. J Thorc Imging 2000; 15: 252-64. [24]. Feuchtner GM, Dichtl W, Müller S, Jodocy D, Schchner T, Kluser A, et l. 64-MDCT for dignosis of ortic regurgittion in ptients referred to CT coronry ngiogrphy. AJR Am J Roentgenol 2008; 191: 1-7. [25]. Alkdhi H, Desiolles L, Husmnn L, Plss A, Leschk S, Scheffel H, et l. Aortic regurgittion: s-
118 Eldem ve Hzıroln sessment with 64-section CT. Rdiology 2007; 245: 111-21. [26]. Jssl DS, Shpiro MD, Neiln TG, Chithirphn V, Ferencik M, Tegue SD, et l. 64-slice multidetector computed tomogrphy (MDCT) for detection of ortic regurgittion nd quntifiction of severity. Invest Rdiol 2007; 42: 507-12. [27]. Mgnti K, Rigolin VH, Srno ME, Bonow RO. Vlvulr hert disese: dignosis nd mngement. Myo Clin Proc 2010; 85: 483-500. [28]. Killeen RP, Arnous S, Mrtos R, Ar S, Quinn M, Dodd JD. Chronic mitrl regurgittion detected on crdic MDCT: differentition etween functionl nd vlvulr etiologies. Eur Rdiol 2010; 20: 1886-95. [29]. Tomru T, Uchid Y, Mohri N, Mori W, Furuse A, Asno K. The multifctoril etiology of mitrl vlve prolpse, new entity of postinflmmtory mitrl vlve prolpse. Herz 1988; 13: 271-6. [30]. Tomru T, Uchid Y, Mohri N, Mori W, Furuse A, Asno K. Postinflmmtory mitrl nd ortic vlve prolpse: clinicl nd pthologicl study. Circultion 1987; 76: 68-76. [31]. Alkdhi H, Wildermuth S, Bettex DA, Plss A, Bumert B, Leschk S, et l. Mitrl regurgittion: quntifiction with 16-detector row CT--initil experience. Rdiology 2006; 238: 454-63. [32]. Brickner ME, Hillis LD, Lnge RA. Congenitl hert disese in dults. First of two prts. N Engl J Med 2000; 342: 256-63. [33]. Groves AM, Win T, Chrmn SC, Wisey C, Pepke-Z J, Coulden RA. Semi-quntittive ssessment of tricuspid regurgittion on contrst-enhnced multidetector CT. Clin Rdiol 2004; 59: 715-9.
Eğitici Nokt 119 Klp Kpklrının Multi Dedektör Bilgisyrlı Tomogrfi ile Değerlendirilmesi Gonc Eldem, Tuncy Hzıroln Syf 108 Kpk ptolojisi şüphesi oln hstlrın değerlendirilmesinde, çekim öncesinde EKG tetikleme yzılımının prmetrelerinin kpk değerlendirilmesine uygun hle getirilmesi gerekmektedir. Syf 109 Değerlendirme ksiyel görüntüler, iki oşluk uzun ks, dört oşluk uzun ks, kıs ks ve sğ ventrikül iki oşluk düzlemler kullnılrk incelenecek kpğ iki düzlemde dik ve kpğ prlel görüntüler üzerinden ypılmlıdır. Syf 109 Krdiyk BT nin sğldığı en önemli vntj klsifiksyonlrın gösterileilmesidir. Syf 109 Kpklrın KBT ile fonksiyonel değerlendirilmesinde plnimetrik yöntem kullnılmktdır. Bu teknikte, kpğ prlel lınn görüntüler kullnılrk kpğın yeterince çılıp çılmdığı ve tmmen kpnıp kpnmdığı değerlendirilir. Syf 113 KBT ile mitrl kpkçıklrın, kord tendinelrın ve ppiller kslrın morfolojik özellikleri değerlendirilerek ltt ytn etiyolojik fktörün yrımınd yol gösterici olmktdır. Bun göre vlvüler nedenlerde kpkçıklrd klınlşm, klsifiksyon ve uzunluklrınd rtış izlenirken hreketlerinde prolpsus vrdır, un krşın fonksiyonel nedenlerde kpkçıklr morfolojik olrk norml izlenmekte olup sdece hreketlerinde kısıtlılık izlenmektedir.
120 Çlışm Sorulrı Klp Kpklrının Multi Dedektör Bilgisyrlı Tomogrfi ile Değerlendirilmesi Gonc Eldem, Tuncy Hzıroln 1. Kpklrın değerlendirilmesinde kontrst mdde kullnımı ve çekim tekniği nsıl olmlıdır?. Kontrstsız. Bifzik, prospektif EKG tetiklemeli c. Trifzik, retrospektif EKG tetiklemeli d. Bifzik retrospektif EKG tetiklemeli 2. Aşğıdkilerden hngisi kpklrın fonksiyonel değerlendirilmesi çısındn ynlıştır?. Kpğ prlel lınn görüntüler üstünden çıklığın ölçülmesine plnimetrik yöntem denir. Fonksiyonel değerlendirmede BT uygun değildir c. Her kpğ özgü düzlemde sttik ve sine imjlr değerlendirilmelidir d. Stenoz değerlendirmesi ortik ve pulmoner kpklrd sistol fzınd, mitrl ve triküspit kpklrd ise diystol fzınd ypılır. 3. Aortik kpkl ilgili şğıdkilerden hngisi doğrudur?. En sık konjenitl drlık nedeni iküspit ortdır. Dejenertif nedenler genç hstlrd, romtolojik nedenler yşlı hstlrd izlenir c. Drlıklrd klsifiksyon miktrı cerrhi şeklini değiştirmemektedir d. Norml ortik ln 6-8 cm 2 dir 4. Replse kpğın yerleştirildiği yerden ölgesel olrk yrılmsı BT de hngi ulguyl izlenir?. Donmuş kpk. Kpk üstünde vejetsyonlr c. Prvlvüler kçk d. Pnömotorks 5. Hngisi mitrl kpkl ilgili ynlıştır?. 1 cm 2 nin ltındki çıklıklr şiddetli stenozdur. Yetmezliklerde morfolojiye kılrk ltt ytn etiyolojik yrım ypılmmktdır c. Yetmezliğin en sık nedeni mitrl kpk prolpsusudur d. Stenozlrd ek olrk BT de sol triyl diltsyon, pulmoner ödem, sğ ventrikül hipertrofisi görülür Cevplr: 1c, 2, 3, 4c, 5