İnvaziv Mesane Kanseri Organ Koruyucu Tedaviler 20. ULUSAL KANSER KONGRESİ Dr. Nilgün Özbek Okumuş Ondokuz Mayıs Üniversitesi
TUR T2-T3 tm de sadece TUR ile CR %10-20 Kası tutan tm de sıklıkla tek tedavi yöntemi olarak yeterli değil Daha ileri tedavileri tolere edemeyen hastalarda seçenek olabilir Herr et al. 1987, Henry et al. 1988, Balar et al. 2011
Parsiyel Sistektomi Soliter lezyon 2 cm tumor-free marjin Lokalizasyon Cerrahi sonrası kapasite yeterli Kontrendikasyonlar CIS, multifokal hastalık, prostatik üretra tutulumu, nüks mesane veya yukarı üriner sistem tümörü, mesane boynu veya trigon yerleşimi (rölatif) Hastaların %5-19 u kriterleri sağlıyor Modern serilerde invaziv lokal yineleme %57 ye kadar Balar et al. 2011, Smith et al. 2013
T Evresine Göre 5 Yıllık Sağkalım (%) n T2 T3 (T3a/T3b) T4 OS Duncan ve Quilty (1986) 963 40 26 12 30 Jenkins ve ark* (1988) 182 46 35-40 Gospodarowicz ve ark*(1988) 355 50 38/28-46 Borgaonkar ve ark*(2002) 163 48 26-45 Jahnson ve ark*(1991) 319 31 16 6 28 Greven ve ark (1990) 116 59 10 0 34 *Hastalığa spesifik sağkalım Bütün çalışmaların kanıt düzeyi 3
SWOG 9312 n= 56, faz II, lokal ileri unrezektabıl, medikal inoperabıl ve cerrahiyi kabul etmeyen hastalar %34 N+, %21 medikal inoperabıl,%45 RC yi reddetmiş 60 Gy RT + Cis + 5-FU sonrası 2 kür adjuvan %57 si tedaviyi tamamlıyor CR %49, 5 yıllık GS %32 Gruplara göre değerlendirme yapıldığında RC yi reddeden %45, medikal inop %31, cerrahi inop %20 Hussain et al. 2001
Avusturya Çalışması yaş, komorbit problemler veya lokal ileri Cerrahi ø, KT ø (1997-2007) n= 75, 62 hastada TUR makroskopik incomplet 3 D konformal RT, Doz 70 Gy CR %65, 3 yıllık GS %56.9, LK %52.5, U. hastalıksız sağkalım %63.7 Langsenlehner et al. 2010
Eş Zamanlı Tedavi 2 yılda %33 vs %53 5 yılda %40 vs %59 p=.038 3 yıllık %47 vs %33 p= ns n=99, CR %47 vs %31, p=ns Coppin et al. 1996
BC 2001 CRUK/01/2004 MIBC 360 hasta T2-T4a Randomize Standart volüm RT + eşzamanlı KT Standart volüm RT Modifiye volüm RT + eşzamanlı KT Modifiye volüm RT
2 yıllık %67 vs %54 Absolut fark %12 2 yıllık invaziv yineleme %18 vs %32 5yıllık %48 vs %35 Grade 3-4 toksisite kemoradyoterapi vs radyoterapi Tedavi sırasında %36 vs %27.7 (p=0.07) Takipte %8.3 vs %15.7 (p=0.07) James et al. 2012
Kombine Model Tedaviler Kemoterapi
Kombine Tedavi Modelleri Continuous-course Tedavi modeli 2-8 hafta Split-course Tedavi modeli 3-6 hafta 4 8 hafta 2 6 hafta Smith et al. 2013
RTOG Çalışmaları Çalışma İnd. RT İnd. KT Ara Konso. RT Konso. KT T. Doz pcr M. İntak OS 85-12 40/20 Cis 2 hf 24/12 Cis 64/32 %66 5y:%42 5y:%52 88-02 39.6/22 neoad.2xmcv Cis 89-03 R 39.6/22 + neoad.2xmcv Cis 2 hf 25.2/14 Cis 64.8/36 %75 4y:%44 4y:%62 4 hf 25.2/14 Cis 64.8/36 %61vs%55 5y: %36 vs %40 %48 vs%49 95-06 24/8 Cis+5-FU 3-4 hf 20/8 Cis+5-FU 44/16 %67 3y:%66 3y:%83 97-06 40.8/24 Cis 3 hf 24/16 Cis Adj.MCVx3 99-06 40.3/26 Cis+Tx 3 hf 24/16 Cis+Tx Adj. Cis+gemx4 02-33 R 40.3/26 Cis+Tx vs Cis+5-FU - 24/16 Cis+Tx vs Cis+5-FU + adj. Cis+tx+gem 64.8/40 %74 3y:%48 3y:%61 64.3/42 %81 5y%47 5y:%56 64.3/42 %72vs%62 4y:mesane ile yaşam %73 vs %69 - CR %55-%81, 5 yıllık OS %52-%56, 5.yılda yaşayan hastaların %80- %84 ünde mesane korunuyor.
Sonucu Beklenen Çalışmalar RTOG 07-12 haftalık gem. + RT vs Cis + 5- FU + RT RTOG 05-24 RT + paklita.+ trastuzumab vs RT + paklita.
Preventive measures Efstathiou et al. 2012
İndüksiyon sonrası CR %72 5, 10, 15 yıllık HSS oranı %64, %59, %57 T2= %74, %67, %63; T3-4= %53, %49, %49 5, 10, 15 yıllık GS oranı %52, %35, %22 T2= %61, %43, %28; T3-4= %41, %27, %16 5, 10, 15 yıllık mesanesi korunan hastalardaki HSS oranları %60, %45, %36 Sistektomi yapılanlarda 10 yıllık HSS oranı %44 CR elde edilenlerde 10 yıllık noninvaziv, invaziv, pelvik yineleme ve uzak hastalık görülme olasılığı %29, %16, %11, %32 Yaşayanların %80 de mesane korunmuş Salvage sistektomi sonrası HSS da fark yok Efstathiou et al. 2012
Erlangen Yüksek riskli T1(89), T2-4, tek RT= 126, KRT=289 Medyan takip 60 ay, CR %72 5 ve 10 yıllık L.kontrol %72 ve %64 GS %51 ve 31, T2-4 de %45 ve %29 HSS %56 ve %42, U.hastalık %29 ve %35 Yaşayan hastaların %80 den fazlasında mesane korunuyor Salvage sistektomi sonrası HSS %50-%45 Eş zamanlı tedavi ile CR ve GS oranları anlamlı düzelmiş, ancak U.hastalığa etkisi yok Rödel et al. 2002
Erlangen n= 516, * 3 yıllık takip Ott et al. 2009
İnterstisyel Brakiterapi L. Kontrol % G. Sağkalım % HSS % Mesane intakt S % Moonen 84 86-90 Wijnmaalen 88 48 69 - Van der Steen 70 - T1 80 T2 60 Mazeron 77 72 73 95 Rozan - 67 83 96.1 Pos 73 62 73 90 5 yıllık sağkalımlar -
Kombine Model Tedavide Standart Fraksiyonasyon Değişik fraksiyonasyon şemalarının üstünlüğünü gösteren kanıt yok, akselere ve hipofraksiyone şemalar tavsiye edilmiyor Doz Pelvik lenf nodlarına 40-50 Gy, mesaneye 55-70 Gy Toplam dozdaki 10 Gy lik artış 3 yılda lokal kontrolü %50 Pos et al. 2006 Volüm Pelvik lenf nodları alan dışı? Tüm mesane yerine tümöre boost? Parsiyel mesane radyoterapisi?
Split-course vs Continuous-course
VS CR %72 5 ve 10 yıllık GS %52 ve %35 10 yıllık U.hastalık %32 Sistektomi oranı %29 CR R%72 5 ve 10 yıllık GS %51 ve %31 10 yıllık U.hastalık %35 Sistektomi oranı %20 %12 hastaya genel durum bozukluğu nedeniyle yapılamamış
Uygun Hastalar Erken klinik evre (T2 ve T3a) Küçük tümör (maks. çap < 5 cm) Ureteral obstriksiyonun veya hidronefrozun olmaması Yeterli renal fonksiyon Soliter tümör CIS olmaması TUR ile görülen tümör kalmaması Hb düzeyi> 10 mg/dl Bazal mesane kapasitesinin iyi olması Lenf nodu metastazının olmaması? Kanıt Düzeyi 3
Grup Çalışmaları Medyan takip yaşayan hastalar için 9.8 yıl CR %70 5 yıllık DFS %63, BI-DFS %41 CR için Lojistik Regresyon modeli DFS ve BI-DFS için Cox Regresyon modeli
CR nomogramı 5 yıllık DFS nomogramı 5 yıllık BI-DFS nomogramı Coen et al. 2013
Radyoterapi Sonrası Radyoterapi tamamlandıktan 3 ay sonra ilk sistoskopik muayene İlk 2 yıl 3 ayda bir sistoskopi + idrar sitolojisi ve biyopsi. 5 yıla kadar 6 ayda bir, daha sonra yıllık. İlk 1-2 yıldan sonra endoskopik muayene normal ise biyopsi yapılmayabilir Takipte yeni oluşan CIS veya yüzeyel tümörler TUR ve intravezikal BCG ile sıklıkla kontrol edilebilir Devam eden veya yeni oluşan invaziv tümörlerde sıklıkla salvaj sistektomi gereklidir Ancak radyoterapiye yönlendirilen hastaların çoğu cerrahi için yüksek riskli olduğundan salvage düşünülmeyebilir Modern radyoterapi serilerinde salvage sistektomi oranları %20-30 Efstathiou et al. 2012, Milosevic et al. 2007, Zietman et al. 2001, Rodel et al. 2002
Radyoterapi Sonrası * Erlangen Çalışması: 5 ve 10 yıllık HSS Geç sistektomi yapılanlarda %50 ve %45 Erken sistektomi yapılanlarda %21 ve %18, p=0.01 Erken grupta %40 dan ilk 2 yılda U. hastalık gelişiyor * MGH: 5 yıllık U. hastalık gelişme oranı erken sistektomiye giden grupta %50, invaziv nüks nedeni ile yapılanlarda %54, HSS için p=0.48
Erken vs Geç sistektomi 102 hasta (%29) sistektomiye gidiyor. 91 hastaya MGH da uygulanıyor Medyan takip 12 yıl 50 hastaya hemen, 41 hastaya takiplerde Kardiovasküler- hematolojik komplikasyon erken grupta (%37 vs %15, p=.02) Yara iyileşmesi komlikasyonları geç grupta sık (%12 vs%35, p=.05) Bu komplikasyon oranları radyoterapisiz sistektomi serilerine benzerdir Eswara et al. 2012, Mitin et al. 2013
Geç Toksisite Medyan takip 5.4 yıl Grade 1 toksisite %21, grade 2 %10.2, medyan süre 31 ay Grade 3 toksisite %7 (%5.7 GÜ, %1.9 Gİ) Medyan görülme zamanı 22.1 ay, süresi 7.1 ay, sadece 1 hastada kalıcı Grade 4 toksisite, tedaviye bağlı ölüm Ø, Toksisite nedeniyle sistektomi Ø Efstathiou et al. 2009
Geç Toksisite Rödel et al. 2002
Toplum Bazlı Çalışmalar Kanada, 1982-1994, >20.000 vaka, RT alan 1372 vaka, %11 inde TUR yok %10.6 sı küratif doz almamış, KT bilgisi yok, 5 yıllık sağkalımlar; HSS %41, GS %28, salvage sistektomi sonrası HSS %36, yaşayanların %25 i mesanesiyle Yorum: cerrahi ve RT nin sağkalımları arasında fark yok Kanada, 1984-1993, 184 hasta, %40 ı radikal RT, %44 yalnız cerrahi, %16 preop-postop RT + cerrahi, %39 eş zamanlı, adj-neoadj KT Medyan sağkalım RT ile 29 ay, yalnız cerrahi ile 25 ay, cerrahi+rt ile 18 ay Sağkalımlar arasında fark yok Hayter et al. 1999 Scrimger et al. 2001 İngiltere, 1993-1996, 458 hasta, (RT=302, sistektomi= 96 ), RT kolunda yaş, komorbit problemler Ölüm sebepleri? Cerrahi kolu genişletilmiş lenf nodu disek. ve neoadj. KT içermiyor. 10 yıllık sağkalım RT kolunda %22, cerrahi kolunda %24 Munro et al. 2010
Sistektomi Evre n 5 yıllık GS % 10 yıllık GS % U.S.C., 2001 pt2-pt4a 633 48 32 M.S.K.C.C.,2001 pt2-pt4a 181 36 27 SWOG/ECOG ct2-ct4a 317 49 34 Kombine Model Tedaviler U. Erlangen, 2002 ct2-ct4a 326 45 29 M.G.H., 2012 ct2-ct4a 348 52 35 RTOG, 1998 ct2-ct4a 123 49 - BC 2001, 2012 ct2-ct4a 182 48 -
%7.6 Gray et al. 2013
SONUÇ * Modern radyoterapi teknikleri ve eşzamanlı kemoterapi ile, invaziv tümör yinelemesi oluştuğunda salvage sistektomi yapılarak kür şansını azaltmadan, toksisiteyi artırmadan organ koruyucu tedavi yapılabilir * Seçilmiş bir hasta grubunda organ koruyucu tedaviler sistektomiye alternatif olabilir