Kalp Yetmezlikli Hasta. Serap Erdine

Kalp Yetmezlikli Hasta Serap Erdine

Epidemiyoloji (ESC Kılavuzu) Avrupa da 10 milyon hasta Prevalans: % 0.4 -% 2 (erkeklerde daha yüksek) Prevalans yaşla artar (55-64 yaşlarında % 0.9 dan >85 yaş %17.4) Miyokard fonksiyon bozukluğu olan asemptomatik hastalarda benzer prevalans

Kalp yetmezliği tanısından sonra kadında ve erkekte 5 yıllık sağkalım Sağkalım % ERKEK Sağkalım % KADIN 100 80 Prostat kanseri 100 80 Meme kanseri 60 60 40 20 0 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Zaman (yıl) 40 1996-2000 1991-1995 1995 1985-1990 1990 1979-1984 1984 0 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Zaman (yıl) 20 Survival for 75-yr-olds. Roger et al JAMA 2004 Brenner H Lancet 2002

Kalp Yetmezliği Gelişiminde Majör Risk Faktörleri Hipertansiyon Miyokard infarktüsü Angina pektoris Diyabet Sol ventrikül hipertrofisi Kapak hastalığı

KB ile İlişkili Yaşam Boyu Kalp Yetmezliği Riski 3343 Erkek ve 4199 Kadın - 25 yılly llık k izlem baslangıçta kalp yetersizliği i yok KB (mm Hg) <140/90 140-159/90 159/90-9999 >160/100 Yaşam am boyu risk % 30 25 20 15 10 5 Age 0 Erkek Kadın Erekek Kadın Erkek Kadın 40 yaşy 60 yaş 80 yaş Lloyd-Jones et al Circulation 2002

HT Sıklığı % 50 40 30 20 10 Dünyanın çeşitli bölgelerinde hipertansiyon prevalansı: 2000 in verileri 2025 yılı için tahmin 0 50 40 30 20 10 0 Pazar Ekonomileri Eski Sosoyalist Ekonomiler Hindistan Latin Amerika ve Karayipler Orta Doğu Erkek 2000 Kadın 116.2 123.3 40.8 52.5 60.4 57.8 60.0 54.3 35.9 37.9 98.5 83.1 38.4 33.0 38.2 41.6 Çin Diğer Asya Ülkeleri & Adalar 2025 147.9 161.8 44.0 59.7 107.3 106.2 102.1 98.5 72.2 80.4 151.7 147.5 67.3 62.1 73.6 77.1 Sahra-altı Afrika HT hasta sayısı (milyon) HT hasta sayısı (milyon) Kearney et al Lancet 2005

Hipertansiyon: yeterli kontrol edilemeyen bir hastalık Kanada %16-17 17 İskoçya %18 İsveç %6 Finlandiya iya %21 Almanya %8-23 U.S.A. % 27-29 29 İngiltere %6-10 Fransa %27 İspanya %5-16 KB<140/90 35-64 y ly İtalya %9-23 Tedavisiz ve kan bas nc nc kontrol alt na al nmam nmam ş çok say da hasta Wolf-Maier K et al. Hypertension 2004. JNC-VII. Hypertension 2003

Agresif antihipertansif tedavi yeni KY gelişimini azaltır Agresif KB kontrolü Önceden MI geçiren hastalarda agresif kan basıncı kontrolü Yeni KY gelişimini ~%50 1- % 56 (T2DM 2 ) azaltır Yeni KY gelişimini ~%80 3 azaltır 1. Dahlöf B et al. Lancet. 1991;338:1281-1285; 2. UKPDS Group. BMJ. 1998;317:703-13; 3. Kostis JB et al. JAMA. 1997;278:212-6.

20 10 0 Hipertansiyon Tanı ve Takip Programı var 18.7 İ Organ hasar ilerlemiş ve hastal k klinik olarak ortaya ç km şsa Organ Hasarı Var 15.3 s k kan bas nc kontrolü ve diğer risk faktörlerinde azalmaya rağmen kardiyovasküler olay insidans ndaki yükseklik devam eder. 7.4 4.8 5.8 5.4 1.3 2.1 S U S U S U S U Zanchetti J Hypertens 2009

Hipertansiyondan Kalp Yetmezliğine ine Koroner tromboz Miyokard iskemisi Miyokard infarktüsü KAH Ateroskleroz / Sol VH / MA Yeniden şekillenme Sol V SistoliS stolik fonksiyon bozukluğu Endotel fonksiyon bozukluğu Kalp Yetmezliği Risk fakt ktörleri: HİPERTANSİYON, DM, DM, Kolesterol, İnsulin direnci

Diyastolik ve sistolik fonksiyon bozuklukları Normal Diyastolik fonksiyon bozukluğu Sistolik fonksiyon bozukluğu

Kalp Yetmezliği Gelişiminde Bir Risk Faktörü Olarak Hipertansiyon Kan Basınc ncının Ötesinde Etkili Diğer Faktörler rler: Sol Ventrikül l HipertroH pertrofisi Diyabet Atriyal Fibrilasyon

KY nin değişik formlarında sol V kalınlığının patolojik/ekokardiyografik farklılıkları Sistolik kalp yetmezliği Normal Korunmuş sistolik fonksiyonlu kalp yetmezliği Aurigemma GP et al. Circulation. 2006;113:296-304.

Kalp Yetmezliğinde Nörohormonal Aktivasyon Miyokard hasarı (KAH,, HTN, KMP, kapak hastalığı ığı) Sol V performansında nda ilk düşüş, d duvar gerilimi RAS ve MSS aktivasyonu Yeniden şekillenme ve Sol V fonksiyonunda progresif kötüleşme Morbidite ve mortalite Aritmiler Pompa bozukluğu Fibrozis, is, apoptozis, hipertrofi, hücresel/ moleküler ler değişiklikler iklikler, miyotoksisite Periferik vazokonstriksiyon Sodyum retansiyonu Hemodinamik değişiklikler iklikler Kalp yetmezliği i semptomları Yorgunluk Günlük k aktivitelerde değişiklik iklik Göğüs s konjesyonu Ödem Nefes darlığı RAS, renin-angiotensin system; SNS, sympathetic nervous system.

Dekompanse KY: RAAS ve MSS ile İlişkili Bir Durum Vazokonstriktörler Vazodilatörler norepinefrin anjiotensin II aldosteron endotelin vasopressin RAAS + MSS ANP, BNP nitrik oksit bradikinin prostasiklin

Kalp Yetmezliğinde İlaç Tedavisi Seçenekleri Semptomlara YönelikY Diüretikler Digoksin Hastalığı Modifiye Edici ACE inhibit itörleri /anjiotensin II resept eptör antagonistleri Beta-bloke blokerler Aldosteron resept eptör antagonistleri

2007 ESH/ESC Kılavuzu Tercih Edilen İlaçlar Durum Subklini linik OH Klinik Olay ISH (ya( yaşlı) MS (ya( da DM riski) DM Gebelik Zenciler Sol VH Asempt. aterosklero leroz MA Renal fonksiyon bozukluğu Geçirilmi irilmiş inme Geçirilmi irilmiş MI Angina pektoris KKY AF (rekürren rren) AF (sürekli( rekli) SDBY/protein /proteinüriri PAH D / CA ACEI / ARB (+CA / düşük k doz D) ACEI / ARB CA / MD / BB D / CA ACEI / CA / ARB CA / ACEI ACEI / ARB ACEI / ARB Herhangi bir antiht ajan BB / ACEI / ARB BB / CA D / BB / ACEI / ARB / antialdo ajanlara ARB / ACEI BB / nondhca ACEI / ARB / loop D CA

SAVE Radyonükid EF 40% AIRE KY nin klinik ve/veya radyolojik bulguları TRACE Ekokardiyagrafik EF 35% 40 ACE-I (n = 2995) Plasebo (n = 2971) Ölüm ve Majör KV Olaylar 0.75* (0.67 0.83) 30 Olay (%) 20 0.73* (0.63 0.85) 0.80* (0.69 0.95) 10 0 n = 355 KY n = 460 n = 324 MI n = 391 n = 1049 n = 1244 Ölüm/MI ya da KY Flather MD et al. Lancet. 2000;355:1575-1581.

KY de -Blokaj ile İlgili Major Plasebo Kontrollü Araştırmalar Olaysız z sağkal kalım m olasılığı ığı 1.0 0.9 0.8 0.7 0.0 US Carvedilol Trials 1 65% P<0.001 Carvedilol (n=696) Placebo (n=398) 0 100 200 300 400 Günler Kümülatif mortalite (%) 20 15 10 5 0 MERIT-HF 2 34% P=0.0062 (adjusted) Placebo (n=2001) 0 100 200 300 400 500 Günler Metoprolol CR/XL (n=1990) 600 Sağkal kalım 1.0 0.8 0.6 0.0 34% P<0.0001 CIBIS-II II 3 Bisoprolol (n=1327) Placebo (n=1320) 0 200 400 600 800 Günler Sağkal kalım (% hasta) 100 90 80 70 60 0 35% P=0.00013 COPERNICUS 4 Placebo (n=1133) 0 100 200 300 400 Günler 500 Carvedilol (n=1156) 1 Packer M et al. N Engl J Med. 1996;334:1349-1355. 2 MERIT-HF Study Group. Lancet. 1999;253:2001-2007. 3 CIBIS-II Investigators. Lancet. 1999;353:9-13. 4 Packer M et al. N Engl J Med. 2001;344:1651-1658. 600

Tedavide güncel durum ACE inhibitörü+ -bloker kullanımına na rağmen Ölüm m riski yüksek y ( %12/yıl) Ölüm m ya da kardiyovaskülar hospitalizasyon riski yüksek y ( %25/yıl) Sakatlık k riski yükseky

RAAS Blokajı ile KY Çalışmaları Çalışma Sonlanım noktası Sonuçlar CHARM preserved 1 I-PRESERVE 2 PEP-CHF 3 KV mortaliteveky ye bağlı hospitalizasyon Tüm nedenlere bağlı mortalite ve KY ye bağlı hospitalizasyon Tüm nedenlere bağlı mortalite ve KY ye bağlı hospitalizasyon Mortalitede değişiklik yok KY ye bağlı hospitalizasyon da azalma (sadece düzeltildiği zaman-16%, p<0.05) İrbesartan ve plasebo arasında fark yok. HR 0.95; 95% CI 0.86-1.05; p=0.35 Perindopril ve plasebo arasında fark yok. HR 0.92; 95% CI 0.70-1.21; p=0.545 TOPCAT 4 Tüm nedenlere bağlı mortalite ve KV nedenlere bağlı hospitalizasyon Henüz bildirilmedi. 1. Yusuf S et al. Lancet. 2003;362:777 781. 2.Massie N Engl J Med 2008;359:epub 11 Nov. 3. Cleland JGF, Tendera M, Adamus J, et al. Eur Heart J. 2006; 27:2338-2345. 4. http://clinicaltrials.gov/ct/show/nct00094302?order=1

Sonraki adım nedir? ACE inhibitörü + β-bloker Üçünc ncü bir ajan eklemek

Sonraki adım nedir? ACE inhibitorü + b-bloker Anjiotensin reseptör blokeri Aldosteron antagonisti

Sonraki adım nedir? ACE inhibitörü + b-bloker Anjiotensin reseptör blokeri Val-HeFT CHARM VALIANT

Val-HeFT: ARBler ACE Inhibitörüne eklendi 100 Tüm m Nedenlere Bağlı Mortalite 100 Ölüm ya da KKY ye bağlı Hospitalizasy syon Olaysız z sağkal kalım(%) 90 Valsartan 80 70 P=0.80 Plase sebo 90 80 70 60 13% P=0.009 Valsartan Plasebo 0 6 12 18 24 Aylar 0 6 12 18 24 Aylar Cohn JN, et al. N Engl J Med. 2001;345:1667-1675

Sonraki adım nedir? ACE inhibitörü + b-bloker EPHESUS RALES Aldosteron antagonisti

EPHESUS: Tüm nedenlere bağlı mortalite 22 20 Kümülatif insidans(%) 18 16 14 12 10 8 6 4 2 Plasebo Eplerenone RR=0.85 (0.75-0.96) 0.96) P=0.008 0 0 3 6 9 12 15 18 21 24 27 30 33 36 Randomizasyon sonrası aylar Pitt B, et al. N Engl J Med. 2003; 348: 1309-1321.

Aldosteron Antagonisti ACE İnhibitörü + - Blokerden Sonraki Adım Olmalı mı? Aldosteron Anjiotensin Antagonisti Resept eptör r Blokeri Mortalite üzerine etki %15-%30 %5-%10 Ölüm m riski ya da KKY ye bağlı hospitalizasy syon üzerine etkisi Kan basınc ncı üzerine etki %15-%30 %10-%1515 Değişiklik iklik yok Azaltır Diğer Renal yetmezlik Hiperkalemi Renal yetmezlik Hiperkalemi

ESC KALP YETMEZLİĞİ KILAVUZU (GÜNCELLEME 2009) Aldosteron antagonistlerinin ACEi ve β-bloker tedavisine eklenmesi MI sonrası sol V fonksiyon bozukluğunda unda KY semptomları olsun ya da olmasın önerilmektedir. (kanıt t düzeyid IB). Kontrol: serum potasyum <5 ve kreatinin <2.5.:D :Düşük k doz Eplerenone ekle (25( mg). 4-6 gün n sonra potasyum seviyesi 5-5.55.5 ise dozu %50 azaltın. Potasyum > 5.5 ise ilacı kesin. Semptom mptomlar devam ederse ve normokalemiye bir aydan sonra dönülürse d, 50 mg/g /gün e çıkın. Bir hafta sonra biyokib kimya kontrolü yapın.

Yoğun vs Standard KB Düşüşünün Kontrolsüz HT ve Diyastolik Disfonksiyonlu Hastalarda Diyastolik Fonksiyon Üzerine Etkisi Solomon Sd et al. Hypertension 2010;55:241

Hipertansiyonu ve kalp yetmezliği olan hastalarda kan bas nc ne kadar düşürülmeli?

Agresif antihipertansif tedavi yeni KY gelişme riskini azaltır Agresif kan basıncı kontrolü Önceden MI geçiren hastalarda agresif kan basıncı kontrolü Yeni KY gelişimini ~%50 1- % 56 (T2DM 2 ) azaltır Yeni KY gelişimini ~%80 3 azaltır 1. Dahlöf B et al. Lancet. 1991;338:1281-1285; 2. UKPDS Group. BMJ. 1998;317:703-13; 3. Kostis JB et al. JAMA. 1997;278:212-6.

KY de KB ve mortalite arasındaki ilişki Sistolik fonksiyon bozukluğu olan ve NYHA sınıf I II semptomu olan hastalarda, düşük SKB ve DKB daha yüksek mortalite ile ilişkili Lee TT et al. Am Heart J 2006;151:76

Özet Hipertansiyon kalp yetmezliği gelişiminde major bir risk faktörüdür Hipertansiyon tedavisi kalp yetmezliğinde belirgin bir azalma ile ilişkilidir Hipertansiyonun tanısı ve tedavisi istenen düzeyin altındadır Kanıtlara dayalı olarak, tüm antihipertansif ilaç sınıfları kalp yetmezliğini azaltma yönünden eşit değildir.