OLGU-2 Dr. Mustafa Büyükavcı Atatürk Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Hematoloji-Onkoloji Ünitesi Erzurum
9 yaş Erkek
Şikayeti Halsizlik İştahsızlık Öksürük Kilo kaybı Ateş Göğüs ağrısı
Hikayesi Bir aydır halsizlik, iştahsızlık öksürük ateş kilo kaybı (5 kg) Son iki gündür göğüs ağrısı (yattığında artan, oturduğunda azalan)
FM Genel durumu orta-bozuk Cilt altı yağ dokusu azalmış Cilt ve konjonktivalar soluk Öne eğilmiş pozisyonda oturuyor, sırt üstü yatamıyor Prekordial dinlemekle sürtünme sesi mevcut Sternum sol alt kenarda 2/6 sistolik üfürüm
TKS BK: 453 000/mm 3 Hgb: 10,7 g/dl Plt: 273 000/mm 3
PY %36 nötrofil, %18 çomak, %2 promyelosit, %6 lenfosit, %4 myelosit, %4 metamyelosit, %1 blast, %29 monosit-myeloblast
Kİ %58 myeloblast %22 nötrofil %10 lenfosit %7 monosit %3 metamyelosit Sitokimyasal boyalar PAS (-) Peroxidaz (+) Sudan Black (+)
Akım sitometrisi (Kİ) CD13: %75 CD15 : %60 CD33: %60 Anti MPO: %84 CD11B: %60 CD41: %30 CD45: %80
Tanı ve izlem AML- M4 Hidrasyon Ateşi olması üzerine Meropenem ve TMP-SMX PA AC grafisi: kardiyomegali EKO: perikardial effüzyon
1 GÜN SONRA Perikardial tamponad Perikardiyosentez, drenaj Sitoloji Akım sitometrisi
PERİKARD SIVISI Akım sitometrisi: CD13: %40 CD15 : %80 CD33: %50 Anti MPO: %60 CD45: %55 Perikard biyopsi: Akut iltihabi eksüdatif fibrinöz materyal Perikard mayi sitoloji: Benign sitoloji
İZLEM-1 Santral venöz kateter takıldı Exchange transfüzyon (BK: 453 000/mm 3 ) 4. gün: EKO normal, perikardial tüp çıkarıldı 4. gün: AML-BFM protokolü başlandı ADE (Ara-C, Daunorubicin, Etoposit)
Sitogenetik (FISH) Kemik iliği: t(15,17): (-) t(9,22): (-) t(4,11): (+)
t(4,11) pozitifliği anlamlı mı? AML tanılı bir çocukta t(4,11) pozitifliği : A. Kötü prognoz göstergesidir B. İyi prognoz göstergesidir C. Prognostik bir önemi yoktur D. İlk remisyonda Kİ transplantasyonu endikasyonudur
t(4,11) pozitifliği MLL yeniden düzenlenmesi (11q23 band) pozitif lösemili olgularda prognoz daha kötü MLL yeniden düzenlenmesi t(1;11) t(9;11) prognoz iyi (Cerveira N, et al. Mol Oncol. 2012;6:553-64.) t(4;11) t(6;11) prognoz kötü (Balgobind BV, et al. Blood. 2009;114:2489-96.)
Tedavi planı ne olmalıdır? A. Kemoterapi ile devam edilmelidir B. İlk remisyonda allojeneik KİT yapılmalıdır C. İlk remisyonda otolog KİT yapılmalıdır D. Kemoterapi ile remisyon sağlanamazsa KİT yapılmalıdır
AML- KİT endikasyonları TR-1: Düşük risk grubunda gerek yok FAB-M3/t (15,17); Down sendromu; İndüksiyon tedavisinin 15 inci gününde kemik iliği M1 olan t (8,21) veya inv (16) pozitif olgular Doku tipi uygun kardeş varlığında düşük risk dışındaki tüm hastalar TR-2: Doku tipi uygun kardeş varlığında tüm olgular (Creutzig U et al. Blood. 2001;97:3671-2) (Creutzig U, et al. Blood. 2012;120:3187-205)
İZLEM-2 KİT: Aile içi bakılan doku gruplarında uygunluk yok. Anne hamile olduğu için doğacak bebeğin doku grubu tayini ve kordon kanı toplanması için yönlendirildi.
İZLEM-3 ADE 28. gün Kİ: % 18 blast Konsolidasyon (Pred, VCR, 6-TG, ADR, Ara-C, İT) Kİ: M1 HAM (HD-ARA-C: 3 g/m 2 x 6 & Mitoxantron: 10 mg/m 2 x 2) Kİ: M1 Yoğunlaştırma (HD-ARA-C: 3 g/m 2 x 6 & VP-16:125 mg/m 2 x 4)
İZLEM-4 İdame tedavisine başlandı (Kİ: M1) Proflaktik kranial RT (1800cGy) verildi. İdame tedavisi 4. ay: Kardeş kordon kanından doku uygunluğu saptandı
KİT İdame tedavisi alırken remisyonda hastaya A. KİT yapalım B. Rölapsı bekleyelim
İZLEM-5 İdame tedavisi 12. ay KİT (kordon kanı+ki): 9 aylık kardeş donörden Hazırlık rejimi: Busulfan-Siklofosfamid GVHD profilaksi: CsA. Gerekçe: (yüksek risk) Geç remisyona girdi Başlangıçta BK sayısı yüksek t (4;11) pozitif
İZLEM-6 Tedaviden (KT ve KİT) 16 ay sonra: PY: Kİ: Myeloblast (auer rod +) görüldü. %44 myeloblast %20 myeloid %24 lenfoid %12 eritroid
İZLEM-7 Akım sitometrisi: CD13: % 72 CD33: % 54 CD15: % 20 CD117: % 30 HLADR: % 50 CD3, 5,7, 14, 19, 22: (-) Sitogenetik: t(8;21): (-) t(15;17): (-) inv 16: (-) t(4,11): (+)
Tedavi planı ne olmalı KT & Kardeş donörden KİT sonrası 1.Kİ relapsı: A. KT B. KT & aynı donörden KİT C. KT & akraba dışı donörden KİT D. KT & aynı donörden lenfosit infüzyonu
KT planı ne olmalı KT & Kardeş donörden KİT sonrası 1.Kİ relapsı: A. FLAG B. IDA-FLAG C. HAM D. Clofarabin
Relaps-Refrakter AML de KT FLAG IDA-FLAG HAM FLAG-liposomal doxorubicin Clofarabine, CTX, VP-16 Clofarabine, Ara-C Gemtuzumab ozogamicin MTX & L-Asp Sorafenib (Tavil B, et al. Pediatr Hematol Oncol. 2010;27:517-28) (Wells RJ, et al. J Clin Oncol. 2003;21:2940-7) (Quarello P, et al. J Pediatr Hematol Oncol. 2012;34:208-16.) (Miano M, et al. Leuk Lymphoma. 2012;53:1693-8) (Moreno L, et al. J Pediatr Hematol Oncol. 2012;34:e17-21) (Zwaan CM, et al. Br J Haematol. 2010;148:768-76.) (Buaboonnam J, et al. Pediatr Blood Cancer. 2013 doi: 10.1002) (Watt TC, et al. Pediatr Blood Cancer. 2012;59:756-7)
İZLEM-8 Kimerizm %100 Akraba dışı donör taraması KT başlandı
İZLEM-9 Relaps-1 (Kİ): IDA FLAG (1) başlandı KİA: remisyonda IDA FLAG (2) KİA (1 ay sonra ): remisyonda FLAG (3) İdame KT: 6-TG & Ara-C
İZLEM-10 İlk relapstan 13 ay sonra (idame tedavisi devam ederken): Pansitopeni gelişti PY: Özellik yok KİA: %80 blast
İZLEM-11 2. Kİ relapsı: Akım sitometrisi: CD13: %74 CD33: %52 CD117: %39 HLA-DR: %28 CD5: %32 CD10: - CD19: - CD22: - Anti-MPO: - TdT: - Sitogenetik: FLT3/D835: (-)
2. Kİ relapsı: Tedavi seçeneğiniz ne olurdu A. FLAG, IDA-FLAG B. Gemtuzumab ozogamicin ± KT C. Clofarabine ± KT D. MTX & L-Asp
İZLEM-12 Refrakter hastalık kabul edilen hastaya 1. kür CTX (440 mg/m2/g x 5) VP-16 (100 mg/m2/g x 5) Clofarabine (20 mg/m2/g x 5) (Hijiya N et al. Blood. 2011;118:6043-9) 2. kür Cl-E-C (2 ay sonra; Kİ remisyonda)
İZLEM-13 3 hafta sonra hasta FN Tedavinin 5. gününde exitus oldu.
TEŞEKKÜRLER